引用本文： 赵婷婷, 李燕, 马苗, 高玉娟, 石沈云, 曹孟淑, 辛小燕, 肖永龙, 苏欣. 肺泡蛋白沉积症患者肺孢子菌定植的临床分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2023, 22(8): 572-577. doi: 10.7507/1671-6205.202304082 复制
肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种罕见的肺部疾病，是各种原因导致的表面活性物质在肺泡腔内沉积从而导致气体交换障碍[1]。耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii，P. jirovecii）是一种机会性致病真菌，一般发生于免疫抑制宿主，如人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、恶性肿瘤、应用免疫抑制药物者等[2]。耶氏肺孢子菌的定植（即能够检测到该真菌，但并无症状或无肺炎的征象）是一种较为普遍的临床现象，特别是有多种肺部慢性疾病（包括囊性肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等）的患者[3-4]，并且可能与疾病严重程度有关[5]。巨噬细胞功能障碍是PAP的重要发病机制之一，同时巨噬细胞在耶氏肺孢子菌的清除过程中亦发挥重要作用[6]，所以PAP患者是否更容易出现耶氏肺孢子菌的定植甚至进展为肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是个值得探讨的问题。本研究旨在初步探讨PAP患者中耶氏肺孢子菌的定植情况及其影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 研究对象
收集2019年3月—2022年12月在南京鼓楼医院呼吸与危重症医学科确诊PAP的住院患者，随访至少3个月，共25例。根据支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中耶氏肺孢子菌的检测结果将患者分为非定植组和定植组。本研究经南京鼓楼医院伦理委员会批准（伦理号：2019-097）。
1.1.2 纳入标准
（1）胸部高分辨率CT符合PAP的表现，“铺路石”征或“地图样”分布；（2）BALF过碘酸希夫染色阳性和（或）经纤支镜肺活检病理提示肺泡腔内见大量粉染蛋白样物质沉积，且过碘酸希夫染色阳性；（3）年龄≥18岁。
1.1.3 排除标准
（1）年龄小于18岁；（2）有明显感染的临床表现：发热，咳黄痰，胸部影像学出现PAP特征之外的表现，如新发空洞、大片实变等。
1.2 方法
1.2.1 一般资料收集
收集PAP患者的人口统计学资料、既往用药情况、入院后实验室检查结果［血生化、氧合指数、淋巴细胞亚群计数、（1.3）-β-D葡聚糖］、肺功能、治疗方案、转归。在生物标志物方面，由于乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）的升高不仅为PAP预后不良的危险因素[7]，亦是PCP死亡的危险因素[8]，因此研究重点分析不同耶氏肺孢子菌定植状态下LDH水平的差异及LDH与PAP严重程度的相关性。鉴于90天内应用抗菌药物是产生耐药菌感染的危险因素[9]，而糖皮质激素应用20 mg/d，疗程超过1个月是罹患PCP的危险因素[10]，既往用药情况中重点观察糖皮质激素及抗菌药物。本研究中，低氧定义为未吸氧状态下动脉血氧分压介于60～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.2 量化CT
采用深度学习法对肺部磨玻璃影进行量化分析[11]，计算出肺部磨玻璃影占肺总容积的百分比。
1.2.3 BALF中耶氏肺孢子菌的检测
应用聚合酶链反应或宏基因组二代测序对BALF中是否有耶氏肺孢子菌进行测定。
1.2.4 随访
