引用本文： 张瑛琦, 赵立, 李澎. 非免疫缺陷患者确诊为纵隔黄曲霉脓肿一例报道并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2024, 23(6): 429-433. doi: 10.7507/1671-6205.202311057 复制
侵袭性曲霉病常发生于免疫功能低下人群，最常累及的部位是肺部，也可侵犯鼻窦及中枢神经系统等其他肺外组织，严重的曲霉感染可致全身播散，病死率高[1]。但累及纵隔的曲霉病临床少见，而表现为孤立性纵隔肿物者罕见[2]。本文报道1例非免疫缺陷患者，孤立性纵隔肿物伴气管支气管复杂狭窄，最终确诊为纵隔黄曲霉脓肿的病例，并结合文献复习，对其影像特征、治疗方案及预后进行总结，旨在加强临床医师对该疾病的认识。
1 临床资料
患者男，68岁，因“咳嗽伴发作性喘息2周”于2023年2月7日入院。2周前进食呛咳后出现一过性发热，体温37.6℃，无畏寒，伴咳嗽，无咳痰，间断发作性喘息，周身乏力，无胸痛咯血。既往史：高血压20年，硝苯地平缓释片控制；糖尿病20年，甘精胰岛素控制，未监测血糖；脑梗死5年，遗留言语不清、进食饮水呛咳；否认结核病史，否认过敏性鼻炎。入院时查体：体温36.5℃，脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，构音障碍，气管居中，右肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，四肢肌力4级，肌张力正常，余未见明显异常。入院后检查：白细胞计数21.3×109/L，中性粒细胞百分比92.2%，C反应蛋白20.2 mg/L，糖化血红蛋白10.4%，肌酐121.2 μmol/L，B型利钠肽188.6 pg/mL，肌钙蛋白I 0.36 μg/L。血气分析（吸氧5 L/min）pH 7.4，PaO2 205 mm Hg，PaCO2 32 mm Hg。凝血功能正常。癌胚抗原5.93 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶16.39 ng/mL。抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞质抗体、血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、免疫球蛋白G4等风湿免疫相关化验均阴性。人类免疫缺陷病毒、血管紧张素转换酶、T-spot阴性。胸部CT（图1）：中上纵隔占位，恶性不除外。
初步诊断为纵隔占位、气管支气管狭窄、高血压、血糖控制不佳的糖尿病、脑梗死后遗症等。
诊治经过：入院后予头孢甲肟、莫西沙星抗感染。当日突发憋喘，血压220/130 mmHg，心率140次/min，予地西泮镇静、地塞米松5 mg静脉推注，后症状缓解，次日复查肌钙蛋白I>27.18 μg/L，肌酸激酶387 U/L，肌酸磷酸激酶同工酶136 U/L，心电图示室性早搏，前壁及下壁ST段下移。诊断急性非ST段抬高性心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗。患者住院期间反复喘息发作，严重时出现嗜睡，唤之可醒，伴左肺广泛哮鸣音，右肺呼吸音弱。血气分析（吸氧5 L/min）示pH 7.078，PaO2 92.9 mm Hg，PaCO2 152 mm Hg，实际碳酸氢盐26.1 mmol/L，标准碳酸氢盐17.5 mmol/L。