引用本文： 刘玲, 代静泓, 邱玉英. 间质性肺疾病继发肺孢子菌肺炎50例患者的临床分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2023, 22(11): 789-795. doi: 10.7507/1671-6205.202305048 复制
间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组肺间质和肺泡腔发生一系列炎症和纤维化反应的进展性、异质性疾病，包括200多个可引起急性、慢性呼吸系统症状的病种[1]。在治疗上，糖皮质激素及免疫抑制剂是ILD的常用药物。长期使用激素及免疫抑制剂导致患者免疫功能下降，易于发生各种机会性感染。特别是当CD4+ T淋巴细胞计数<200个/µL时，易于继发肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii，PJ）感染，即肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）[2]。一旦ILD患者继发PCP，病情更为危重，呼吸功能迅速恶化，患者的病死率高达57.89%[3]。ILD继发PCP时患者的临床症状和影像学表现缺乏特异性，与ILD的急性加重难以区分，临床上常误诊为ILD的急性加重而给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，这会导致患者的病情进一步恶化，加速患者死亡[4]，故对这类患者早期诊断可以降低患者的死亡风险。传统的PCP确诊方法主要是支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）涂片染色镜检。然而，由于其检出率较低，临床应用受到限制。近年来宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）技术得到广泛应用。该技术可以无偏倚地从标本中提取微生物的基因序列进行遗传信息分析，从而精确识别标本中所含的全部病原体，对于诊断困难的感染性疾病尤其是PCP的诊断具有重要价值[5]。当ILD患者诊疗过程中胸闷气喘的症状加重，影像学上磨玻璃影、实变影进展时，需高度怀疑继发PCP，在患者能耐受纤维支气管镜操作的早期阶段进行BALF mNGS检测以确定诊断，从而改善患者预后，降低患者病死率。为提高临床医生对ILD继发PCP患者的预防和诊疗水平，现分析、总结2015年1月—2022年12月在南京鼓楼医院呼吸与危重症医学科住院的50例ILD继发PCP患者的临床资料，以期在临床工作中实现对ILD继发PCP患者的早期诊断与早期治疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2015年1月—2022年12月在南京鼓楼医院呼吸与危重症医学科住院的ILD继发PCP患者的临床资料。纳入标准：（1）存在ILD基础病或因PCP入院后查出ILD；（2）在原有肺病症状的基础上出现气喘、咳嗽加重或发热；（3）胸部高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）可见双肺磨玻璃影，或在原有间质性肺炎病变基础上新增磨玻璃影、实变影；（4）确诊需病原学证据，即病原标本经mNGS或涂片染色镜检检出PJ，标本来源包括肺泡灌洗液、外周血或痰液。排除标准：（1）艾滋病患者；（2）组织标本检出PJ，但考虑为定植的患者；（3）资料不全者。最终纳入患者50例。
1.2 方法
收集、分析50例患者的临床资料，包括药物使用史、基础疾病、临床症状与体征、实验室检验和胸部HRCT检查结果、治疗方法及预后等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件。计量资料采用中位数（数据范围）表示，定性资料采用例（%）表示。
2 结果
2.1 一般资料
