引用本文： 苏楠, 汪泱, 宁卫卫, 刘超, 管小俊, 蒋军红. 鹦鹉热衣原体肺炎的临床诊疗特点. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(9): 665-667. doi: 10.7507/1671-6205.202204026 复制
鹦鹉热衣原体感染下呼吸道引起的肺部感染称为鹦鹉热衣原体肺炎，是社区获得性肺炎的罕见病因之一[1]，如不能及时诊断和治疗，可导致重症肺炎和多脏器功能衰竭。由于缺乏快速准确的诊断方法，鹦鹉热衣原体肺炎容易漏诊和误诊，应引起临床医生高度重视[2-3]。近年来，随着宏基因组二代测序技术（metagenomincs next-generation sequencing，mNGS）越来越多地用于临床，该病的诊断率明显上升，诊治成功率也大大提高[4-5]。该研究对利用mNGS确诊的12例鹦鹉热衣原体肺炎进行回顾性分析和总结，全面探讨该疾病的临床诊疗特点，旨在为鹦鹉热衣原体肺炎的诊断和治疗提供重要参考。
1 资料与方法
将2019年9月—2021年12月收治在苏州大学附属第一医院和附属独墅湖医院呼吸与危重症医学科，经支气管肺泡灌洗液mNGS诊断为鹦鹉热衣原体肺炎的12例患者作为研究对象。对其一般资料、临床表现、测序结果、实验室检查、影像学特征、治疗方法及结局等临床资料进行综合分析。
2 结果
2.1 一般资料和临床特点
12例患者中男5例，女7例，年龄58～74岁。既往患有高血压病8例，糖尿病3例，恶性肿瘤3例，甲状腺功能减退症2例。9例患者有明确的鹦鹉接触史，3例有活禽接触史。12例患者均以发热、咳嗽咳痰起病，部分伴有咽痛、胸闷胸痛和全身乏力不适，1例出现腹泻，1例出现明显呼吸困难和轻度精神症状，表现为烦躁不安和口齿不清，予气管插管呼吸机辅助治疗。
2.2 mNGS测序及常规病原体培养结果
初始经验性抗感染治疗1周，12例患者肺部感染均无明显吸收，甚至进展，遂行支气管镜检查，支气管肺泡灌洗液病原学培养（4～5 d）均未提示与病情相关直接病原学依据，然而12例患者mNGS结果（1～2 d）均检测到鹦鹉热衣原体序列，最高序列数为3 421条，相对峰度为99.00%，最低的序列为3条，相对峰度为83.75%，结合流行病史、影像学表现及实验室相关检测，12例患者鹦鹉热衣原体肺炎诊断成立。
2.3 影像学表现
12例患者胸部影像学表现以单个肺叶或多个肺叶累及为主，渗出和实变明显（12/12），病变以右肺多见（10/12），双肺同时发生者较少（4/12），可伴有患侧少量胸腔积液（5/12）。4 例患者为左肺的渗出和实变病灶，5 例患者患侧胸膜腔少量积液，治疗后均完全吸收；8 例患者为右肺大面积渗出和实变，治疗后留有纤维条索样改变。1例患者初始表现为左上叶病变，快速进展为多肺叶病变和胸腔积液，并伴有急性呼吸衰竭和肾功能衰竭，给予气管插管呼吸机辅助通气和床边血液净化治疗，但预后良好。
2.4 实验室检测结果
12例患者中2例患者白细胞和中性粒细胞明显升高，而淋巴细胞均不同程度降低，最低者仅为0.35×109/L；12例患者均出现了严重的低蛋白血症，但C反应蛋白、红细胞沉降率和D-二聚体均明显升高，8例患者乳酸脱氢酶轻度升高，7例谷丙转氨酶和谷草转氨酶轻度升高，4例低钾血症，3例低钠血症，2例降钙素原明显升高，1例超敏肌钙蛋白明显升高，1例肌酐轻度上升。
2.5 治疗及预后
12例患者初始治疗均给予了β内酰胺类+呼吸喹诺酮类和（或）抗病毒类药物，病情均无明显好转，初始影像表现为左大叶病变的患者加用利奈唑胺加强抗感染治疗，病情仍然快速进展，出现多肺叶病变和胸腔积液，并伴有急性呼吸衰竭和肾功能衰竭，给予气管插管呼吸机辅助通气和床边血液净化治疗。3例患者病情均较重，给予经鼻高流量氧疗，避免了气管插管。根据支气管肺泡灌洗液mNGS结果调整为四环素类和（或）呼吸喹诺酮为主的抗感染治疗方案后，患者体温均很快改善，影像学吸收，28 d内均好转出院，总体预后良好。
