引用本文： 高攀, 李宁, 郭淑芬, 牛净姿, 崔朝勃, 王金荣. 吸气努力对下腔静脉内径变异度的影响. 中国呼吸与危重监护杂志, 2024, 23(7): 465-469. doi: 10.7507/1671-6205.202403033 复制
评估下腔静脉（inferior vena cava，IVC）内径及其随呼吸的变异度已经成为评估休克患者容量状态、预测液体反应性的一种方法，可以预测机械通气患者是否存在液体反应性[1-2]。然而荟萃分析显示，IVC内径变异度预测液体反应性的能力有限，尤其是在自主通气患者中，阴性结果不能排除存在液体反应性[3]，主要是因为用力呼吸时，胸腔内压与潮气量很难量化[4]。自主呼吸时IVC内径变异度用于预测液体反应性的有效性尚未达成共识，也没有权威研究分析不同吸气努力与IVC内径变异度之间的量化关系，仅有一项针对健康志愿者的研究定性分析了膈肌运动与吸气努力的关系，呼吸越深膈肌运动幅度越大，IVC内径变异度越明显，但与容量状态无关；表浅呼吸可降低IVC预测液体反应性的敏感性，而用力呼吸则降低预测特异性[5]。如果能够对自主吸气努力程度进行量化，并据此观察IVC内径变异度的变化趋势，将对今后相关研究提供新的理论依据。本研究以健康志愿者为研究对象，分析吸气努力与IVC内径变异度之间的量化关系并建立生理预测模型，为后期研究提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
横断面调查2022年10月—2023年5月在医院工作、学习的健康成年志愿者，包括医务人员、医学生和后勤人员。入组标准：年龄≥18岁，既往体健；能够配合平卧位，完成超声检查；能够理解研究过程及操作步骤，配合完成肺功能检查。排除标准：妊娠；目前有心肺或腹腔脏器疾病者；存在慢性心肺疾病者；近期有咳嗽、喘憋、胸闷、气促等呼吸系统症状者，不能配合肺功能检测者；不能理解试验内容，依从性较差者；1个月内胸腔或腹腔手术者；外周血管疾病及狭窄。剔除标准：超声图像不清晰；局部解剖结构异常影响测量。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准（伦理号2021-1-026），并获得受试者知情同意。
1.2 方法
参考本研究组既往报道方法[6]，受试者吸气量通过肺功能仪获得，在进行肺功能检查的同时，超声测量IVC内径并实时记录相关数据。检查当天受试者避免饮用浓茶、咖啡、碳酸饮料，检查前2 h避免进食过多，检查前1 h避免吸烟，安静休息15 min后开始检查。肺功能及超声筛查均由同一受过专业培训、经验丰富的高年资研究者完成，实时保存图像和记录数据。
1.2.1 肺功能检查
使用便携式肺功能仪（日本杰斯特101）测量受试者平静呼吸、中等力量呼吸和最大用力呼吸时的吸气量，用于评价吸气努力。操作者先借助视频教程交待研究过程及注意事项，嘱练习平静呼吸、最大力量呼吸和中等力量呼吸三种模式，中等力量呼吸要求介于平静呼吸和最大力量呼吸之间，自由选择呼吸力量，待达到标准后正式开始检测。（1）受试者取平卧位，研究者将肺功能仪校准调零后，给受试者夹上鼻夹，含上口套，受试者手握传感器，开始平静呼吸，待3～5次平稳呼吸后，嘱最大力量吸气和最大力量呼气，充分呼气后回到平静呼吸，测量结束得到受试者的平静吸气量（Vt1）和最大吸气量（Vt3）；（2）受试者休息5 min后，再次将肺功能仪校准调零，经口平静呼气末作中等力量吸气，缓慢呼气至全部呼出，回到平静呼吸，得到中等力量吸气量（Vt2）；（3）每种呼吸模式均测量3次，吸气量取平均值，然后按照理想体重进行标准化处理，如吸气量600 mL，理想体重60 kg，标准化后吸气量为10 mL/kg理想体重。
1.2.2 超声检查
肺功能检查同时，使用床旁超声（美国索诺声，M-turbo）测量受试者IVC内径。将相控阵探头置于受试者剑突下方，探头标识点朝向受试者左侧，清晰显示四腔心切面，将右心房摇至屏幕中央，逆时针旋转探头90。，完整显示IVC长轴切面，将深度调整为可完整显示IVC的最浅深度。切面标准：清晰显示IVC汇入右心房，肝静脉汇入IVC；完整显示IVC全长，静脉前后壁清晰锐利。测量方法：二维模式下，距离IVC汇入右心房入口的远端2 cm处，分别在吸气末和呼气末冻结图像，垂直于IVC长轴，测量内膜到内膜的距离。呼气末时内径最大即IVC呼气末，吸气末时内径最小即IVC吸气末，IVC内径变异度=（IVC呼气末–IVC吸气末）/IVC呼气末×100%[7]。