诊断急性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。被迫右侧卧位，予无创机械通气、地塞米松5 mg静脉推注后喘息缓解。上述症状2～3天发作1次，每次发作严重程度不一。2月21日（入院第15天）予甲泼尼龙40 mg QD 4天，喘息发作频率减少为3～5天1次。监测肌钙蛋白I、脑钠肽呈下降趋势。3月1日完善气管三维重建（图2）：气管分叉周围见团块占位压迫气管及右主支气管管腔，较上次狭窄程度无减轻。于3月2日行纤维支气管镜及经超声支气管镜针吸活检（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）（PENTAX MEDICAL，EB-1970UK；日立HI VISION Avius，EU-C2000）：气管中下段右侧壁可见隆起性病变，右主支气管开口明显狭窄，于气管下段黏膜隆起处取活检。EBUS显示：扫描气管下段隆起病变，可见灶性液性弱回声区，此处穿刺抽取黄色不透明脓汁，留取针道冲洗液5 mL（生理盐水5 mL，对TBNA针道进行冲洗获得）（图3）。术后气管镜病理示支气管黏膜组织，上皮无异型，间质炎细胞浸润。纵隔肿块穿刺液细胞学回报：大量炎细胞，以中性粒细胞为主。穿刺液标本行宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）（探因医学）显示黄曲霉检出序列数为37，巨细胞病毒检出序列数为3，EB病毒检出序列数为3。无菌针道冲洗液SHOX2、RASSF1A基因甲基化检测阴性。根据以上检查结果，该患者确诊为纵隔黄曲霉脓肿。3月8日（入院第29天）开始予伏立康唑200 mg 2次/d静脉输注，自抗真菌药物治疗开始后患者未再出现喘息症状。3月22日（治疗2周后）复查胸部CT：下段气管右侧壁及右主支气管近段管壁不均匀增厚较前稍减轻，局部管腔狭窄较前稍改善。3月25日加用强的松口服40 mg/d 5天，此后每周减量5 mg。3月29日（治疗3周后）复查气管三维重建：下段气管右侧壁及右主支气管近段管壁不均匀增厚较前稍减轻，局部管腔狭窄减轻。4月3日复查纤维支气管镜（图4）：气管下段右侧壁咳嗽可突入管腔，造成狭窄，考虑软骨环部分塌陷。4月11日改为伏立康唑片200 mg 2次/d口服出院。2个月后随访患者病情稳定，无喘息发作。6月25日（治疗约3个月后）复查气管支气管CT+三维重建（图5）：气管下段及右主支气管管壁增厚伴管腔狭窄较前缓解。
2 文献复习
我们以“纵隔曲霉病、纵隔脓肿”与“非免疫缺陷”为关键词检索万方医学数据库、中国知网医学数据库和维普网数据库，国内尚无文献报道。使用“mediastinal aspergillosis”“aspergillus mediastinitis”“mediastinal aspergilloma”作为主题词检索PubMed数据库中的英文文献，排除具备经典危险因素如中性粒细胞减少、实体器官或骨髓移植术后、恶性肿瘤、长期应用激素（3周以上）及免疫抑制剂的病例，排除行心脏、胸部等开放性手术病例，最终纳入17篇文章，均为个案报道，共18例患者，病例总结见表1。其中男10例，女8例，年龄11～78岁。既往存在糖尿病病史1例，肺气肿及肺纤维化病史1例，余患者均无基础疾病；经组织证实或培养为黄曲霉8例，烟曲霉4例，未鉴别曲霉菌属6例。结局好转10例，死亡7例，预后未提及1例。多数病例的影像学特征为纵隔肿块，可伴有不同程度的气道、食管、心脏或大血管等侵犯。2例表现为孤立纵隔肿物，且均为亚洲报道，无基础疾病。韩国1例60岁男性，胸部CT提示2.7 cm的前纵隔囊性肿块，手术切除见肿块中淡黄色黏液，显微镜检后鉴定为曲霉，口服伊曲康唑8周，术后1年随访复查胸部CT无复发[3]。中国广西省报道1例45岁女性，胸部CT示前上纵隔肿物，经mNGS在EBUS-TBNA组织中鉴定出烟曲霉序列，且与纵隔活检组织学分析及组织真菌培养结果一致，经伏立康唑治疗后好转[2]。
