引用本文： 陈树冰, 钟丽萍, 虞欣欣, 彭咏怡, 郑劲平, 高怡. 心肺运动试验在慢性肺血栓栓塞症与慢性血栓栓塞性肺动脉高压中的应用评价. 中国呼吸与危重监护杂志, 2023, 22(2): 77-82. doi: 10.7507/1671-6205.202206053 复制
慢性肺血栓栓塞症（chronic thromboembolic disease，CTED）定义为至少进行3个月抗凝治疗后，仍有肺血管阻塞证据，并且静息时右心导管检查（right heart catheterization，RHC）测得的平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）<25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。最初将CTED描述为一种区别于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）的新诊断，最新的CTED定义还包括了急性肺栓塞后在肺通气/灌注显像上发现持续通气/灌注不匹配区域，与CT上血栓的存在或位置无关[1]。由于扩大了临床定义，越来越多的患者被诊断为CTED，但其很大程度上仍需依赖于排除性诊断。CTEPH是肺血栓栓塞症少见而严重的结局，患者因反复右心衰竭住院，甚至死亡[2]。研究表明，mPAP升高与生存率降低相关[3-4]。但目前对于CTED和CTEPH两者间关系的认识仍较有限[5]，且大多数检查手段仅局限于描述静态和结构参数，而心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）能够一次性获取心血管、呼吸和骨骼肌等多系统的动态功能参数[6]。因此，本研究旨在评估CTEPH和CTED患者之间运动参数的差异，探讨CPET作为新的客观手段来区分CTED和CTEPH的可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入2019年4月—2022年2月在广州医科大学附属第一医院住院期间诊断为慢性肺血栓栓塞性疾病患者共108例，其中CTED患者50例，CTEPH患者58例。
CTED的诊断标准：规范抗凝治疗≥3个月后，肺动脉增强CT、肺通气/灌注显像或肺动脉造影等影像学检查证实存在慢性肺血栓；CTEPH的诊断标准：CTED患者RHC提示mPAP≥25 mm Hg，肺动脉楔压≤15 mm Hg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。
纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）确诊为CTED或CTEPH；（3）具有完整的病历资料、实验室检查、超声心动图检查、肺功能检查及CPET数据。
排除标准：（1）合并其他严重心肺疾病的患者；（2）合并肝、肾等重大器官器质性病变的患者；（3）存在肺功能检查和CPET禁忌证的患者。
1.2 研究方法
收集患者的资料：（1）一般资料：包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、症状持续时间、N末端B型利钠肽原（N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NTpro-BNP）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、RHC测得的mPAP；（2）超声心动图参数：左房内径（LA）、右房内径（RA）、左室舒张期内径（LVDd）、左室收缩期内径（LVDs）、右室内径（RV）和每搏输出量（stroke volume，SV）；（3）静态肺通气功能和弥散功能参数：包括用力肺活量占预计值百分比（forced vital capacity in percent predicted value，FVC%pred）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in the first second in percent predicted value，FEV1%pred）、一秒率占预计值百分比（FEV1/FVC%pred）、一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLCO%pred）、一氧化碳弥散量与肺泡容积比值占预计值百分比（DLCO/VA%pred）；（4）CPET参数：包括呼吸交换率 、峰值每公斤摄氧量（peakVO2/kg）、无氧阈时每公斤摄氧量（VO2/kg@AT）、最大心率（HRmax）、心率储备（heart rate reserve，HRR）、最大氧脉搏（VO2/HR）、无氧阈时二氧化碳通气当量（VE/VCO2@AT）、VE/VCO2斜率（VE/VCO2 slope）、最大分钟通气量（VEmax）、呼吸储备（breathing reserve，BR）、随功率增加相应增加的摄氧量（ΔVO2/ΔWR）、摄氧效率斜率（OUES）、运动过程血氧饱和度最低值（SpO2）等。