引用本文： 韩文雅, 陈沛沛, 肖传勇, 庹亚鑫, 张婷, 任涛, 刘玉全, 王梅芳. 肺栓塞合并矛盾栓塞致大面积脑梗死一例并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2024, 23(7): 509-514. doi: 10.7507/1671-6205.202312052 复制
肺栓塞是临床常见的血管疾病，其发病率和病死率均较高，是世界常见的三大致命性心血管疾病之一[1]。矛盾栓塞（paradoxical embolism，PDE）是1877年由德国病理学家Cohnheim提出的概念，指体循环静脉系统或右心的栓子通过右向左分流的通路到达左心或体循环动脉系统所造成的栓塞[2]。患者出现肺栓塞与PDE并存，大大增加了其死亡风险，也容易出现误诊及漏诊。同时，目前关于本病大样本的总结报道较少，多数为个案病例分析，因此结合临床总结本类病例的特点是必要的。笔者通过检索1998—2023年国内肺栓塞合并PDE的病例资料，结合我院收治的1例病例进行总结分析，以提高临床医师对该疾病的重视程度及诊治水平，减少漏诊、误诊，降低患者死亡风险。
1 临床资料
患者男，55岁，于2019-11-17因“高处摔伤致右上臂疼痛、肿胀伴活动受限4＋ h”入院。无咳嗽，无活动性出血，受伤后患肢逐渐肿胀，否认昏迷史，无胸闷、胸痛、心悸，无头痛、头昏，无恶心、呕吐，无口干、肢冷、无大小便失禁等不适。既往体健。
入院后查体：体温36.4℃，脉搏88次/min，呼吸22次/min，血压105/95 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，精神可，营养中等，心肺腹查体均未及明显异常。专科体检：右上臂中上段软组织肿胀明显，压痛明显，可触及骨擦感，右上肢活动受限，患肢末梢血运感觉可。2019-11-17急诊查右肱骨X线：右肱骨中上段粉碎性骨折。入院后于2019-11-18完善血液分析、肝功能、肾功能、电解质、血脂、空腹血糖均未见明显异常。凝血功能：D-二聚体0.56 mg/L（正常范围0～0.25 mg/L）、纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）6.3 mg/L（正常范围0～5 mg/L），余未见异常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部X线片：双侧肋骨未见明显错位性骨折，双肺、心膈未见异常。右肱骨三维CT：右肱骨中上段粉碎性骨折，断端及骨折片分离、移位，远端向外上方移位，周围软组织肿胀，肩关节间隙未见异常。
予以患肢暂行石膏外固定制动，活血消肿等对症支持治疗，建议患者行右手各指、右腕屈伸功能锻炼；多饮水；卧床期间下肢加强活动，预防深静脉血栓形成。于2019-11-25在臂丛麻醉下行“右肱骨干粉碎性骨折切开复位内固定术”，术后行预防感染、消肿、补液对症治疗。患者2019-11-26在病房蹲便后突发晕厥，立即抢救。
查体：昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射存在。心电监护：脉搏124次/min，呼吸34次/min，血压118/66 mm Hg，SpO2 67%（吸氧5 L/min）。立即请神经内科、呼吸内科及心内科会诊。同时急查心电图：窦性心动过速，ST段改变（STⅢ、aVF、V3、V4、V5、V6水平型下移0.05～0.10 mV）。床边心脏彩超：二尖瓣少量反流，三尖瓣少-中量反流（估测肺动脉收缩压约46 mm Hg），左心室舒张功能减退，射血分数60%；肺动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）：左右肺动脉主干及分支多发栓塞（图1）。颅脑CT：双侧放射冠、半卵圆中心区多发腔隙性脑梗死（图2a）。血糖：11.9 mmol/L；血液分析：白细胞计数7.53×109/L ，红细胞计数3.15×1012/L，血红蛋白102 g/L，血小板计数138×109/L。凝血功能：D-二聚体6.08 mg/L，FDP 42.83 mg/L，余未见明显异常。肝功能、肾功能均未见明显异常。血生化：K+ 3.35 mmol/L、Na+ 156.2 mmol/L、Cl– 126.4 mmol/L，总蛋白43.1 g/L，白蛋白27.1 g/L。