引用本文： 王蓉, 练慧斌, 陈虹, 孙四平, 孙秀云, 郭晓娟, 陆文婷, 曹柳兆, 杨爱春, 王庆. 卧位康复操联合震荡呼气正压训练在中重度吸入性损伤患者肺康复中的应用研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2024, 23(6): 400-405. doi: 10.7507/1671-6205.202401030 复制
吸入性损伤通常定义为吸入有害蒸汽、气体和烟雾中含有的特定物质，导致声门上热损伤、呼吸道化学刺激和由一氧化碳、氰化物等引发的全身毒性[1-2]。在临床工作中，吸入性损伤的诊断往往依据有无密闭环境烧伤等病史、有无声音嘶哑、刺激性咳嗽甚至出现呼吸困难等临床表现、胸部CT或胸部X线片、纤维支气管镜检查及血气分析等结果综合判定。目前国内对于吸入性损伤常采用三类分类法，分别是轻度吸入性损伤、中度吸入性损伤及重度吸入性损伤[3]，研究显示其严重程度与吸入物质温度及浓度、烧伤总面积、喉部烧伤严重程度等有关[4]。吸入性肺损伤患者尤其伴发肺损伤，其病死率骤升，是单纯皮肤烧伤患者的两倍之多[5-6]，中重度吸入性损伤会导致长期的肺功能障碍[7]，因而对该类患者进行肺康复是非常必要的。吸入性损伤临床诊疗全国专家共识（2018版）建议对中重度吸入性损伤患者做好气道管理，实施肺复张术，促进肺康复[3]。肺康复主要是通过呼吸肌训练、气道廓清、运动训练、加强自我管理等综合措施进行干预，目前广泛应用于慢性呼吸系统疾病、气管切开、胸部手术患者，被证实可减轻呼吸困难症状，提升运动能力，最大限度地提高患者生活质量，延缓病情进展[8-10]，受到越来越多的关注。目前关于吸入性损伤肺康复的研究方法、疗效研究较少，也缺乏对吸入性损伤肺康复具体的实践指导[11]。为改善中重度吸入性损伤患者呼吸功能及生活质量，本研究采用卧位康复操联合震荡呼气正压训练进行肺康复，以期能为患者提供安全、有效的肺康复方式，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
采用便利抽样法选取2021年1月—2023年3月苏北人民医院烧伤整形外科收治的57名中重度吸入性损伤患者为研究对象。纳入标准：（1）患者年龄≥18岁；（2）中重度吸入性损伤的诊断符合吸入性损伤临床诊疗全国专家共识（2018版）分类标准[3]；（3）所有患者均进行纤维支气管镜检查[12]；（4）未处于机械辅助通气状态；（5）未实施气管切开/气管插管，或者气管切开/气管插管已拔除；（6）患者和（或）家属知晓肺康复训练风险，同意肺康复并签署知情同意书。排除标准：（1）认知障碍，使用镇静或肌肉松弛药物的患者；（2）符合急性呼吸窘迫综合征的柏林诊断标准[13]，或处于急性呼吸窘迫状态；（3）使用体外膜氧合治疗或联合连续性肾脏替代治疗等；（4）血流动力学不稳定患者；（5）无法正常配合肺康复训练者；（6）中途退出试验者。采用随机分组方法将符合纳入排除标准的患者，随机分为对照A组、干预B组及干预C组。A组予以常规治疗，B组在A组基础上实施卧位康复操，C组在B组基础上联合应用震荡呼气正压训练。本研究A组初选17例，B组初选19例，C组初选21例。其中本课题经扬州大学临床医学院伦理委员会审核（2022ky076）。
1.2 方法
1.2.1 对照A组干预措施
对照A组采用常规方式进行治疗。具体措施如下：（1）做好气道管理，保持呼吸道通畅，给予雾化吸入、高流量吸氧，做好体位引流，密切关注呼吸及痰液变化[3，14]；（2）通过积极抗休克治疗等已平稳渡过休克期[3]；（3）实施口服、肠内营养和肠内肠外营养结合的喂养模式[3]，进行肠内营养时需采取半卧位，最好达到30°～45°，以免发生反流误吸，定时监测胃残余量；（4）指导患者进行缓慢深呼吸及腹式呼吸训练，指导患者有效咳嗽；（5）监测吸入性损伤并发症的发生，必要时需要根据病情及时调整治疗方案。