按照肺动脉高压严重程度将CTEPH组分为轻–中度组和重度组，mPAP在25～70 mm Hg者进入轻–中度组，mPAP>70 mm Hg者进入重度组。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件。对于正态分布的数据，以均数±标准差（
±s）表示；对于非正态分布的数据，使用中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示。两组样本间的比较若符合正态分布使用t检验，非正态分布则使用威尔科克森符号秩和检验（Wilcoxon Signed Rank Test）。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析CPET各参数对于CTEPH的预测价值。以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
纳入CTED患者50例，CTEPH 患者58例，共108例。CTED组中男31例，女19例，平均年龄为51.78岁，症状持续时间的中位数为6个月；CTEPH 组中男22例，女36例，平均年龄为58.14岁，症状持续时间的中位数为15个月；两组BMI差异无统计学意义。结果见表1。
表1
CTED组和CTEPH组各参数均值比较［例/（
）/M（Q1，Q3）］
2.2 CTED组与CTEPH组各参数均值比较
与CTED组相比，CTEPH组NTpro-BNP升高（P<0.05），PaO2和PaCO2均下降（P<0.001）。超声心动图指标中，CTEPH组RA、RV增大（P<0.001），SV下降（P<0.05），其余指标LA、LVDd及LVDs比较，差异无统计学意义。CTEPH组的静息肺弥散功能（DLCO%pred和DLCO/VA%pred）均较CTED组显著下降（P<0.001），但两组患者的静息肺通气功能指标FVC%pred、FEV1%pred和FEV1/FVC%pred比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在CTEPH组中，反映运动耐量的CPET参数peakVO2/kg、VO2/kg@AT下降，反映心输出量的指标VO2/HR下降，以及反映肺换气功能的指标VE/VCO2 slope、VE/VCO2@AT升高，OUES下降（P<0.001），而反映心率储备和呼吸储备的指标HRR、BR比较，差异均无统计学意义。结果见表1。
2.3 不同程度肺动脉高压组各参数均值比较
轻–中度CTEPH患者与重度CTEPH患者的性别、年龄、BMI和症状持续时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。重度CTEPH组患者NTpro-BNP水平相较于轻–中度CTEPH组患者显著升高（P<0.001），PaO2和PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），超声心动图指标RA、RV增大，LVDd、LVDs、SV减小（P<0.05），LA比较，差异无统计学意义（P>0.05）。重度CTEPH组患者的静息肺通气功能指标FVC%pred、FEV1%pred相较于轻–中度CTEPH组患者显著下降，但FEV1/FVC%pred及静息肺弥散功能指标DLCO%pred、DLCO/VA%pred比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与轻–中度CTEPH组相比，重度CTEPH组的CPET指标peakVO2/kg、VO2/kg@AT、VO2/HR、VO2/WR和OUSE均显著下降， VE/VCO2 slope和VE/VCO2@AT显著升高，HRR、VE、BR和SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结果见表2。
表2
轻–中度CTEPH组与重度CTEPH组各参数均值比较［例/（
）/M（Q1，Q3）］
2.4 非CPET参数与CPET参数对于区分CTED和CTEPH的价值分析