随访包括影像学转归、合并症、生存状况等，通过电话确认最终生存情况。末次随访时间为2023年3月31日，保证患者随访均满3个月。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0 统计软件。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，非正态分布者以中位数（范围）表示。定性资料以百分比（%）表示。两组之间均数的比较，正态分布的数据应用独立样本的t检验，非正态分布应用非参数检验；率的比较应用χ2或Fisher精确检验法，计量资料的相关性应用Pearson相关性分析。应用GraphPad Prism 9进行作图。P<0.05（双侧）为有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料
本研究共纳入25例PAP患者，均来自南京鼓楼医院。男19例，女6例，平均年龄（51.5±10.8）岁。20例为特发性PAP，5例为尘肺继发PAP。呼吸道样本全部来自于BALF，其中22例应用聚合酶链反应检测，3例应用宏基因组二代测序检测。有7例检测到耶氏肺孢子菌，定植率为28.0%。
2.2 两组的个人史及既往用药情况
定植组和非定植组在年龄、吸烟史、PAP分类、有无应用激素方面无显著性差异。7例定植的均为男性。定植组院外应用抗菌药物的比例明显升高。结果见表1。
表1
两种患者基本资料［例（%）/（
）］
2.3 临床特征
耶氏肺孢子菌定植组与非定植组在临床症状方面无明显差别，定植组入院时血淋巴细胞总数、CD3+T细胞、CD4+T细胞均明显低于非定植组，而LDH、C反应蛋白和D-二聚体明显升高。耶氏孢子菌定植组并未表现出（1.3）-β-D葡聚糖的升高。对患者的高分辨率CT进行量化，发现定植组的CT病变范围更大，用力肺活量（forced vital capacity，FVC）及肺一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide，DLCO）更低，但差异无统计学意义。结果见表2。
表2
两组患者临床特征对比［例（%）/（
）］
2.4 治疗及转归
25例患者中，有1例患者随访观察未进行治疗，2例进行全肺灌洗（全部为定植组），6例进行粒细胞–巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）雾化，19例进行调脂治疗。有6例进行联合治疗，其中2例病情较重者肺灌洗后继续雾化吸入GM-CSF，4例雾化吸入GM-CSF后效果不佳，随后联合调脂药物治疗。随访至2023年3月，22例患者完成随访，3例失访（其中定植组1例，非定植组2例），中位随访时间为32.00（8.75，43.25）个月。1例患者最终合并曲霉感染死亡，4例缓慢进展，17例稳定或改善。定植组需要联合治疗的比例明显升高，两者转归无明显差异。结果表3。
表3
两组患者随访情况［中位数（范围）/例（%）］
2.5 LDH与疾病严重程度有关的变量的相关性分析
将LDH与CT病变范围、氧和指数、FVC%pred、DLCO%pred进行相关性分析发现，LDH与CT病变范围呈正相关，后3项指标呈负相关。结果见图1。
图1
LDH与PAP疾病严重程度有关的变量的相关性分析
a. LDH与CT病变范围；b. LDH与氧合指数；c. LDH与FVC%pred；d. LDH与DLCO%pred。
3 讨论
PAP是一种罕见的肺部综合征，全球发病率大约为7/百万，并且不受种族、经济等影响[12]。PAP是由于肺泡巨噬细胞（alveolar macrophages，AMs）功能障碍，导致表面活性物质在肺泡腔内的沉积，从而出现气体交换障碍，主要包括三种类型：自身免疫性、继发性及先天性 [1]。本研究纳入的病例为前两种类型，其中继发性PAP中均为吸入有害粉尘所致。由以上分类可见PAP并不认为是一种感染性疾病，在继发性PAP中，提及慢性感染是其中一条原因，在文献报道中，主要提及了结核分枝杆菌、布鲁氏杆菌，但并未见耶氏肺孢子菌引起的PAP的报道[13-14]。