2015年1月—2022年12月，共收集ILD继发PCP的患者50例，其中男23例，女27例，中位年龄64岁。48例（96%）ILD患者存在糖皮质激素使用史，其中40例患者长期（疗程大于1个月）使用激素，中位激素使用时间为3个月，77.5%（31/40）的长期使用激素的患者在开始激素治疗半年内发生PCP；另外8例患者采用短程治疗（疗程小于1个月）。34例（34/50，68.0%）患者存在免疫抑制剂使用史，包括环磷酰胺13例、他克莫司12例、羟氯喹9例、雷公藤8例、环孢素4例、麦考酚酸酯4例、沙利度胺3例、甲氨蝶呤3例、来氟米特2例，中位时间为3个月。50例ILD患者均未使用PCP预防药物。除了ILD外，患者合并其他基础疾病，包括结缔组织病27例，高血压16例，糖尿病9例，心脏病8例。患者的临床症状主要有气喘、发热、咳嗽。结果见表1。
表1
50例患者的临床特点
2.2 实验室检查
50例患者中外周血白细胞计数>10000个/µL 18例，总淋巴细胞计数<1100个/µL 38例，CD4+ T淋巴细胞缺乏（<200个/µL）27例，CD4+ T淋巴细胞<300个/µL 34例，CD3+ T淋巴细胞计数<750个/µL 37例，（1，3）-β-D葡聚糖试验（β-D-glucan test，G试验）>200 pg/mL 34例，血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）>350 U/L 35例，Ⅰ型呼吸衰竭41例。结果见表1。
2.3 影像学检查
ILD继发PCP后胸部HRCT所示：（1）病变分布：所有患者均呈双侧分布，其中27例患者呈现双侧弥漫性病变。（2）病变形态：可见磨玻璃影46例（92.0%）例，实变影35例（70.0%），肺气囊32例（64.0%），纵隔淋巴结肿大23例（46.0%），结节影21例（42.0%），纵隔和（或）皮下气肿9例（18.0%），牵拉性支气管扩张6例（12.0%）。ILD患者继发PCP前后及抗PJ治疗后的胸部HRCT表现见图1。
图1
病例1诊治期间胸部HRCT检查像
a. 2021-02-17，双肺散在磨玻璃影、条索影，患者初诊ILD；b. 2021-06-15，在原有散在磨玻璃影、条索影基础上出现双肺大片磨玻璃影、实变影，该患者口服激素及免疫抑制剂3个月后继发PCP；c. 2021-07-06，经抗肺孢子菌治疗近1个月后，实变影、磨玻璃影较前明显吸收。
2.4 病原学诊断方法
本研究中36例患者通过mNGS技术检出PJ，mNGS标本来源包括BALF 25例、血液9例、痰液2例。2例患者经BALF标本涂片染色镜检检出PJ。
2.5 治疗与预后
本研究50例患者均选用复方新诺明抗PJ治疗，其中13例仅予复方新诺明单药治疗，37例联合其他抗生素治疗，包括复方新诺明+卡泊芬净+克林霉素15例，复方新诺明+卡泊芬净14例，复方新诺明+克林霉素8例。经过治疗后，29例好转出院，10例院内死亡，11例因治疗无效、病情恶化等原因患者家属要求自动出院。
3 讨论
ILD患者常使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，这类药物会使患者的CD4+ T淋巴细胞减少，从而容易继发各种机会性感染。特别是当患者外周血中CD4+ T淋巴细胞缺乏（<200个/µL）时，容易继发PCP[2]。因为CD4+ T淋巴细胞可释放γ干扰素募集巨噬细胞，进而促进中性粒细胞清除PJ，当CD4+ T淋巴细胞缺乏时，γ干扰素缺乏，中性粒细胞清除PJ的防御功能下降，使机体易患PCP[6]。ILD患者继发PCP后诊断难度大，病情较非ILD的PCP患者更为危重，呼吸功能迅速恶化，患者的预后差，病死率高达57.89%[3]，故ILD继发PCP的预防与早期诊断对于改善患者的预后至关重要。
与既往研究[3]相符，本研究中42.0%（21/50）的ILD继发PCP患者预后不良。分析患者不良预后发生率高的原因：（1）部分患者在外院未得到有效诊治，病情严重恶化后才入我科治疗，此时患者已无法耐受纤维支气管镜检查；（2）本研究纳入的人群为ILD患者，有研究指出ILD是PCP预后不良的危险因素[7]，可能因为患者本身存在一定程度的呼吸功能损害，PJ感染时炎症反应重，使呼吸功能进一步下降，本研究中41例患者发生呼吸衰竭；（3）在病理学上，继发PCP后所产生的炎症反应会损伤肺泡上皮细胞，促进肺组织纤维化过程的发生，这也是ILD发生、发展的机制，这提示继发PCP会加速ILD的病情进展。