使用ROC曲线将表1中CTED组和CTEPH组具有统计学差异（P<0.05）的参数进行分析。ROC曲线下面积（the area under the ROC curve，AUC）>0.7的非CPET参数如表3和图1所示，其中RA对于预测CTEPH的准确性最高，当RA>37 mm时，此时预测效果最好，敏感性为0.667，特异性为0.860，AUC为0.801；AUC>0.7的CPET参数如表4和图2所示，其中VE/VCO2@AT对于预测CTEPH的准确性最高，当VE/VCO2@AT>34.5时，此时预测效果最好，敏感性为0.825，特异性为0.860，AUC为0.897。
表3
非CPET参数对于区分CTED和CTEPH的价值分析
图1
非CPET参数对于区分CTED和CTEPH价值的ROC曲
表4
CPET各参数对于区分CTED和CTEPH的价值分析
图2
CPET各参数对于区分CTED和CTEPH价值的ROC曲线
3 讨论
由于慢性肺动脉血栓的机械性阻塞，导致肺血管内皮功能紊乱，引起肺血管收缩，肺血管阻力增加，继发肺血管重塑，产生肺动脉高压[2, 7]。研究表明，mPAP升高与CTED生存率降低相关[4]，mPAP的水平还与死亡率相关[3]。然而，目前对于CTED和CTEPH之间关联的认识仍较有限[5]。有研究认为CTED是一种中间临床表型，CTED和CTEPH可能是同一病理生理过程的不同表现[8]。但由于CTED和CTEPH的疾病演变过程的研究相对较少，也没有证据表明CTED必然在所有患者中演变成CTEPH。因此，CTED是否为CTEPH发展的早期阶段尚存在争议[9]，目前对CTEPH患者的治疗仍不适用于CTED患者[10]。因此，了解CTED与CTEPH之间整体多系统功能参数的异同有助于为认识这两种疾病状态提供依据[11]。目前绝大多数检查手段仅局限于描述静态及结构参数，而CPET则提供了动态功能参数，并且是心肺代谢功能客观定量的一体化联合测定技术[6]。
本研究中，CTEPH患者症状持续时间较长，NTpro-BNP升高，PaO2下降，RA、RV内径均增大，且重度CTEPH患者NTpro-BNP升高更为明显，右心增大，但左室缩小，搏出量减小，符合肺动脉高压患者病理生理特征，即慢性血栓导致肺血管阻力升高，右心排血量下降，左室容量变少，最终使心肌发生重塑，因此CTEPH患者更易发生右心衰竭[12-13]。
Held等[14]和C Robertson等[15]研究表明，由于血栓的机械性阻塞，通气/灌注比例失调尤为显著，主要表现为无效腔样通气，通气效率下降，即VE/VCO2值越大，通气效率越低[16]。我们的研究结果显示，在静息状态下，CTED和CTEPH患者肺通气功能基本在正常范围且两者无统计学差异，但CTEPH患者肺弥散功能较CTED患者显著降低。在运动过程中，两组患者通气量和呼吸储备无显著差异且都在正常范围，但CTEPH组肺通气效率显著下降，且重度CTEPH患者通气效率下降也更为显著，主要体现为VE/VCO2 slope、VE/VCO2@AT升高及OUES降低，这也可能是运动过程中导致CTEPH患者血氧饱和度下降的原因之一。也就是说，无论是静息还是运动状态，CTED和CTEPH患者的肺通气功能无显著差异，两者间的差异主要体现在肺换气功能。
PeakVO2是评价运动耐量的金标准，氧脉搏是反映心搏出量的间接指标，两者都是反映疾病严重程度、预后的重要指标。本研究中，CTEPH患者运动耐量和氧脉搏都较CTED患者明显降低，且重度肺动脉高压患者下降幅度更大。与Claeys等[17]研究一致，与健康者相比，CTED和CTEPH患者的运动能力分别下降了29%和57%。此外，该研究还通过运动心脏磁共振成像发现，与健康对照相比，CTED患者右心室收缩储备减少，但仍高于CTEPH患者。CTEPH患者右心室射血分数随运动下降，而CTED患者的右心室射血分数仍随运动增加，但是增加程度低于健康对照组，该结果表明CTED可能代表了一种中间临床表型。
当临床上怀疑肺动脉高压时，ESC/ERS指南推荐将超声心动图作为首要检查[18]。然而，超声心动图可能会低估轻度肺动脉高压中的mPAP，并且当合并其它肺部疾病，可能会出现假阴性和假阳性结果，甚至可能无法早期检测CTEPH[19]。若考虑对肺动脉高压进行治疗，仅超声心动图尚不足以支持治疗决策，还需进行RHC检查。与RHC相比，CPET不仅是一项无创、客观、可重复多次的检查，还可以评估患者动态心肺功能、疾病严重程度、预后和治疗反应等[20, 21]。我们的研究表明，与动脉血气、超声心动图、肺功能等其他非CPET参数相比，CPET参数对于区分CTED和CTEPH具有更高的准确性，其中以VE/VCO2@AT的预测价值最高，敏感性为0.825，特异性为0.860，AUC为0.897。因此，CPET可作为区分CTED和CTEPH的有效手段。
综上所述，与CTED患者相比，CTEPH患者表现为更为显著的运动耐力下降和肺换气功能障碍，并且出现运动期低氧血症以及心输出量增加不足。因此，应用CPET作为区分CTED和CTEPH的客观手段是可行的。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
