引用本文： 裴文婧, 李萍, 汪若文, 刘辉, 刘鹏程, 高磊, 马长秀, 郑凌, 张习伟, 孙晓, 赵大海, 叶静. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者焦虑抑郁现况及其影响因素. 中国呼吸与危重监护杂志, 2024, 23(7): 457-464. doi: 10.7507/1671-6205.202403015 复制
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种以慢性呼吸道症状为主要表现、持续性（常为进行性）气流阻塞为特征的异质性肺部疾病，慢阻肺急性加重是14天内以呼吸困难和/或咳嗽咳痰增加为特征的事件[1]。焦虑抑郁对慢阻肺患者预后有重要影响，但临床关注程度远远不够[2]，可能是由于临床医生更多的关注在导致疾病发生的生理因素，心理学专业知识不够丰富，临床工作繁忙导致忽略患者的情绪问题。目前慢阻肺稳定期合并焦虑抑郁的相关研究较多[3]，而对慢阻肺急性加重期合并焦虑抑郁的研究不多。本研究主要探讨慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁现况并分析其影响因素，以期有利于慢阻肺急性加重患者焦虑抑郁的早识别、早治疗，进而提升患者生活质量。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入2022年8月—2023年10月期间入住安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科的慢阻肺急性加重患者。纳入标准：① 年龄>40岁；② 理解研究过程并自愿参与并签署知情同意书；③ 能够完成相关量表测试，符合慢阻肺的临床诊断标准并处于急性加重期的住院患者。排除标准：① 在确诊慢阻肺之前既往已明确诊断的焦虑、抑郁等心理疾病或严重精神病史精神疾病患者；② 依从性差且预期不能完成研究者；③ 合并严重的心脑血管疾病、神经运动系统疾病、消化系统疾病、血液系统疾病及肿瘤疾病。
1.2 方法
本研究为横断面研究。收集研究对象的年龄、性别、收入等人口学资料，对研究对象进行焦虑抑郁评估。根据焦虑及抑郁评分结果，汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分>7分为有焦虑组，HAMA评分≤7分为无焦虑组；汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分>7分为有抑郁组，HAMD评分≤7分为无抑郁组。同时评估所有研究对象的生活质量、呼吸困难症状，肺功能、收集血常规、生化、炎症指标、凝血功能、营养筛查评分等临床数据。从焦虑、抑郁两方面，分别比较各项指标的差异，观察慢阻肺急性加重患者焦虑抑郁现况及可能的影响因素。本项目经过医院伦理委员会批准（伦理批件号YX2021-149），患者均签署知情同意书。
1.2.1 采集基本情况
采用自编问卷采集患者基本情况，主要内容包括姓名、性别、年龄、受教育程度、居住地、月收入、使用吸入制剂情况、吸烟史、家庭氧疗情况等。
1.2.2 相关量表评估
HAMA包括14项评分条目，评分标准：总分0～7分为没有焦虑；7～14分为可能有焦虑；14～21分轻度焦虑；21～29分中度焦虑；29分以上表示重度焦虑。HAMA总分评定信度系数r为0.99，效度系数为0.37[4]。HAMD包括17项评分条目，评分标准：总分0～7分为正常，8～17分可能抑郁，18～24分表示肯定抑郁，≥25分为重度抑郁。HAMD总分评定信度系数r为0.99，效度系数为0.37[5]。CAT问卷共8个评分项目，每个项目评分为0～5分，总分40分，得分越高，生活质量越差。改良英国医学研究委员会（modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困难量表共分为5级，即0～4级，4级呼吸困难程度最高。
1.2.3 收集临床资料
