引用本文： 汪泱, 宁卫卫, 王雨婷, 陈延斌, 陈成, 苏楠. 支气管镜联合消化内镜成功治疗食管癌术后气管食管瘘和胃底胸膜瘘一例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(2): 126-129. doi: 10.7507/1671-6205.202110011 复制
食道与相邻的组织器官很少出现瘘，瘘的形成主要见于食管或气管肿瘤的侵犯、上消化道肿瘤术后吻合口愈合不良，以及肿瘤放化疗等引起的严重并发症，主要包括气管、支气管食管瘘，食管纵隔瘘，食管胸膜瘘等，其中气管、支气管胸膜瘘临床比较常见，多数预后不佳，病死率较高。目前，处理气管、支气管食管瘘的主要方法是经内镜引导下放置覆膜支架堵漏或手术治疗，而我国关于支气管镜及消化道内镜联合应用的报道相对较少，处于经验积累阶段。现介绍我院呼吸与危重症医学科经支气管镜联合消化内镜成功治疗食管癌术后气管食管瘘和胃底胸膜瘘1例，并进行相关文献复习。
1 临床资料
患者男，65岁，因“食管癌术后半个月，胸闷气促10 d”于2021年7月10日收住我院呼吸与危重症医学科。患者半个月前因进食后胸部疼痛就诊，胃镜示食道距门齿30 cm处菜花样改变（图1a），组织活检病理提示食管中分化鳞癌（图1b）。6月25日在我院胸外科行胸腔镜下右胸腹两切口食管癌根治术，手术病理为低分化鳞癌，局灶伴有腺样分化，侵及黏膜下层（图1c）。术后第4天患者突发左侧胸痛伴发热，6月29日胸部CT可见两肺感染，双侧少量胸腔积液，两肺下叶膨胀不全（图2a），7月2日上消化道造影手术吻合口未见明显异常（图2b），予抗生素抗感染处理，胸痛发热无改善，并逐渐出现胸闷气急症状。7月5日复查胸部CT示左侧液气胸（图2c）。7月7日行胸腔镜下左侧胸膜腔探查术，术中提示左侧脓胸，予置管引流，术后脱机困难保留气管插管接呼吸机辅助通气。为求进一步诊治收入我科。
图1
胃镜检查像及组织病理检查像
a. 胃镜（2021-06-23）示食管黏膜表面凹凸不平，呈菜花样；b. 胃镜病理（2021-06-23）示食管黏膜鳞癌（苏木精–伊红×20）；c. 手术病理（2021-06-25）示低分化鳞癌，局灶伴有腺样分化，侵及黏膜下层（苏木精–伊红×20）。
图2
食管癌术后CT检查像和消化道造影检查像
a. 胸部CT（2021-06-29）示双肺感染伴少许胸腔积液；b. 上消化道造影（2021-07-02）示吻合口未见异常；c. 胸部CT（2021-07-05）示左侧液气胸。
患者入科后继续呼吸机辅助通气，空肠造瘘营养支持，积极抗感染，以及胸管引流等对症综合处理。查体体温37.4 ℃，两肺闻及大量湿性啰音，血白细胞计数17.56×109/L，中性粒细胞计数16.37×109/L，血红蛋白83 g/L，白蛋白20.4 g/L，C反应蛋白245.95 mg/L，降钙素原0.91 ng/mL。7月12日行数字减影血管造影介入探查术，探及气管食管瘘以及胃底胸膜瘘（图3a、b），术中经胃底胸膜瘘口处置入鼻–胸腔引流管1根用于引流和冲洗。7月13日气管镜直视下可见气管食管瘘瘘口（图3c）。患者两肺大量分泌物，短期内脱机困难，7月19日予气管切开，并于7月28日顺利脱机。