慢性肺血栓栓塞症（chronic thromboembolic disease，CTED）定义为至少进行3个月抗凝治疗后，仍有肺血管阻塞证据，并且静息时右心导管检查（right heart catheterization，RHC）测得的平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）<25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。最初将CTED描述为一种区别于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）的新诊断，最新的CTED定义还包括了急性肺栓塞后在肺通气/灌注显像上发现持续通气/灌注不匹配区域，与CT上血栓的存在或位置无关[1]。由于扩大了临床定义，越来越多的患者被诊断为CTED，但其很大程度上仍需依赖于排除性诊断。CTEPH是肺血栓栓塞症少见而严重的结局，患者因反复右心衰竭住院，甚至死亡[2]。研究表明，mPAP升高与生存率降低相关[3-4]。但目前对于CTED和CTEPH两者间关系的认识仍较有限[5]，且大多数检查手段仅局限于描述静态和结构参数，而心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）能够一次性获取心血管、呼吸和骨骼肌等多系统的动态功能参数[6]。因此，本研究旨在评估CTEPH和CTED患者之间运动参数的差异，探讨CPET作为新的客观手段来区分CTED和CTEPH的可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入2019年4月—2022年2月在广州医科大学附属第一医院住院期间诊断为慢性肺血栓栓塞性疾病患者共108例，其中CTED患者50例，CTEPH患者58例。
CTED的诊断标准：规范抗凝治疗≥3个月后，肺动脉增强CT、肺通气/灌注显像或肺动脉造影等影像学检查证实存在慢性肺血栓；CTEPH的诊断标准：CTED患者RHC提示mPAP≥25 mm Hg，肺动脉楔压≤15 mm Hg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。
纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）确诊为CTED或CTEPH；（3）具有完整的病历资料、实验室检查、超声心动图检查、肺功能检查及CPET数据。
排除标准：（1）合并其他严重心肺疾病的患者；（2）合并肝、肾等重大器官器质性病变的患者；（3）存在肺功能检查和CPET禁忌证的患者。
1.2 研究方法
收集患者的资料：（1）一般资料：包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、症状持续时间、N末端B型利钠肽原（N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NTpro-BNP）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、RHC测得的mPAP；（2）超声心动图参数：左房内径（LA）、右房内径（RA）、左室舒张期内径（LVDd）、左室收缩期内径（LVDs）、右室内径（RV）和每搏输出量（stroke volume，SV）；（3）静态肺通气功能和弥散功能参数：包括用力肺活量占预计值百分比（forced vital capacity in percent predicted value，FVC%pred）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in the first second in percent predicted value，FEV1%pred）、一秒率占预计值百分比（FEV1/FVC%pred）、一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLCO%pred）、一氧化碳弥散量与肺泡容积比值占预计值百分比（DLCO/VA%pred）；（4）CPET参数：包括呼吸交换率 、峰值每公斤摄氧量（peakVO2/kg）、无氧阈时每公斤摄氧量（VO2/kg@AT）、最大心率（HRmax）、心率储备（heart rate reserve，HRR）、最大氧脉搏（VO2/HR）、无氧阈时二氧化碳通气当量（VE/VCO2@AT）、VE/VCO2斜率（VE/VCO2 slope）、最大分钟通气量（VEmax）、呼吸储备（breathing reserve，BR）、随功率增加相应增加的摄氧量（ΔVO2/ΔWR）、摄氧效率斜率（OUES）、运动过程血氧饱和度最低值（SpO2）等。