近年研究发现，耶氏肺孢子菌在肺部的定植是一种比较常见的现象。免疫正常宿主的定植率在0～65%，孕妇约15.5%，儿童0～100%，HIV阳性患者20%～69%，囊性肺纤维化者1%～22%，慢性阻塞性肺疾病患者16%～55%[4]，间质性肺疾病患者18.8%～84.6%[5, 15]。在PAP患者中，耶氏肺孢子菌的定植情况如何，目前尚不清楚。本研究发现在PAP患者中，28.0%的患者有耶氏肺孢子菌的定植，而且本研究中发现的7例定植者均为男性，但定植组和非定植组性别差异并无统计学意义，可能是与样本量偏少有关。
由于PAP是一种罕见病，临床医师对其识别是有一定难度的，由于其影像学多表现为磨玻璃影伴小叶间隔增厚，与一些感染的征象类似，这就造成了很多患者在确诊前接受经验性的抗菌药物治疗。本研究发现，定植者中接受抗菌药物治疗的比例更高。长期以来，下呼吸道本认为是无菌的。但近年来，随着检测手段的进步，肺部可以检测到低负荷量的细菌及真菌。在健康人中，上气道最常见的真菌包含念珠菌，酵母菌，支孢子菌和镰刀菌，但这些真菌对肺部的影响目前并不清楚[16]。耶氏肺孢子菌并非健康肺微生物组中的微生物，但应用抗菌药物后可能破坏原有的肺部微生物组成，造成局部菌群失调，这可能更加有利于耶氏肺孢子菌的侵入及定植。
宿主本身的免疫状态是影响耶氏肺孢子菌定植的重要危险因素，如长期应用激素及免疫抑制剂、吸烟、缺乏PCP的预防、CD4+T淋巴细胞计数减少等[17]。而在PAP患者中，我们发现定植组淋巴细胞总数和T淋巴细胞计数均明显低于非定植组，提示在PAP患者中，外周血淋巴细胞降低者更容易发生耶氏肺孢子菌的定植。本研究发现定植组的CD3+T淋巴细胞及CD4+T细胞计数均显著低于定植组，提示定植亦有可能与T细胞介导的免疫功能受损有关。纠正这类患者的细胞免疫功能是否可以降低定植率需要进一步证实。
在PAP患者中，约有一半的病例LDH能够升高至正常上限的2～3倍，并且发现LDH水平与其严重程度有关[1, 7, 18-19]。在PCP患者中，同样发现LDH升高是非HIV-PCP患者死亡的危险因素[8]，在PAP患者中，我们发现定植组LDH明显高于非定植组，提示耶氏肺孢子菌定植会影响LDH的水平。在进行相关性分析时我们同样发现LDH与PAP患者严重程度有关（图1），这与文献报道是一致的。虽然C反应蛋白及D-二聚体在定植组增高，但其绝对数值仍偏低，并不具有临床意义。
大多数PAP患者预后良好，5年生存率约88%～95%，部分患者可以自发缓解，死亡原因主要是进行性的呼吸衰竭及继发感染[1, 7, 18-19]。继发感染是PAP最常见的并发症，包括社区获得性的病原体，如链球菌、嗜血杆菌及肠杆菌，还有机会性感染，如分枝杆菌、诺卡菌、放线菌、曲霉、隐球菌等[1, 20]。本研究中有1例患者因合并曲霉感染死亡。在PAP的诊治过程中，感染都是需要时刻警惕的。但本研究并未观察到耶氏肺孢子菌定植的患者后续发展为PCP的情况，这可能与耶氏肺孢子菌感染宿主的特性有关，有研究发现既往有定植的宿主发生PCP时，部分的基因型与原定植的相同，但部分是不相同的，表明PCP可以由原有的定植菌增殖而来，也可以为重新感染[17, 21]。
由于具有肺部基础疾病的个体本身就是耶氏肺孢子菌定植的危险因素[17]，在慢性阻塞性肺疾病患者的研究中发现，耶氏肺孢子菌定植与慢性阻塞性肺疾病的严重程度有强相关性，提示耶氏肺孢子菌与慢性阻塞性肺疾病的进展存在一定联系。在我们的研究中，定植组表现出更大的CT病变范围，更高的呼衰及低氧的比例，更差的肺功能，但两组无统计学意义。考虑与样本量较小有关。在治疗方面，可以发现定植组有更高的联合治疗的比例，这也从侧面反映了定植组病情更严重。同样为肺部的慢性疾病，耶氏肺孢子菌在PAP的发生及转归过程中扮演了怎样的角色目前并不清楚。我们的数据虽然两组之间的转归无显著性差异，定植组的恶化比例有增高趋势，若样本量足够大，可能结果会有所不同。
AMs在机体清除耶氏肺孢子菌的过程中发挥重要作用，它很容易被正常的AMs快速结合和内化，然后通过诱导氧化爆发和过氧化氢的产生而降解[6, 17]。在PAP的发生发展过程中，AMs功能障碍是其中心机制，在自身免疫性PAP中，由于GM-CSF抗体的存在，导致AMs的终末分化出现异常，职业性粉尘的直接毒性作用等原因均可导致AMs功能障碍，而且有研究发现职业暴露的PAP患者也可检测出抗GM-CSF抗体阳性，但过度的自身免疫反应和环境触发之间的病理生理关系尚不清楚[7, 22]。PAP的AMs功能障碍，对于耶氏肺孢子菌的吞噬及清除能力减弱，我们推测这可能是PAP患者发生耶氏肺孢子菌定植的原因之一。PAP的发展与耶氏肺孢子菌的定植是相互促进的，PAP中巨噬细胞功能障碍促进了耶氏肺孢子菌的定植，而后者又加剧了PAP的恶化。