根据患者病情，立即予以重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（recombinant human tissue type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗。患者溶栓治疗后血压、血氧饱和度一度好转，机械通气镇静情况下，对刺激和指令能做出反应。患者于2019-11-27突发神志昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径5 mm，右侧瞳孔直径2 mm，对光反射消失。请全院大会诊，同时急查颅脑CT检查：左侧大脑半球大面积梗死伴少许出血并脑疝（图2b）。会诊过程中追问患者家属，家属表示患者平素间断发作头痛，且曾有一次受亲人过世打击后的晕厥情况，因此考虑到PDE可能，再次完善床边心脏彩超，提示肺动脉高压，未发现房间隔缺损及卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。鉴于大面积脑梗死并脑疝形成，有急诊手术指征，神经外科建议尽早行左侧去骨瓣减压术+左侧硬脑膜切开术。但患者同时合并有肺栓塞，且已行溶栓治疗，存在术中急性脑膨出或术中术后大出血可能，术中或术后出血不止可能，预后差可能性较大，详细与患者家属沟通患者病情及手术相关事项后，家属同意手术。2019-11-27于全麻下行左侧颅骨去骨瓣减压术+左侧硬脑膜切开术，术后行脱水、抗炎、扩管、营养神经、预防癫痫、维持内环境及呼吸循环稳定、营养支持、抑酸护胃等对症支持治疗。2019-12-02患者突然出现心率减慢，由102次/min降至52次/min，给予静脉推注肾上腺素后，患者心率未见明显恢复，于08:37患者呼吸心跳骤停，立即予以胸外心脏按压，电除颤等抢救措施，患者未能恢复自主心律，大动脉搏动无法触及，血压测不出，抢救无效死亡。
图1
2019-11-26肺动脉CTA检查像
左右肺动脉主干及分支多发栓塞。
图2
颅脑CT检查像
a. 2019-11-26未见脑梗死；b. 2019-11-27出现大面积脑梗死及少量出血。
2 文献复习
检索“知网数据库”及“万方数据库”中1998—2023年以来发表的肺栓塞并PDE的相关文献，文献类型包括个案报道、病例分析、论著等，以及十堰市太和医院收治的1例病例。剔除同单位、同一作者的重复文献。通过阅读收集的文献，汇总统计肺栓塞合并PDE患者例数、性别、年龄、症状、PDE的部位等情况。通过检索，最终纳入文献38篇，收集到肺栓塞合并PDE患者98例，加上本院收治的1例患者，共99例，其中91例为临床诊断病例，8例来源于尸检病例。其中男51例，女48例，年龄范围15～77岁。所有患者均确诊肺栓塞且均有体循环动脉栓塞证据，其中有59例患者明确诊断下肢深静脉血栓，5例无深静脉血栓，其余35例文中未描述。91例临床诊断病例中，13例（14.3%）患者死亡，68例患者好转出院，10例预后不详。右向左分流通道：明确记录卵圆孔开放49例，房间隔缺损1例，室间隔缺损1例，肺动静脉畸形1例，其余47例不详。临床表现：患者主要表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、突发意识丧失、肢体无力、言语不清、心悸及突发腹痛、腰痛等症状。PDE发生部位：脑47例，四肢动脉18例，肾脏11例，肝脏2例，脾脏3例，肠系膜动脉1例，冠状动脉4例，主动脉1例，双房骑跨血栓4例，室间隔骑跨血栓1例，PFO骑跨血栓5例，左心房血栓4例，脊髓血管栓塞2例，多部位（2个及2个以上部位）栓塞13例。结果见表1。
表1
文献检索病例详情
3 讨论
PDE也称为反常栓塞，PDE发生率约占全身动脉栓塞疾病的2%～16%[3]。国外一项研究报道174例急性肺栓塞合并PDE患者，最终有32例（18.4%）于30天内死亡，其中24 h内死亡的患者20例（11.5%）[4]。本研究通过文献检索获得的91例临床诊断病例中，13例（14.3%）患者最终死亡，这说明PDE在临床并不罕见，且急性肺栓塞合并PDE病死率高，值得我们关注。