按照肺动脉高压严重程度将CTEPH组分为轻–中度组和重度组，mPAP在25～70 mm Hg者进入轻–中度组，mPAP>70 mm Hg者进入重度组。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件。对于正态分布的数据，以均数±标准差（±s）表示；对于非正态分布的数据，使用中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示。两组样本间的比较若符合正态分布使用t检验，非正态分布则使用威尔科克森符号秩和检验（Wilcoxon Signed Rank Test）。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析CPET各参数对于CTEPH的预测价值。以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
纳入CTED患者50例，CTEPH 患者58例，共108例。CTED组中男31例，女19例，平均年龄为51.78岁，症状持续时间的中位数为6个月；CTEPH 组中男22例，女36例，平均年龄为58.14岁，症状持续时间的中位数为15个月；两组BMI差异无统计学意义。结果见表1。
表1
CTED组和CTEPH组各参数均值比较［例/（）/M（Q1，Q3）］
2.2 CTED组与CTEPH组各参数均值比较
与CTED组相比，CTEPH组NTpro-BNP升高（P<0.05），PaO2和PaCO2均下降（P<0.001）。超声心动图指标中，CTEPH组RA、RV增大（P<0.001），SV下降（P<0.05），其余指标LA、LVDd及LVDs比较，差异无统计学意义。CTEPH组的静息肺弥散功能（DLCO%pred和DLCO/VA%pred）均较CTED组显著下降（P<0.001），但两组患者的静息肺通气功能指标FVC%pred、FEV1%pred和FEV1/FVC%pred比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在CTEPH组中，反映运动耐量的CPET参数peakVO2/kg、VO2/kg@AT下降，反映心输出量的指标VO2/HR下降，以及反映肺换气功能的指标VE/VCO2 slope、VE/VCO2@AT升高，OUES下降（P<0.001），而反映心率储备和呼吸储备的指标HRR、BR比较，差异均无统计学意义。结果见表1。
2.3 不同程度肺动脉高压组各参数均值比较
轻–中度CTEPH患者与重度CTEPH患者的性别、年龄、BMI和症状持续时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。重度CTEPH组患者NTpro-BNP水平相较于轻–中度CTEPH组患者显著升高（P<0.001），PaO2和PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），超声心动图指标RA、RV增大，LVDd、LVDs、SV减小（P<0.05），LA比较，差异无统计学意义（P>0.05）。重度CTEPH组患者的静息肺通气功能指标FVC%pred、FEV1%pred相较于轻–中度CTEPH组患者显著下降，但FEV1/FVC%pred及静息肺弥散功能指标DLCO%pred、DLCO/VA%pred比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与轻–中度CTEPH组相比，重度CTEPH组的CPET指标peakVO2/kg、VO2/kg@AT、VO2/HR、VO2/WR和OUSE均显著下降， VE/VCO2 slope和VE/VCO2@AT显著升高，HRR、VE、BR和SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结果见表2。
表2
轻–中度CTEPH组与重度CTEPH组各参数均值比较［例/（）/M（Q1，Q3）］
2.4 非CPET参数与CPET参数对于区分CTED和CTEPH的价值分析
使用ROC曲线将表1中CTED组和CTEPH组具有统计学差异（P<0.05）的参数进行分析。ROC曲线下面积（the area under the ROC curve，AUC）>0.7的非CPET参数如表3和图1所示，其中RA对于预测CTEPH的准确性最高，当RA>37 mm时，此时预测效果最好，敏感性为0.667，特异性为0.860，AUC为0.801；AUC>0.7的CPET参数如表4和图2所示，其中VE/VCO2@AT对于预测CTEPH的准确性最高，当VE/VCO2@AT>34.5时，此时预测效果最好，敏感性为0.825，特异性为0.860，AUC为0.897。