3 讨论
鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性、专性细胞内寄生菌，可引起人畜共患疾病，人主要通过接触鸟类的排泄物感染而起病，可以表现为多系统的受累，肺部是主要受累脏器之一，感染后可引起鹦鹉热衣原体肺炎[1]。人群对鹦鹉热衣原体普遍易感，在有限的时空内可能引起聚集性发病[6-7]，甚至导致局部大流行[8]。我们的研究发现，12例患者中男5例，女7例，年龄均偏大（58~72岁），合并高血压、糖尿病和肿瘤等基础疾病，起病前均有鹦鹉或活禽接触史，主要症状包括发热、咳嗽和胸闷等呼吸道诊断，亦有腹泻、乏力和头痛等全身症状，和普通病原体感染引起社区获得性肺炎临床表现相似，甚至很难与新型冠状病毒肺炎区分开来，故应引起临床医生的高度重视[9]。
鹦鹉热衣原体肺炎的诊断依赖于病原学检查和流行病学调查，但由于鹦鹉热衣原体培养困难且危险，具有高度传染性，多数医院无法开展，故病原学诊断非常困难[10]。近年来，由于mNGS具有敏感性高、特异性强和时效性快的特点，被越来越多的应用于病原学检测，特别对于不明原因的感染和重症社区获得性肺炎的应用价值更大[11]，目前已经广泛应用于鹦鹉热衣原体肺炎的诊断和指导后续治疗[12-15]。本病例分析中12例患者初始痰培养均未检测到临床有意义病原体，经验性抗感染效果不佳，遂行支气管肺泡灌洗液mNGS检查，结果均找到了鹦鹉热衣原体序列，根据结果调整用药方案后均取得良好效果，说明mNGS在鹦鹉热衣原体肺炎中具有重要的诊断价值和指导意义。
鹦鹉热衣原体肺炎可表现为单个肺叶或多肺叶的渗出和实变，以及患侧少量胸腔积液，治疗后大部分肺炎和胸腔积液吸收，小部分患者可留下纤维灶或间质性表现[16-17]。我们发现12例患者胸部影像学表现以单个肺叶或多个肺叶累及为主，渗出和实变明显，伴有患侧少量胸腔积液，病变以右侧多见，双侧同时发生者较少；4例患者为左肺的渗出和实变病灶，5例患者患侧胸膜腔少量积液，治疗后均完全吸收；8例患者为右肺大面积渗出和实变，治疗后留有纤维条索样改变。这提示鹦鹉热衣原体肺炎可能对肺功能造成长期的影响，需要长期随访和康复锻炼。
鹦鹉热衣原体肺炎实验室检查显示大部分患者白细胞基本正常，淋巴细胞减少，而C反应蛋白和红细胞沉降率可明显升高，当合并有细菌感染时白细胞和降钙素原升高明显[4，17]。重症鹦鹉热衣原体感染可引起多系统损伤，伴有严重的低蛋白血症、电解质紊乱及凝血功能异常[13，18]。本组病例分析显示2例患者白细胞和中性粒细胞明显升高，而淋巴细胞均不同程度降低。12例患者均出现了严重的低蛋白血症，但C反应蛋白、红细胞沉降率和D-二聚体均明显升高。8例患者乳酸脱氢酶轻度升高，7例谷丙转氨酶和谷草转氨酶轻度升高，2例降钙素原明显升高，1例超敏肌钙蛋白明显升高，1例肌酐轻度上升。以上结果说明鹦鹉热衣原体感染可引起多脏器损伤，应引起足够的重视。
鹦鹉热衣原体肺炎的主要治疗药物包括四环素类和喹诺酮类抗生素，如多西环素、米诺环素、阿奇霉素、莫西沙星、替加环素等，重症患者或合并其他细菌感染时建议联合使用抗生素，以及对症支持治疗[19-21]。鹦鹉热衣原体肺炎多数预后良好，但也有死亡病例的报道[3]。本研究纳入的12例患者初始的经验性抗感染治疗效果均不佳，其中1例患者病情快速进展致多脏器衰竭，行气管插管呼吸机辅助通气和床边血液净化治疗，mNGS明确诊断后调整为以四环素类和（或）喹诺酮类为主的治疗方案后，病情均迅速改善，康复出院。
综上所述，鹦鹉热衣原体感染是社区获得性肺炎的罕见病因之一，临床表现、相关检查和检验结果与其他社区获得性肺炎很难鉴别，常规临床诊断方法有限，易导致误诊和漏诊，进展为重症肺炎，应引起高度重视。mNGS是快速诊断鹦鹉热衣原体肺炎的重要方法，指导治疗意义重大，值得临床应用和推广。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