对于PCP的预防，在器官移植、HIV感染、长期应用激素及免疫抑制剂等感染高风险人群，指征是明确的[10, 23]。定植者是否需要预防，目前并无临床研究证实。Maskell等[24]的研究发现的17例定植患者随访2年并未发现其发展为PCP，亦有研究发现部分患者后续发展为PCP[21]。本研究并未发现定植者发展为PCP的病例，但由于样本量较小，可能不能反映定植患者的全貌。对于PAP患者，在原发病治疗过程中一般不需要应用激素及免疫抑制剂，所以就既往文献中积极预防的指征来说，并不适合。但在治疗PAP的过程中，若纠正了AMs的功能是否有利于定植的耶氏肺孢子菌的清除，这是一个值得探讨的问题。本研究发现定植组的外周血淋巴细胞计数偏低，或许淋巴细胞计数及CD4+T细胞计数可以作为启动化学预防的标志，本研究定植组CD4+T淋巴细胞的均数在0.4×109/L左右，但这个数值是否合适还需要大样本的研究证实。
综上所述，本研究发现PAP患者的耶氏肺孢子菌定植率为28.0%。PAP患者外周血淋巴细胞计数减少、诊断前应用抗菌药物是耶氏肺孢子菌定植的危险因素。故PAP患者淋巴细胞及其亚群计数偏低需考虑到耶氏肺孢子菌定植的风险。在影响PAP的严重程度及转归方面，两组并无明显差异，但定植组需要联合治疗的比例更高也一定程度上反映了病情更加严重。同时本研究存在较多不足之处，由于PAP本身是罕见病，样本量较小，故研究结果存在偏倚；在PAP随访过程较为简单，无肺功能的随访指标，并且无法评估耶氏肺孢子菌定植的动态变化，耶氏肺孢子菌的清除对于PAP的恢复是否有有利影响，随着PAP治疗的深入，耶氏肺孢子菌的定植率、载量是否会有下降，这都是值得进一步研究的问题。在PAP的耶氏肺孢子菌定植方面，我们进行初步分析，后续将继续扩大样本量进行前瞻性研究，进一步评判PAP患者进行耶氏肺孢子菌化学预防的指征及其定植对预后的影响。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种罕见的肺部疾病，是各种原因导致的表面活性物质在肺泡腔内沉积从而导致气体交换障碍[1]。耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii，P. jirovecii）是一种机会性致病真菌，一般发生于免疫抑制宿主，如人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、恶性肿瘤、应用免疫抑制药物者等[2]。耶氏肺孢子菌的定植（即能够检测到该真菌，但并无症状或无肺炎的征象）是一种较为普遍的临床现象，特别是有多种肺部慢性疾病（包括囊性肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等）的患者[3-4]，并且可能与疾病严重程度有关[5]。巨噬细胞功能障碍是PAP的重要发病机制之一，同时巨噬细胞在耶氏肺孢子菌的清除过程中亦发挥重要作用[6]，所以PAP患者是否更容易出现耶氏肺孢子菌的定植甚至进展为肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是个值得探讨的问题。本研究旨在初步探讨PAP患者中耶氏肺孢子菌的定植情况及其影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 研究对象
收集2019年3月—2022年12月在南京鼓楼医院呼吸与危重症医学科确诊PAP的住院患者，随访至少3个月，共25例。根据支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中耶氏肺孢子菌的检测结果将患者分为非定植组和定植组。本研究经南京鼓楼医院伦理委员会批准（伦理号：2019-097）。
1.1.2 纳入标准