1.2.2 干预B组干预措施
B组在常规治疗的基础上，采用卧位康复操方式进行为期4周的肺康复治疗。
卧位康复操由3个动作组成。（1）桥式运动：患者取仰卧位或低半卧位，膝关节屈曲，利用双侧上肢及足底力量使臀部抬高并离开床面，使下半身呈拱桥状，重复完成10个动作，每日3次；（2）空中踩车：患者取仰卧位或低半卧位，膝关节屈曲，抬高下肢做踏车运动，上半身保持不动，双下肢交替完成25～20次，每日3次；（3）拉伸起坐：双侧床栏拉起，患者双手拉住床的双侧床栏，利用上肢力量将上半身拉起至坐直，然后维持5 s，平躺后再次重复上述动作，在这期间可以适当休息，重复完成10个动作，每日3次。每次分别记录患者3个动作的运动次数，训练期间观察患者心率、呼吸及血氧饱和度变化，若患者出现心慌、气促等不适及时停止，嘱患者充分休息缓解后再次进行。首次训练前向患者讲解注意事项及动作要领，结束后向患者讲述可能会发生的肌肉酸痛等不良反应及缓解措施。第二次做卧位康复操之前评估患者动作要领的掌握情况，解答患者存在的问题及困惑，并鼓励患者坚持训练。
1.2.3 干预C组干预措施
C组在B组的基础上联合采用呼吸训练器STS-7000（中国广州斯坦森公司，粤穗械备20211315号）进行震荡呼气正压训练，同期进行为期4周的肺康复治疗。（1）清洁双手后进行呼吸训练器阻力设定（呼吸训练器的呼气阻力可调）。（2）一开始将阻力调至最小，指导患者经鼻深吸气后屏气2～3 s，口唇紧包呼吸训练器咬口，持续呼气3～4 s。之后逐渐增加呼吸训练器呼气阻力，重复上述动作，嘱患者逐渐增加呼气力量，直至由震荡气流，让患者维持当前呼气力量，延长呼气时间。呼气过程中依次吹出“笛声-震荡声-笛声”为效果最佳，然后准备下一次吸气。每进行5次循环后，放下呼吸训练器，做2～3次用力咳嗽，然后再次锻炼。（3）每天进行3次训练，每次40个循环，中间可休息。（4）待患者适应后，逐渐调节康复排痰阀的阻力旋钮，最终使呼气阻力达到最大值（红色阻力帽）。如患者不能克服呼吸训练器最大阈值阻力（约25 cm H2O）（1 cm H2O=0.098 kPa），以患者能克服的最大阻力为标准设定阻力。
1.2.4 评价指标
（1）肺功能［第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）］：干预前及干预后2周采用德国耶格公司生产的常规肺功能仪（Master Screen PFT）进行肺功能测定；（2）痰液性状、咳痰难度及痰液黏稠度：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》2015版[15]推荐的症状积分量表，评分标准见表1；（3）日均排痰量：所有患者均发放50 mL量杯，嘱患者收集24 h痰量，记录3组患者日均排痰总量；（4）Borg气促评分[16]：在检查肺功能后对该类患者进行Borg评分，最高分10分，分数越高表示呼吸越困难；（5）运动能力（1分钟坐立试验）：由两名研究者一起进行测量，一人记录时间，一人记录运动次数。
表表 1
痰液性状、咳痰难度及痰液黏稠度评分标准
1.3 统计学方法
使用SPSS26.0进行数据统计分析。计数资料使用频数及比率（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料经检验均符合正态分布，采用均数±标准差（x±s）表示，组内干预前后比较采用配对样本t检验，三组间计量资料比较采用方差分析，有显著性差异时，两组组间比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般资料的比较
三组患者在年龄、性别、吸入性损伤分类、肺功能指标、Borg气促评分、1分钟起坐测试上差异无统计学意义（均P>0.05）。结果见表2。
表表 2
三组一般资料比较［例/（x±s）］
2.2 三组干预前后比较