ILD患者本身就有一定程度的呼吸道症状，由于应用激素及免疫抑制剂可能会掩盖发热等感染症状，部分ILD患者继发PCP后症状加重不明显，仅胸部CT显示磨玻璃影较前进展，因此对比分析患者胸部CT的变化对于诊断至关重要[8]。ILD继发PCP的影像学表现复杂多样。与既往文献[9]相符，本研究中患者胸部HRCT主要表现为在原有网格影、蜂窝肺、条索影、磨玻璃影等间质性肺炎病变的基础上出现磨玻璃影、实变影明显增多。此外，胸部CT也是评估患者病情严重程度及病情变化的重要手段，重症PCP患者胸部CT可出现弥漫性铺路石征及肺实变[10]。
既往研究多认为，当患者外周血CD4+ T淋巴细胞<200个/µL时，需要预防PJ感染，其纳入的研究对象包括艾滋病、血液系统恶性肿瘤及器官移植的患者[2, 11-12]。然而目前缺乏针对ILD患者预防PCP用药指征的研究。本研究中，若将CD4+ T淋巴细胞<200个/µL作为ILD患者预防PCP用药的界值，仅54.0%（27/50）的ILD继发PCP患者具有预防用药指征；若将CD4+ T淋巴细胞计数<300个/µL作为界值，则68.0%（34/50）的ILD继发PCP的患者具有药物预防PCP的指征。故笔者认为，对于ILD患者来说，药物预防PCP的CD4+ T淋巴细胞计数界值可能需要高于其他易感人群。究其原因，可能是ILD患者由于存在呼吸系统结构和功能的损害，呼吸道及肺部防御力降低，使PJ更容易定植和感染[13]。由于CD4+ T淋巴细胞介导的免疫反应可造成肺组织损伤，这也是PCP的发病机制[14]，这也可以解释发生PCP时部分ILD患者的CD4+ T淋巴细胞计数没有明显降低。与本研究相符，Messiaen等[15]对515例非艾滋病的PCP患者进行系统性回顾分析，发现72.4%的患者CD4+ T淋巴细胞计数<300个/µL。此外，也有研究认为CD4+ T淋巴细胞计数与预后相关，其值减少预示了PCP患者的不良预后[16]。相反，Chen等[17]对69例PCP患者进行回顾性分析，发现CD4+ T淋巴细胞水平与预后无关。未来需要更多数据来进一步研究CD4+ T淋巴细胞在PCP发生、发展中的作用。
除了CD4+ T淋巴细胞计数外，CD3+ T淋巴细胞计数也是ILD患者继发PCP风险评估与预防用药的重要依据。在非艾滋病患者中，由于免疫细胞的减损不像艾滋病患者那样仅特异性地发生在CD4+ T淋巴细胞上，其他亚型的淋巴细胞也会减少，因此CD3+ T淋巴细胞（包括CD4+ T淋巴细胞、CD8+ T淋巴细胞及NK细胞）减少也是这类患者发生PCP的危险因素[18]。本研究中74.0%（37/50）的患者CD3+ T淋巴细胞<750个/µL。与本研究结论相符，Li等[18]研究发现超过90%的非艾滋病的PCP患者CD3+ T淋巴细胞<750个/µL，并提出当CD3+ T淋巴细胞<750个/µL时，需要药物预防PCP。
本研究中48例ILD患者有糖皮质激素使用史，其中77.5%（31/40）的长期使用激素者在开始激素治疗的半年内继发PCP，中位时间为3个月，这与Cai等[19]的报道一致。本研究中34例患者同时有免疫抑制剂使用史，发生PCP时中位使用时间也是3个月。这提示临床医生要重视ILD患者的激素及免疫抑制剂使用情况，尤其是开始激素及免疫抑制剂治疗半年内容易继发PCP，在此期内需要密切监测CD4+及CD3+ T淋巴细胞计数水平，及时药物预防PCP。与本研究结果相符，一项纳入116例非艾滋病患者的研究发现，继发PCP前的中位激素使用时间为25周[20]。另有研究发现，肾病患者使用激素及免疫抑制剂治疗的第3个月最易继发肺部感染[21]。Barbulescu等[22]对9654例类风湿关节炎患者进行了3年的随访，发现患者在开始激素治疗的前6个月容易发生严重感染，并指出激素使用时间超过1年后几乎没有发生严重感染的风险。Cai等[19]认为激素治疗初期时容易发生免疫功能紊乱，从而容易继发PCP，所以激素及免疫抑制剂治疗初期是预防PCP的良好时机。然而，本研究50例患者均未常规进行淋巴细胞亚群计数监测及相应的药物预防，提示临床医生需提高ILD患者继发PCP的预防意识。