（1）胸部高分辨率CT符合PAP的表现，“铺路石”征或“地图样”分布；（2）BALF过碘酸希夫染色阳性和（或）经纤支镜肺活检病理提示肺泡腔内见大量粉染蛋白样物质沉积，且过碘酸希夫染色阳性；（3）年龄≥18岁。
1.1.3 排除标准
（1）年龄小于18岁；（2）有明显感染的临床表现：发热，咳黄痰，胸部影像学出现PAP特征之外的表现，如新发空洞、大片实变等。
1.2 方法
1.2.1 一般资料收集
收集PAP患者的人口统计学资料、既往用药情况、入院后实验室检查结果［血生化、氧合指数、淋巴细胞亚群计数、（1.3）-β-D葡聚糖］、肺功能、治疗方案、转归。在生物标志物方面，由于乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）的升高不仅为PAP预后不良的危险因素[7]，亦是PCP死亡的危险因素[8]，因此研究重点分析不同耶氏肺孢子菌定植状态下LDH水平的差异及LDH与PAP严重程度的相关性。鉴于90天内应用抗菌药物是产生耐药菌感染的危险因素[9]，而糖皮质激素应用20 mg/d，疗程超过1个月是罹患PCP的危险因素[10]，既往用药情况中重点观察糖皮质激素及抗菌药物。本研究中，低氧定义为未吸氧状态下动脉血氧分压介于60～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.2 量化CT
采用深度学习法对肺部磨玻璃影进行量化分析[11]，计算出肺部磨玻璃影占肺总容积的百分比。
1.2.3 BALF中耶氏肺孢子菌的检测
应用聚合酶链反应或宏基因组二代测序对BALF中是否有耶氏肺孢子菌进行测定。
1.2.4 随访
随访包括影像学转归、合并症、生存状况等，通过电话确认最终生存情况。末次随访时间为2023年3月31日，保证患者随访均满3个月。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0 统计软件。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布者以中位数（范围）表示。定性资料以百分比（%）表示。两组之间均数的比较，正态分布的数据应用独立样本的t检验，非正态分布应用非参数检验；率的比较应用χ2或Fisher精确检验法，计量资料的相关性应用Pearson相关性分析。应用GraphPad Prism 9进行作图。P<0.05（双侧）为有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料
本研究共纳入25例PAP患者，均来自南京鼓楼医院。男19例，女6例，平均年龄（51.5±10.8）岁。20例为特发性PAP，5例为尘肺继发PAP。呼吸道样本全部来自于BALF，其中22例应用聚合酶链反应检测，3例应用宏基因组二代测序检测。有7例检测到耶氏肺孢子菌，定植率为28.0%。
2.2 两组的个人史及既往用药情况
定植组和非定植组在年龄、吸烟史、PAP分类、有无应用激素方面无显著性差异。7例定植的均为男性。定植组院外应用抗菌药物的比例明显升高。结果见表1。
表1
两种患者基本资料［例（%）/（）］
2.3 临床特征
耶氏肺孢子菌定植组与非定植组在临床症状方面无明显差别，定植组入院时血淋巴细胞总数、CD3+T细胞、CD4+T细胞均明显低于非定植组，而LDH、C反应蛋白和D-二聚体明显升高。耶氏孢子菌定植组并未表现出（1.3）-β-D葡聚糖的升高。对患者的高分辨率CT进行量化，发现定植组的CT病变范围更大，用力肺活量（forced vital capacity，FVC）及肺一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide，DLCO）更低，但差异无统计学意义。结果见表2。
表2
两组患者临床特征对比［例（%）/（）］
2.4 治疗及转归