对照A组患者干预后2周FEV1、FVC检测值、1分钟坐立次数较干预前提高，痰液性状、Borg气促评分较干预前降低，但差异无统计学意义（均P>0.05）；干预后2周的咳痰难度、痰液黏稠度、日均排痰量较干预前改善，差异有统计学意义（均P<0.05）。B组患者干预后2周FVC检测值、痰液性状较前好转，但差异无统计学意义（均P>0.05）；干预后2周的FEV1检测值、咳痰难度、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg气促评分、1分钟坐立次数较干预前改善，差异有统计学意义（均P<0.05）。C组患者干预后2周FEV1、FVC检测值、痰液性状、咳痰难度、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg气促评分、1分钟坐立次数均较干预前改善，差异有统计学意义（均P<0.05）。结果见表3。
表表 3
三组患者干预前后比较（x±s）
2.3 三组患者干预疗效对比
干预后三组FEV1、FVC、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg气促评分、1分钟坐立试验改善值比较，差异有统计学意义（均P<0.05）。B组Borg气促评分、1分钟坐立试验改善值显著优于A组，差异有统计学意义（均P<0.05）。C组FEV1、FVC、痰液性状、咳痰难度、痰液黏稠度、日均排痰总量、Borg气促评分、1分钟坐立试验改善值显著优于A组，差异有统计学意义（均P<0.05）。C组FEV1、日均排痰量、Borg气促评分的改善值显著优于B组，差异有统计学意义（均P<0.05）。结果见表4。
表表 4
三组患者干预疗效对比（x±s）
3 讨论
吸入性损伤患者在疾病发生发展的不同阶段均有可能发生严重的肺部并发症[2]。呼吸道管理是吸入性损伤救治的关键，并贯穿于吸入性损伤诊断、救治、康复的全周期[14]。研究显示在吸入性损伤患者救治过程中，吸入性损伤患者肺部感染发生率显著高于不伴有吸入性损伤患者[17]。吸入性损伤患者的急性治疗包括深呼吸训练、有效咳嗽、胸部物理治疗和早期下床活动等，一部分经过急性治疗的患者仍存在明显的呼吸道症状，难以参与日常活动。另外，吸入性损伤患者往往可能合并其他部位的烧伤，考虑到该类患者需卧床治疗，不适宜下床训练，本研究通过采用卧位康复操联合震荡呼气正压训练进行肺康复，便于吸入性损伤患者床上进行训练，同时提高患者呼吸功能及运动能力，改善咳嗽咳痰能力，降低痰液黏稠度，改善患者生活质量。
研究显示吸入性损伤主要致病机理与喉头及气道水肿、肺部炎症改变等有关[18]。因气道黏膜受损，纤毛结构部分遭受破坏，患者无力自主咳嗽，痰液瘀滞堵塞气道，肺泡通气功能下降[19]，部分中重度吸入性损伤在治疗后期会出现呼吸困难、咳嗽咳痰无力，肺功能检查显示肺容量减少、弥散功能降低等情况[20]。本研究中常规治疗的A组以及在A组基础上实施卧位康复操的B组在干预结束后2周咳痰难度、痰液黏稠度、日均排痰量较干预前有所改善，考虑A组与采取雾化吸入、高流量吸氧等治疗有关，B组可能还与卧位康复操加强呼吸肌力量支持有关[21]。在进行卧位康复操训练过程中，分泌的儿茶酚胺能够刺激气道纤毛活动[22]，松动痰液，从而帮助清楚呼吸道分泌物。卧位康复操是一种非常简便有效的肺康复举措，不受场地限制，且适用于卧床患者。卧位康复操对于全身特定肌肉尤其对呼吸肌力量有针对性的加强效果，通过自我耐受能力调节训练强度，锻炼效果显著[23]。本研究结果显示，B组1分钟坐立试验、Borg气促评分改善值较A组大，差异有统计学意义。B组以及在B组基础上联合应用震荡呼气正压训练的C组1分钟坐立试验次数均有改善，但二者相比差异无统计学意义，这表明单纯卧位康复操、卧位康复操联合震荡呼气正压训练均可以提升患者运动耐力，改善患者呼吸困难症状。
