引用本文： 王秀燕, 高建梅, 张红, 王蓓, 王绍金. 以胸腔积液为首发表现的结节病四例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(3): 185-188. doi: 10.7507/1671-6205.202109053 复制
结节病（sarcoidosis）是一种不明原因的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病，以中青年发病为主，最常侵犯的部位是双侧肺门和纵隔淋巴结[1]。累及胸膜者称为胸膜肺结节病（pleuropulmonary sarcoidosis，PPS）。PPS 具体病因不明，一般认为该病由多因素多环节介导的免疫异常所致[2]。结节病的胸膜病变发生率低，约为 2%～4%，引起的胸腔积液多为单侧，右侧多于左侧，双侧少见[3]。该病临床上无论症状、体征、实验室检查及影像学等皆无特异性表现，极易与结核性胸膜炎、胸膜间皮瘤等疾病相混淆，诊断需要依靠临床、影像和病理进行综合判断。现将宁夏医科大学总医院近年确诊的以胸腔积液为首发表现就诊的结节病患者的临床资料进行分析，总结其临床特征和治疗经验，为提高对该病的认识提供帮助。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集 2019 年 1 月—2020 年 12 月宁夏医科大学总医院确诊的 4 例以胸腔积液为首发表现的结节病患者的临床资料。
1.2 方法
诊断标准[1]：结节病的诊断应根据临床表现、胸部 X 线征象、血清生化检查、免疫学指标、支气管肺泡灌洗、胸部 CT 等检查进行综合判断，但最后确诊依赖于病理学诊断。
总结并分析以胸腔积液为首发表现结节病患者的一般情况（性别、年龄、职业）、临床表现、实验室检查及特殊检查及治疗转归情况。实验室检查中，风湿指标包括类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体+抗角蛋白抗体、抗核抗体+可提取的抗原抗体、抗双链 DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体谱；肿瘤标志物包括癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、糖类抗原 199、细胞角蛋白 19 片段。
2 结果
2.1 一般情况及临床表现
4 例患者中女 3 例，男 1 例，平均年龄 50.3 岁，以咳嗽、咳痰、胸闷、气促等常见呼吸道症状为主要临床表现。其中，病例 1 为女性，46 岁，自由职业，临床表现主要为气促；病例 2 为男性，50 岁，务农，临床表现主要为咳嗽、咳痰、气促；病例 3 为女性，57 岁，无业，临床表现主要为咳嗽、气促；病例 4 为女性，48 岁，务农，临床表现主要为咳嗽、咳痰、胸闷、气促。
2.2 实验室及影像学检查
病例 1 患者胸腔积液中细胞数4120×103/L，淋巴细胞百分比 92%，总蛋白 57.7 g/L，腺苷脱氨酶 18 U/L，乳酸脱氢酶 108 U/L，细胞学检测见部分淋巴细胞，少量间皮细胞。结核感染T细胞斑点试验（T cell spot test of tuberculosis infection，T-SPOT.TB）、风湿指标、肿瘤标志物检查均为阴性。胸部 CT 检查示双肺散在磨玻璃样渗出，双肺门及纵隔内多发肿大，淋巴结，右侧胸腔积液并右肺膨胀不全。