诊断PDE需要满足以下条件：（1）存在静脉血栓，伴或不伴肺栓塞；（2）存在右向左分流通道；（3）存在促进右向左分流的压力梯度；（4）体循环动脉栓塞的临床、影像或病理证据；（5）没有与动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉的血栓[5]。右向左分流的通路包括心内分流和心外分流，其中心内分流包括PFO、房间隔缺损、室间隔缺损等；心外分流有肺动静脉畸形、肺动静脉瘘等。其中PDE发生的解剖学基础以PFO最为常见，占比高达72%[6-7]。部分患者静息状态下无法探查到卵圆孔开放或血液右向左分流的信号，但当右心房压力增大时，如咳嗽、打喷嚏、排便、Valsalva动作、正压通气、体外循环等，可能造成PFO一过性开放[5]。血栓可通过开放的PFO进入体循环，造成PDE。本院收治的这例患者，2019-11-25行上肢骨折手术治疗，2019-11-26蹲便后出现晕厥，立即完善肺动脉CTA明确诊断多发肺动脉栓塞；颅脑CT提示双侧放射冠、半卵圆中心区多发腔隙性脑梗死，未见出血及脑梗死。床边心脏彩超示肺动脉高压。立即予以溶栓治疗，溶栓治疗后患者一过性情况好转，机械通气镇静情况下，对刺激和指令能做出反应。2019-11-27突发神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。急查颅脑CT示左侧大脑半球大面积梗死伴少许出血并脑疝。在全院大会诊过程中追问患者家属，家属表示患者平素间断发作头痛，且曾有一次受亲人过世打击后的晕厥情况，因此团队考虑到矛盾栓塞可能。再次行床边经胸心脏超声并未提示PFO，由于病情危重，无法完善经食管超声检查或经颅多普勒超声发泡试验进一步评估卵圆孔闭合情况，但结合患者病情以及肺栓塞溶栓前后颅脑CT变化，临床诊断PDE明确。关于本例患者超声未见右向左分流，笔者考虑导致本次PDE发生的分流可能是一过性的，在有足够促进右向左分流的压力梯度存在时通路才会开放，并且床边经胸超声检出率有限，既往也有类似的报道[8-9]。
笔者通过检索近25年来国内急性肺栓塞合并PDE病例，其中男51例，女48例，发病无明显性别差异；发病年龄跨度大，为15～77岁。患者临床表现除呼吸困难、胸痛、气促等肺栓塞表现外，还与PDE受累部位相关，如PDE累及脑，患者可表现为突发意识丧失、肌力下降、言语不清等；若累及肾脏，则可表现为突发腰痛等。体循环动脉内均可以发生PDE，根据本研究结果显示，PDE最易累及脑（47.5%），考虑与主动脉弓的解剖结构及大脑对缺血最为敏感的特点相关；其次是四肢动脉（18.2%）和肾脏（11.1%），脊髓血管、冠状动脉及主动脉等相对少见。研究表明急性肺栓塞患者的脑卒中风险增加，这可能是PFO引起的反常栓塞所致[10]。因此，面对年轻人不明原因的脑卒中应该考虑PDE的可能。在治疗方面，发现PFO伴肺栓塞和脑卒中后是否应进行PFO封堵术和无限期抗凝治疗目前尚不清楚[11]，需要我们临床医生积极参与研究。
本研究通过统计已发表文献，其中明确记录右向左分流通路的病例有52例，其中卵圆孔开放49例（94.2%），房间隔缺损1例，室间隔缺损1例，肺动静脉畸形1例，与既往文献报道基本一致，进一步提示PFO与PDE的发生关系密切。目前评估PFO的方法主要包括经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）及右心声学造影技术等。TTE受肥胖、肺气过多等因素影响，PFO检出率较低；TEE可清楚观察房间隔解剖结构，是诊断PFO的“金标准”和首选方法[12]。右心声学造影技术联合TTE或TEE，即经胸超声心动图右心声学造影（c-TTE）、经食管超声心动图声学造影（c-TEE），可更清晰提供PFO处分流的大小和方向等信息，提高诊断的准确率。但c-TEE为半创伤性检查，患者难以配合Valsalva动作，影响检测右向左分流的敏感性[12]。据报道c-TEE对PFO右向左分流检出率低于c-TTE[13]。因此，考虑到患者的舒适度及检出准确率，临床更加推荐c-TTE。同时TEE、c-TTE及c-TEE检出率虽高，但对患者的要求也相对高，患者病情危重时无法完善上述检查。因此，一旦怀疑急性肺栓塞合并PDE，应立即完善经胸超声检查，检出率虽有限，但能一定程度上协助诊疗。
PDE的治疗主要包括溶栓、抗凝及手术治疗，需根据PDE发生的部位及患者表现制定不同的治疗方案，并尽早实施。PDE归根结底是静脉血栓栓塞症基于某些病理解剖基础上产生的合并症。作为临床医生，我们必须提高对该疾病的认识。所有不明原因的动脉性栓塞合并静脉系统栓塞不能解释的患者均需考虑PDE可能。同时面对肺栓塞/深静脉血栓的患者时，加强监护，尤其是神经系统症状的监测，仔细询问既往病史（尤其是PFO相关的表现），加强筛查，尽力做到早发现、早干预，降低PDE发生的风险，避免出现严重并发症。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