表表 1
非免疫缺陷者纵隔曲霉菌病的病例总结
3 讨论
曲霉作为腐生真菌在空气、土壤中广泛存在，为条件致病性真菌，免疫缺陷者吸入空气中的曲霉孢子可致侵袭性曲霉病。侵袭性曲霉病最常累及的部位是肺部，也可侵犯鼻窦及中枢神经系统等其他肺外组织，严重的曲霉感染可致全身播散，病死率高[1]。但累及纵隔的曲霉病临床少见，通常为侵袭性肺曲菌病局部侵犯[19]、心胸术后并发症等[20-21]，而表现为孤立性纵隔肿物者罕见[2]，其具体的侵袭路径尚不清楚。
本例与上述2例[2-3]孤立纵隔曲霉菌病的不同之处在于：（1）本例菌株为黄曲霉。临床上侵袭性曲霉病最常见的病原体为烟曲霉，其次是黄曲霉、黑曲霉和土曲霉。目前对烟曲霉相关研究较多。文献显示黄曲霉所致感染主要发生于亚洲、中东和非洲地区，气候和地理条件是黄曲霉菌流行和分布的决定性因素，可能与其在炎热干旱气候条件下生存能力较强有关。黄曲霉分生孢子直径较烟曲霉大，故而前者更易沉积于上呼吸道导致真菌性鼻窦炎，或浅表感染如角膜炎、皮肤感染等，侵袭性真菌性肺炎较少[1]。（2）纵隔肿物位于隆突附近，导致气管支气管复杂狭窄，并侵袭气道软骨。日本报道1例侵袭性喉曲霉菌病者，组织病理学见曲霉菌丝侵入气管软骨[22]。本例患者胸部CT显示与健侧对比，患侧软骨成像消失，后续气管镜检查患者咳嗽时气道软骨环部分塌陷（图4），提示软骨受累。曲霉可通过血流感染播散至肺组织、心、脑等各个脏器，但累及软骨的文献报道较为罕见[22]。（3）前期激素治疗获得一定疗效。基于曲霉病的常规认知，曲霉菌直接侵犯纵隔可能性较小，考虑患者可能存在隐匿性气道曲霉菌病后侵入邻近纵隔结构，患者呼吸困难与气道痉挛有关，在应用糖皮质激素后气道痉挛解除，喘息发作次数减少。此外，激素抗炎效应可能有助于减轻纵隔炎性渗出，从而减轻外压性气道狭窄。美国报告1例：22岁黑人男性，既往健康，胸部CT显示右肺门肿块伴右肺上叶肺不张，食管、右上支气管及上腔静脉受压，经纵隔活检病理示非坏死性肉芽肿，真菌染色示黄曲霉，诊断为黄曲霉肉芽肿性纵隔炎，应用两性霉素B、5-氟胞嘧啶联合强的松口服，但患者最终死亡[4]。对于糖皮质激素在纵隔曲霉菌病中的应用仍需要收集更多病例资料进一步总结及研究。
欧洲癌肿研究和治疗组织—侵袭性真菌感染协作组（EORTC-MSG）将曲霉病的宿主因素规定为中性粒细胞减少、造血干细胞移植、艾滋病、长期使用皮质类固醇激素（3周以上）、实体器官移植等。但有研究认为糖尿病是非免疫缺陷患者侵袭性肺曲霉菌病的危险因素[23-24]。在我们检索到的18篇文献中有1例糖尿病患者，但其血糖控制良好（糖化血红蛋白为6.83%）。该患者新型冠状病毒感染住院期间曾应用为期2周的地塞米松治疗，出院2个月后出现胸痛，CT提示纵隔病变，经纵隔穿刺后诊断为曲霉纵隔炎，予伏立康唑治疗但最终患者死亡，该例宿主因素可能为前期的激素治疗史[18]。本例患者存在基础病为高血压、血糖控制不佳的糖尿病及脑梗死后遗症，控制不佳的糖尿病可能为曲霉感染的主要宿主因素，但目前糖尿病对纵隔曲霉病的发生发展及预后影响还需深入研究。