病例 2 患者未行胸腔穿刺，其 T-SPOT.TB、风湿指标、肿瘤标志物检查均为阴性。胸部 CT 检查示左肺上叶结节，左肺下叶结节钙化灶；双侧颈部、双肺门及纵隔内多发肿大淋巴结影；心包积液，右侧胸腔积液，右肺下叶膨胀不全。
病例 3 患者胸腔积液中细胞数 4200×103/L，淋巴细胞百分比 95%，总蛋白 57.9 g/L，腺苷脱氨酶 20 U/L，乳酸脱氢酶 131 U/L，细胞学检测见部分淋巴细胞，少量间皮细胞。T-SPOT.TB、风湿指标、肿瘤标志物检查均为阴性。胸部 CT 检查示双肺弥漫性粟粒样结节，考虑结核感染，右肺中叶阶段性不张实变，考虑炎性，右侧胸腔积液，右肺膨胀不全，纵隔内增大淋巴结影，心包少量积液（图 1a、b）。
图1
病例 3 治疗前后胸部 CT 检查像
a、b：治疗前，肺内可见少量渗出、右侧胸腔积液、右肺膨胀不全；c、d：糖皮质激素治疗半年后复查，肺内渗出及右侧胸腔积液消失。
病例 4 患者胸腔积液中细胞数 4180×103/L，淋巴细胞百分比 90%，总蛋白 57.6 g/L，腺苷脱氨酶 18 U/L，乳酸脱氢酶 118 U/L，细胞学检测示淋巴细胞为主要细胞，可见少量间皮细胞。T-SPOT.TB、风湿指标、肿瘤标志物检查均为阴性。胸部 CT 检查示右肺中下叶炎症，右肺门、纵隔内及右侧膈下多发肿大淋巴结，肿瘤性病变不除外，双肺上叶多发小结节，右侧胸腔积液并右肺膨胀不全。
2.3 特殊检查及病理检查
患者均行气管镜检查，2 例行胸腔镜检查。
病例 1 气管镜检查未见异常。胸腔镜下壁层胸膜可见广泛米黄色粟粒结节，部分融合成片，尤以下侧壁层胸膜为著，质中（图 2）。胸膜活检病理报告示纤维缔结组织内多个大小不等的肉芽肿结节，未见干酪样坏死，考虑结节病，请结合临床。抗酸染色阴性。
图2
病例 1 患者胸腔镜检查像
可见壁层胸膜广泛米粟粒结节。
病例 2 气管镜检查未见异常，未行胸腔镜检查。右侧颈部淋巴结活检病理报告示淋巴结组织中可见多个类上皮样肉芽肿结节，未见坏死，符合肉芽肿性炎，初步考虑结节病，结核待排除（图3）。
图3
病例 2 右侧颈部淋巴结活检病理检查像
a. 苏木精–伊红×100；b. 苏木精–伊红×200。淋巴结组织可见多个类上皮样肉芽肿结节，未见坏死，符合肉芽肿性炎。
病例 3 气管镜检查见气管、隆突及左右主支黏膜广泛弥漫性结节样改变（图 4），右中叶外侧段管腔闭塞，余管腔尚通常。患者未行胸腔镜。支气黏膜活检病理报告示黏膜慢性炎，右侧颈部淋巴结活检病理报告示慢性肉芽肿性炎，未见明显坏死，结核不除外。
图4
病例 3 患者气管镜检查像
可见气管黏膜广泛弥漫性结节样改变。
病例 4 气管镜及胸腔镜检查未见异常。右侧胸膜活检病理报告示少量穿刺的纤维组织，部分区域可见组织细胞反应和多核巨细胞反应，考虑慢性肉芽肿性病变，结核不除外。
2.4 治疗及转归
患者均使用了糖皮质激素，2 例还接受了抗结核药物治疗。
病例 1 接受泼尼松 30 mg/d，治疗 1 个月后患者于院外复查胸部 CT 提示胸腔积液已基本吸收，双肺门及纵隔淋巴结较前缩小。糖皮质激素逐渐减量至近期停药，门诊随诊。
病例 2 接受泼尼松口服治疗，门诊随诊胸部 CT 提示病灶较前明显好转。
病例 3 接受口服抗结核药物治疗 1 个月，患者症状及胸部 CT 未见明显好转，后给予醋酸泼尼松 30 mg 口服治疗，患者临床症状及影像学均好转（图 1c、d）。