外周血G试验阳性是PCP的可靠辅助诊断指标。外周血G试验测定的是PJ入侵肺组织后由吞噬细胞处理并释放入血的真菌细胞壁成分的水平，因而外周血G试验水平可反映肺部PJ的病原体载量及患者病情的严重程度[23]。本研究将200 pg/mL作为ILD患者继发PCP的G试验诊断界值，发现68.0%（34/50）的患者G试验阳性，另有32.0%（16/50）患者G试验为阴性。推测这16例患者G试验阴性的原因可能是患者的PJ载量低而使其细胞壁成分释放入血过少或是患者的血液标本未及时送检[24]。由于G试验有假阴性的可能，故需结合其他临床资料综合诊断PCP[23]。Morjaria等[25]对438例患者进行回顾性分析，发现G试验对于PCP具有较高的诊断效能，当G试验界值设定为200 pg/mL时，诊断PCP的敏感性为70%，特异性高达100%。需要明确的是，G试验不是PCP的特异性标志物，其他真菌感染、白蛋白治疗及使用磺胺类药物时其值也可升高[26]。
其次，外周血LDH也是PCP的辅助诊断指标。参考既往文献，本研究将LDH>350 U/L作为ILD患者诊断PCP的界值，发现70.0%（35/50）患者LDH阳性。既往研究认为外周血LDH水平高于350 U/L可作为艾滋病患者诊断PCP的可靠依据[27]。相反Esteves等[28]发现LDH对于PCP的诊断敏感性为71.0%，特异性仅42.1%，并指出LDH对于PCP的诊断价值有限。目前关于LDH在ILD患者中对于PCP的诊断效能方面尚缺乏相关研究，未来需要更多数据来评估其诊断效能。此外， Schmidt等[29]用多变量回归模型分析了240例PCP患者，发现LDH水平是评估PCP患者预后的有效指标。
ILD继发PCP的确诊依据为病原标本中检出PJ，传统方法主要是病原标本涂片染色镜检，然而由于受到染色方法、标本质量、病原载量、检测人员技术等多因素的影响而使其检出率较低，临床应用受到限制。近年来兴起的mNGS技术可从标本中提取全部微生物的基因序列进行遗传信息分析，对于诊断困难的感染性疾病尤其是PCP的诊断具有重要价值[5]。经纤维支气管镜采集的BALF标本包含下呼吸道深部的细胞及溶质，BALF mNGS的结果可以全面反映ILD患者下呼吸道微生物的分布情况[30]。Chen等[13]研究发现BALF mNGS对于PCP的诊断敏感性达100%，同时特异性也高达90%。mNGS除了病原体阳性检出率高之外，还具有快速、无偏倚、病原体广覆盖等优势，对于机会性感染和混合性感染的诊断价值高，特别适用于长期使用激素及免疫抑制剂的ILD患者。在临床工作中，当长期使用激素及免疫抑制剂的ILD患者出现呼吸困难、咳嗽加重或发热等症状，影像学上出现较前进展的磨玻璃影或实变影时，需要高度怀疑继发PJ感染，并注意与ILD的急性加重相鉴别，两者在症状及影像学改变上难以区分[3]。同时由于两者的治疗重点截然不同，若临床出现误诊误治，可使病情进一步恶化，加速患者死亡，故对这类患者需要尽快确诊。由于BALF mNGS可以精准、快速筛选出PCP患者，所以本研究强调在患者能耐受支气管镜操作的早期阶段行BALF mNGS检测，有助于早期诊断与鉴别诊断，降低患者的病死率。张铭杨等[31]研究发现BALF mNGS检测可降低ILD急性加重患者的28天病死率。但纤维支气管镜属于侵入性操作，部分患者因病情严重而难以耐受。此时外周血mNGS对于ILD继发PCP患者的确诊可能发挥一定作用。2020年一项纳入37例PCP患者的对照研究认为外周血mNGS具有无创、简单、快速、避免定植干扰等优势，同时对于PCP具有较高诊断效能[32]。本研究中9例患者由于无法获取BALF标本，经外周血mNGS检测也得到确诊。