18例纵隔曲霉菌病获取组织样本的方式包括：纵隔穿刺活检5例、胸腔镜5例、开胸手术4例、尸检确认2例，EBUS-TBNA 1例。本例患者纵隔占位及气管支气管狭窄，不能排除肿瘤、风湿免疫系统疾病及感染等，入院后出现的急性心肌梗死为手术禁忌证，在病情平稳后行EBUS-TBNA，获取的纵隔内穿刺液行mNGS示黄曲霉序列提示存在纵隔黄曲霉感染，且后期抗真菌治疗有效更进一步证实了该诊断。目前已有多篇关于应用EBUS-TBNA对纵隔脓肿进行诊断的病例报道[2，25-27]。EBUS-TBNA作为新型活检技术，在超声探头引导下实时观察气管壁外病灶及淋巴结进行穿刺，手术创伤更小，保证了安全性及准确性。因纵隔为无菌部位，获取的组织学标本也具有可信性。
文献显示免疫缺陷患者一旦发生纵隔曲霉感染，尽管予抗真菌治疗预后仍较差[28]。在非免疫缺陷患者，纵隔曲霉病病死率为7/17（42.2%），其中3例未针对曲霉治疗。因此，如早期得到及时的诊断及治疗，非免疫缺陷患者纵隔曲霉病预后似乎相对较好。
18例中并发心脏曲霉病者为9例（50%），其中侵犯心房或心室7例，侵犯心内膜2例。本例患者入院后突发急性心肌梗死，考虑与严重的低氧血症相关，同时患者存在高血压、糖尿病等冠心病的危险因素。在应用无创机械通气后低氧血症改善的基础上，仅给予抗血小板聚集等内科治疗后心肌酶学指标下降，故不支持曲霉侵袭心血管系统。遗憾的是未行冠脉造影及心脏超声检查，不能明确有无心脏曲霉病。
综上所述，累及纵隔的曲霉病在非免疫缺陷患者中少见，表现为孤立纵隔曲霉病更为罕见。EBUS-TBNA联合mNGS可作为纵隔曲霉菌病的诊断方法之一。伏立康唑联合小剂量激素（0.5 mg/kg）治疗方案可能为纵隔曲霉菌病提供了新的治疗思路。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
侵袭性曲霉病常发生于免疫功能低下人群，最常累及的部位是肺部，也可侵犯鼻窦及中枢神经系统等其他肺外组织，严重的曲霉感染可致全身播散，病死率高[1]。但累及纵隔的曲霉病临床少见，而表现为孤立性纵隔肿物者罕见[2]。本文报道1例非免疫缺陷患者，孤立性纵隔肿物伴气管支气管复杂狭窄，最终确诊为纵隔黄曲霉脓肿的病例，并结合文献复习，对其影像特征、治疗方案及预后进行总结，旨在加强临床医师对该疾病的认识。
1 临床资料
患者男，68岁，因“咳嗽伴发作性喘息2周”于2023年2月7日入院。2周前进食呛咳后出现一过性发热，体温37.6℃，无畏寒，伴咳嗽，无咳痰，间断发作性喘息，周身乏力，无胸痛咯血。既往史：高血压20年，硝苯地平缓释片控制；糖尿病20年，甘精胰岛素控制，未监测血糖；脑梗死5年，遗留言语不清、进食饮水呛咳；否认结核病史，否认过敏性鼻炎。入院时查体：体温36.5℃，脉搏74次/min，呼吸18次/min，血压140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，构音障碍，气管居中，右肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，四肢肌力4级，肌张力正常，余未见明显异常。入院后检查：白细胞计数21.3×109/L，中性粒细胞百分比92.2%，C反应蛋白20.2 mg/L，糖化血红蛋白10.4%，肌酐121.2 μmol/L，B型利钠肽188.6 pg/mL，肌钙蛋白I 0.36 μg/L。