从医院电子病历系统收集患者的血气分析：包括酸碱度pH、全血碱剩余（base excess，BE）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）等；肺功能：包括第1秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value，FEV1%pred），慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）分级；炎症指标：降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白。血常规：白细胞计数（white blood cell count，WBC）、中性粒细胞百分比（neutrophil percentage，NEU%）、淋巴细胞百分比（lymphocyte percentage，LYM%）、单核细胞百分比（monocyte percentage，MONO%、嗜酸性粒细胞百分比（eosinophil percentage，EOS%）、嗜碱性粒细胞百分比（basophile percentage，BASO%）、血红蛋白（haemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet count，PLT），计算得出中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、单核细胞淋巴细胞比值（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）；肝肾功能+心肌酶：包括丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、白蛋白（albumin，Alb）、总蛋白（total protein，TP）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、总二氧化碳浓度（total carbon dioxide concentration，TCO2）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）等；营养筛查（nutrition risk screening，NRS）2002评分等。
1.3 统计学方法
运用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示；计数资料以例（%）表示。计量资料符合正态分布的两组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用非参数检验；二分类及无序多分类资料采用χ2检验，有序等级资料采用非参数秩和检验；对单因素分析有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况描述
本次调查最终纳入有效问卷164份。164例患者中，男135例（82.3%），女29例（17.7%），年龄在47～91岁，符合正态分布，平均年龄为73岁。HAMA评分情况，正常的41例（25.0%），可能有焦虑59例（36.0%），轻度焦虑43例（26.2%），中度焦虑19例（11.6%），重度焦虑2例（1.2%）。HAMD评分情况，正常39例（23.8%），可能抑郁111例（67.7%），肯定抑郁13例（7.9%），重度抑郁1例（0.6%）。同时合并焦虑抑郁有105例，占64.0%。
2.2 差异性分析
164例慢阻肺急性加重患者中，焦虑方面，不合并焦虑的患者41例（25.0%），合并焦虑的患者123例（75.0%），两组患者在受教育程度、居住地、月收入、吸烟指数、CAT评分、AB、BE方面差异有统计学意义（均P<0.05），在性别、年龄、是否使用吸入制剂、是否有合并症、血常规、生化指标等其他方面差异无统计学意义（均P>0.05）。抑郁方面，不合并抑郁的患者39例（23.8%），合并抑郁的患者125例（76.2%），两组患者在年龄、居住地、月收入、吸烟指数、CAT评分、mMRC分级、AB、BE、NEU%、LYM%、MONO%、EOS%、BASO%、ALB、ALP、LDH、TCO2、CK、NLR、PLR等方面差异有统计学意义（均P<0.05），在性别、是否使用吸入制剂、是否有合并症等方面差异无统计学意义（均P>0.05）。结果见表1和表2。
表1
一般情况比较［例（%）/（x±s）］
表2
临床资料比较［例（%）/（x±s）/M（P25，P75）］
2.3 慢阻肺急性加重合并焦虑抑郁的Logistic回归分析