由于气管支气管区域分布有丰富的血管舒缩神经末梢和感觉神经末梢[24]，吸入烟雾会刺激这些神经释放神经肽，神经肽继而诱导支气管收缩，进而产生血管通透性增加和血管扩张等下游作用[25-26]，蛋白质跨血管转移引起气道内渗出物和管型形成，进而导致肺泡萎陷。肺部排空模式不遵循常规路径，当阻塞出现时，患者的气道阻力突然增加而致呼气流量相应减少，在呼气时间内肺内气体不能有效呼出，从而出现气体陷闭。研究显示存在呼出气流受限的患者较无呼出气流受限的患者有更高水平的内源性呼气末正压。内源性呼气末正压的测定通常采用呼气末气道闭合法、食道气囊法等经典方法以及呼气末二氧化碳稀释法[27]，目前仍无一种能同时兼具简便、精准和无创的方法。震荡呼气正压是呼气正压与气道震荡的组合，震荡降低了分泌物的黏弹性，增加了纤毛的输送能力，使痰易于排出[28-29]。采用呼吸训练器进行震荡呼气正压训练过程中，在呼气时经过出气口阻力阀使气道压力升高以对抗内源性呼气末正压，将等压点向外周气道移动，防止动态气道陷闭，增加了呼气时间和肺泡通气，使得气道内分泌物移动性增加[30]。C组应用卧位康复操联合震荡呼气正压训练后，FEV1、日均排痰量改善值均优于A组及B组，差异均有统计学意义。这表明应用卧位康复操联合震荡呼气正压训练后，患者呼吸功能较前有所好转，咳嗽咳痰能力增加。C组Borg气促评分改善值与B组相比差异显著，表明卧位康复操联合震荡呼气正压训练在提高患者运动能力的同时，能有效减轻呼吸困难症状。需要注意的是，在进行震荡呼气正压训练前，需要评估患者口周皮肤及口腔内黏膜是否完好，避免患者因张口障碍或疼痛影响震荡呼气正压训练效果。
综上所述，中重度吸入性损伤患者肺康复的目标是期望最大限度地恢复成损伤前的呼吸功能及运动能力，本研究采用卧位康复操联合震荡呼气正压训练来进行肺康复，一定程度上提高了患者的呼吸功能及运动能力，改善了患者的生活质量。卧位康复操简便易学，震荡呼气正压训练装置操作安全，具有良好的社会及经济效益，值得推广。本研究选取的研究对象为单中心2年时间内收治的中重度吸入性损伤患者，病例数较少，我们将在后续开展多中心研究，扩大样本量，进一步验证干预效果。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
吸入性损伤通常定义为吸入有害蒸汽、气体和烟雾中含有的特定物质，导致声门上热损伤、呼吸道化学刺激和由一氧化碳、氰化物等引发的全身毒性[1-2]。在临床工作中，吸入性损伤的诊断往往依据有无密闭环境烧伤等病史、有无声音嘶哑、刺激性咳嗽甚至出现呼吸困难等临床表现、胸部CT或胸部X线片、纤维支气管镜检查及血气分析等结果综合判定。目前国内对于吸入性损伤常采用三类分类法，分别是轻度吸入性损伤、中度吸入性损伤及重度吸入性损伤[3]，研究显示其严重程度与吸入物质温度及浓度、烧伤总面积、喉部烧伤严重程度等有关[4]。吸入性肺损伤患者尤其伴发肺损伤，其病死率骤升，是单纯皮肤烧伤患者的两倍之多[5-6]，中重度吸入性损伤会导致长期的肺功能障碍[7]，因而对该类患者进行肺康复是非常必要的。吸入性损伤临床诊疗全国专家共识（2018版）建议对中重度吸入性损伤患者做好气道管理，实施肺复张术，促进肺康复[3]。肺康复主要是通过呼吸肌训练、气道廓清、运动训练、加强自我管理等综合措施进行干预，目前广泛应用于慢性呼吸系统疾病、气管切开、胸部手术患者，被证实可减轻呼吸困难症状，提升运动能力，最大限度地提高患者生活质量，延缓病情进展[8-10]，受到越来越多的关注。目前关于吸入性损伤肺康复的研究方法、疗效研究较少，也缺乏对吸入性损伤肺康复具体的实践指导[11]。为改善中重度吸入性损伤患者呼吸功能及生活质量，本研究采用卧位康复操联合震荡呼气正压训练进行肺康复，以期能为患者提供安全、有效的肺康复方式，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
