引用本文： 陈智德, 曾俊莉, 柯明耀. 氩氦刀冷冻治疗早期结节型非小细胞肺癌可行性观察. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(10): 710-714. doi: 10.7507/1671-6205.202206038 复制
尽管近年来肺癌防治取得了巨大进步，但全球肺癌的发病率仍居第二位，死亡率更是高居首位[1]。2022年国家癌症中心发布了最新的全国癌症统计数据，肺癌是我国发病率及死亡率最高的癌种，仅2016年肺癌死亡人数近65.7万[2]。 早发现早干预有利于改善肺癌患者的生存率。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占肺癌的85%，对于早期NSCLC，手术切除仍然是首选的治疗方式。然而，仅有近1/3的Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者可以进行外科手术切除[3]。因此，心肺功能差或因基础病而无法手术的患者亟需有效的治疗手段。
近20年来，经皮影像引导下微创治疗技术快速发展，主要包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、冷冻消融（percutaneous cryoablation therapy，PCT）等。尤其是氩氦刀为代表的PCT技术，因具有术中可实时观察冰球范围、有效破坏肿瘤细胞，对周围重要脏器损伤小等优点受到广泛关注。氩氦刀越来越多的应用于早期肺癌的根治性消融及中晚期肺癌的姑息性消融[4-5]。本研究回顾性分析氩氦刀治疗早期结节型肺癌的临床疗效及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2019年10月—2021年3月厦门医学院附属第二医院接受氩氦刀冷冻治疗的38例T1N0M0 NSCLC患者。纳入标准：（1）病理确诊为NSCLC；（2）根据TNM第8版分期为T1N0M0；（ 3）因心肺功能或其他并存病等情况经包括胸外科在内多学科会诊后考虑不适合手术切除或充分沟通后拒绝手术；（4）美国东部肿瘤协作组评分≤2分；5）随访超过6个月。排除标准：（1）严重肺纤维化；（2）难以控制的感染；（3）严重贫血、血小板减少、凝血功能异常等；（4）预计生存期短于3个月。治疗前所有患者均签署了手术治疗知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 主要设备
该研究所用超导冷冻消融系统、规格为1.7 mm及2.4 mm的直角超冷治疗针均购自美国endocare公司。四排螺旋CT购自美国GE公司。
1.2.2 操作过程
根据肿瘤大小及形态选择刀头规格（1.7 mm或2.4 mm）及数量。根据病变部位辅助患者摆好相应体位，再用自制平行状的金属定位标尺紧贴于病变对应体表位置，行常规 CT扫描定位，根据扫描图像确定穿刺层面、 穿刺点、及进针角度和深度。进针位置标记后，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，再用尖刀于定位点切3 mm的皮肤切口，沿设定的穿刺路径置入氩氦刀，再次扫描明确治疗针的位置，必要时适当调整治疗针的角度和深度。当氩氦刀到达瘤内合适位置后开始对病灶进行PCT。启动超低温手术系统， 启动氩气快速冷冻至 –138～–142 ℃，冷冻15 min后等待温度自然升至–40 ℃，开始使用氦气复温至 18～20 ℃；2 min后启动第2轮治疗，持续冷冻15 min后复温至18～20 ℃。术中注意监测患者生命体征，冷冻过程中每5 min重复CT扫描观察病灶冰球大小及是否出现气胸、出血等并发症。完成2个冷冻治疗循环后再次行CT扫描，观察冰球覆盖边界是否充足。参考文献报道及共识[6-7]，设定冰球范围需超出肿瘤边界10 mm为完全消融。