以慢阻肺急性加重是否合并焦虑为因变量，表1和表2中有统计学差异的变量为自变量，行单因素Logistic回归分析（表3），可见受教育程度、居住地、月收入、吸烟指数、CAT评分、BE与慢阻肺急性加重合并焦虑有关（均P<0.05）。以慢阻肺急性加重是否合并抑郁为因变量，表1和表2中有统计学差异的变量为自变量，行单因素二元Logistic回归分析（表4），结果提示居住地、月收入、吸烟指数、CAT评分、mMRC分级、AB、NEU%、LYM%、BASO%、ALP、TCO2、NLR、PLR与慢阻肺急性加重合并抑郁有关（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析（表5）发现较高的CAT评分为慢阻肺急性加重患者合并焦虑的独立危险因素，较高的CAT评分、PLR是慢阻肺急性加重合并抑郁的独立危险因素。
表3
慢阻肺急性加重合并焦虑单因素Logistic回归分析
表4
慢阻肺急性加重合并抑郁单因素Logistic回归分析
表5
慢阻肺急性加重合并焦虑抑郁多因素logistic回归分析
3 讨论
慢阻肺是常见的慢性气道疾病之一，患病率高，急性加重影响因素多，往往给患者带来生理和心理上的负担，影响患者的生活质量[6]。焦虑抑郁是常见的合并症之一。焦虑抑郁会影响慢阻肺患者的服药依从性、症状控制程度，降低生活质量，增加急性加重次数[7]和死亡风险[8]。由于采用的评估量表不同及样本量问题，文献报道的慢阻肺合并焦虑抑郁患者的患病率相差较大，文献报道慢阻肺患者焦虑抑郁的患病率在10%～46%，住院的慢阻肺急性加重患者焦虑抑郁的患病率更高，约为10%～55%[9-14]。本研究中慢阻肺急性加重患者合并焦虑的患病率为75.0%，合并抑郁的有76.2%，同时合并焦虑抑郁的占64.0%。本研究慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁患病率高于文献报道的患病率，首先可能由于本研究纳入的患者均为住院的慢阻肺急性加重患者，病情严重程度、医院环境、经济问题等均可能会加大患焦虑抑郁风险；其次可能由于样本量不同，且本研究为单中心研究，存在一定局限性，仅代表本中心某一时期内慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁患病率；另外，可能由于评估焦虑抑郁采用的量表不同，尽管我们的评估人员已接受过心理科医师专业培训，同时双人评估以减弱主观影响，但评估人员仍存在一定的主观性，故可能造成本研究报道的慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁患病率高于文献报道。
本研究结果显示慢阻肺急性加重患者合并焦虑的影响因素有受教育程度、居住地、月收入、吸烟指数。受教育程度在高中及以上的慢阻肺急性加重患者合并焦虑的风险较低，居住在城镇及城市的慢阻肺急性加重患者相比于生活在农村的患者合并焦虑风险更低，月收入越高，合并焦虑风险越低，上述结论与Tang等[15]的研究一致。慢阻肺急性加重患者合并抑郁的影响因素有居住地、月收入水平以及吸烟指数。居住在城市相较于居住在农村的慢阻肺急性加重患者合并抑郁风险更低；月收入在1 000～3 000元的患者相较于月收入1 000元以下的患者合并抑郁风险更小，月收入3 000元以上与月收入1 000元以下的慢阻肺急性加重患者合并抑郁无明显差异，上述结果与廖金花等[16]研究结果一致。总体来说，受教育程度在初中及以下、生活在农村、月收入低于1 000元的慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁的风险相对更高，可能与患者对疾病的了解程度、经济压力、社会地位有关。
吸烟是慢阻肺的已知的重要危险因素之一，也是导致焦虑抑郁的危险因素，多数焦虑抑郁的患者都有吸烟史，他们认为吸烟可以缓解焦虑抑郁症状，这可能与香烟中的尼古丁可以刺激多巴胺的分泌、短暂地产生兴奋愉快的感觉相关，然而从长期角度来看，吸烟会加剧焦虑抑郁症状[17]。一项关于吸烟、焦虑、抑郁对慢阻肺患者死亡率的相互影响研究指出，吸烟、焦虑、抑郁都会增加慢阻肺患者死亡风险，当吸烟和抑郁症状的相互作用时，慢阻肺患者病死率增加了3.8倍，吸烟和焦虑的相互作用使病死率增加了4.3倍，且都具有显著的生物学相互作用，这种相互作用随着吸烟年限及包年数的增加而增加[18]。我们发现吸烟指数大于400支年的患者相较于不吸烟或吸烟指数小于400支年的患者合并焦虑风险更低，这与上述研究是不一致的，可能与本研究纳入样本量较小、纳入患者性别偏倚较大有关。本研究为单中心小样本量的研究，存在一定的局限性，且本研究纳入慢阻肺急性加重患者中女性占17.7%，多数女性患者不吸烟或较少吸烟，而合并焦虑比例却较高，故性别偏倚可能会对吸烟指数的分析结果造成影响。在排除混杂因素后，吸烟指数不是慢阻肺急性加重合并焦虑抑郁的独立危险因素。