但患者因为痰多，无法堵管，经多学科讨论并与患者家属充分沟通后，于8月6日先行气管镜引导下气道Y型覆膜支架植入封堵术（图4a、d），后于8月18日行胃镜下氩离子束凝固术烧灼+气管食管瘘和胃底胸膜瘘钛夹夹闭术（图4b、c、e、f），手术顺利。术后患者咳嗽咳痰症状较前明显改善，8月23日复查CT两肺感染较前明显吸收（图5a），顺利堵管并拔除气切套管。8月29日患者病情稳定，转出ICU，9月10日复查上消化道造影示食管造影剂通过顺利，吻合口未见明显狭窄或充盈缺损改变，未见造影剂外溢征象（图5、c）。患者于9月11日顺利康复出院，随访至今，病情稳定。
图3
数字减影血管造影下介入探查和支气管镜检查像
a、b. 数字减影血管造影下介入探查（2021-07-12）示气管食管瘘+胃底胸膜瘘；c. 支气管镜（2021-07-13）示隆突上方1 cm处气管膜部气管食管瘘。
图4
支气管镜和消化内镜联合治疗瘘口前后局部比较像
a、d. 气管Y型腹膜支架置入前后；b、e. 气管食管瘘治疗前后；c、f. 胃底胸膜瘘治疗前后。
图5
瘘口治疗后CT检查像和消化道造影像
a. 两下肺少许感染，胸腔积液，较前明显好转；b、c. 上消化道造影示瘘口无钡餐外溢现象。
2 讨论
继发性气道–消化道瘘是指继发于某些疾病，在气道与消化道之间出现异常的通道，导致消化道内和气道内的气体、液体相互流通，可导致吸入性肺炎、纵隔-胸膜腔-肺部感染、大出血以及不能进食造成的全身营养不良和多脏器功能衰竭，预后差，病死率极高[1]。临床上气管、支气管食管瘘相对常见，而胃底胸膜瘘相对少见，同时出现两种瘘则极为罕见，一旦发生治疗则极为困难，预后极差。
食管癌术后出现气管食管瘘以及胃底胸膜瘘可能与食管或裁剪重塑后的管状胃相关，如吻合口瘘、消化性溃疡，残胃坏死等，也可能与气管相关，如手术损伤，缺血、放疗等[2]。目前对于气道–消化道瘘治疗方案多种多样，常见方法主要包括手术治疗、内镜治疗以及内科保守治疗[3]。较多研究认为手术治疗效果确切，可以极大程度地延长患者生存时间，但多在良性病因情况下为首选。多数由肿瘤侵犯或放化疗后组织坏死形成的瘘，疾病已进展至晚期，无手术指征或已不能耐受手术。因此，对于恶性病因患者，介入治疗能够给更加迅速、有效、安全地缓解症状，可作为首选[4]。
本例患者食管癌诊断明确，先后经历2次手术，同时合并肺部和胸膜腔感染，营养状况较差，脱机困难，因此无法耐受第3次外科手术，治疗上首选介入治疗。该患者术后短期内同时存在气管食管瘘及胃底胸膜瘘，消化道内分泌物分别从两个瘘口进入气道和左侧胸膜腔，导致呼吸道和胸膜腔反复感染，全身情况较差，随时有生命危险。早期虽给予积极的抗感染、气管镜吸痰、胸管冲洗引流及空肠营养等综合对症处理，但效果一般，患者始终无法脱机。为了尽可能全面解决问题，经多学科讨论予以介入治疗。对于气管食管瘘，由于患者并无食管狭窄，且食管吻合口位置特殊，置入的消化道支架难以完全封堵瘘口，仅能减少消化道内的食物及分泌物流入气道，故应首选气道支架[1, 5]。因瘘口位于气管膜部隆突上方1 cm处，故选用了Y型气管腹膜支架，可以更好地贴合且防止移位，该患者在局麻下经纤维支气管镜引导一次性置入支架成功，位置佳，贴合良好，能够完全封堵瘘口，术后患者气道分泌物明显减少，肺部影像学吸收明显（图5a），效果十分明显。