综上所述，ILD患者使用激素及免疫抑制剂后容易继发PCP，此时病情严重，诊断困难，预后较差，充分评估患者的易感因素与相关实验室指标、对比继发PCP前后的胸部CT并尽早行BALF mNGS检测有助于及时、正确地开展诊疗工作。此外，ILD患者开始激素及免疫抑制剂治疗的半年内容易继发PCP，在此期间要定期监测患者的外周血CD4+ T淋巴细胞计数、CD3+ T淋巴细胞计数、G试验及LDH水平，综合、全面、个体化地评估患者的易感因素，及时药物预防。然而，本研究纳入的样本量少。后续研究不仅需提高样本量，还需进一步探索ILD患者预防PCP的指征及此类患者早期诊断PCP的方法。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组肺间质和肺泡腔发生一系列炎症和纤维化反应的进展性、异质性疾病，包括200多个可引起急性、慢性呼吸系统症状的病种[1]。在治疗上，糖皮质激素及免疫抑制剂是ILD的常用药物。长期使用激素及免疫抑制剂导致患者免疫功能下降，易于发生各种机会性感染。特别是当CD4+ T淋巴细胞计数<200个/µL时，易于继发肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii，PJ）感染，即肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）[2]。一旦ILD患者继发PCP，病情更为危重，呼吸功能迅速恶化，患者的病死率高达57.89%[3]。ILD继发PCP时患者的临床症状和影像学表现缺乏特异性，与ILD的急性加重难以区分，临床上常误诊为ILD的急性加重而给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，这会导致患者的病情进一步恶化，加速患者死亡[4]，故对这类患者早期诊断可以降低患者的死亡风险。传统的PCP确诊方法主要是支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）涂片染色镜检。然而，由于其检出率较低，临床应用受到限制。近年来宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）技术得到广泛应用。该技术可以无偏倚地从标本中提取微生物的基因序列进行遗传信息分析，从而精确识别标本中所含的全部病原体，对于诊断困难的感染性疾病尤其是PCP的诊断具有重要价值[5]。当ILD患者诊疗过程中胸闷气喘的症状加重，影像学上磨玻璃影、实变影进展时，需高度怀疑继发PCP，在患者能耐受纤维支气管镜操作的早期阶段进行BALF mNGS检测以确定诊断，从而改善患者预后，降低患者病死率。为提高临床医生对ILD继发PCP患者的预防和诊疗水平，现分析、总结2015年1月—2022年12月在南京鼓楼医院呼吸与危重症医学科住院的50例ILD继发PCP患者的临床资料，以期在临床工作中实现对ILD继发PCP患者的早期诊断与早期治疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2015年1月—2022年12月在南京鼓楼医院呼吸与危重症医学科住院的ILD继发PCP患者的临床资料。纳入标准：（1）存在ILD基础病或因PCP入院后查出ILD；（2）在原有肺病症状的基础上出现气喘、咳嗽加重或发热；（3）胸部高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）可见双肺磨玻璃影，或在原有间质性肺炎病变基础上新增磨玻璃影、实变影；（4）确诊需病原学证据，即病原标本经mNGS或涂片染色镜检检出PJ，标本来源包括肺泡灌洗液、外周血或痰液。排除标准：（1）艾滋病患者；（2）组织标本检出PJ，但考虑为定植的患者；（3）资料不全者。最终纳入患者50例。
1.2 方法
收集、分析50例患者的临床资料，包括药物使用史、基础疾病、临床症状与体征、实验室检验和胸部HRCT检查结果、治疗方法及预后等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件。计量资料采用中位数（数据范围）表示，定性资料采用例（%）表示。
2 结果
2.1 一般资料
2015年1月—2022年12月，共收集ILD继发PCP的患者50例，其中男23例，女27例，中位年龄64岁。48例（96%）ILD患者存在糖皮质激素使用史，其中40例患者长期（疗程大于1个月）使用激素，中位激素使用时间为3个月，77.5%（31/40）的长期使用激素的患者在开始激素治疗半年内发生PCP；另外8例患者采用短程治疗（疗程小于1个月）。34例（34/50，68.0%）患者存在免疫抑制剂使用史，包括环磷酰胺13例、他克莫司12例、羟氯喹9例、雷公藤8例、环孢素4例、麦考酚酸酯4例、沙利度胺3例、甲氨蝶呤3例、来氟米特2例，中位时间为3个月。50例ILD患者均未使用PCP预防药物。除了ILD外，患者合并其他基础疾病，包括结缔组织病27例，高血压16例，糖尿病9例，心脏病8例。患者的临床症状主要有气喘、发热、咳嗽。结果见表1。