肺栓塞是临床常见的血管疾病，其发病率和病死率均较高，是世界常见的三大致命性心血管疾病之一[1]。矛盾栓塞（paradoxical embolism，PDE）是1877年由德国病理学家Cohnheim提出的概念，指体循环静脉系统或右心的栓子通过右向左分流的通路到达左心或体循环动脉系统所造成的栓塞[2]。患者出现肺栓塞与PDE并存，大大增加了其死亡风险，也容易出现误诊及漏诊。同时，目前关于本病大样本的总结报道较少，多数为个案病例分析，因此结合临床总结本类病例的特点是必要的。笔者通过检索1998—2023年国内肺栓塞合并PDE的病例资料，结合我院收治的1例病例进行总结分析，以提高临床医师对该疾病的重视程度及诊治水平，减少漏诊、误诊，降低患者死亡风险。
1 临床资料
患者男，55岁，于2019-11-17因“高处摔伤致右上臂疼痛、肿胀伴活动受限4＋ h”入院。无咳嗽，无活动性出血，受伤后患肢逐渐肿胀，否认昏迷史，无胸闷、胸痛、心悸，无头痛、头昏，无恶心、呕吐，无口干、肢冷、无大小便失禁等不适。既往体健。
入院后查体：体温36.4℃，脉搏88次/min，呼吸22次/min，血压105/95 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，精神可，营养中等，心肺腹查体均未及明显异常。专科体检：右上臂中上段软组织肿胀明显，压痛明显，可触及骨擦感，右上肢活动受限，患肢末梢血运感觉可。2019-11-17急诊查右肱骨X线：右肱骨中上段粉碎性骨折。入院后于2019-11-18完善血液分析、肝功能、肾功能、电解质、血脂、空腹血糖均未见明显异常。凝血功能：D-二聚体0.56 mg/L（正常范围0～0.25 mg/L）、纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）6.3 mg/L（正常范围0～5 mg/L），余未见异常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部X线片：双侧肋骨未见明显错位性骨折，双肺、心膈未见异常。右肱骨三维CT：右肱骨中上段粉碎性骨折，断端及骨折片分离、移位，远端向外上方移位，周围软组织肿胀，肩关节间隙未见异常。
予以患肢暂行石膏外固定制动，活血消肿等对症支持治疗，建议患者行右手各指、右腕屈伸功能锻炼；多饮水；卧床期间下肢加强活动，预防深静脉血栓形成。于2019-11-25在臂丛麻醉下行“右肱骨干粉碎性骨折切开复位内固定术”，术后行预防感染、消肿、补液对症治疗。患者2019-11-26在病房蹲便后突发晕厥，立即抢救。
查体：昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射存在。心电监护：脉搏124次/min，呼吸34次/min，血压118/66 mm Hg，SpO2 67%（吸氧5 L/min）。立即请神经内科、呼吸内科及心内科会诊。同时急查心电图：窦性心动过速，ST段改变（STⅢ、aVF、V3、V4、V5、V6水平型下移0.05～0.10 mV）。床边心脏彩超：二尖瓣少量反流，三尖瓣少-中量反流（估测肺动脉收缩压约46 mm Hg），左心室舒张功能减退，射血分数60%；肺动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）：左右肺动脉主干及分支多发栓塞（图1）。颅脑CT：双侧放射冠、半卵圆中心区多发腔隙性脑梗死（图2a）。血糖：11.9 mmol/L；血液分析：白细胞计数7.53×109/L ，红细胞计数3.15×1012/L，血红蛋白102 g/L，血小板计数138×109/L。凝血功能：D-二聚体6.08 mg/L，FDP 42.83 mg/L，余未见明显异常。肝功能、肾功能均未见明显异常。血生化：K+ 3.35 mmol/L、Na+ 156.2 mmol/L、Cl– 126.4 mmol/L，总蛋白43.1 g/L，白蛋白27.1 g/L。根据患者病情，立即予以重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（recombinant human tissue type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗。患者溶栓治疗后血压、血氧饱和度一度好转，机械通气镇静情况下，对刺激和指令能做出反应。患者于2019-11-27突发神志昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径5 mm，右侧瞳孔直径2 mm，对光反射消失。请全院大会诊，同时急查颅脑CT检查：左侧大脑半球大面积梗死伴少许出血并脑疝（图2b）。会诊过程中追问患者家属，家属表示患者平素间断发作头痛，且曾有一次受亲人过世打击后的晕厥情况，因此考虑到PDE可能，再次完善床边心脏彩超，提示肺动脉高压，未发现房间隔缺损及卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。鉴于大面积脑梗死并脑疝形成，有急诊手术指征，神经外科建议尽早行左侧去骨瓣减压术+左侧硬脑膜切开术。但患者同时合并有肺栓塞，且已行溶栓治疗，存在术中急性脑膨出或术中术后大出血可能，术中或术后出血不止可能，预后差可能性较大，详细与患者家属沟通患者病情及手术相关事项后，家属同意手术。2019-11-27于全麻下行左侧颅骨去骨瓣减压术+左侧硬脑膜切开术，术后行脱水、抗炎、扩管、营养神经、预防癫痫、维持内环境及呼吸循环稳定、营养支持、抑酸护胃等对症支持治疗。2019-12-02患者突然出现心率减慢，由102次/min降至52次/min，给予静脉推注肾上腺素后，患者心率未见明显恢复，于08:37患者呼吸心跳骤停，立即予以胸外心脏按压，电除颤等抢救措施，患者未能恢复自主心律，大动脉搏动无法触及，血压测不出，抢救无效死亡。
图1
2019-11-26肺动脉CTA检查像
左右肺动脉主干及分支多发栓塞。
图2
颅脑CT检查像
a. 2019-11-26未见脑梗死；b. 2019-11-27出现大面积脑梗死及少量出血。
2 文献复习
检索“知网数据库”及“万方数据库”中1998—2023年以来发表的肺栓塞并PDE的相关文献，文献类型包括个案报道、病例分析、论著等，以及十堰市太和医院收治的1例病例。剔除同单位、同一作者的重复文献。通过阅读收集的文献，汇总统计肺栓塞合并PDE患者例数、性别、年龄、症状、PDE的部位等情况。通过检索，最终纳入文献38篇，收集到肺栓塞合并PDE患者98例，加上本院收治的1例患者，共99例，其中91例为临床诊断病例，8例来源于尸检病例。其中男51例，女48例，年龄范围15～77岁。所有患者均确诊肺栓塞且均有体循环动脉栓塞证据，其中有59例患者明确诊断下肢深静脉血栓，5例无深静脉血栓，其余35例文中未描述。91例临床诊断病例中，13例（14.3%）患者死亡，68例患者好转出院，10例预后不详。右向左分流通道：明确记录卵圆孔开放49例，房间隔缺损1例，室间隔缺损1例，肺动静脉畸形1例，其余47例不详。临床表现：患者主要表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、突发意识丧失、肢体无力、言语不清、心悸及突发腹痛、腰痛等症状。PDE发生部位：脑47例，四肢动脉18例，肾脏11例，肝脏2例，脾脏3例，肠系膜动脉1例，冠状动脉4例，主动脉1例，双房骑跨血栓4例，室间隔骑跨血栓1例，PFO骑跨血栓5例，左心房血栓4例，脊髓血管栓塞2例，多部位（2个及2个以上部位）栓塞13例。结果见表1。
表1
文献检索病例详情
3 讨论
PDE也称为反常栓塞，PDE发生率约占全身动脉栓塞疾病的2%～16%[3]。国外一项研究报道174例急性肺栓塞合并PDE患者，最终有32例（18.4%）于30天内死亡，其中24 h内死亡的患者20例（11.5%）[4]。本研究通过文献检索获得的91例临床诊断病例中，13例（14.3%）患者最终死亡，这说明PDE在临床并不罕见，且急性肺栓塞合并PDE病死率高，值得我们关注。