1.2.3 随访及疗效评价
术后1周复查胸部CT，查看是否有出血、气胸等并发症；并于第1、 3、6、12 个月复查胸部增强CT，记录病灶大小、形态、强化情况等。此后每6个月复查胸部CT观察病灶是否增大或出现新发病灶。因消融后早期消融区周围的出血、水肿、渗出、炎性细胞的浸润，使得消融后早期病变范围显著大于原病灶。其变化规律一般为消融后1个月内，CT表现为病灶增大；1～3个月病灶保持稳定或开始缩小，但仍可能大于治疗前病灶[7]。因此，传统的实体瘤疗效评价RECIST标准，不适用于消融治疗的疗效评价。治疗3个月后病灶有以下几种演变：消失、纤维化瘢痕表现、空洞、结节、肺不张、增大。若3个月后病灶仍持续增大，或随访中出现强化部分大于治疗前病灶提示肿瘤局部进展；若病灶较治疗前缩小但仍有可测量病灶，则视为部分缓解；随访中病灶消失或呈纤维化瘢痕表现，则提示完全缓解。每6个月复查头颅MRI、腹部CT等其他部位评估，1年复查骨扫描，必要时缩短复查时间间隔，一旦发现新发病灶或其他部位肿瘤转移，提示肿瘤进展。收集术中、术后并发症发生情况，以及处理措施、患者转归。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件。连续符合正态分布以均数±标准差（
±s）表示，不符合正态分布则表示为中位数（最大值～最小值）。计数资料以百分比表示。Kaplan–Meier方法计算无进展生存。
2 结果
2.1 基线特征
纳入的38例患者中男31例（81.6%），女7例（18.4%），平均年龄（70.1±10.5）岁。腺癌 24例（63.2%），鳞癌13例（34.2%），大细胞癌1例（2.6%），其中有3例因影像高度可疑恶性，多学科讨论后术中同步活检，病理均为腺癌。病灶位于左肺16例（左上肺13例，左下肺3例），位于右肺22例（右上肺12例，右中肺5例，右下肺5例）。术前胸部CT示病灶最大径（1.8±0.7）cm。25例（65.8%）患者接受单针治疗，而13例（34.2%）患者接受两针治疗。36例（94.7%）患者使用1.7 mm治疗针，2例使用2.4 mm治疗针。根据TNM第8版分期，T1a 6例，T1b 18例，T1c 14例。
2.2 可行性及疗效
所有患者顺利完成氩氦刀治疗，术中冰球均覆盖满意，获得完全消融，技术成功率100%。平均住院时间（3.7±1.6）d。术后1周消融后病变大小（4.2±0.8）cm，术后1个月（3.0±0.7）cm，术后3个月（1.8±0.8）cm，术后6个月（1.2±0.9）cm，术后12个月（0.7±0.9）cm。中位随访时间14.9（6.3～25.5）个月，随访期内有11例病灶完全缓解，1例病灶完全消失，10例病灶瘢痕化，仅存纤维条索影（图1）；23例病灶缩小；4例出现局部进展，局部控制率89.5%（图2）。局部进展的4例患者中，1例在氩氦刀首次治疗后6个月出现病灶进展，增强CT显示强化结节明显增大，再次行氩氦刀消融，治疗后6个月病灶明显缩小，但第二次治疗后12个月复查时发现病灶再次进展，后续植入放射性125I粒子，截止最后一次随访病灶明显缩小；另2例分别于18、24.6个月时发现病灶增大，再次氩氦刀治疗，治疗后病灶部分缓解，随访期内未发现进展；1例在治疗后24.6个月时发现局部进展，并同时存在非消融部位新发病灶，患者拒绝进一步诊治及随访。随访结果见表1。
图1
典型病例治疗前后胸部CT检查像
患者男，57岁，右下肺腺癌IA期T1bN0M0氩氦刀治疗后病灶完全缓解。a. 治疗前CT示右肺下叶结节，最大径1.3 cm；b. 氩氦刀治疗针置入病灶；c. 氩氦刀治疗肺部结节，术中可见冰球形成；d. 氩氦刀治疗1周后胸部CT示病变范围明显扩大；e. 氩氦刀治疗后3个月病灶基本吸收，周围部分渗出及纤维条索影；f. 氩氦刀治疗23个月后，胸部CT示病灶完全吸收，残留少量纤维条索影。