表1
50例患者的临床特点
2.2 实验室检查
50例患者中外周血白细胞计数>10000个/µL 18例，总淋巴细胞计数<1100个/µL 38例，CD4+ T淋巴细胞缺乏（<200个/µL）27例，CD4+ T淋巴细胞<300个/µL 34例，CD3+ T淋巴细胞计数<750个/µL 37例，（1，3）-β-D葡聚糖试验（β-D-glucan test，G试验）>200 pg/mL 34例，血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）>350 U/L 35例，Ⅰ型呼吸衰竭41例。结果见表1。
2.3 影像学检查
ILD继发PCP后胸部HRCT所示：（1）病变分布：所有患者均呈双侧分布，其中27例患者呈现双侧弥漫性病变。（2）病变形态：可见磨玻璃影46例（92.0%）例，实变影35例（70.0%），肺气囊32例（64.0%），纵隔淋巴结肿大23例（46.0%），结节影21例（42.0%），纵隔和（或）皮下气肿9例（18.0%），牵拉性支气管扩张6例（12.0%）。ILD患者继发PCP前后及抗PJ治疗后的胸部HRCT表现见图1。
图1
病例1诊治期间胸部HRCT检查像
a. 2021-02-17，双肺散在磨玻璃影、条索影，患者初诊ILD；b. 2021-06-15，在原有散在磨玻璃影、条索影基础上出现双肺大片磨玻璃影、实变影，该患者口服激素及免疫抑制剂3个月后继发PCP；c. 2021-07-06，经抗肺孢子菌治疗近1个月后，实变影、磨玻璃影较前明显吸收。
2.4 病原学诊断方法
本研究中36例患者通过mNGS技术检出PJ，mNGS标本来源包括BALF 25例、血液9例、痰液2例。2例患者经BALF标本涂片染色镜检检出PJ。
2.5 治疗与预后
本研究50例患者均选用复方新诺明抗PJ治疗，其中13例仅予复方新诺明单药治疗，37例联合其他抗生素治疗，包括复方新诺明+卡泊芬净+克林霉素15例，复方新诺明+卡泊芬净14例，复方新诺明+克林霉素8例。经过治疗后，29例好转出院，10例院内死亡，11例因治疗无效、病情恶化等原因患者家属要求自动出院。
3 讨论
ILD患者常使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，这类药物会使患者的CD4+ T淋巴细胞减少，从而容易继发各种机会性感染。特别是当患者外周血中CD4+ T淋巴细胞缺乏（<200个/µL）时，容易继发PCP[2]。因为CD4+ T淋巴细胞可释放γ干扰素募集巨噬细胞，进而促进中性粒细胞清除PJ，当CD4+ T淋巴细胞缺乏时，γ干扰素缺乏，中性粒细胞清除PJ的防御功能下降，使机体易患PCP[6]。ILD患者继发PCP后诊断难度大，病情较非ILD的PCP患者更为危重，呼吸功能迅速恶化，患者的预后差，病死率高达57.89%[3]，故ILD继发PCP的预防与早期诊断对于改善患者的预后至关重要。
与既往研究[3]相符，本研究中42.0%（21/50）的ILD继发PCP患者预后不良。分析患者不良预后发生率高的原因：（1）部分患者在外院未得到有效诊治，病情严重恶化后才入我科治疗，此时患者已无法耐受纤维支气管镜检查；（2）本研究纳入的人群为ILD患者，有研究指出ILD是PCP预后不良的危险因素[7]，可能因为患者本身存在一定程度的呼吸功能损害，PJ感染时炎症反应重，使呼吸功能进一步下降，本研究中41例患者发生呼吸衰竭；（3）在病理学上，继发PCP后所产生的炎症反应会损伤肺泡上皮细胞，促进肺组织纤维化过程的发生，这也是ILD发生、发展的机制，这提示继发PCP会加速ILD的病情进展。