病例 4 接受抗结核药物治疗 1 个月，门诊随诊肺部病变未见好转，考虑患者肺结节病不能除外，给予醋酸泼尼松 30 mg 口服治疗，半年后期复查胸部 CT 示病灶较前好转，患者临床症状明显缓解。
3 讨论
本院收治的这 4 例患者，平均发病年龄 50.3 岁，其中 3 女 1 男，均以咳嗽、咳痰、气促、胸闷等常见呼吸道疾病症状起病，在临床症状上并无特殊性，因患者入院后相关影像学检查提示胸腔积液，经胸膜活检、气管镜活检或淋巴结穿刺活检获取病理明确诊断，部分患者病理因在结核及结节病之间不能完全鉴别，起初给予经验性抗结核药物治疗，门诊随访效果欠佳，调整治疗方案为糖皮质激素治疗后，患者临床症状及影像学表现明显缓解。
结节病可累及全身多系统，累及胸膜较少见，可表现为胸膜增厚、胸膜微结节、胸腔积液和气胸，胸腔积液的产生可能与结节病累及胸膜导致毛细血管通透性增加、结节阻塞上腔静脉、淋巴管等导致回流受阻相关，甚至引起乳糜胸[4]。Soskel 等[3]认为 PPS 好发于中青年，年龄范围为 30～50 岁，男性略多见，约占 54%。PPS 临床表现无特异，患者常以咳嗽、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难等症状就诊。胸腔积液以渗出性最为常见，极少数为漏出性。本文的 4 例患者的发病年龄与文献报道相符合，为中年起病，但在性别上女性更多，这可能与病例数较少有关。临床症状与文献报道相符合，并无特异性。本文报道患者的胸腔积液根据 Light 标准判断均为渗出液，其中腺苷脱氨酶均<30 U/L，细胞分类以淋巴细胞为主，与孙永昌等[5]临床报道病例相符。另外，由于渗出性胸腔积液中结核性胸膜炎占比约 50%，结节病胸膜炎所致胸腔积液与结核性胸膜炎常常不易鉴别，当结节病伴胸腔积液时更易被误诊为结核病。本文中 2 例患者病理下可见上皮样肉芽肿结节，未见坏死，符合肉芽肿性炎，因不能除外结核可能，按照常见病、多发病的诊断及治疗原则起病予以口服抗结核药物，但患者症状未见好转，再次分析病例考虑结节病不能除外，遂予以糖皮质激素治疗，调整治疗措施后，患者症状及影像学明显好转。
胸膜结节病典型胸部 X 线为对称性肺门及纵隔淋巴结肿大，主要累及双侧肺门、右气管旁、主肺动脉窗淋巴结及隆突下淋巴结，并可伴肺部渗出、纤维化。高分辨率 CT 的典型表现为双肺弥漫性结节，上肺为主，常伴有纤维化病变，以及纵隔、肺门淋巴结肿大[6]；纤维支气管镜可有铺路石征等典型镜下改变[7]。胸腔镜下所见为脏层、壁层及膈胸膜等呈现弥漫分布的灰白色、黄色或粉红色大小不等结节样病变，部分患者可见结节周围胸膜充血水肿，但血管增生不明显，胸膜粘连形成较少[8]。目前国内文献报道胸膜结节病影像学改变多以肺门、纵隔淋巴结增大伴肺部渗出、纤维化的 Ⅱ 期病变为主[9]。本文报道的患者均为 Ⅱ 期胸膜结节病。其中有 1 例气管镜下可见气管黏膜广泛弥漫性结节样改变如铺路石一般；1 例患者胸腔镜下可见弥漫分布的黄色大小不等结节样，胸膜粘连不明显，均与文献报道一致。