血气分析（吸氧5 L/min）pH 7.4，PaO2 205 mm Hg，PaCO2 32 mm Hg。凝血功能正常。癌胚抗原5.93 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶16.39 ng/mL。抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞质抗体、血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、免疫球蛋白G4等风湿免疫相关化验均阴性。人类免疫缺陷病毒、血管紧张素转换酶、T-spot阴性。胸部CT（图1）：中上纵隔占位，恶性不除外。
初步诊断为纵隔占位、气管支气管狭窄、高血压、血糖控制不佳的糖尿病、脑梗死后遗症等。
诊治经过：入院后予头孢甲肟、莫西沙星抗感染。当日突发憋喘，血压220/130 mmHg，心率140次/min，予地西泮镇静、地塞米松5 mg静脉推注，后症状缓解，次日复查肌钙蛋白I>27.18 μg/L，肌酸激酶387 U/L，肌酸磷酸激酶同工酶136 U/L，心电图示室性早搏，前壁及下壁ST段下移。诊断急性非ST段抬高性心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗。患者住院期间反复喘息发作，严重时出现嗜睡，唤之可醒，伴左肺广泛哮鸣音，右肺呼吸音弱。血气分析（吸氧5 L/min）示pH 7.078，PaO2 92.9 mm Hg，PaCO2 152 mm Hg，实际碳酸氢盐26.1 mmol/L，标准碳酸氢盐17.5 mmol/L。诊断急性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。被迫右侧卧位，予无创机械通气、地塞米松5 mg静脉推注后喘息缓解。上述症状2～3天发作1次，每次发作严重程度不一。2月21日（入院第15天）予甲泼尼龙40 mg QD 4天，喘息发作频率减少为3～5天1次。监测肌钙蛋白I、脑钠肽呈下降趋势。3月1日完善气管三维重建（图2）：气管分叉周围见团块占位压迫气管及右主支气管管腔，较上次狭窄程度无减轻。于3月2日行纤维支气管镜及经超声支气管镜针吸活检（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）（PENTAX MEDICAL，EB-1970UK；日立HI VISION Avius，EU-C2000）：气管中下段右侧壁可见隆起性病变，右主支气管开口明显狭窄，于气管下段黏膜隆起处取活检。EBUS显示：扫描气管下段隆起病变，可见灶性液性弱回声区，此处穿刺抽取黄色不透明脓汁，留取针道冲洗液5 mL（生理盐水5 mL，对TBNA针道进行冲洗获得）（图3）。术后气管镜病理示支气管黏膜组织，上皮无异型，间质炎细胞浸润。纵隔肿块穿刺液细胞学回报：大量炎细胞，以中性粒细胞为主。穿刺液标本行宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）（探因医学）显示黄曲霉检出序列数为37，巨细胞病毒检出序列数为3，EB病毒检出序列数为3。无菌针道冲洗液SHOX2、RASSF1A基因甲基化检测阴性。根据以上检查结果，该患者确诊为纵隔黄曲霉脓肿。3月8日（入院第29天）开始予伏立康唑200 mg 2次/d静脉输注，自抗真菌药物治疗开始后患者未再出现喘息症状。3月22日（治疗2周后）复查胸部CT：下段气管右侧壁及右主支气管近段管壁不均匀增厚较前稍减轻，局部管腔狭窄较前稍改善。