ILD患者本身就有一定程度的呼吸道症状，由于应用激素及免疫抑制剂可能会掩盖发热等感染症状，部分ILD患者继发PCP后症状加重不明显，仅胸部CT显示磨玻璃影较前进展，因此对比分析患者胸部CT的变化对于诊断至关重要[8]。ILD继发PCP的影像学表现复杂多样。与既往文献[9]相符，本研究中患者胸部HRCT主要表现为在原有网格影、蜂窝肺、条索影、磨玻璃影等间质性肺炎病变的基础上出现磨玻璃影、实变影明显增多。此外，胸部CT也是评估患者病情严重程度及病情变化的重要手段，重症PCP患者胸部CT可出现弥漫性铺路石征及肺实变[10]。
既往研究多认为，当患者外周血CD4+ T淋巴细胞<200个/µL时，需要预防PJ感染，其纳入的研究对象包括艾滋病、血液系统恶性肿瘤及器官移植的患者[2, 11-12]。然而目前缺乏针对ILD患者预防PCP用药指征的研究。本研究中，若将CD4+ T淋巴细胞<200个/µL作为ILD患者预防PCP用药的界值，仅54.0%（27/50）的ILD继发PCP患者具有预防用药指征；若将CD4+ T淋巴细胞计数<300个/µL作为界值，则68.0%（34/50）的ILD继发PCP的患者具有药物预防PCP的指征。故笔者认为，对于ILD患者来说，药物预防PCP的CD4+ T淋巴细胞计数界值可能需要高于其他易感人群。究其原因，可能是ILD患者由于存在呼吸系统结构和功能的损害，呼吸道及肺部防御力降低，使PJ更容易定植和感染[13]。由于CD4+ T淋巴细胞介导的免疫反应可造成肺组织损伤，这也是PCP的发病机制[14]，这也可以解释发生PCP时部分ILD患者的CD4+ T淋巴细胞计数没有明显降低。与本研究相符，Messiaen等[15]对515例非艾滋病的PCP患者进行系统性回顾分析，发现72.4%的患者CD4+ T淋巴细胞计数<300个/µL。此外，也有研究认为CD4+ T淋巴细胞计数与预后相关，其值减少预示了PCP患者的不良预后[16]。相反，Chen等[17]对69例PCP患者进行回顾性分析，发现CD4+ T淋巴细胞水平与预后无关。未来需要更多数据来进一步研究CD4+ T淋巴细胞在PCP发生、发展中的作用。
除了CD4+ T淋巴细胞计数外，CD3+ T淋巴细胞计数也是ILD患者继发PCP风险评估与预防用药的重要依据。在非艾滋病患者中，由于免疫细胞的减损不像艾滋病患者那样仅特异性地发生在CD4+ T淋巴细胞上，其他亚型的淋巴细胞也会减少，因此CD3+ T淋巴细胞（包括CD4+ T淋巴细胞、CD8+ T淋巴细胞及NK细胞）减少也是这类患者发生PCP的危险因素[18]。本研究中74.0%（37/50）的患者CD3+ T淋巴细胞<750个/µL。与本研究结论相符，Li等[18]研究发现超过90%的非艾滋病的PCP患者CD3+ T淋巴细胞<750个/µL，并提出当CD3+ T淋巴细胞<750个/µL时，需要药物预防PCP。
本研究中48例ILD患者有糖皮质激素使用史，其中77.5%（31/40）的长期使用激素者在开始激素治疗的半年内继发PCP，中位时间为3个月，这与Cai等[19]的报道一致。本研究中34例患者同时有免疫抑制剂使用史，发生PCP时中位使用时间也是3个月。这提示临床医生要重视ILD患者的激素及免疫抑制剂使用情况，尤其是开始激素及免疫抑制剂治疗半年内容易继发PCP，在此期内需要密切监测CD4+及CD3+ T淋巴细胞计数水平，及时药物预防PCP。与本研究结果相符，一项纳入116例非艾滋病患者的研究发现，继发PCP前的中位激素使用时间为25周[20]。另有研究发现，肾病患者使用激素及免疫抑制剂治疗的第3个月最易继发肺部感染[21]。Barbulescu等[22]对9654例类风湿关节炎患者进行了3年的随访，发现患者在开始激素治疗的前6个月容易发生严重感染，并指出激素使用时间超过1年后几乎没有发生严重感染的风险。Cai等[19]认为激素治疗初期时容易发生免疫功能紊乱，从而容易继发PCP，所以激素及免疫抑制剂治疗初期是预防PCP的良好时机。然而，本研究50例患者均未常规进行淋巴细胞亚群计数监测及相应的药物预防，提示临床医生需提高ILD患者继发PCP的预防意识。