图2
氩氦刀治疗效果评价瀑布图
表1
随访期内出现进展患者的特征
Kaplan–Meier生存分析显示，1年无进展生存率96.7%，2年无进展生存率为87.9%（图3a）。对比T1a-b及T1c的无进展生存，结果发现各亚组间差异无统计学意义（P=0.35）（图3b）。随访期内未发生死亡事件。
图3
Kaplan-Meier曲线显示氩氦刀治疗后无进展生存。
a. 总无进展生存；b. T1a-b与T1c两亚组的无进展生存对比。
2.3 安全性
操作过程中未发生严重并发症，术中出现肺泡出血2例（5.3%）；少量咯血1例（2.6%），予静脉注射止血药后未再咯血；气胸2例（5.3%），均为少量气胸，无需胸腔引流。术后并发症：咳嗽加重3例（7.9%）；气胸3例（7.9%），仅1例需置管引流，少量咯血1例（2.6%），内科药物止血后改善；未出现剧烈疼痛、发热、大咯血、胸腔积液、血胸、低体温等并发症。
3 讨论
外科手术仍然是早期NSCLC的标准治疗方式。但仍有许多患者因心肺功能差，或其他并存病而失去手术机会。NCCN指南及ACCP指南均提出，对于不适合手术的I期NSCLC可考虑行局部消融治疗[8-9]。经皮消融治因其微创的特性，在早期肺癌中的应用越来越多[5, 10]。本研究回顾性分析氩氦刀治疗无法手术的T1N0M0 NSCLC，结果显示氩氦刀可有效控制病灶，获得较满意的1、2年无复发生存，且未出现严重并发症、术后恢复快。
应用于肺部肿瘤治疗的主要经皮消融技术包括RFA、MWA和PCT。RFA是最早用于肺癌的消融技术，越来越多的证据表明它是无法手术的I期肺癌患者安全可行的治疗选择[11-12]。但其热沉效应明显，易受组织特性影响，消融范围相对较小，且受消融部位影响大[13-14]。MWA相较于RFA阻抗小，可获得更大消融面积，且消融时间更短，但其同RFA一样，不适于靠近胸膜、重要脏器周围病灶，而且因更高的能量应用具有更高的操作风险[15-17]。PCT中应用最广泛的为氩氦刀，它通过高压氩气使组织迅速降温至–140 ℃，再通过氦气使组织升温到20～40 ℃，温度变化使得靶组织蛋白质变性、细胞裂解、组织缺血坏死等[15-16]。氩氦刀可达到与MWA相当的消融范围，而且具有更好的保留细胞结构、对周围组织损伤小、操作过程中可清晰观察到消融边界、疼痛症状轻等优点，使其被认为是极具潜力的消融治疗技术[4, 18-19]。而且，对于较大、形态不规则病灶可采用多针几何布针并通过调整功率可达到适形冷冻，使PCT的靶区更贴合病灶形态，冷冻效率更高[20]。对于局部复发进展的病灶，重复氩氦刀治疗仍可获益，且安全性高[18, 21]。Moore等[22] 报道了PCT治疗早期肺癌的5年生存率为67.8%±15.3%，这与行肺叶切除及亚肺叶切除的5年生存率相当。但现已报道的PCT治疗早期肺癌的数据有限，且均为小样本回顾性研究，未来需要大样本、前瞻性、长期随访的研究。
谨慎地选择合适的病例是消融治疗成功的基础，尤其是作为根治性治疗时需严格筛选患者。病灶大小是选择患者时最重要的因素[23]。多项研究报道指出，病灶大小与消融效果有显著的相关性，较一致的意见为<3 cm病灶消融效果好，可获得完全消融[5, 24-25]。对于>3 cm的病灶，则需要多针、多次操作，这可能增加并发症发生风险[10]。故此，本研究选择<3 cm的T1病灶进行氩氦刀治疗。术中冰球覆盖范围反映消融范围，为达到完全消融，根据氩氦刀作用原理及文献报道，消融边界需超过病灶5～10 mm[6-7, 26-27]。因此，本研究以消融范围超出病灶10 mm为标准，以达完全消融。本研究对3 cm以内病灶进行亚组分析，不同病灶大小的组间无进展生存未发现差异。这与Nomori等[28]报道的结果不一致，但需注意两项研究的亚组设置不同、患者基线特征亦不相同，因此未来需要更多相关的研究探讨。此外，病灶位置、降温的速度、最低温度持续的时间等因素均可能影响PCT的疗效[5]。