结节病的治疗时机、疗程及疗效评估尚有争议，对于无症状的 Ⅰ～Ⅱ 期结节病患者可以选择观察，部分患者可以自愈。对存在有肺部浸润者，当出现肺功能异常时，应给以糖皮质激素治疗。本文的4例患者，根据肺结节临床分期为 Ⅱ 期，但因均有明显咳嗽、气促等临床症状，且有患者已经出现颈部淋巴结肿大，均按照 0.5 mg/kg 开始口服使用糖皮质激素，使用 2～3 个月后复查胸部 CT 示胸腔积液明显减少，患者自觉症状明显缓解，其中 1 例在口服糖皮质激素半年后复查胸部 CT 示肺部病灶及胸腔积液完全吸收，但因口服时间不到 1 年仍继续用激素维持治疗。临床上多以肺部 CT 病灶变化和肺功能变化为评价疾病控制的标准。本文报道的 4 例患者中，因发病初期均有胸腔积液的产生，故诊断初期未行肺功能检查，目前患者在门诊以复查胸部 CT 观察胸腔积液吸收情况作为主要标准，在后期的随访中可以把肺功能纳入疾病控制的标准。此外，正电子发射断层成像/CT有可能有助于结节病治疗的评价，其对结节病诊断的特异性和准确性分别为66.67%和76.19%，同时可显示结节病不同病灶位置，并对CT上显示有形态学改变的病灶做更好的辨析[10]。
总之，结节病相关胸腔积液临床表现无特异性，临床工作中易误诊误治。临床工作中对于疑诊病例，医生通过病史、影像学、实验室检查及病理等综合分析诊断及鉴别诊断。通过我们收集的4例并相关文献复习，可总结出结节病胸膜病变特点：中年起病，临床症状常无典型表现，胸腔积液表现为淋巴细胞为主渗出液，腺苷脱氨酶常<30 U/L，结核相关指标常为阴性，影像学常表现为沿支气管血管束及胸膜下分布为主结节、实变伴或不伴纵隔淋巴结肿大，有些患者气管镜下可见铺路石改变，部分患者胸腔镜下可见弥漫分布大小不等的结节，本病的确诊必须通过病理活检可见非干酪坏死肉芽肿性病变，并需除外结核及肿瘤性病变。最终确诊需经病理学、影像学及临床综合分析确诊。胸膜结节病对于糖皮质激素治疗效果明显，但因本文收集病例少，且目前尚在进一步治疗观察中，后期患者病情是否进一步进展，远期预后仍需进一步观察，相关针对此类胸腔积液的研究仍需要大样本量的研究及临床病例的积累。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
结节病（sarcoidosis）是一种不明原因的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病，以中青年发病为主，最常侵犯的部位是双侧肺门和纵隔淋巴结[1]。累及胸膜者称为胸膜肺结节病（pleuropulmonary sarcoidosis，PPS）。PPS 具体病因不明，一般认为该病由多因素多环节介导的免疫异常所致[2]。结节病的胸膜病变发生率低，约为 2%～4%，引起的胸腔积液多为单侧，右侧多于左侧，双侧少见[3]。该病临床上无论症状、体征、实验室检查及影像学等皆无特异性表现，极易与结核性胸膜炎、胸膜间皮瘤等疾病相混淆，诊断需要依靠临床、影像和病理进行综合判断。现将宁夏医科大学总医院近年确诊的以胸腔积液为首发表现就诊的结节病患者的临床资料进行分析，总结其临床特征和治疗经验，为提高对该病的认识提供帮助。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集 2019 年 1 月—2020 年 12 月宁夏医科大学总医院确诊的 4 例以胸腔积液为首发表现的结节病患者的临床资料。
1.2 方法
诊断标准[1]：结节病的诊断应根据临床表现、胸部 X 线征象、血清生化检查、免疫学指标、支气管肺泡灌洗、胸部 CT 等检查进行综合判断，但最后确诊依赖于病理学诊断。