研究指出年龄、性别是慢阻肺患者合并焦虑抑郁的危险因素，如Hyun等[19]研究表明女性慢阻肺患者合并抑郁的风险更高，而高瞻等[20]的研究表示慢阻肺有/无焦虑抑郁两组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义。本研究结果显示慢阻肺急性加重患者合并焦虑或抑郁与无焦虑或抑郁组之间差异无统计学意义，可能与纳入研究的慢阻肺患者性别构成比、样本量不同有关。
慢阻肺患者生活质量评估量表方面，较高的CAT评分是慢阻肺急性加重患者合并焦虑和（或）抑郁的独立危险因素。CAT评分越高，合并焦虑和（或）抑郁的风险越高，CAT评分每升高1分，合并焦虑的风险增加16.2%，合并抑郁的风险增加15.6%。这与某些研究结论是一致的[3，20-21]。CAT评分越高，慢阻肺急性加重患者咳嗽咳痰、胸闷气喘症状越明显，更易引起焦虑抑郁。mMRC分级可能影响慢阻肺急性加重患者合并抑郁，mMRC 3～4级的慢阻肺急性加重患者相较于mMRC 0～2级的慢阻肺急性加重患者合并抑郁的风险显著增加。
临床资料方面，动脉血气分析中BE与慢阻肺急性加重合并焦虑有关，动脉血气分析中的AB肾功能中的TCO2与慢阻肺急性加重合并抑郁有关，而两组间pH、PaO2无明显差异，提示代谢性酸碱平衡可能与慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁有关。一项基于人群的研究指出膳食酸负荷、肾酸负荷与焦虑抑郁相关[22]。目前尚缺乏慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁与酸碱平衡之间关系的研究。本研究为单中心且样本量较小，未来需要多中心、大样本量的研究进一步验证。
另外在抑郁方面，NEU%、LYM%、BASO%、NLR、PLR是慢阻肺急性加重患者合并抑郁的影响因素，其中较高的PLR值可能为独立危险因素，PLR值每升高1个单位，慢阻肺急性加重患者合并抑郁风险升高1.1%，这与其他研究结果一致[23]。近年来已在慢阻肺、精神分裂症中进行了NLR、PLR的相关研究[24]，将NLR、PLR、MLR作为炎症标志物[25-26]。单核细胞从骨髓进入血液成为循环单核细胞，进入组织后发育成巨噬细胞，单核细胞-巨噬细胞系统在机体感染时杀死细菌，释放多种炎性细胞因子，炎症介质刺激单核巨噬细胞的增殖，导致血小板增加。炎症发生时，淋巴细胞减少、血小板增加，故而PLR增加，研究表明炎症与抑郁相关[27]。慢阻肺急性加重通常与感染、炎症反应相关，本研究行多因素Logistic回归分析后发现PLR可能是慢阻肺急性加重合并抑郁的独立危险因素，具体通过何种途径发挥作用有待进一步研究。
要深入理解急性加重对于慢阻肺患者焦虑和抑郁所起的作用，必须从心理学、生物学及社会学等多方面进行分析。首先，从心理学角度考虑，慢阻肺急性加重可被视为可能触发或加重焦虑和抑郁的关键因素。当患者的病情恶化时，往往伴随着严重的诸如恐惧、担忧等负面情绪的出现，这种情况所产生的压力很有可能引发或加重患者的焦虑和抑郁情绪。其次，从生物学角度分析，慢阻肺急性加重中的炎症过程可能会诱发一系列的细胞因子，例如5-羟色胺系统的功能紊乱[28]。这些细胞因子在引发焦虑抑郁的过程中发挥关键作用，因此急性加重可能会直接对患者的生物学状况产生影响，提高他们罹患心境障碍的风险。最后，从社会学角度看，由于疾病急性加重导致的患者生活质量下降，可能会触发或加剧他们的焦虑或抑郁情绪[29]。急性加重会让患者产生虚弱和无助的感觉，这些不适感可能会导致他们的身体功能进一步受损，进而影响他们在社会中履行角色以及维护有效的社会支持网络的能力。
为了准确地确定急性加重的特定作用，开展纵向研究是至关重要的。这种研究方式能够观察到急性加重与随后出现或加重的焦虑和抑郁之间的时序关系。另外，还可以监测在急性加重期间炎症和神经内分泌的变化，以确定支持这种关系的生物学机制。本研究仅对住院的慢阻肺急性加重患者进行了一次性横断面研究，且对可能的分子机制研究尚未取得成果，这是本研究的不足。因此，课题组计划在后续的研究中进一步扩大样本量，从以上两个方面来进一步深入探讨急性加重在焦虑抑郁中所扮演的角色及其机制。
我国慢阻肺急性加重患者数量庞大，合并焦虑抑郁问题不容忽视，医务人员在临床工作中应加强对患者心理问题的关注，并结合必要的临床检验检查和测量问卷，准确把握患者的心理，从而尽早地给予有效干预，提高临床疗效，提升患者生活质量。未来期待有多中心、大样本量、更全面的关于慢阻肺急性加重患者焦虑抑郁共病的研究。其次，目前尚无慢阻肺患者专用的焦虑抑郁评估量表，期待学者能开发出适合的评估工具。此外，慢阻肺急性加重患者焦虑抑郁的诊断缺乏特异性的生物标志物，希望未来有更多的临床研究和基础研究可以发掘出相关的生物标志物并探索其分子生物学机制，为临床慢阻肺急性加重合并焦虑抑郁的诊断、治疗提供可靠的科学依据。