25例患者中，有1例患者随访观察未进行治疗，2例进行全肺灌洗（全部为定植组），6例进行粒细胞–巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）雾化，19例进行调脂治疗。有6例进行联合治疗，其中2例病情较重者肺灌洗后继续雾化吸入GM-CSF，4例雾化吸入GM-CSF后效果不佳，随后联合调脂药物治疗。随访至2023年3月，22例患者完成随访，3例失访（其中定植组1例，非定植组2例），中位随访时间为32.00（8.75，43.25）个月。1例患者最终合并曲霉感染死亡，4例缓慢进展，17例稳定或改善。定植组需要联合治疗的比例明显升高，两者转归无明显差异。结果表3。
表3
两组患者随访情况［中位数（范围）/例（%）］
2.5 LDH与疾病严重程度有关的变量的相关性分析
将LDH与CT病变范围、氧和指数、FVC%pred、DLCO%pred进行相关性分析发现，LDH与CT病变范围呈正相关，后3项指标呈负相关。结果见图1。
图1
LDH与PAP疾病严重程度有关的变量的相关性分析
a. LDH与CT病变范围；b. LDH与氧合指数；c. LDH与FVC%pred；d. LDH与DLCO%pred。
3 讨论
PAP是一种罕见的肺部综合征，全球发病率大约为7/百万，并且不受种族、经济等影响[12]。PAP是由于肺泡巨噬细胞（alveolar macrophages，AMs）功能障碍，导致表面活性物质在肺泡腔内的沉积，从而出现气体交换障碍，主要包括三种类型：自身免疫性、继发性及先天性 [1]。本研究纳入的病例为前两种类型，其中继发性PAP中均为吸入有害粉尘所致。由以上分类可见PAP并不认为是一种感染性疾病，在继发性PAP中，提及慢性感染是其中一条原因，在文献报道中，主要提及了结核分枝杆菌、布鲁氏杆菌，但并未见耶氏肺孢子菌引起的PAP的报道[13-14]。
近年研究发现，耶氏肺孢子菌在肺部的定植是一种比较常见的现象。免疫正常宿主的定植率在0～65%，孕妇约15.5%，儿童0～100%，HIV阳性患者20%～69%，囊性肺纤维化者1%～22%，慢性阻塞性肺疾病患者16%～55%[4]，间质性肺疾病患者18.8%～84.6%[5, 15]。在PAP患者中，耶氏肺孢子菌的定植情况如何，目前尚不清楚。本研究发现在PAP患者中，28.0%的患者有耶氏肺孢子菌的定植，而且本研究中发现的7例定植者均为男性，但定植组和非定植组性别差异并无统计学意义，可能是与样本量偏少有关。
由于PAP是一种罕见病，临床医师对其识别是有一定难度的，由于其影像学多表现为磨玻璃影伴小叶间隔增厚，与一些感染的征象类似，这就造成了很多患者在确诊前接受经验性的抗菌药物治疗。本研究发现，定植者中接受抗菌药物治疗的比例更高。长期以来，下呼吸道本认为是无菌的。但近年来，随着检测手段的进步，肺部可以检测到低负荷量的细菌及真菌。在健康人中，上气道最常见的真菌包含念珠菌，酵母菌，支孢子菌和镰刀菌，但这些真菌对肺部的影响目前并不清楚[16]。耶氏肺孢子菌并非健康肺微生物组中的微生物，但应用抗菌药物后可能破坏原有的肺部微生物组成，造成局部菌群失调，这可能更加有利于耶氏肺孢子菌的侵入及定植。
宿主本身的免疫状态是影响耶氏肺孢子菌定植的重要危险因素，如长期应用激素及免疫抑制剂、吸烟、缺乏PCP的预防、CD4+T淋巴细胞计数减少等[17]。而在PAP患者中，我们发现定植组淋巴细胞总数和T淋巴细胞计数均明显低于非定植组，提示在PAP患者中，外周血淋巴细胞降低者更容易发生耶氏肺孢子菌的定植。本研究发现定植组的CD3+T淋巴细胞及CD4+T细胞计数均显著低于定植组，提示定植亦有可能与T细胞介导的免疫功能受损有关。纠正这类患者的细胞免疫功能是否可以降低定植率需要进一步证实。
在PAP患者中，约有一半的病例LDH能够升高至正常上限的2～3倍，并且发现LDH水平与其严重程度有关[1, 7, 18-19]。在PCP患者中，同样发现LDH升高是非HIV-PCP患者死亡的危险因素[8]，在PAP患者中，我们发现定植组LDH明显高于非定植组，提示耶氏肺孢子菌定植会影响LDH的水平。在进行相关性分析时我们同样发现LDH与PAP患者严重程度有关（图1），这与文献报道是一致的。虽然C反应蛋白及D-二聚体在定植组增高，但其绝对数值仍偏低，并不具有临床意义。