采用便利抽样法选取2021年1月—2023年3月苏北人民医院烧伤整形外科收治的57名中重度吸入性损伤患者为研究对象。纳入标准：（1）患者年龄≥18岁；（2）中重度吸入性损伤的诊断符合吸入性损伤临床诊疗全国专家共识（2018版）分类标准[3]；（3）所有患者均进行纤维支气管镜检查[12]；（4）未处于机械辅助通气状态；（5）未实施气管切开/气管插管，或者气管切开/气管插管已拔除；（6）患者和（或）家属知晓肺康复训练风险，同意肺康复并签署知情同意书。排除标准：（1）认知障碍，使用镇静或肌肉松弛药物的患者；（2）符合急性呼吸窘迫综合征的柏林诊断标准[13]，或处于急性呼吸窘迫状态；（3）使用体外膜氧合治疗或联合连续性肾脏替代治疗等；（4）血流动力学不稳定患者；（5）无法正常配合肺康复训练者；（6）中途退出试验者。采用随机分组方法将符合纳入排除标准的患者，随机分为对照A组、干预B组及干预C组。A组予以常规治疗，B组在A组基础上实施卧位康复操，C组在B组基础上联合应用震荡呼气正压训练。本研究A组初选17例，B组初选19例，C组初选21例。其中本课题经扬州大学临床医学院伦理委员会审核（2022ky076）。
1.2 方法
1.2.1 对照A组干预措施
对照A组采用常规方式进行治疗。具体措施如下：（1）做好气道管理，保持呼吸道通畅，给予雾化吸入、高流量吸氧，做好体位引流，密切关注呼吸及痰液变化[3，14]；（2）通过积极抗休克治疗等已平稳渡过休克期[3]；（3）实施口服、肠内营养和肠内肠外营养结合的喂养模式[3]，进行肠内营养时需采取半卧位，最好达到30°～45°，以免发生反流误吸，定时监测胃残余量；（4）指导患者进行缓慢深呼吸及腹式呼吸训练，指导患者有效咳嗽；（5）监测吸入性损伤并发症的发生，必要时需要根据病情及时调整治疗方案。
1.2.2 干预B组干预措施
B组在常规治疗的基础上，采用卧位康复操方式进行为期4周的肺康复治疗。
卧位康复操由3个动作组成。（1）桥式运动：患者取仰卧位或低半卧位，膝关节屈曲，利用双侧上肢及足底力量使臀部抬高并离开床面，使下半身呈拱桥状，重复完成10个动作，每日3次；（2）空中踩车：患者取仰卧位或低半卧位，膝关节屈曲，抬高下肢做踏车运动，上半身保持不动，双下肢交替完成25～20次，每日3次；（3）拉伸起坐：双侧床栏拉起，患者双手拉住床的双侧床栏，利用上肢力量将上半身拉起至坐直，然后维持5 s，平躺后再次重复上述动作，在这期间可以适当休息，重复完成10个动作，每日3次。每次分别记录患者3个动作的运动次数，训练期间观察患者心率、呼吸及血氧饱和度变化，若患者出现心慌、气促等不适及时停止，嘱患者充分休息缓解后再次进行。首次训练前向患者讲解注意事项及动作要领，结束后向患者讲述可能会发生的肌肉酸痛等不良反应及缓解措施。第二次做卧位康复操之前评估患者动作要领的掌握情况，解答患者存在的问题及困惑，并鼓励患者坚持训练。
1.2.3 干预C组干预措施
C组在B组的基础上联合采用呼吸训练器STS-7000（中国广州斯坦森公司，粤穗械备20211315号）进行震荡呼气正压训练，同期进行为期4周的肺康复治疗。（1）清洁双手后进行呼吸训练器阻力设定（呼吸训练器的呼气阻力可调）。（2）一开始将阻力调至最小，指导患者经鼻深吸气后屏气2～3 s，口唇紧包呼吸训练器咬口，持续呼气3～4 s。之后逐渐增加呼吸训练器呼气阻力，重复上述动作，嘱患者逐渐增加呼气力量，直至由震荡气流，让患者维持当前呼气力量，延长呼气时间。呼气过程中依次吹出“笛声-震荡声-笛声”为效果最佳，然后准备下一次吸气。每进行5次循环后，放下呼吸训练器，做2～3次用力咳嗽，然后再次锻炼。（3）每天进行3次训练，每次40个循环，中间可休息。（4）待患者适应后，逐渐调节康复排痰阀的阻力旋钮，最终使呼气阻力达到最大值（红色阻力帽）。如患者不能克服呼吸训练器最大阈值阻力（约25 cm H2O）（1 cm H2O=0.098 kPa），以患者能克服的最大阻力为标准设定阻力。