消融治疗疗效评估较为复杂，因为靶病灶周围常存在比如肺泡出血、坏死碎片、炎症、水肿的急性期反应[29]。常用于实体肿瘤疗效判断的RECIST标准则不完全适合消融治疗，主要因为个体对消融治疗反应时间差异大，影像表现多样。治疗后1个月内胸部CT常显示消融病变范围大于治疗前病灶的暂时性增大现象。这与本研究观察到的病变变化一致。而且，有少数病例这种现象甚至可持续到治疗后6个月[30-31]。Ito等[29]观察PCT治疗后消融范围的CT影像，动态评估其大小、形态、强化情况等CT特征。结果发现，对比治疗前影像，治疗后即刻可见消融范围增大，至消融后1个月病变范围开始缩小，1～3个月时可见病变范围快速缩小，6个月之后病灶缩小速度开始变慢。这与我们的研究结果及既往的一些研究报道一致[27, 32]。Ito等[29]的研究将消融后形态分为5类：实变或不张、结节、条索、胸膜增厚、消失。他们指出完全消融病灶的典型演变过程为消融区域1周内多表现为实变、不张，后续病灶开始呈现条索化，进而逐渐不明显甚至消失。如果随访中病变形态由条索状转变为结节状，则提示病灶复发进展。增强CT进行随访时，治疗3个月内无论是病变内强化还是边缘强化均与局部进展无直接关系。但治疗6个月后的出现病灶内强化则提示局部复发进展。正电子发射断层成像联合CT对于判断疗效似乎更有帮助，但也需注意其局限性，尤其对于治疗早期，局部炎症反应可能导致假阳性[32]。
综上所述，氩氦刀PCT技术安全可行，局部控制率高，为不适合外科手术的早期NSCLC患者提供有利的治疗选择。未来需要多中心、前瞻性、大样本的长期研究进一步验证其临床价值。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
尽管近年来肺癌防治取得了巨大进步，但全球肺癌的发病率仍居第二位，死亡率更是高居首位[1]。2022年国家癌症中心发布了最新的全国癌症统计数据，肺癌是我国发病率及死亡率最高的癌种，仅2016年肺癌死亡人数近65.7万[2]。 早发现早干预有利于改善肺癌患者的生存率。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占肺癌的85%，对于早期NSCLC，手术切除仍然是首选的治疗方式。然而，仅有近1/3的Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者可以进行外科手术切除[3]。因此，心肺功能差或因基础病而无法手术的患者亟需有效的治疗手段。
近20年来，经皮影像引导下微创治疗技术快速发展，主要包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、冷冻消融（percutaneous cryoablation therapy，PCT）等。尤其是氩氦刀为代表的PCT技术，因具有术中可实时观察冰球范围、有效破坏肿瘤细胞，对周围重要脏器损伤小等优点受到广泛关注。氩氦刀越来越多的应用于早期肺癌的根治性消融及中晚期肺癌的姑息性消融[4-5]。本研究回顾性分析氩氦刀治疗早期结节型肺癌的临床疗效及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2019年10月—2021年3月厦门医学院附属第二医院接受氩氦刀冷冻治疗的38例T1N0M0 NSCLC患者。纳入标准：（1）病理确诊为NSCLC；（2）根据TNM第8版分期为T1N0M0；（ 3）因心肺功能或其他并存病等情况经包括胸外科在内多学科会诊后考虑不适合手术切除或充分沟通后拒绝手术；（4）美国东部肿瘤协作组评分≤2分；5）随访超过6个月。排除标准：（1）严重肺纤维化；（2）难以控制的感染；（3）严重贫血、血小板减少、凝血功能异常等；（4）预计生存期短于3个月。治疗前所有患者均签署了手术治疗知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 主要设备