3月25日加用强的松口服40 mg/d 5天，此后每周减量5 mg。3月29日（治疗3周后）复查气管三维重建：下段气管右侧壁及右主支气管近段管壁不均匀增厚较前稍减轻，局部管腔狭窄减轻。4月3日复查纤维支气管镜（图4）：气管下段右侧壁咳嗽可突入管腔，造成狭窄，考虑软骨环部分塌陷。4月11日改为伏立康唑片200 mg 2次/d口服出院。2个月后随访患者病情稳定，无喘息发作。6月25日（治疗约3个月后）复查气管支气管CT+三维重建（图5）：气管下段及右主支气管管壁增厚伴管腔狭窄较前缓解。
2 文献复习
我们以“纵隔曲霉病、纵隔脓肿”与“非免疫缺陷”为关键词检索万方医学数据库、中国知网医学数据库和维普网数据库，国内尚无文献报道。使用“mediastinal aspergillosis”“aspergillus mediastinitis”“mediastinal aspergilloma”作为主题词检索PubMed数据库中的英文文献，排除具备经典危险因素如中性粒细胞减少、实体器官或骨髓移植术后、恶性肿瘤、长期应用激素（3周以上）及免疫抑制剂的病例，排除行心脏、胸部等开放性手术病例，最终纳入17篇文章，均为个案报道，共18例患者，病例总结见表1。其中男10例，女8例，年龄11～78岁。既往存在糖尿病病史1例，肺气肿及肺纤维化病史1例，余患者均无基础疾病；经组织证实或培养为黄曲霉8例，烟曲霉4例，未鉴别曲霉菌属6例。结局好转10例，死亡7例，预后未提及1例。多数病例的影像学特征为纵隔肿块，可伴有不同程度的气道、食管、心脏或大血管等侵犯。2例表现为孤立纵隔肿物，且均为亚洲报道，无基础疾病。韩国1例60岁男性，胸部CT提示2.7 cm的前纵隔囊性肿块，手术切除见肿块中淡黄色黏液，显微镜检后鉴定为曲霉，口服伊曲康唑8周，术后1年随访复查胸部CT无复发[3]。中国广西省报道1例45岁女性，胸部CT示前上纵隔肿物，经mNGS在EBUS-TBNA组织中鉴定出烟曲霉序列，且与纵隔活检组织学分析及组织真菌培养结果一致，经伏立康唑治疗后好转[2]。
表表 1
非免疫缺陷者纵隔曲霉菌病的病例总结
3 讨论
曲霉作为腐生真菌在空气、土壤中广泛存在，为条件致病性真菌，免疫缺陷者吸入空气中的曲霉孢子可致侵袭性曲霉病。侵袭性曲霉病最常累及的部位是肺部，也可侵犯鼻窦及中枢神经系统等其他肺外组织，严重的曲霉感染可致全身播散，病死率高[1]。但累及纵隔的曲霉病临床少见，通常为侵袭性肺曲菌病局部侵犯[19]、心胸术后并发症等[20-21]，而表现为孤立性纵隔肿物者罕见[2]，其具体的侵袭路径尚不清楚。
本例与上述2例[2-3]孤立纵隔曲霉菌病的不同之处在于：（1）本例菌株为黄曲霉。临床上侵袭性曲霉病最常见的病原体为烟曲霉，其次是黄曲霉、黑曲霉和土曲霉。目前对烟曲霉相关研究较多。文献显示黄曲霉所致感染主要发生于亚洲、中东和非洲地区，气候和地理条件是黄曲霉菌流行和分布的决定性因素，可能与其在炎热干旱气候条件下生存能力较强有关。黄曲霉分生孢子直径较烟曲霉大，故而前者更易沉积于上呼吸道导致真菌性鼻窦炎，或浅表感染如角膜炎、皮肤感染等，侵袭性真菌性肺炎较少[1]。（2）纵隔肿物位于隆突附近，导致气管支气管复杂狭窄，并侵袭气道软骨。日本报道1例侵袭性喉曲霉菌病者，组织病理学见曲霉菌丝侵入气管软骨[22]。本例患者胸部CT显示与健侧对比，患侧软骨成像消失，后续气管镜检查患者咳嗽时气道软骨环部分塌陷（图4），提示软骨受累。