消化内镜干预治疗如电灼烧术、内镜下金属钛夹缝合术治疗较小的瘘口也有成功案例的报道[6-7]，但疗效究竟如何目前尚不明确，临床经验有限，缺乏高质量数据支持。对本病例我们采用经胃镜直视下电灼烧和钛夹夹闭瘘口治疗，手术过程顺利，胃窦处瘘口在夹闭10 d后复查，除了有一枚钛夹脱落外，其余均位置良好。钛夹脱落考虑可能与瘘口边缘组织有纤维化或坏死导致钛夹夹闭不稳有关。该患者经支气管镜和消化内镜联合治疗后症状明显改善，复查胸部CT示气道支架在位通畅，肺部感染和脓胸明显吸收，上消化道造影示无造影剂外溢现象（图5b、c），患者成功撤除呼吸机，并拔除气切套管，治疗效果十分满意。
目前已有研究报道覆膜气管支架置入术治疗气道–消化道瘘的有效性，但也有其不足之处。如出现分泌物潴留、支架移位、肉芽组织增生、气胸等并发症。影响临床疗效的因素很多[8]，能否依据患者情况个体化选择支架类型及大小最为重要，另外，患者咳嗽程度、是否能联合消化内镜对瘘进行修补也有一定影响。
本病例治疗成功的经验在于初期积极引流抗感染并予以强有力的营养支持，后依据患者瘘口位置及大小选择了较为合适的Y型气管支架，同时联合消化内镜治疗，是多种治疗手段综合处理的成功案例。当然，术后管理如减少分泌物产生和潴留，维持支架开放状态等仍然重要。该患者接受介入治疗至今已逾2个月，一般情况良好，但仍需进一步随访观察其远期预后。
支气管镜联合消化内镜同时治疗气管食管瘘并胃底胸膜瘘的病例目前少有报道，从目前的观察来看该患者疗效肯定，且安全性和耐受性良好，因此支气管镜和消化内镜联合协同治疗可作为常见气道–消化道瘘的有效方法，值得临床借鉴和推广。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
食道与相邻的组织器官很少出现瘘，瘘的形成主要见于食管或气管肿瘤的侵犯、上消化道肿瘤术后吻合口愈合不良，以及肿瘤放化疗等引起的严重并发症，主要包括气管、支气管食管瘘，食管纵隔瘘，食管胸膜瘘等，其中气管、支气管胸膜瘘临床比较常见，多数预后不佳，病死率较高。目前，处理气管、支气管食管瘘的主要方法是经内镜引导下放置覆膜支架堵漏或手术治疗，而我国关于支气管镜及消化道内镜联合应用的报道相对较少，处于经验积累阶段。现介绍我院呼吸与危重症医学科经支气管镜联合消化内镜成功治疗食管癌术后气管食管瘘和胃底胸膜瘘1例，并进行相关文献复习。
1 临床资料
患者男，65岁，因“食管癌术后半个月，胸闷气促10 d”于2021年7月10日收住我院呼吸与危重症医学科。患者半个月前因进食后胸部疼痛就诊，胃镜示食道距门齿30 cm处菜花样改变（图1a），组织活检病理提示食管中分化鳞癌（图1b）。6月25日在我院胸外科行胸腔镜下右胸腹两切口食管癌根治术，手术病理为低分化鳞癌，局灶伴有腺样分化，侵及黏膜下层（图1c）。术后第4天患者突发左侧胸痛伴发热，6月29日胸部CT可见两肺感染，双侧少量胸腔积液，两肺下叶膨胀不全（图2a），7月2日上消化道造影手术吻合口未见明显异常（图2b），予抗生素抗感染处理，胸痛发热无改善，并逐渐出现胸闷气急症状。7月5日复查胸部CT示左侧液气胸（图2c）。7月7日行胸腔镜下左侧胸膜腔探查术，术中提示左侧脓胸，予置管引流，术后脱机困难保留气管插管接呼吸机辅助通气。为求进一步诊治收入我科。