该研究所用超导冷冻消融系统、规格为1.7 mm及2.4 mm的直角超冷治疗针均购自美国endocare公司。四排螺旋CT购自美国GE公司。
1.2.2 操作过程
根据肿瘤大小及形态选择刀头规格（1.7 mm或2.4 mm）及数量。根据病变部位辅助患者摆好相应体位，再用自制平行状的金属定位标尺紧贴于病变对应体表位置，行常规 CT扫描定位，根据扫描图像确定穿刺层面、 穿刺点、及进针角度和深度。进针位置标记后，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，再用尖刀于定位点切3 mm的皮肤切口，沿设定的穿刺路径置入氩氦刀，再次扫描明确治疗针的位置，必要时适当调整治疗针的角度和深度。当氩氦刀到达瘤内合适位置后开始对病灶进行PCT。启动超低温手术系统， 启动氩气快速冷冻至 –138～–142 ℃，冷冻15 min后等待温度自然升至–40 ℃，开始使用氦气复温至 18～20 ℃；2 min后启动第2轮治疗，持续冷冻15 min后复温至18～20 ℃。术中注意监测患者生命体征，冷冻过程中每5 min重复CT扫描观察病灶冰球大小及是否出现气胸、出血等并发症。完成2个冷冻治疗循环后再次行CT扫描，观察冰球覆盖边界是否充足。参考文献报道及共识[6-7]，设定冰球范围需超出肿瘤边界10 mm为完全消融。
1.2.3 随访及疗效评价
术后1周复查胸部CT，查看是否有出血、气胸等并发症；并于第1、 3、6、12 个月复查胸部增强CT，记录病灶大小、形态、强化情况等。此后每6个月复查胸部CT观察病灶是否增大或出现新发病灶。因消融后早期消融区周围的出血、水肿、渗出、炎性细胞的浸润，使得消融后早期病变范围显著大于原病灶。其变化规律一般为消融后1个月内，CT表现为病灶增大；1～3个月病灶保持稳定或开始缩小，但仍可能大于治疗前病灶[7]。因此，传统的实体瘤疗效评价RECIST标准，不适用于消融治疗的疗效评价。治疗3个月后病灶有以下几种演变：消失、纤维化瘢痕表现、空洞、结节、肺不张、增大。若3个月后病灶仍持续增大，或随访中出现强化部分大于治疗前病灶提示肿瘤局部进展；若病灶较治疗前缩小但仍有可测量病灶，则视为部分缓解；随访中病灶消失或呈纤维化瘢痕表现，则提示完全缓解。每6个月复查头颅MRI、腹部CT等其他部位评估，1年复查骨扫描，必要时缩短复查时间间隔，一旦发现新发病灶或其他部位肿瘤转移，提示肿瘤进展。收集术中、术后并发症发生情况，以及处理措施、患者转归。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件。连续符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布则表示为中位数（最大值～最小值）。计数资料以百分比表示。Kaplan–Meier方法计算无进展生存。
2 结果
2.1 基线特征
纳入的38例患者中男31例（81.6%），女7例（18.4%），平均年龄（70.1±10.5）岁。腺癌 24例（63.2%），鳞癌13例（34.2%），大细胞癌1例（2.6%），其中有3例因影像高度可疑恶性，多学科讨论后术中同步活检，病理均为腺癌。病灶位于左肺16例（左上肺13例，左下肺3例），位于右肺22例（右上肺12例，右中肺5例，右下肺5例）。术前胸部CT示病灶最大径（1.8±0.7）cm。25例（65.8%）患者接受单针治疗，而13例（34.2%）患者接受两针治疗。36例（94.7%）患者使用1.7 mm治疗针，2例使用2.4 mm治疗针。根据TNM第8版分期，T1a 6例，T1b 18例，T1c 14例。