1.2.4 评价指标
（1）肺功能［第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）］：干预前及干预后2周采用德国耶格公司生产的常规肺功能仪（Master Screen PFT）进行肺功能测定；（2）痰液性状、咳痰难度及痰液黏稠度：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》2015版[15]推荐的症状积分量表，评分标准见表1；（3）日均排痰量：所有患者均发放50 mL量杯，嘱患者收集24 h痰量，记录3组患者日均排痰总量；（4）Borg气促评分[16]：在检查肺功能后对该类患者进行Borg评分，最高分10分，分数越高表示呼吸越困难；（5）运动能力（1分钟坐立试验）：由两名研究者一起进行测量，一人记录时间，一人记录运动次数。
表表 1
痰液性状、咳痰难度及痰液黏稠度评分标准
1.3 统计学方法
使用SPSS26.0进行数据统计分析。计数资料使用频数及比率（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料经检验均符合正态分布，采用均数±标准差（x±s）表示，组内干预前后比较采用配对样本t检验，三组间计量资料比较采用方差分析，有显著性差异时，两组组间比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般资料的比较
三组患者在年龄、性别、吸入性损伤分类、肺功能指标、Borg气促评分、1分钟起坐测试上差异无统计学意义（均P>0.05）。结果见表2。
表表 2
三组一般资料比较［例/（x±s）］
2.2 三组干预前后比较
对照A组患者干预后2周FEV1、FVC检测值、1分钟坐立次数较干预前提高，痰液性状、Borg气促评分较干预前降低，但差异无统计学意义（均P>0.05）；干预后2周的咳痰难度、痰液黏稠度、日均排痰量较干预前改善，差异有统计学意义（均P<0.05）。B组患者干预后2周FVC检测值、痰液性状较前好转，但差异无统计学意义（均P>0.05）；干预后2周的FEV1检测值、咳痰难度、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg气促评分、1分钟坐立次数较干预前改善，差异有统计学意义（均P<0.05）。C组患者干预后2周FEV1、FVC检测值、痰液性状、咳痰难度、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg气促评分、1分钟坐立次数均较干预前改善，差异有统计学意义（均P<0.05）。结果见表3。
表表 3
三组患者干预前后比较（x±s）
2.3 三组患者干预疗效对比
干预后三组FEV1、FVC、痰液黏稠度、日均排痰量、Borg气促评分、1分钟坐立试验改善值比较，差异有统计学意义（均P<0.05）。B组Borg气促评分、1分钟坐立试验改善值显著优于A组，差异有统计学意义（均P<0.05）。C组FEV1、FVC、痰液性状、咳痰难度、痰液黏稠度、日均排痰总量、Borg气促评分、1分钟坐立试验改善值显著优于A组，差异有统计学意义（均P<0.05）。C组FEV1、日均排痰量、Borg气促评分的改善值显著优于B组，差异有统计学意义（均P<0.05）。结果见表4。
表表 4
三组患者干预疗效对比（x±s）
3 讨论
吸入性损伤患者在疾病发生发展的不同阶段均有可能发生严重的肺部并发症[2]。呼吸道管理是吸入性损伤救治的关键，并贯穿于吸入性损伤诊断、救治、康复的全周期[14]。研究显示在吸入性损伤患者救治过程中，吸入性损伤患者肺部感染发生率显著高于不伴有吸入性损伤患者[17]。吸入性损伤患者的急性治疗包括深呼吸训练、有效咳嗽、胸部物理治疗和早期下床活动等，一部分经过急性治疗的患者仍存在明显的呼吸道症状，难以参与日常活动。另外，吸入性损伤患者往往可能合并其他部位的烧伤，考虑到该类患者需卧床治疗，不适宜下床训练，本研究通过采用卧位康复操联合震荡呼气正压训练进行肺康复，便于吸入性损伤患者床上进行训练，同时提高患者呼吸功能及运动能力，改善咳嗽咳痰能力，降低痰液黏稠度，改善患者生活质量。