大多数PAP患者预后良好，5年生存率约88%～95%，部分患者可以自发缓解，死亡原因主要是进行性的呼吸衰竭及继发感染[1, 7, 18-19]。继发感染是PAP最常见的并发症，包括社区获得性的病原体，如链球菌、嗜血杆菌及肠杆菌，还有机会性感染，如分枝杆菌、诺卡菌、放线菌、曲霉、隐球菌等[1, 20]。本研究中有1例患者因合并曲霉感染死亡。在PAP的诊治过程中，感染都是需要时刻警惕的。但本研究并未观察到耶氏肺孢子菌定植的患者后续发展为PCP的情况，这可能与耶氏肺孢子菌感染宿主的特性有关，有研究发现既往有定植的宿主发生PCP时，部分的基因型与原定植的相同，但部分是不相同的，表明PCP可以由原有的定植菌增殖而来，也可以为重新感染[17, 21]。
由于具有肺部基础疾病的个体本身就是耶氏肺孢子菌定植的危险因素[17]，在慢性阻塞性肺疾病患者的研究中发现，耶氏肺孢子菌定植与慢性阻塞性肺疾病的严重程度有强相关性，提示耶氏肺孢子菌与慢性阻塞性肺疾病的进展存在一定联系。在我们的研究中，定植组表现出更大的CT病变范围，更高的呼衰及低氧的比例，更差的肺功能，但两组无统计学意义。考虑与样本量较小有关。在治疗方面，可以发现定植组有更高的联合治疗的比例，这也从侧面反映了定植组病情更严重。同样为肺部的慢性疾病，耶氏肺孢子菌在PAP的发生及转归过程中扮演了怎样的角色目前并不清楚。我们的数据虽然两组之间的转归无显著性差异，定植组的恶化比例有增高趋势，若样本量足够大，可能结果会有所不同。
AMs在机体清除耶氏肺孢子菌的过程中发挥重要作用，它很容易被正常的AMs快速结合和内化，然后通过诱导氧化爆发和过氧化氢的产生而降解[6, 17]。在PAP的发生发展过程中，AMs功能障碍是其中心机制，在自身免疫性PAP中，由于GM-CSF抗体的存在，导致AMs的终末分化出现异常，职业性粉尘的直接毒性作用等原因均可导致AMs功能障碍，而且有研究发现职业暴露的PAP患者也可检测出抗GM-CSF抗体阳性，但过度的自身免疫反应和环境触发之间的病理生理关系尚不清楚[7, 22]。PAP的AMs功能障碍，对于耶氏肺孢子菌的吞噬及清除能力减弱，我们推测这可能是PAP患者发生耶氏肺孢子菌定植的原因之一。PAP的发展与耶氏肺孢子菌的定植是相互促进的，PAP中巨噬细胞功能障碍促进了耶氏肺孢子菌的定植，而后者又加剧了PAP的恶化。
对于PCP的预防，在器官移植、HIV感染、长期应用激素及免疫抑制剂等感染高风险人群，指征是明确的[10, 23]。定植者是否需要预防，目前并无临床研究证实。Maskell等[24]的研究发现的17例定植患者随访2年并未发现其发展为PCP，亦有研究发现部分患者后续发展为PCP[21]。本研究并未发现定植者发展为PCP的病例，但由于样本量较小，可能不能反映定植患者的全貌。对于PAP患者，在原发病治疗过程中一般不需要应用激素及免疫抑制剂，所以就既往文献中积极预防的指征来说，并不适合。但在治疗PAP的过程中，若纠正了AMs的功能是否有利于定植的耶氏肺孢子菌的清除，这是一个值得探讨的问题。本研究发现定植组的外周血淋巴细胞计数偏低，或许淋巴细胞计数及CD4+T细胞计数可以作为启动化学预防的标志，本研究定植组CD4+T淋巴细胞的均数在0.4×109/L左右，但这个数值是否合适还需要大样本的研究证实。
综上所述，本研究发现PAP患者的耶氏肺孢子菌定植率为28.0%。PAP患者外周血淋巴细胞计数减少、诊断前应用抗菌药物是耶氏肺孢子菌定植的危险因素。故PAP患者淋巴细胞及其亚群计数偏低需考虑到耶氏肺孢子菌定植的风险。在影响PAP的严重程度及转归方面，两组并无明显差异，但定植组需要联合治疗的比例更高也一定程度上反映了病情更加严重。同时本研究存在较多不足之处，由于PAP本身是罕见病，样本量较小，故研究结果存在偏倚；在PAP随访过程较为简单，无肺功能的随访指标，并且无法评估耶氏肺孢子菌定植的动态变化，耶氏肺孢子菌的清除对于PAP的恢复是否有有利影响，随着PAP治疗的深入，耶氏肺孢子菌的定植率、载量是否会有下降，这都是值得进一步研究的问题。在PAP的耶氏肺孢子菌定植方面，我们进行初步分析，后续将继续扩大样本量进行前瞻性研究，进一步评判PAP患者进行耶氏肺孢子菌化学预防的指征及其定植对预后的影响。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