2.2 可行性及疗效
所有患者顺利完成氩氦刀治疗，术中冰球均覆盖满意，获得完全消融，技术成功率100%。平均住院时间（3.7±1.6）d。术后1周消融后病变大小（4.2±0.8）cm，术后1个月（3.0±0.7）cm，术后3个月（1.8±0.8）cm，术后6个月（1.2±0.9）cm，术后12个月（0.7±0.9）cm。中位随访时间14.9（6.3～25.5）个月，随访期内有11例病灶完全缓解，1例病灶完全消失，10例病灶瘢痕化，仅存纤维条索影（图1）；23例病灶缩小；4例出现局部进展，局部控制率89.5%（图2）。局部进展的4例患者中，1例在氩氦刀首次治疗后6个月出现病灶进展，增强CT显示强化结节明显增大，再次行氩氦刀消融，治疗后6个月病灶明显缩小，但第二次治疗后12个月复查时发现病灶再次进展，后续植入放射性125I粒子，截止最后一次随访病灶明显缩小；另2例分别于18、24.6个月时发现病灶增大，再次氩氦刀治疗，治疗后病灶部分缓解，随访期内未发现进展；1例在治疗后24.6个月时发现局部进展，并同时存在非消融部位新发病灶，患者拒绝进一步诊治及随访。随访结果见表1。
图1
典型病例治疗前后胸部CT检查像
患者男，57岁，右下肺腺癌IA期T1bN0M0氩氦刀治疗后病灶完全缓解。a. 治疗前CT示右肺下叶结节，最大径1.3 cm；b. 氩氦刀治疗针置入病灶；c. 氩氦刀治疗肺部结节，术中可见冰球形成；d. 氩氦刀治疗1周后胸部CT示病变范围明显扩大；e. 氩氦刀治疗后3个月病灶基本吸收，周围部分渗出及纤维条索影；f. 氩氦刀治疗23个月后，胸部CT示病灶完全吸收，残留少量纤维条索影。
图2
氩氦刀治疗效果评价瀑布图
表1
随访期内出现进展患者的特征
Kaplan–Meier生存分析显示，1年无进展生存率96.7%，2年无进展生存率为87.9%（图3a）。对比T1a-b及T1c的无进展生存，结果发现各亚组间差异无统计学意义（P=0.35）（图3b）。随访期内未发生死亡事件。
图3
Kaplan-Meier曲线显示氩氦刀治疗后无进展生存。
a. 总无进展生存；b. T1a-b与T1c两亚组的无进展生存对比。
2.3 安全性
操作过程中未发生严重并发症，术中出现肺泡出血2例（5.3%）；少量咯血1例（2.6%），予静脉注射止血药后未再咯血；气胸2例（5.3%），均为少量气胸，无需胸腔引流。术后并发症：咳嗽加重3例（7.9%）；气胸3例（7.9%），仅1例需置管引流，少量咯血1例（2.6%），内科药物止血后改善；未出现剧烈疼痛、发热、大咯血、胸腔积液、血胸、低体温等并发症。
3 讨论
外科手术仍然是早期NSCLC的标准治疗方式。但仍有许多患者因心肺功能差，或其他并存病而失去手术机会。NCCN指南及ACCP指南均提出，对于不适合手术的I期NSCLC可考虑行局部消融治疗[8-9]。经皮消融治因其微创的特性，在早期肺癌中的应用越来越多[5, 10]。本研究回顾性分析氩氦刀治疗无法手术的T1N0M0 NSCLC，结果显示氩氦刀可有效控制病灶，获得较满意的1、2年无复发生存，且未出现严重并发症、术后恢复快。