1.3 观察指标
主要观察指标：记录所有受试者Vt1、Vt2和Vt3，并按照理想体重进行标准化处理；每种呼吸状态下的IVC吸气末和IVC呼气末，并计算IVC内径变异度。
次要观察指标：记录受试者年龄、性别、身高、实际体重，按照公式计算理想体重：男性理想体重（kg）=50 + ［身高（cm）–152.4］ × 0.91；女性理想体重（kg）=45.5 + ［身高（cm）–152.4］ × 0.91。
1.4 统计学方法
根据PASS11.0软件计算样本量，检验水准α取0.05，检验效能1–β取0.8，根据预试验估测相关系数0.40，计算样本量为46例。考虑到20%的样本流失率，目标样本量定为55例。应用SPSS 24.0统计学软件进行分析，计数资料用例（%）表示，呈正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，不同吸气状态下吸气量的比较采用单因素方差分析，IVC内径变异度与吸气量的相关性采用Pearson相关性分析，应用受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）和曲线下面积（area under ROC curve，AUC）来分析吸气量对吸气努力的预测能力。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 受试者的一般资料
本研究共筛查102名受试者，3例因不能配合肺功能测量，2例IVC超声影像模糊，2例因既往感染呼吸系统疾病、遗留通气功能障碍被排除。最后95名受试者的研究数据纳入分析，其中男性30名（32%），年龄为（27.13±5.77）岁。与女性相比，尽管男性身高、实际体重、体重指数及理想体重占优势（均P<0.001），但两者不同呼吸状态下的吸气量（Vt1、Vt2 和Vt3），以及对应的IVC内径、内径变异度，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结果见表1。
表1
受试者一般资料分析（x±s）
2.2 不同呼吸模式下受试者占比分析
平静呼吸时，41.1%的受试者IVC内径变异度≥50%，中等力量呼吸时这占比为68.4%，最大力量呼吸时超过85%。无论哪种呼吸模式下，不同性别IVC内径变异度≥50%人数占比，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结果见表2。
表2
不同呼吸模式下受试者IVC内径变异度≥50%占比分析［例（%）］
2.3 IVC内径变异度与吸气量相关性分析
从图1可以看出，吸气量与IVC内径变异度呈中度正相关，相关系数r为0.45（P<0.001），得到线性回归方程为：IVC内径变异度（%）=［47+吸气量（mL/kg理想体重）×0.50］%。
图1
吸气量与IVC内径变异度相关性散点图及线性回归方程
2.4 吸气努力对IVC内径变异度的影响
以IVC内径变异度≥50%为液体反应性阳性判断标准，吸气努力诱发出现液体反应性的AUC为0.73（95%置信区间0.67～0.78，P<0.001），约登指数最大为0.41时，吸气量阈值为13 mL/kg理想体重，即中等力量呼吸时，即可诱发出现液体反应性，敏感性为79.57%，特异性为61.62%，结果见图2。
图2
预测吸气努力诱发液体反应性阳性的ROC曲线
曲线下面积为0.73，敏感性79.57%，特异性61.62%。
3 讨论
本研究以健康受试者为研究对象，模拟自主呼吸下不同的吸气努力程度，结果显示吸气量与IVC内径变异度中等相关，平静呼吸时，41.1%的受试者IVC内径变异度≥50%，中等力量和最大力量呼吸时，这一人数占比分别达70%和85%左右，且不存在性别差异；中等力量呼吸（吸气量≥13 mL/kg理想体重）即可诱发IVC内径变异度≥50%。因此，吸气努力对IVC内径变异度的影响十分明显。