总结并分析以胸腔积液为首发表现结节病患者的一般情况（性别、年龄、职业）、临床表现、实验室检查及特殊检查及治疗转归情况。实验室检查中，风湿指标包括类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体+抗角蛋白抗体、抗核抗体+可提取的抗原抗体、抗双链 DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体谱；肿瘤标志物包括癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、糖类抗原 199、细胞角蛋白 19 片段。
2 结果
2.1 一般情况及临床表现
4 例患者中女 3 例，男 1 例，平均年龄 50.3 岁，以咳嗽、咳痰、胸闷、气促等常见呼吸道症状为主要临床表现。其中，病例 1 为女性，46 岁，自由职业，临床表现主要为气促；病例 2 为男性，50 岁，务农，临床表现主要为咳嗽、咳痰、气促；病例 3 为女性，57 岁，无业，临床表现主要为咳嗽、气促；病例 4 为女性，48 岁，务农，临床表现主要为咳嗽、咳痰、胸闷、气促。
2.2 实验室及影像学检查
病例 1 患者胸腔积液中细胞数4120×103/L，淋巴细胞百分比 92%，总蛋白 57.7 g/L，腺苷脱氨酶 18 U/L，乳酸脱氢酶 108 U/L，细胞学检测见部分淋巴细胞，少量间皮细胞。结核感染T细胞斑点试验（T cell spot test of tuberculosis infection，T-SPOT.TB）、风湿指标、肿瘤标志物检查均为阴性。胸部 CT 检查示双肺散在磨玻璃样渗出，双肺门及纵隔内多发肿大，淋巴结，右侧胸腔积液并右肺膨胀不全。
病例 2 患者未行胸腔穿刺，其 T-SPOT.TB、风湿指标、肿瘤标志物检查均为阴性。胸部 CT 检查示左肺上叶结节，左肺下叶结节钙化灶；双侧颈部、双肺门及纵隔内多发肿大淋巴结影；心包积液，右侧胸腔积液，右肺下叶膨胀不全。
病例 3 患者胸腔积液中细胞数 4200×103/L，淋巴细胞百分比 95%，总蛋白 57.9 g/L，腺苷脱氨酶 20 U/L，乳酸脱氢酶 131 U/L，细胞学检测见部分淋巴细胞，少量间皮细胞。T-SPOT.TB、风湿指标、肿瘤标志物检查均为阴性。胸部 CT 检查示双肺弥漫性粟粒样结节，考虑结核感染，右肺中叶阶段性不张实变，考虑炎性，右侧胸腔积液，右肺膨胀不全，纵隔内增大淋巴结影，心包少量积液（图 1a、b）。
图1
病例 3 治疗前后胸部 CT 检查像
a、b：治疗前，肺内可见少量渗出、右侧胸腔积液、右肺膨胀不全；c、d：糖皮质激素治疗半年后复查，肺内渗出及右侧胸腔积液消失。
病例 4 患者胸腔积液中细胞数 4180×103/L，淋巴细胞百分比 90%，总蛋白 57.6 g/L，腺苷脱氨酶 18 U/L，乳酸脱氢酶 118 U/L，细胞学检测示淋巴细胞为主要细胞，可见少量间皮细胞。T-SPOT.TB、风湿指标、肿瘤标志物检查均为阴性。胸部 CT 检查示右肺中下叶炎症，右肺门、纵隔内及右侧膈下多发肿大淋巴结，肿瘤性病变不除外，双肺上叶多发小结节，右侧胸腔积液并右肺膨胀不全。
2.3 特殊检查及病理检查
患者均行气管镜检查，2 例行胸腔镜检查。
病例 1 气管镜检查未见异常。胸腔镜下壁层胸膜可见广泛米黄色粟粒结节，部分融合成片，尤以下侧壁层胸膜为著，质中（图 2）。胸膜活检病理报告示纤维缔结组织内多个大小不等的肉芽肿结节，未见干酪样坏死，考虑结节病，请结合临床。抗酸染色阴性。
图2
病例 1 患者胸腔镜检查像