本研究不涉及任何利益冲突。
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种以慢性呼吸道症状为主要表现、持续性（常为进行性）气流阻塞为特征的异质性肺部疾病，慢阻肺急性加重是14天内以呼吸困难和/或咳嗽咳痰增加为特征的事件[1]。焦虑抑郁对慢阻肺患者预后有重要影响，但临床关注程度远远不够[2]，可能是由于临床医生更多的关注在导致疾病发生的生理因素，心理学专业知识不够丰富，临床工作繁忙导致忽略患者的情绪问题。目前慢阻肺稳定期合并焦虑抑郁的相关研究较多[3]，而对慢阻肺急性加重期合并焦虑抑郁的研究不多。本研究主要探讨慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁现况并分析其影响因素，以期有利于慢阻肺急性加重患者焦虑抑郁的早识别、早治疗，进而提升患者生活质量。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入2022年8月—2023年10月期间入住安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科的慢阻肺急性加重患者。纳入标准：① 年龄>40岁；② 理解研究过程并自愿参与并签署知情同意书；③ 能够完成相关量表测试，符合慢阻肺的临床诊断标准并处于急性加重期的住院患者。排除标准：① 在确诊慢阻肺之前既往已明确诊断的焦虑、抑郁等心理疾病或严重精神病史精神疾病患者；② 依从性差且预期不能完成研究者；③ 合并严重的心脑血管疾病、神经运动系统疾病、消化系统疾病、血液系统疾病及肿瘤疾病。
1.2 方法
本研究为横断面研究。收集研究对象的年龄、性别、收入等人口学资料，对研究对象进行焦虑抑郁评估。根据焦虑及抑郁评分结果，汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分>7分为有焦虑组，HAMA评分≤7分为无焦虑组；汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分>7分为有抑郁组，HAMD评分≤7分为无抑郁组。同时评估所有研究对象的生活质量、呼吸困难症状，肺功能、收集血常规、生化、炎症指标、凝血功能、营养筛查评分等临床数据。从焦虑、抑郁两方面，分别比较各项指标的差异，观察慢阻肺急性加重患者焦虑抑郁现况及可能的影响因素。本项目经过医院伦理委员会批准（伦理批件号YX2021-149），患者均签署知情同意书。
1.2.1 采集基本情况
采用自编问卷采集患者基本情况，主要内容包括姓名、性别、年龄、受教育程度、居住地、月收入、使用吸入制剂情况、吸烟史、家庭氧疗情况等。
1.2.2 相关量表评估
HAMA包括14项评分条目，评分标准：总分0～7分为没有焦虑；7～14分为可能有焦虑；14～21分轻度焦虑；21～29分中度焦虑；29分以上表示重度焦虑。HAMA总分评定信度系数r为0.99，效度系数为0.37[4]。HAMD包括17项评分条目，评分标准：总分0～7分为正常，8～17分可能抑郁，18～24分表示肯定抑郁，≥25分为重度抑郁。HAMD总分评定信度系数r为0.99，效度系数为0.37[5]。CAT问卷共8个评分项目，每个项目评分为0～5分，总分40分，得分越高，生活质量越差。改良英国医学研究委员会（modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困难量表共分为5级，即0～4级，4级呼吸困难程度最高。
1.2.3 收集临床资料
从医院电子病历系统收集患者的血气分析：包括酸碱度pH、全血碱剩余（base excess，BE）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）等；肺功能：包括第1秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value，FEV1%pred），慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）分级；炎症指标：降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白。