外周血G试验阳性是PCP的可靠辅助诊断指标。外周血G试验测定的是PJ入侵肺组织后由吞噬细胞处理并释放入血的真菌细胞壁成分的水平，因而外周血G试验水平可反映肺部PJ的病原体载量及患者病情的严重程度[23]。本研究将200 pg/mL作为ILD患者继发PCP的G试验诊断界值，发现68.0%（34/50）的患者G试验阳性，另有32.0%（16/50）患者G试验为阴性。推测这16例患者G试验阴性的原因可能是患者的PJ载量低而使其细胞壁成分释放入血过少或是患者的血液标本未及时送检[24]。由于G试验有假阴性的可能，故需结合其他临床资料综合诊断PCP[23]。Morjaria等[25]对438例患者进行回顾性分析，发现G试验对于PCP具有较高的诊断效能，当G试验界值设定为200 pg/mL时，诊断PCP的敏感性为70%，特异性高达100%。需要明确的是，G试验不是PCP的特异性标志物，其他真菌感染、白蛋白治疗及使用磺胺类药物时其值也可升高[26]。
其次，外周血LDH也是PCP的辅助诊断指标。参考既往文献，本研究将LDH>350 U/L作为ILD患者诊断PCP的界值，发现70.0%（35/50）患者LDH阳性。既往研究认为外周血LDH水平高于350 U/L可作为艾滋病患者诊断PCP的可靠依据[27]。相反Esteves等[28]发现LDH对于PCP的诊断敏感性为71.0%，特异性仅42.1%，并指出LDH对于PCP的诊断价值有限。目前关于LDH在ILD患者中对于PCP的诊断效能方面尚缺乏相关研究，未来需要更多数据来评估其诊断效能。此外， Schmidt等[29]用多变量回归模型分析了240例PCP患者，发现LDH水平是评估PCP患者预后的有效指标。
ILD继发PCP的确诊依据为病原标本中检出PJ，传统方法主要是病原标本涂片染色镜检，然而由于受到染色方法、标本质量、病原载量、检测人员技术等多因素的影响而使其检出率较低，临床应用受到限制。近年来兴起的mNGS技术可从标本中提取全部微生物的基因序列进行遗传信息分析，对于诊断困难的感染性疾病尤其是PCP的诊断具有重要价值[5]。经纤维支气管镜采集的BALF标本包含下呼吸道深部的细胞及溶质，BALF mNGS的结果可以全面反映ILD患者下呼吸道微生物的分布情况[30]。Chen等[13]研究发现BALF mNGS对于PCP的诊断敏感性达100%，同时特异性也高达90%。mNGS除了病原体阳性检出率高之外，还具有快速、无偏倚、病原体广覆盖等优势，对于机会性感染和混合性感染的诊断价值高，特别适用于长期使用激素及免疫抑制剂的ILD患者。在临床工作中，当长期使用激素及免疫抑制剂的ILD患者出现呼吸困难、咳嗽加重或发热等症状，影像学上出现较前进展的磨玻璃影或实变影时，需要高度怀疑继发PJ感染，并注意与ILD的急性加重相鉴别，两者在症状及影像学改变上难以区分[3]。同时由于两者的治疗重点截然不同，若临床出现误诊误治，可使病情进一步恶化，加速患者死亡，故对这类患者需要尽快确诊。由于BALF mNGS可以精准、快速筛选出PCP患者，所以本研究强调在患者能耐受支气管镜操作的早期阶段行BALF mNGS检测，有助于早期诊断与鉴别诊断，降低患者的病死率。张铭杨等[31]研究发现BALF mNGS检测可降低ILD急性加重患者的28天病死率。但纤维支气管镜属于侵入性操作，部分患者因病情严重而难以耐受。此时外周血mNGS对于ILD继发PCP患者的确诊可能发挥一定作用。2020年一项纳入37例PCP患者的对照研究认为外周血mNGS具有无创、简单、快速、避免定植干扰等优势，同时对于PCP具有较高诊断效能[32]。本研究中9例患者由于无法获取BALF标本，经外周血mNGS检测也得到确诊。
综上所述，ILD患者使用激素及免疫抑制剂后容易继发PCP，此时病情严重，诊断困难，预后较差，充分评估患者的易感因素与相关实验室指标、对比继发PCP前后的胸部CT并尽早行BALF mNGS检测有助于及时、正确地开展诊疗工作。此外，ILD患者开始激素及免疫抑制剂治疗的半年内容易继发PCP，在此期间要定期监测患者的外周血CD4+ T淋巴细胞计数、CD3+ T淋巴细胞计数、G试验及LDH水平，综合、全面、个体化地评估患者的易感因素，及时药物预防。然而，本研究纳入的样本量少。后续研究不仅需提高样本量，还需进一步探索ILD患者预防PCP的指征及此类患者早期诊断PCP的方法。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