可见壁层胸膜广泛米粟粒结节。
病例 2 气管镜检查未见异常，未行胸腔镜检查。右侧颈部淋巴结活检病理报告示淋巴结组织中可见多个类上皮样肉芽肿结节，未见坏死，符合肉芽肿性炎，初步考虑结节病，结核待排除（图3）。
图3
病例 2 右侧颈部淋巴结活检病理检查像
a. 苏木精–伊红×100；b. 苏木精–伊红×200。淋巴结组织可见多个类上皮样肉芽肿结节，未见坏死，符合肉芽肿性炎。
病例 3 气管镜检查见气管、隆突及左右主支黏膜广泛弥漫性结节样改变（图 4），右中叶外侧段管腔闭塞，余管腔尚通常。患者未行胸腔镜。支气黏膜活检病理报告示黏膜慢性炎，右侧颈部淋巴结活检病理报告示慢性肉芽肿性炎，未见明显坏死，结核不除外。
图4
病例 3 患者气管镜检查像
可见气管黏膜广泛弥漫性结节样改变。
病例 4 气管镜及胸腔镜检查未见异常。右侧胸膜活检病理报告示少量穿刺的纤维组织，部分区域可见组织细胞反应和多核巨细胞反应，考虑慢性肉芽肿性病变，结核不除外。
2.4 治疗及转归
患者均使用了糖皮质激素，2 例还接受了抗结核药物治疗。
病例 1 接受泼尼松 30 mg/d，治疗 1 个月后患者于院外复查胸部 CT 提示胸腔积液已基本吸收，双肺门及纵隔淋巴结较前缩小。糖皮质激素逐渐减量至近期停药，门诊随诊。
病例 2 接受泼尼松口服治疗，门诊随诊胸部 CT 提示病灶较前明显好转。
病例 3 接受口服抗结核药物治疗 1 个月，患者症状及胸部 CT 未见明显好转，后给予醋酸泼尼松 30 mg 口服治疗，患者临床症状及影像学均好转（图 1c、d）。
病例 4 接受抗结核药物治疗 1 个月，门诊随诊肺部病变未见好转，考虑患者肺结节病不能除外，给予醋酸泼尼松 30 mg 口服治疗，半年后期复查胸部 CT 示病灶较前好转，患者临床症状明显缓解。
3 讨论
本院收治的这 4 例患者，平均发病年龄 50.3 岁，其中 3 女 1 男，均以咳嗽、咳痰、气促、胸闷等常见呼吸道疾病症状起病，在临床症状上并无特殊性，因患者入院后相关影像学检查提示胸腔积液，经胸膜活检、气管镜活检或淋巴结穿刺活检获取病理明确诊断，部分患者病理因在结核及结节病之间不能完全鉴别，起初给予经验性抗结核药物治疗，门诊随访效果欠佳，调整治疗方案为糖皮质激素治疗后，患者临床症状及影像学表现明显缓解。
结节病可累及全身多系统，累及胸膜较少见，可表现为胸膜增厚、胸膜微结节、胸腔积液和气胸，胸腔积液的产生可能与结节病累及胸膜导致毛细血管通透性增加、结节阻塞上腔静脉、淋巴管等导致回流受阻相关，甚至引起乳糜胸[4]。Soskel 等[3]认为 PPS 好发于中青年，年龄范围为 30～50 岁，男性略多见，约占 54%。PPS 临床表现无特异，患者常以咳嗽、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难等症状就诊。胸腔积液以渗出性最为常见，极少数为漏出性。本文的 4 例患者的发病年龄与文献报道相符合，为中年起病，但在性别上女性更多，这可能与病例数较少有关。临床症状与文献报道相符合，并无特异性。本文报道患者的胸腔积液根据 Light 标准判断均为渗出液，其中腺苷脱氨酶均<30 U/L，细胞分类以淋巴细胞为主，与孙永昌等[5]临床报道病例相符。另外，由于渗出性胸腔积液中结核性胸膜炎占比约 50%，结节病胸膜炎所致胸腔积液与结核性胸膜炎常常不易鉴别，当结节病伴胸腔积液时更易被误诊为结核病。本文中 2 例患者病理下可见上皮样肉芽肿结节，未见坏死，符合肉芽肿性炎，因不能除外结核可能，按照常见病、多发病的诊断及治疗原则起病予以口服抗结核药物，但患者症状未见好转，再次分析病例考虑结节病不能除外，遂予以糖皮质激素治疗，调整治疗措施后，患者症状及影像学明显好转。