无论从胸腹腔压力变化还是血流动力学变化角度来说，自主呼吸与机械通气所带来的影响均不同，对于存在自主呼吸的急性循环衰竭而言，IVC内径变异度看似简单，实则需要谨慎解读。早期一项小样本研究纳入40例非机械通气急性循环衰竭患者，以左心室流出道速度-时间积分（velocity-time integral，VTI）变异度作为液体反应性的判断标准，结果发现20例（50%）存在液体反应性，尽管得到IVC内径变异度预测液体反应性的截断值为≥40%，但低IVC内径变异度（<40%）仍不能排除容量反应性[8]。另一项研究纳入59例非机械通气的重症监护病房患者，同样采用VTI变异度作为评价标准，观察被动抬腿试验、快速输盐水500 mL后是否存在液体反应性，得到IVC内径变异度预测液体反应性的最佳截断值为42%，特异性为97%，但敏感性仅为31%[9]。但这些研究均未报告自主呼吸下吸气努力程度，不能反映自主呼吸对IVC内径变异度的影响有多大。
IVC作为下身静脉回流右心房的最后通道，反映了腹部外部压力和IVC内部压力之间的相互作用，是体循环平均充盈压、右心功能和胸腹腔内压等因素综合作用的结果。将IVC简单视为一个油量表来评估油箱，其准确性值得高度怀疑，例如血容量正常但血管舒张功能受损的患者，IVC可能非常细；相反，梗阻性疾病中心静脉压升高会使IVC增宽，但对总血容量没有影响[10]。在自主呼吸患者中，吸气时胸腔内压降低和腹腔内压升高会增加静脉回流。IVC跨壁压下降（即腔内压小于腔外压），IVC直径可能随之减小。荟萃分析显示，超声评估IVC直径及其呼吸变异度不是预测液体反应的可靠方法[11]。从本研究结果可以看出，正常成人平静呼吸时，41.1%的受试者IVC内径变异度≥50%，说明尽管存在液体反应性，但与容量状态无关；中等力量和最大力量呼吸时，分别有68.4%和86.3%的受试者IVC内径变异度≥50%，吸气努力与IVC内径变异度之间呈正相关，进一步证明IVC内径变异度极易受到吸气努力的影响，提示测量IVC内径变异度时尽量避免吸气努力，且用IVC内径变异度的固定“截断值”来预测容量负荷试验反应是不可靠的。
IVC内径变异度除受呼吸努力影响之外，还应考虑其他几个重要因素。（1）长轴和短轴：大多数情况下，IVC并不表现为圆柱体，从短轴来看实际上是一个椭圆形，只有在中心静脉压升高时接近圆形。因此，仅从长轴进行评估存在局限性也可能是导致误解的一个重要来源[12]。（2）短轴椭圆倾斜度：传统的IVC前后径测量方法，通常代表一个跨椭圆的可变角度对角切割线，既不是长径，也不是短径。如果椭圆长径接近前后轴，可能会对临床医师单独使用剑突下长轴造成很大的误导，表现为“膨胀”的IVC[10]。（3）长轴走向：某些情况下，最靠近膈肌的IVC保持“开放”，而远心端变得相当狭窄，长轴上呈现楔形外观。传统测量膈肌下约2 cm的方法可能会产生误导，默认为IVC直径几乎没有变化，相当于一个均匀扩张的IVC。因此，从数学和生理学角度来看，最合适的IVC测量方法似乎是对整个肝段短轴进行扫描，类似于“目测”左心室来确定射血分数，同时还要注意胸腔内压和腹内压变化[13]。（4）哮喘或慢阻肺加重会引起肺过度膨胀，这类患者自主呼气末IVC明显扩张，吸气时IVC塌陷，导致胸腔内压波动幅度增加，影响IVC内径变异度，而与容量、液体反应性无关。（5）用力呼气（伴腹内压增高）也影响IVC内径，相反导致IVC呼气塌陷，而不是吸气塌陷[4，14]。此时IVC内径及变异度受腹腔与胸腔内压梯度影响。腹内压增加会压迫IVC使之变形，内径变小，进而影响IVC内径变异度[15]。
本研究存在着一些局限性。（1）由于本研究过程需要受试者有良好的配合度，因此选择的研究对象为有一定医学常识的健康成年人，且青年人居多，而非特定疾病人群，后续需要进一步扩大受试者年龄范围，结论也需要在临床环境中进一步验证。（2）IVC测量部位仅采用了长轴切面，未对短轴切面评估，可能会产生测量偏倚。（3）需要考虑到体位对肺功能的影响，尽管荟萃分析显示大多数健康受试者或患有肺、心脏、神经肌肉疾病或肥胖患者，第1秒用力呼气容积、用力肺活量、功能残气量在直立位中更高，但证据质量不高，多数差异有统计学意义但无临床意义[16]。本研究重点是观察呼吸努力与IVC内径的同步变化趋势，而非具体的肺功能结果，且由于临床上危重患者体位受限，无法坐立位，超声检查也无法在坐立位进行，因此本研究采用仰卧位，更贴近临床场景，结果仍然能够反映呼吸努力对IVC内径的影响。