血常规：白细胞计数（white blood cell count，WBC）、中性粒细胞百分比（neutrophil percentage，NEU%）、淋巴细胞百分比（lymphocyte percentage，LYM%）、单核细胞百分比（monocyte percentage，MONO%、嗜酸性粒细胞百分比（eosinophil percentage，EOS%）、嗜碱性粒细胞百分比（basophile percentage，BASO%）、血红蛋白（haemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet count，PLT），计算得出中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、单核细胞淋巴细胞比值（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）；肝肾功能+心肌酶：包括丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、白蛋白（albumin，Alb）、总蛋白（total protein，TP）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、总二氧化碳浓度（total carbon dioxide concentration，TCO2）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）等；营养筛查（nutrition risk screening，NRS）2002评分等。
1.3 统计学方法
运用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示；计数资料以例（%）表示。计量资料符合正态分布的两组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用非参数检验；二分类及无序多分类资料采用χ2检验，有序等级资料采用非参数秩和检验；对单因素分析有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况描述
本次调查最终纳入有效问卷164份。164例患者中，男135例（82.3%），女29例（17.7%），年龄在47～91岁，符合正态分布，平均年龄为73岁。HAMA评分情况，正常的41例（25.0%），可能有焦虑59例（36.0%），轻度焦虑43例（26.2%），中度焦虑19例（11.6%），重度焦虑2例（1.2%）。HAMD评分情况，正常39例（23.8%），可能抑郁111例（67.7%），肯定抑郁13例（7.9%），重度抑郁1例（0.6%）。同时合并焦虑抑郁有105例，占64.0%。
2.2 差异性分析
164例慢阻肺急性加重患者中，焦虑方面，不合并焦虑的患者41例（25.0%），合并焦虑的患者123例（75.0%），两组患者在受教育程度、居住地、月收入、吸烟指数、CAT评分、AB、BE方面差异有统计学意义（均P<0.05），在性别、年龄、是否使用吸入制剂、是否有合并症、血常规、生化指标等其他方面差异无统计学意义（均P>0.05）。抑郁方面，不合并抑郁的患者39例（23.8%），合并抑郁的患者125例（76.2%），两组患者在年龄、居住地、月收入、吸烟指数、CAT评分、mMRC分级、AB、BE、NEU%、LYM%、MONO%、EOS%、BASO%、ALB、ALP、LDH、TCO2、CK、NLR、PLR等方面差异有统计学意义（均P<0.05），在性别、是否使用吸入制剂、是否有合并症等方面差异无统计学意义（均P>0.05）。结果见表1和表2。
表1
一般情况比较［例（%）/（x±s）］
表2
临床资料比较［例（%）/（x±s）/M（P25，P75）］
2.3 慢阻肺急性加重合并焦虑抑郁的Logistic回归分析
以慢阻肺急性加重是否合并焦虑为因变量，表1和表2中有统计学差异的变量为自变量，行单因素Logistic回归分析（表3），可见受教育程度、居住地、月收入、吸烟指数、CAT评分、BE与慢阻肺急性加重合并焦虑有关（均P<0.05）。以慢阻肺急性加重是否合并抑郁为因变量，表1和表2中有统计学差异的变量为自变量，行单因素二元Logistic回归分析（表4），结果提示居住地、月收入、吸烟指数、CAT评分、mMRC分级、AB、NEU%、LYM%、BASO%、ALP、TCO2、NLR、PLR与慢阻肺急性加重合并抑郁有关（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析（表5）发现较高的CAT评分为慢阻肺急性加重患者合并焦虑的独立危险因素，较高的CAT评分、PLR是慢阻肺急性加重合并抑郁的独立危险因素。