应用于肺部肿瘤治疗的主要经皮消融技术包括RFA、MWA和PCT。RFA是最早用于肺癌的消融技术，越来越多的证据表明它是无法手术的I期肺癌患者安全可行的治疗选择[11-12]。但其热沉效应明显，易受组织特性影响，消融范围相对较小，且受消融部位影响大[13-14]。MWA相较于RFA阻抗小，可获得更大消融面积，且消融时间更短，但其同RFA一样，不适于靠近胸膜、重要脏器周围病灶，而且因更高的能量应用具有更高的操作风险[15-17]。PCT中应用最广泛的为氩氦刀，它通过高压氩气使组织迅速降温至–140 ℃，再通过氦气使组织升温到20～40 ℃，温度变化使得靶组织蛋白质变性、细胞裂解、组织缺血坏死等[15-16]。氩氦刀可达到与MWA相当的消融范围，而且具有更好的保留细胞结构、对周围组织损伤小、操作过程中可清晰观察到消融边界、疼痛症状轻等优点，使其被认为是极具潜力的消融治疗技术[4, 18-19]。而且，对于较大、形态不规则病灶可采用多针几何布针并通过调整功率可达到适形冷冻，使PCT的靶区更贴合病灶形态，冷冻效率更高[20]。对于局部复发进展的病灶，重复氩氦刀治疗仍可获益，且安全性高[18, 21]。Moore等[22] 报道了PCT治疗早期肺癌的5年生存率为67.8%±15.3%，这与行肺叶切除及亚肺叶切除的5年生存率相当。但现已报道的PCT治疗早期肺癌的数据有限，且均为小样本回顾性研究，未来需要大样本、前瞻性、长期随访的研究。
谨慎地选择合适的病例是消融治疗成功的基础，尤其是作为根治性治疗时需严格筛选患者。病灶大小是选择患者时最重要的因素[23]。多项研究报道指出，病灶大小与消融效果有显著的相关性，较一致的意见为<3 cm病灶消融效果好，可获得完全消融[5, 24-25]。对于>3 cm的病灶，则需要多针、多次操作，这可能增加并发症发生风险[10]。故此，本研究选择<3 cm的T1病灶进行氩氦刀治疗。术中冰球覆盖范围反映消融范围，为达到完全消融，根据氩氦刀作用原理及文献报道，消融边界需超过病灶5～10 mm[6-7, 26-27]。因此，本研究以消融范围超出病灶10 mm为标准，以达完全消融。本研究对3 cm以内病灶进行亚组分析，不同病灶大小的组间无进展生存未发现差异。这与Nomori等[28]报道的结果不一致，但需注意两项研究的亚组设置不同、患者基线特征亦不相同，因此未来需要更多相关的研究探讨。此外，病灶位置、降温的速度、最低温度持续的时间等因素均可能影响PCT的疗效[5]。
消融治疗疗效评估较为复杂，因为靶病灶周围常存在比如肺泡出血、坏死碎片、炎症、水肿的急性期反应[29]。常用于实体肿瘤疗效判断的RECIST标准则不完全适合消融治疗，主要因为个体对消融治疗反应时间差异大，影像表现多样。治疗后1个月内胸部CT常显示消融病变范围大于治疗前病灶的暂时性增大现象。这与本研究观察到的病变变化一致。而且，有少数病例这种现象甚至可持续到治疗后6个月[30-31]。Ito等[29]观察PCT治疗后消融范围的CT影像，动态评估其大小、形态、强化情况等CT特征。结果发现，对比治疗前影像，治疗后即刻可见消融范围增大，至消融后1个月病变范围开始缩小，1～3个月时可见病变范围快速缩小，6个月之后病灶缩小速度开始变慢。这与我们的研究结果及既往的一些研究报道一致[27, 32]。Ito等[29]的研究将消融后形态分为5类：实变或不张、结节、条索、胸膜增厚、消失。他们指出完全消融病灶的典型演变过程为消融区域1周内多表现为实变、不张，后续病灶开始呈现条索化，进而逐渐不明显甚至消失。如果随访中病变形态由条索状转变为结节状，则提示病灶复发进展。增强CT进行随访时，治疗3个月内无论是病变内强化还是边缘强化均与局部进展无直接关系。但治疗6个月后的出现病灶内强化则提示局部复发进展。正电子发射断层成像联合CT对于判断疗效似乎更有帮助，但也需注意其局限性，尤其对于治疗早期，局部炎症反应可能导致假阳性[32]。
综上所述，氩氦刀PCT技术安全可行，局部控制率高，为不适合外科手术的早期NSCLC患者提供有利的治疗选择。未来需要多中心、前瞻性、大样本的长期研究进一步验证其临床价值。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