表3
非CPET参数对于区分CTED和CTEPH的价值分析
图1
非CPET参数对于区分CTED和CTEPH价值的ROC曲
表4
CPET各参数对于区分CTED和CTEPH的价值分析
图2
CPET各参数对于区分CTED和CTEPH价值的ROC曲线
3 讨论
由于慢性肺动脉血栓的机械性阻塞，导致肺血管内皮功能紊乱，引起肺血管收缩，肺血管阻力增加，继发肺血管重塑，产生肺动脉高压[2, 7]。研究表明，mPAP升高与CTED生存率降低相关[4]，mPAP的水平还与死亡率相关[3]。然而，目前对于CTED和CTEPH之间关联的认识仍较有限[5]。有研究认为CTED是一种中间临床表型，CTED和CTEPH可能是同一病理生理过程的不同表现[8]。但由于CTED和CTEPH的疾病演变过程的研究相对较少，也没有证据表明CTED必然在所有患者中演变成CTEPH。因此，CTED是否为CTEPH发展的早期阶段尚存在争议[9]，目前对CTEPH患者的治疗仍不适用于CTED患者[10]。因此，了解CTED与CTEPH之间整体多系统功能参数的异同有助于为认识这两种疾病状态提供依据[11]。目前绝大多数检查手段仅局限于描述静态及结构参数，而CPET则提供了动态功能参数，并且是心肺代谢功能客观定量的一体化联合测定技术[6]。
本研究中，CTEPH患者症状持续时间较长，NTpro-BNP升高，PaO2下降，RA、RV内径均增大，且重度CTEPH患者NTpro-BNP升高更为明显，右心增大，但左室缩小，搏出量减小，符合肺动脉高压患者病理生理特征，即慢性血栓导致肺血管阻力升高，右心排血量下降，左室容量变少，最终使心肌发生重塑，因此CTEPH患者更易发生右心衰竭[12-13]。
Held等[14]和C Robertson等[15]研究表明，由于血栓的机械性阻塞，通气/灌注比例失调尤为显著，主要表现为无效腔样通气，通气效率下降，即VE/VCO2值越大，通气效率越低[16]。我们的研究结果显示，在静息状态下，CTED和CTEPH患者肺通气功能基本在正常范围且两者无统计学差异，但CTEPH患者肺弥散功能较CTED患者显著降低。在运动过程中，两组患者通气量和呼吸储备无显著差异且都在正常范围，但CTEPH组肺通气效率显著下降，且重度CTEPH患者通气效率下降也更为显著，主要体现为VE/VCO2 slope、VE/VCO2@AT升高及OUES降低，这也可能是运动过程中导致CTEPH患者血氧饱和度下降的原因之一。也就是说，无论是静息还是运动状态，CTED和CTEPH患者的肺通气功能无显著差异，两者间的差异主要体现在肺换气功能。
PeakVO2是评价运动耐量的金标准，氧脉搏是反映心搏出量的间接指标，两者都是反映疾病严重程度、预后的重要指标。本研究中，CTEPH患者运动耐量和氧脉搏都较CTED患者明显降低，且重度肺动脉高压患者下降幅度更大。与Claeys等[17]研究一致，与健康者相比，CTED和CTEPH患者的运动能力分别下降了29%和57%。此外，该研究还通过运动心脏磁共振成像发现，与健康对照相比，CTED患者右心室收缩储备减少，但仍高于CTEPH患者。CTEPH患者右心室射血分数随运动下降，而CTED患者的右心室射血分数仍随运动增加，但是增加程度低于健康对照组，该结果表明CTED可能代表了一种中间临床表型。
当临床上怀疑肺动脉高压时，ESC/ERS指南推荐将超声心动图作为首要检查[18]。然而，超声心动图可能会低估轻度肺动脉高压中的mPAP，并且当合并其它肺部疾病，可能会出现假阴性和假阳性结果，甚至可能无法早期检测CTEPH[19]。若考虑对肺动脉高压进行治疗，仅超声心动图尚不足以支持治疗决策，还需进行RHC检查。与RHC相比，CPET不仅是一项无创、客观、可重复多次的检查，还可以评估患者动态心肺功能、疾病严重程度、预后和治疗反应等[20, 21]。我们的研究表明，与动脉血气、超声心动图、肺功能等其他非CPET参数相比，CPET参数对于区分CTED和CTEPH具有更高的准确性，其中以VE/VCO2@AT的预测价值最高，敏感性为0.825，特异性为0.860，AUC为0.897。因此，CPET可作为区分CTED和CTEPH的有效手段。
综上所述，与CTED患者相比，CTEPH患者表现为更为显著的运动耐力下降和肺换气功能障碍，并且出现运动期低氧血症以及心输出量增加不足。因此，应用CPET作为区分CTED和CTEPH的客观手段是可行的。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