诊断PDE需要满足以下条件：（1）存在静脉血栓，伴或不伴肺栓塞；（2）存在右向左分流通道；（3）存在促进右向左分流的压力梯度；（4）体循环动脉栓塞的临床、影像或病理证据；（5）没有与动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉的血栓[5]。右向左分流的通路包括心内分流和心外分流，其中心内分流包括PFO、房间隔缺损、室间隔缺损等；心外分流有肺动静脉畸形、肺动静脉瘘等。其中PDE发生的解剖学基础以PFO最为常见，占比高达72%[6-7]。部分患者静息状态下无法探查到卵圆孔开放或血液右向左分流的信号，但当右心房压力增大时，如咳嗽、打喷嚏、排便、Valsalva动作、正压通气、体外循环等，可能造成PFO一过性开放[5]。血栓可通过开放的PFO进入体循环，造成PDE。本院收治的这例患者，2019-11-25行上肢骨折手术治疗，2019-11-26蹲便后出现晕厥，立即完善肺动脉CTA明确诊断多发肺动脉栓塞；颅脑CT提示双侧放射冠、半卵圆中心区多发腔隙性脑梗死，未见出血及脑梗死。床边心脏彩超示肺动脉高压。立即予以溶栓治疗，溶栓治疗后患者一过性情况好转，机械通气镇静情况下，对刺激和指令能做出反应。2019-11-27突发神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。急查颅脑CT示左侧大脑半球大面积梗死伴少许出血并脑疝。在全院大会诊过程中追问患者家属，家属表示患者平素间断发作头痛，且曾有一次受亲人过世打击后的晕厥情况，因此团队考虑到矛盾栓塞可能。再次行床边经胸心脏超声并未提示PFO，由于病情危重，无法完善经食管超声检查或经颅多普勒超声发泡试验进一步评估卵圆孔闭合情况，但结合患者病情以及肺栓塞溶栓前后颅脑CT变化，临床诊断PDE明确。关于本例患者超声未见右向左分流，笔者考虑导致本次PDE发生的分流可能是一过性的，在有足够促进右向左分流的压力梯度存在时通路才会开放，并且床边经胸超声检出率有限，既往也有类似的报道[8-9]。
笔者通过检索近25年来国内急性肺栓塞合并PDE病例，其中男51例，女48例，发病无明显性别差异；发病年龄跨度大，为15～77岁。患者临床表现除呼吸困难、胸痛、气促等肺栓塞表现外，还与PDE受累部位相关，如PDE累及脑，患者可表现为突发意识丧失、肌力下降、言语不清等；若累及肾脏，则可表现为突发腰痛等。体循环动脉内均可以发生PDE，根据本研究结果显示，PDE最易累及脑（47.5%），考虑与主动脉弓的解剖结构及大脑对缺血最为敏感的特点相关；其次是四肢动脉（18.2%）和肾脏（11.1%），脊髓血管、冠状动脉及主动脉等相对少见。研究表明急性肺栓塞患者的脑卒中风险增加，这可能是PFO引起的反常栓塞所致[10]。因此，面对年轻人不明原因的脑卒中应该考虑PDE的可能。在治疗方面，发现PFO伴肺栓塞和脑卒中后是否应进行PFO封堵术和无限期抗凝治疗目前尚不清楚[11]，需要我们临床医生积极参与研究。
本研究通过统计已发表文献，其中明确记录右向左分流通路的病例有52例，其中卵圆孔开放49例（94.2%），房间隔缺损1例，室间隔缺损1例，肺动静脉畸形1例，与既往文献报道基本一致，进一步提示PFO与PDE的发生关系密切。目前评估PFO的方法主要包括经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）及右心声学造影技术等。TTE受肥胖、肺气过多等因素影响，PFO检出率较低；TEE可清楚观察房间隔解剖结构，是诊断PFO的“金标准”和首选方法[12]。右心声学造影技术联合TTE或TEE，即经胸超声心动图右心声学造影（c-TTE）、经食管超声心动图声学造影（c-TEE），可更清晰提供PFO处分流的大小和方向等信息，提高诊断的准确率。但c-TEE为半创伤性检查，患者难以配合Valsalva动作，影响检测右向左分流的敏感性[12]。据报道c-TEE对PFO右向左分流检出率低于c-TTE[13]。因此，考虑到患者的舒适度及检出准确率，临床更加推荐c-TTE。同时TEE、c-TTE及c-TEE检出率虽高，但对患者的要求也相对高，患者病情危重时无法完善上述检查。因此，一旦怀疑急性肺栓塞合并PDE，应立即完善经胸超声检查，检出率虽有限，但能一定程度上协助诊疗。
PDE的治疗主要包括溶栓、抗凝及手术治疗，需根据PDE发生的部位及患者表现制定不同的治疗方案，并尽早实施。PDE归根结底是静脉血栓栓塞症基于某些病理解剖基础上产生的合并症。作为临床医生，我们必须提高对该疾病的认识。所有不明原因的动脉性栓塞合并静脉系统栓塞不能解释的患者均需考虑PDE可能。同时面对肺栓塞/深静脉血栓的患者时，加强监护，尤其是神经系统症状的监测，仔细询问既往病史（尤其是PFO相关的表现），加强筛查，尽力做到早发现、早干预，降低PDE发生的风险，避免出现严重并发症。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