研究显示吸入性损伤主要致病机理与喉头及气道水肿、肺部炎症改变等有关[18]。因气道黏膜受损，纤毛结构部分遭受破坏，患者无力自主咳嗽，痰液瘀滞堵塞气道，肺泡通气功能下降[19]，部分中重度吸入性损伤在治疗后期会出现呼吸困难、咳嗽咳痰无力，肺功能检查显示肺容量减少、弥散功能降低等情况[20]。本研究中常规治疗的A组以及在A组基础上实施卧位康复操的B组在干预结束后2周咳痰难度、痰液黏稠度、日均排痰量较干预前有所改善，考虑A组与采取雾化吸入、高流量吸氧等治疗有关，B组可能还与卧位康复操加强呼吸肌力量支持有关[21]。在进行卧位康复操训练过程中，分泌的儿茶酚胺能够刺激气道纤毛活动[22]，松动痰液，从而帮助清楚呼吸道分泌物。卧位康复操是一种非常简便有效的肺康复举措，不受场地限制，且适用于卧床患者。卧位康复操对于全身特定肌肉尤其对呼吸肌力量有针对性的加强效果，通过自我耐受能力调节训练强度，锻炼效果显著[23]。本研究结果显示，B组1分钟坐立试验、Borg气促评分改善值较A组大，差异有统计学意义。B组以及在B组基础上联合应用震荡呼气正压训练的C组1分钟坐立试验次数均有改善，但二者相比差异无统计学意义，这表明单纯卧位康复操、卧位康复操联合震荡呼气正压训练均可以提升患者运动耐力，改善患者呼吸困难症状。
由于气管支气管区域分布有丰富的血管舒缩神经末梢和感觉神经末梢[24]，吸入烟雾会刺激这些神经释放神经肽，神经肽继而诱导支气管收缩，进而产生血管通透性增加和血管扩张等下游作用[25-26]，蛋白质跨血管转移引起气道内渗出物和管型形成，进而导致肺泡萎陷。肺部排空模式不遵循常规路径，当阻塞出现时，患者的气道阻力突然增加而致呼气流量相应减少，在呼气时间内肺内气体不能有效呼出，从而出现气体陷闭。研究显示存在呼出气流受限的患者较无呼出气流受限的患者有更高水平的内源性呼气末正压。内源性呼气末正压的测定通常采用呼气末气道闭合法、食道气囊法等经典方法以及呼气末二氧化碳稀释法[27]，目前仍无一种能同时兼具简便、精准和无创的方法。震荡呼气正压是呼气正压与气道震荡的组合，震荡降低了分泌物的黏弹性，增加了纤毛的输送能力，使痰易于排出[28-29]。采用呼吸训练器进行震荡呼气正压训练过程中，在呼气时经过出气口阻力阀使气道压力升高以对抗内源性呼气末正压，将等压点向外周气道移动，防止动态气道陷闭，增加了呼气时间和肺泡通气，使得气道内分泌物移动性增加[30]。C组应用卧位康复操联合震荡呼气正压训练后，FEV1、日均排痰量改善值均优于A组及B组，差异均有统计学意义。这表明应用卧位康复操联合震荡呼气正压训练后，患者呼吸功能较前有所好转，咳嗽咳痰能力增加。C组Borg气促评分改善值与B组相比差异显著，表明卧位康复操联合震荡呼气正压训练在提高患者运动能力的同时，能有效减轻呼吸困难症状。需要注意的是，在进行震荡呼气正压训练前，需要评估患者口周皮肤及口腔内黏膜是否完好，避免患者因张口障碍或疼痛影响震荡呼气正压训练效果。
综上所述，中重度吸入性损伤患者肺康复的目标是期望最大限度地恢复成损伤前的呼吸功能及运动能力，本研究采用卧位康复操联合震荡呼气正压训练来进行肺康复，一定程度上提高了患者的呼吸功能及运动能力，改善了患者的生活质量。卧位康复操简便易学，震荡呼气正压训练装置操作安全，具有良好的社会及经济效益，值得推广。本研究选取的研究对象为单中心2年时间内收治的中重度吸入性损伤患者，病例数较少，我们将在后续开展多中心研究，扩大样本量，进一步验证干预效果。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