胸膜结节病典型胸部 X 线为对称性肺门及纵隔淋巴结肿大，主要累及双侧肺门、右气管旁、主肺动脉窗淋巴结及隆突下淋巴结，并可伴肺部渗出、纤维化。高分辨率 CT 的典型表现为双肺弥漫性结节，上肺为主，常伴有纤维化病变，以及纵隔、肺门淋巴结肿大[6]；纤维支气管镜可有铺路石征等典型镜下改变[7]。胸腔镜下所见为脏层、壁层及膈胸膜等呈现弥漫分布的灰白色、黄色或粉红色大小不等结节样病变，部分患者可见结节周围胸膜充血水肿，但血管增生不明显，胸膜粘连形成较少[8]。目前国内文献报道胸膜结节病影像学改变多以肺门、纵隔淋巴结增大伴肺部渗出、纤维化的 Ⅱ 期病变为主[9]。本文报道的患者均为 Ⅱ 期胸膜结节病。其中有 1 例气管镜下可见气管黏膜广泛弥漫性结节样改变如铺路石一般；1 例患者胸腔镜下可见弥漫分布的黄色大小不等结节样，胸膜粘连不明显，均与文献报道一致。
结节病的治疗时机、疗程及疗效评估尚有争议，对于无症状的 Ⅰ～Ⅱ 期结节病患者可以选择观察，部分患者可以自愈。对存在有肺部浸润者，当出现肺功能异常时，应给以糖皮质激素治疗。本文的4例患者，根据肺结节临床分期为 Ⅱ 期，但因均有明显咳嗽、气促等临床症状，且有患者已经出现颈部淋巴结肿大，均按照 0.5 mg/kg 开始口服使用糖皮质激素，使用 2～3 个月后复查胸部 CT 示胸腔积液明显减少，患者自觉症状明显缓解，其中 1 例在口服糖皮质激素半年后复查胸部 CT 示肺部病灶及胸腔积液完全吸收，但因口服时间不到 1 年仍继续用激素维持治疗。临床上多以肺部 CT 病灶变化和肺功能变化为评价疾病控制的标准。本文报道的 4 例患者中，因发病初期均有胸腔积液的产生，故诊断初期未行肺功能检查，目前患者在门诊以复查胸部 CT 观察胸腔积液吸收情况作为主要标准，在后期的随访中可以把肺功能纳入疾病控制的标准。此外，正电子发射断层成像/CT有可能有助于结节病治疗的评价，其对结节病诊断的特异性和准确性分别为66.67%和76.19%，同时可显示结节病不同病灶位置，并对CT上显示有形态学改变的病灶做更好的辨析[10]。
总之，结节病相关胸腔积液临床表现无特异性，临床工作中易误诊误治。临床工作中对于疑诊病例，医生通过病史、影像学、实验室检查及病理等综合分析诊断及鉴别诊断。通过我们收集的4例并相关文献复习，可总结出结节病胸膜病变特点：中年起病，临床症状常无典型表现，胸腔积液表现为淋巴细胞为主渗出液，腺苷脱氨酶常<30 U/L，结核相关指标常为阴性，影像学常表现为沿支气管血管束及胸膜下分布为主结节、实变伴或不伴纵隔淋巴结肿大，有些患者气管镜下可见铺路石改变，部分患者胸腔镜下可见弥漫分布大小不等的结节，本病的确诊必须通过病理活检可见非干酪坏死肉芽肿性病变，并需除外结核及肿瘤性病变。最终确诊需经病理学、影像学及临床综合分析确诊。胸膜结节病对于糖皮质激素治疗效果明显，但因本文收集病例少，且目前尚在进一步治疗观察中，后期患者病情是否进一步进展，远期预后仍需进一步观察，相关针对此类胸腔积液的研究仍需要大样本量的研究及临床病例的积累。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