鹦鹉热衣原体感染下呼吸道引起的肺部感染称为鹦鹉热衣原体肺炎，是社区获得性肺炎的罕见病因之一[1]，如不能及时诊断和治疗，可导致重症肺炎和多脏器功能衰竭。由于缺乏快速准确的诊断方法，鹦鹉热衣原体肺炎容易漏诊和误诊，应引起临床医生高度重视[2-3]。近年来，随着宏基因组二代测序技术（metagenomincs next-generation sequencing，mNGS）越来越多地用于临床，该病的诊断率明显上升，诊治成功率也大大提高[4-5]。该研究对利用mNGS确诊的12例鹦鹉热衣原体肺炎进行回顾性分析和总结，全面探讨该疾病的临床诊疗特点，旨在为鹦鹉热衣原体肺炎的诊断和治疗提供重要参考。
1 资料与方法
将2019年9月—2021年12月收治在苏州大学附属第一医院和附属独墅湖医院呼吸与危重症医学科，经支气管肺泡灌洗液mNGS诊断为鹦鹉热衣原体肺炎的12例患者作为研究对象。对其一般资料、临床表现、测序结果、实验室检查、影像学特征、治疗方法及结局等临床资料进行综合分析。
2 结果
2.1 一般资料和临床特点
12例患者中男5例，女7例，年龄58～74岁。既往患有高血压病8例，糖尿病3例，恶性肿瘤3例，甲状腺功能减退症2例。9例患者有明确的鹦鹉接触史，3例有活禽接触史。12例患者均以发热、咳嗽咳痰起病，部分伴有咽痛、胸闷胸痛和全身乏力不适，1例出现腹泻，1例出现明显呼吸困难和轻度精神症状，表现为烦躁不安和口齿不清，予气管插管呼吸机辅助治疗。
2.2 mNGS测序及常规病原体培养结果
初始经验性抗感染治疗1周，12例患者肺部感染均无明显吸收，甚至进展，遂行支气管镜检查，支气管肺泡灌洗液病原学培养（4～5 d）均未提示与病情相关直接病原学依据，然而12例患者mNGS结果（1～2 d）均检测到鹦鹉热衣原体序列，最高序列数为3 421条，相对峰度为99.00%，最低的序列为3条，相对峰度为83.75%，结合流行病史、影像学表现及实验室相关检测，12例患者鹦鹉热衣原体肺炎诊断成立。
2.3 影像学表现
12例患者胸部影像学表现以单个肺叶或多个肺叶累及为主，渗出和实变明显（12/12），病变以右肺多见（10/12），双肺同时发生者较少（4/12），可伴有患侧少量胸腔积液（5/12）。4 例患者为左肺的渗出和实变病灶，5 例患者患侧胸膜腔少量积液，治疗后均完全吸收；8 例患者为右肺大面积渗出和实变，治疗后留有纤维条索样改变。1例患者初始表现为左上叶病变，快速进展为多肺叶病变和胸腔积液，并伴有急性呼吸衰竭和肾功能衰竭，给予气管插管呼吸机辅助通气和床边血液净化治疗，但预后良好。
2.4 实验室检测结果
12例患者中2例患者白细胞和中性粒细胞明显升高，而淋巴细胞均不同程度降低，最低者仅为0.35×109/L；12例患者均出现了严重的低蛋白血症，但C反应蛋白、红细胞沉降率和D-二聚体均明显升高，8例患者乳酸脱氢酶轻度升高，7例谷丙转氨酶和谷草转氨酶轻度升高，4例低钾血症，3例低钠血症，2例降钙素原明显升高，1例超敏肌钙蛋白明显升高，1例肌酐轻度上升。
2.5 治疗及预后
12例患者初始治疗均给予了β内酰胺类+呼吸喹诺酮类和（或）抗病毒类药物，病情均无明显好转，初始影像表现为左大叶病变的患者加用利奈唑胺加强抗感染治疗，病情仍然快速进展，出现多肺叶病变和胸腔积液，并伴有急性呼吸衰竭和肾功能衰竭，给予气管插管呼吸机辅助通气和床边血液净化治疗。3例患者病情均较重，给予经鼻高流量氧疗，避免了气管插管。根据支气管肺泡灌洗液mNGS结果调整为四环素类和（或）呼吸喹诺酮为主的抗感染治疗方案后，患者体温均很快改善，影像学吸收，28 d内均好转出院，总体预后良好。
3 讨论
鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性、专性细胞内寄生菌，可引起人畜共患疾病，人主要通过接触鸟类的排泄物感染而起病，可以表现为多系统的受累，肺部是主要受累脏器之一，感染后可引起鹦鹉热衣原体肺炎[1]。人群对鹦鹉热衣原体普遍易感，在有限的时空内可能引起聚集性发病[6-7]，甚至导致局部大流行[8]。我们的研究发现，12例患者中男5例，女7例，年龄均偏大（58~72岁），合并高血压、糖尿病和肿瘤等基础疾病，起病前均有鹦鹉或活禽接触史，主要症状包括发热、咳嗽和胸闷等呼吸道诊断，亦有腹泻、乏力和头痛等全身症状，和普通病原体感染引起社区获得性肺炎临床表现相似，甚至很难与新型冠状病毒肺炎区分开来，故应引起临床医生的高度重视[9]。
鹦鹉热衣原体肺炎的诊断依赖于病原学检查和流行病学调查，但由于鹦鹉热衣原体培养困难且危险，具有高度传染性，多数医院无法开展，故病原学诊断非常困难[10]。近年来，由于mNGS具有敏感性高、特异性强和时效性快的特点，被越来越多的应用于病原学检测，特别对于不明原因的感染和重症社区获得性肺炎的应用价值更大[11]，目前已经广泛应用于鹦鹉热衣原体肺炎的诊断和指导后续治疗[12-15]。本病例分析中12例患者初始痰培养均未检测到临床有意义病原体，经验性抗感染效果不佳，遂行支气管肺泡灌洗液mNGS检查，结果均找到了鹦鹉热衣原体序列，根据结果调整用药方案后均取得良好效果，说明mNGS在鹦鹉热衣原体肺炎中具有重要的诊断价值和指导意义。
鹦鹉热衣原体肺炎可表现为单个肺叶或多肺叶的渗出和实变，以及患侧少量胸腔积液，治疗后大部分肺炎和胸腔积液吸收，小部分患者可留下纤维灶或间质性表现[16-17]。我们发现12例患者胸部影像学表现以单个肺叶或多个肺叶累及为主，渗出和实变明显，伴有患侧少量胸腔积液，病变以右侧多见，双侧同时发生者较少；4例患者为左肺的渗出和实变病灶，5例患者患侧胸膜腔少量积液，治疗后均完全吸收；8例患者为右肺大面积渗出和实变，治疗后留有纤维条索样改变。这提示鹦鹉热衣原体肺炎可能对肺功能造成长期的影响，需要长期随访和康复锻炼。
鹦鹉热衣原体肺炎实验室检查显示大部分患者白细胞基本正常，淋巴细胞减少，而C反应蛋白和红细胞沉降率可明显升高，当合并有细菌感染时白细胞和降钙素原升高明显[4，17]。重症鹦鹉热衣原体感染可引起多系统损伤，伴有严重的低蛋白血症、电解质紊乱及凝血功能异常[13，18]。本组病例分析显示2例患者白细胞和中性粒细胞明显升高，而淋巴细胞均不同程度降低。12例患者均出现了严重的低蛋白血症，但C反应蛋白、红细胞沉降率和D-二聚体均明显升高。8例患者乳酸脱氢酶轻度升高，7例谷丙转氨酶和谷草转氨酶轻度升高，2例降钙素原明显升高，1例超敏肌钙蛋白明显升高，1例肌酐轻度上升。以上结果说明鹦鹉热衣原体感染可引起多脏器损伤，应引起足够的重视。
鹦鹉热衣原体肺炎的主要治疗药物包括四环素类和喹诺酮类抗生素，如多西环素、米诺环素、阿奇霉素、莫西沙星、替加环素等，重症患者或合并其他细菌感染时建议联合使用抗生素，以及对症支持治疗[19-21]。鹦鹉热衣原体肺炎多数预后良好，但也有死亡病例的报道[3]。本研究纳入的12例患者初始的经验性抗感染治疗效果均不佳，其中1例患者病情快速进展致多脏器衰竭，行气管插管呼吸机辅助通气和床边血液净化治疗，mNGS明确诊断后调整为以四环素类和（或）喹诺酮类为主的治疗方案后，病情均迅速改善，康复出院。
综上所述，鹦鹉热衣原体感染是社区获得性肺炎的罕见病因之一，临床表现、相关检查和检验结果与其他社区获得性肺炎很难鉴别，常规临床诊断方法有限，易导致误诊和漏诊，进展为重症肺炎，应引起高度重视。mNGS是快速诊断鹦鹉热衣原体肺炎的重要方法，指导治疗意义重大，值得临床应用和推广。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。