表3
慢阻肺急性加重合并焦虑单因素Logistic回归分析
表4
慢阻肺急性加重合并抑郁单因素Logistic回归分析
表5
慢阻肺急性加重合并焦虑抑郁多因素logistic回归分析
3 讨论
慢阻肺是常见的慢性气道疾病之一，患病率高，急性加重影响因素多，往往给患者带来生理和心理上的负担，影响患者的生活质量[6]。焦虑抑郁是常见的合并症之一。焦虑抑郁会影响慢阻肺患者的服药依从性、症状控制程度，降低生活质量，增加急性加重次数[7]和死亡风险[8]。由于采用的评估量表不同及样本量问题，文献报道的慢阻肺合并焦虑抑郁患者的患病率相差较大，文献报道慢阻肺患者焦虑抑郁的患病率在10%～46%，住院的慢阻肺急性加重患者焦虑抑郁的患病率更高，约为10%～55%[9-14]。本研究中慢阻肺急性加重患者合并焦虑的患病率为75.0%，合并抑郁的有76.2%，同时合并焦虑抑郁的占64.0%。本研究慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁患病率高于文献报道的患病率，首先可能由于本研究纳入的患者均为住院的慢阻肺急性加重患者，病情严重程度、医院环境、经济问题等均可能会加大患焦虑抑郁风险；其次可能由于样本量不同，且本研究为单中心研究，存在一定局限性，仅代表本中心某一时期内慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁患病率；另外，可能由于评估焦虑抑郁采用的量表不同，尽管我们的评估人员已接受过心理科医师专业培训，同时双人评估以减弱主观影响，但评估人员仍存在一定的主观性，故可能造成本研究报道的慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁患病率高于文献报道。
本研究结果显示慢阻肺急性加重患者合并焦虑的影响因素有受教育程度、居住地、月收入、吸烟指数。受教育程度在高中及以上的慢阻肺急性加重患者合并焦虑的风险较低，居住在城镇及城市的慢阻肺急性加重患者相比于生活在农村的患者合并焦虑风险更低，月收入越高，合并焦虑风险越低，上述结论与Tang等[15]的研究一致。慢阻肺急性加重患者合并抑郁的影响因素有居住地、月收入水平以及吸烟指数。居住在城市相较于居住在农村的慢阻肺急性加重患者合并抑郁风险更低；月收入在1 000～3 000元的患者相较于月收入1 000元以下的患者合并抑郁风险更小，月收入3 000元以上与月收入1 000元以下的慢阻肺急性加重患者合并抑郁无明显差异，上述结果与廖金花等[16]研究结果一致。总体来说，受教育程度在初中及以下、生活在农村、月收入低于1 000元的慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁的风险相对更高，可能与患者对疾病的了解程度、经济压力、社会地位有关。
吸烟是慢阻肺的已知的重要危险因素之一，也是导致焦虑抑郁的危险因素，多数焦虑抑郁的患者都有吸烟史，他们认为吸烟可以缓解焦虑抑郁症状，这可能与香烟中的尼古丁可以刺激多巴胺的分泌、短暂地产生兴奋愉快的感觉相关，然而从长期角度来看，吸烟会加剧焦虑抑郁症状[17]。一项关于吸烟、焦虑、抑郁对慢阻肺患者死亡率的相互影响研究指出，吸烟、焦虑、抑郁都会增加慢阻肺患者死亡风险，当吸烟和抑郁症状的相互作用时，慢阻肺患者病死率增加了3.8倍，吸烟和焦虑的相互作用使病死率增加了4.3倍，且都具有显著的生物学相互作用，这种相互作用随着吸烟年限及包年数的增加而增加[18]。我们发现吸烟指数大于400支年的患者相较于不吸烟或吸烟指数小于400支年的患者合并焦虑风险更低，这与上述研究是不一致的，可能与本研究纳入样本量较小、纳入患者性别偏倚较大有关。本研究为单中心小样本量的研究，存在一定的局限性，且本研究纳入慢阻肺急性加重患者中女性占17.7%，多数女性患者不吸烟或较少吸烟，而合并焦虑比例却较高，故性别偏倚可能会对吸烟指数的分析结果造成影响。在排除混杂因素后，吸烟指数不是慢阻肺急性加重合并焦虑抑郁的独立危险因素。
研究指出年龄、性别是慢阻肺患者合并焦虑抑郁的危险因素，如Hyun等[19]研究表明女性慢阻肺患者合并抑郁的风险更高，而高瞻等[20]的研究表示慢阻肺有/无焦虑抑郁两组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义。本研究结果显示慢阻肺急性加重患者合并焦虑或抑郁与无焦虑或抑郁组之间差异无统计学意义，可能与纳入研究的慢阻肺患者性别构成比、样本量不同有关。