曲霉可通过血流感染播散至肺组织、心、脑等各个脏器，但累及软骨的文献报道较为罕见[22]。（3）前期激素治疗获得一定疗效。基于曲霉病的常规认知，曲霉菌直接侵犯纵隔可能性较小，考虑患者可能存在隐匿性气道曲霉菌病后侵入邻近纵隔结构，患者呼吸困难与气道痉挛有关，在应用糖皮质激素后气道痉挛解除，喘息发作次数减少。此外，激素抗炎效应可能有助于减轻纵隔炎性渗出，从而减轻外压性气道狭窄。美国报告1例：22岁黑人男性，既往健康，胸部CT显示右肺门肿块伴右肺上叶肺不张，食管、右上支气管及上腔静脉受压，经纵隔活检病理示非坏死性肉芽肿，真菌染色示黄曲霉，诊断为黄曲霉肉芽肿性纵隔炎，应用两性霉素B、5-氟胞嘧啶联合强的松口服，但患者最终死亡[4]。对于糖皮质激素在纵隔曲霉菌病中的应用仍需要收集更多病例资料进一步总结及研究。
欧洲癌肿研究和治疗组织—侵袭性真菌感染协作组（EORTC-MSG）将曲霉病的宿主因素规定为中性粒细胞减少、造血干细胞移植、艾滋病、长期使用皮质类固醇激素（3周以上）、实体器官移植等。但有研究认为糖尿病是非免疫缺陷患者侵袭性肺曲霉菌病的危险因素[23-24]。在我们检索到的18篇文献中有1例糖尿病患者，但其血糖控制良好（糖化血红蛋白为6.83%）。该患者新型冠状病毒感染住院期间曾应用为期2周的地塞米松治疗，出院2个月后出现胸痛，CT提示纵隔病变，经纵隔穿刺后诊断为曲霉纵隔炎，予伏立康唑治疗但最终患者死亡，该例宿主因素可能为前期的激素治疗史[18]。本例患者存在基础病为高血压、血糖控制不佳的糖尿病及脑梗死后遗症，控制不佳的糖尿病可能为曲霉感染的主要宿主因素，但目前糖尿病对纵隔曲霉病的发生发展及预后影响还需深入研究。
18例纵隔曲霉菌病获取组织样本的方式包括：纵隔穿刺活检5例、胸腔镜5例、开胸手术4例、尸检确认2例，EBUS-TBNA 1例。本例患者纵隔占位及气管支气管狭窄，不能排除肿瘤、风湿免疫系统疾病及感染等，入院后出现的急性心肌梗死为手术禁忌证，在病情平稳后行EBUS-TBNA，获取的纵隔内穿刺液行mNGS示黄曲霉序列提示存在纵隔黄曲霉感染，且后期抗真菌治疗有效更进一步证实了该诊断。目前已有多篇关于应用EBUS-TBNA对纵隔脓肿进行诊断的病例报道[2，25-27]。EBUS-TBNA作为新型活检技术，在超声探头引导下实时观察气管壁外病灶及淋巴结进行穿刺，手术创伤更小，保证了安全性及准确性。因纵隔为无菌部位，获取的组织学标本也具有可信性。
文献显示免疫缺陷患者一旦发生纵隔曲霉感染，尽管予抗真菌治疗预后仍较差[28]。在非免疫缺陷患者，纵隔曲霉病病死率为7/17（42.2%），其中3例未针对曲霉治疗。因此，如早期得到及时的诊断及治疗，非免疫缺陷患者纵隔曲霉病预后似乎相对较好。
18例中并发心脏曲霉病者为9例（50%），其中侵犯心房或心室7例，侵犯心内膜2例。本例患者入院后突发急性心肌梗死，考虑与严重的低氧血症相关，同时患者存在高血压、糖尿病等冠心病的危险因素。在应用无创机械通气后低氧血症改善的基础上，仅给予抗血小板聚集等内科治疗后心肌酶学指标下降，故不支持曲霉侵袭心血管系统。遗憾的是未行冠脉造影及心脏超声检查，不能明确有无心脏曲霉病。
综上所述，累及纵隔的曲霉病在非免疫缺陷患者中少见，表现为孤立纵隔曲霉病更为罕见。EBUS-TBNA联合mNGS可作为纵隔曲霉菌病的诊断方法之一。伏立康唑联合小剂量激素（0.5 mg/kg）治疗方案可能为纵隔曲霉菌病提供了新的治疗思路。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