图1
胃镜检查像及组织病理检查像
a. 胃镜（2021-06-23）示食管黏膜表面凹凸不平，呈菜花样；b. 胃镜病理（2021-06-23）示食管黏膜鳞癌（苏木精–伊红×20）；c. 手术病理（2021-06-25）示低分化鳞癌，局灶伴有腺样分化，侵及黏膜下层（苏木精–伊红×20）。
图2
食管癌术后CT检查像和消化道造影检查像
a. 胸部CT（2021-06-29）示双肺感染伴少许胸腔积液；b. 上消化道造影（2021-07-02）示吻合口未见异常；c. 胸部CT（2021-07-05）示左侧液气胸。
患者入科后继续呼吸机辅助通气，空肠造瘘营养支持，积极抗感染，以及胸管引流等对症综合处理。查体体温37.4 ℃，两肺闻及大量湿性啰音，血白细胞计数17.56×109/L，中性粒细胞计数16.37×109/L，血红蛋白83 g/L，白蛋白20.4 g/L，C反应蛋白245.95 mg/L，降钙素原0.91 ng/mL。7月12日行数字减影血管造影介入探查术，探及气管食管瘘以及胃底胸膜瘘（图3a、b），术中经胃底胸膜瘘口处置入鼻–胸腔引流管1根用于引流和冲洗。7月13日气管镜直视下可见气管食管瘘瘘口（图3c）。患者两肺大量分泌物，短期内脱机困难，7月19日予气管切开，并于7月28日顺利脱机。但患者因为痰多，无法堵管，经多学科讨论并与患者家属充分沟通后，于8月6日先行气管镜引导下气道Y型覆膜支架植入封堵术（图4a、d），后于8月18日行胃镜下氩离子束凝固术烧灼+气管食管瘘和胃底胸膜瘘钛夹夹闭术（图4b、c、e、f），手术顺利。术后患者咳嗽咳痰症状较前明显改善，8月23日复查CT两肺感染较前明显吸收（图5a），顺利堵管并拔除气切套管。8月29日患者病情稳定，转出ICU，9月10日复查上消化道造影示食管造影剂通过顺利，吻合口未见明显狭窄或充盈缺损改变，未见造影剂外溢征象（图5、c）。患者于9月11日顺利康复出院，随访至今，病情稳定。
图3
数字减影血管造影下介入探查和支气管镜检查像
a、b. 数字减影血管造影下介入探查（2021-07-12）示气管食管瘘+胃底胸膜瘘；c. 支气管镜（2021-07-13）示隆突上方1 cm处气管膜部气管食管瘘。
图4
支气管镜和消化内镜联合治疗瘘口前后局部比较像
a、d. 气管Y型腹膜支架置入前后；b、e. 气管食管瘘治疗前后；c、f. 胃底胸膜瘘治疗前后。
图5
瘘口治疗后CT检查像和消化道造影像
a. 两下肺少许感染，胸腔积液，较前明显好转；b、c. 上消化道造影示瘘口无钡餐外溢现象。
2 讨论
继发性气道–消化道瘘是指继发于某些疾病，在气道与消化道之间出现异常的通道，导致消化道内和气道内的气体、液体相互流通，可导致吸入性肺炎、纵隔-胸膜腔-肺部感染、大出血以及不能进食造成的全身营养不良和多脏器功能衰竭，预后差，病死率极高[1]。临床上气管、支气管食管瘘相对常见，而胃底胸膜瘘相对少见，同时出现两种瘘则极为罕见，一旦发生治疗则极为困难，预后极差。