慢阻肺患者生活质量评估量表方面，较高的CAT评分是慢阻肺急性加重患者合并焦虑和（或）抑郁的独立危险因素。CAT评分越高，合并焦虑和（或）抑郁的风险越高，CAT评分每升高1分，合并焦虑的风险增加16.2%，合并抑郁的风险增加15.6%。这与某些研究结论是一致的[3，20-21]。CAT评分越高，慢阻肺急性加重患者咳嗽咳痰、胸闷气喘症状越明显，更易引起焦虑抑郁。mMRC分级可能影响慢阻肺急性加重患者合并抑郁，mMRC 3～4级的慢阻肺急性加重患者相较于mMRC 0～2级的慢阻肺急性加重患者合并抑郁的风险显著增加。
临床资料方面，动脉血气分析中BE与慢阻肺急性加重合并焦虑有关，动脉血气分析中的AB肾功能中的TCO2与慢阻肺急性加重合并抑郁有关，而两组间pH、PaO2无明显差异，提示代谢性酸碱平衡可能与慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁有关。一项基于人群的研究指出膳食酸负荷、肾酸负荷与焦虑抑郁相关[22]。目前尚缺乏慢阻肺急性加重患者合并焦虑抑郁与酸碱平衡之间关系的研究。本研究为单中心且样本量较小，未来需要多中心、大样本量的研究进一步验证。
另外在抑郁方面，NEU%、LYM%、BASO%、NLR、PLR是慢阻肺急性加重患者合并抑郁的影响因素，其中较高的PLR值可能为独立危险因素，PLR值每升高1个单位，慢阻肺急性加重患者合并抑郁风险升高1.1%，这与其他研究结果一致[23]。近年来已在慢阻肺、精神分裂症中进行了NLR、PLR的相关研究[24]，将NLR、PLR、MLR作为炎症标志物[25-26]。单核细胞从骨髓进入血液成为循环单核细胞，进入组织后发育成巨噬细胞，单核细胞-巨噬细胞系统在机体感染时杀死细菌，释放多种炎性细胞因子，炎症介质刺激单核巨噬细胞的增殖，导致血小板增加。炎症发生时，淋巴细胞减少、血小板增加，故而PLR增加，研究表明炎症与抑郁相关[27]。慢阻肺急性加重通常与感染、炎症反应相关，本研究行多因素Logistic回归分析后发现PLR可能是慢阻肺急性加重合并抑郁的独立危险因素，具体通过何种途径发挥作用有待进一步研究。
要深入理解急性加重对于慢阻肺患者焦虑和抑郁所起的作用，必须从心理学、生物学及社会学等多方面进行分析。首先，从心理学角度考虑，慢阻肺急性加重可被视为可能触发或加重焦虑和抑郁的关键因素。当患者的病情恶化时，往往伴随着严重的诸如恐惧、担忧等负面情绪的出现，这种情况所产生的压力很有可能引发或加重患者的焦虑和抑郁情绪。其次，从生物学角度分析，慢阻肺急性加重中的炎症过程可能会诱发一系列的细胞因子，例如5-羟色胺系统的功能紊乱[28]。这些细胞因子在引发焦虑抑郁的过程中发挥关键作用，因此急性加重可能会直接对患者的生物学状况产生影响，提高他们罹患心境障碍的风险。最后，从社会学角度看，由于疾病急性加重导致的患者生活质量下降，可能会触发或加剧他们的焦虑或抑郁情绪[29]。急性加重会让患者产生虚弱和无助的感觉，这些不适感可能会导致他们的身体功能进一步受损，进而影响他们在社会中履行角色以及维护有效的社会支持网络的能力。
为了准确地确定急性加重的特定作用，开展纵向研究是至关重要的。这种研究方式能够观察到急性加重与随后出现或加重的焦虑和抑郁之间的时序关系。另外，还可以监测在急性加重期间炎症和神经内分泌的变化，以确定支持这种关系的生物学机制。本研究仅对住院的慢阻肺急性加重患者进行了一次性横断面研究，且对可能的分子机制研究尚未取得成果，这是本研究的不足。因此，课题组计划在后续的研究中进一步扩大样本量，从以上两个方面来进一步深入探讨急性加重在焦虑抑郁中所扮演的角色及其机制。
我国慢阻肺急性加重患者数量庞大，合并焦虑抑郁问题不容忽视，医务人员在临床工作中应加强对患者心理问题的关注，并结合必要的临床检验检查和测量问卷，准确把握患者的心理，从而尽早地给予有效干预，提高临床疗效，提升患者生活质量。未来期待有多中心、大样本量、更全面的关于慢阻肺急性加重患者焦虑抑郁共病的研究。其次，目前尚无慢阻肺患者专用的焦虑抑郁评估量表，期待学者能开发出适合的评估工具。此外，慢阻肺急性加重患者焦虑抑郁的诊断缺乏特异性的生物标志物，希望未来有更多的临床研究和基础研究可以发掘出相关的生物标志物并探索其分子生物学机制，为临床慢阻肺急性加重合并焦虑抑郁的诊断、治疗提供可靠的科学依据。
本研究不涉及任何利益冲突。