食管癌术后出现气管食管瘘以及胃底胸膜瘘可能与食管或裁剪重塑后的管状胃相关，如吻合口瘘、消化性溃疡，残胃坏死等，也可能与气管相关，如手术损伤，缺血、放疗等[2]。目前对于气道–消化道瘘治疗方案多种多样，常见方法主要包括手术治疗、内镜治疗以及内科保守治疗[3]。较多研究认为手术治疗效果确切，可以极大程度地延长患者生存时间，但多在良性病因情况下为首选。多数由肿瘤侵犯或放化疗后组织坏死形成的瘘，疾病已进展至晚期，无手术指征或已不能耐受手术。因此，对于恶性病因患者，介入治疗能够给更加迅速、有效、安全地缓解症状，可作为首选[4]。
本例患者食管癌诊断明确，先后经历2次手术，同时合并肺部和胸膜腔感染，营养状况较差，脱机困难，因此无法耐受第3次外科手术，治疗上首选介入治疗。该患者术后短期内同时存在气管食管瘘及胃底胸膜瘘，消化道内分泌物分别从两个瘘口进入气道和左侧胸膜腔，导致呼吸道和胸膜腔反复感染，全身情况较差，随时有生命危险。早期虽给予积极的抗感染、气管镜吸痰、胸管冲洗引流及空肠营养等综合对症处理，但效果一般，患者始终无法脱机。为了尽可能全面解决问题，经多学科讨论予以介入治疗。对于气管食管瘘，由于患者并无食管狭窄，且食管吻合口位置特殊，置入的消化道支架难以完全封堵瘘口，仅能减少消化道内的食物及分泌物流入气道，故应首选气道支架[1, 5]。因瘘口位于气管膜部隆突上方1 cm处，故选用了Y型气管腹膜支架，可以更好地贴合且防止移位，该患者在局麻下经纤维支气管镜引导一次性置入支架成功，位置佳，贴合良好，能够完全封堵瘘口，术后患者气道分泌物明显减少，肺部影像学吸收明显（图5a），效果十分明显。
消化内镜干预治疗如电灼烧术、内镜下金属钛夹缝合术治疗较小的瘘口也有成功案例的报道[6-7]，但疗效究竟如何目前尚不明确，临床经验有限，缺乏高质量数据支持。对本病例我们采用经胃镜直视下电灼烧和钛夹夹闭瘘口治疗，手术过程顺利，胃窦处瘘口在夹闭10 d后复查，除了有一枚钛夹脱落外，其余均位置良好。钛夹脱落考虑可能与瘘口边缘组织有纤维化或坏死导致钛夹夹闭不稳有关。该患者经支气管镜和消化内镜联合治疗后症状明显改善，复查胸部CT示气道支架在位通畅，肺部感染和脓胸明显吸收，上消化道造影示无造影剂外溢现象（图5b、c），患者成功撤除呼吸机，并拔除气切套管，治疗效果十分满意。
目前已有研究报道覆膜气管支架置入术治疗气道–消化道瘘的有效性，但也有其不足之处。如出现分泌物潴留、支架移位、肉芽组织增生、气胸等并发症。影响临床疗效的因素很多[8]，能否依据患者情况个体化选择支架类型及大小最为重要，另外，患者咳嗽程度、是否能联合消化内镜对瘘进行修补也有一定影响。
本病例治疗成功的经验在于初期积极引流抗感染并予以强有力的营养支持，后依据患者瘘口位置及大小选择了较为合适的Y型气管支架，同时联合消化内镜治疗，是多种治疗手段综合处理的成功案例。当然，术后管理如减少分泌物产生和潴留，维持支架开放状态等仍然重要。该患者接受介入治疗至今已逾2个月，一般情况良好，但仍需进一步随访观察其远期预后。
支气管镜联合消化内镜同时治疗气管食管瘘并胃底胸膜瘘的病例目前少有报道，从目前的观察来看该患者疗效肯定，且安全性和耐受性良好，因此支气管镜和消化内镜联合协同治疗可作为常见气道–消化道瘘的有效方法，值得临床借鉴和推广。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