综上所述，自主呼吸状态下IVC内径变异度预测液体反应性的能力较弱，且超过平静呼吸时的吸气努力，即可明显影响IVC内径变异度，导致预测液体反应性假阳性的几率增加。因此，临床应用时针对存在自主呼吸的患者，依据IVC内径变异度评价液体反应性要慎重。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
评估下腔静脉（inferior vena cava，IVC）内径及其随呼吸的变异度已经成为评估休克患者容量状态、预测液体反应性的一种方法，可以预测机械通气患者是否存在液体反应性[1-2]。然而荟萃分析显示，IVC内径变异度预测液体反应性的能力有限，尤其是在自主通气患者中，阴性结果不能排除存在液体反应性[3]，主要是因为用力呼吸时，胸腔内压与潮气量很难量化[4]。自主呼吸时IVC内径变异度用于预测液体反应性的有效性尚未达成共识，也没有权威研究分析不同吸气努力与IVC内径变异度之间的量化关系，仅有一项针对健康志愿者的研究定性分析了膈肌运动与吸气努力的关系，呼吸越深膈肌运动幅度越大，IVC内径变异度越明显，但与容量状态无关；表浅呼吸可降低IVC预测液体反应性的敏感性，而用力呼吸则降低预测特异性[5]。如果能够对自主吸气努力程度进行量化，并据此观察IVC内径变异度的变化趋势，将对今后相关研究提供新的理论依据。本研究以健康志愿者为研究对象，分析吸气努力与IVC内径变异度之间的量化关系并建立生理预测模型，为后期研究提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
横断面调查2022年10月—2023年5月在医院工作、学习的健康成年志愿者，包括医务人员、医学生和后勤人员。入组标准：年龄≥18岁，既往体健；能够配合平卧位，完成超声检查；能够理解研究过程及操作步骤，配合完成肺功能检查。排除标准：妊娠；目前有心肺或腹腔脏器疾病者；存在慢性心肺疾病者；近期有咳嗽、喘憋、胸闷、气促等呼吸系统症状者，不能配合肺功能检测者；不能理解试验内容，依从性较差者；1个月内胸腔或腹腔手术者；外周血管疾病及狭窄。剔除标准：超声图像不清晰；局部解剖结构异常影响测量。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准（伦理号2021-1-026），并获得受试者知情同意。
1.2 方法
参考本研究组既往报道方法[6]，受试者吸气量通过肺功能仪获得，在进行肺功能检查的同时，超声测量IVC内径并实时记录相关数据。检查当天受试者避免饮用浓茶、咖啡、碳酸饮料，检查前2 h避免进食过多，检查前1 h避免吸烟，安静休息15 min后开始检查。肺功能及超声筛查均由同一受过专业培训、经验丰富的高年资研究者完成，实时保存图像和记录数据。
1.2.1 肺功能检查
使用便携式肺功能仪（日本杰斯特101）测量受试者平静呼吸、中等力量呼吸和最大用力呼吸时的吸气量，用于评价吸气努力。操作者先借助视频教程交待研究过程及注意事项，嘱练习平静呼吸、最大力量呼吸和中等力量呼吸三种模式，中等力量呼吸要求介于平静呼吸和最大力量呼吸之间，自由选择呼吸力量，待达到标准后正式开始检测。（1）受试者取平卧位，研究者将肺功能仪校准调零后，给受试者夹上鼻夹，含上口套，受试者手握传感器，开始平静呼吸，待3～5次平稳呼吸后，嘱最大力量吸气和最大力量呼气，充分呼气后回到平静呼吸，测量结束得到受试者的平静吸气量（Vt1）和最大吸气量（Vt3）；（2）受试者休息5 min后，再次将肺功能仪校准调零，经口平静呼气末作中等力量吸气，缓慢呼气至全部呼出，回到平静呼吸，得到中等力量吸气量（Vt2）；（3）每种呼吸模式均测量3次，吸气量取平均值，然后按照理想体重进行标准化处理，如吸气量600 mL，理想体重60 kg，标准化后吸气量为10 mL/kg理想体重。
1.2.2 超声检查
肺功能检查同时，使用床旁超声（美国索诺声，M-turbo）测量受试者IVC内径。将相控阵探头置于受试者剑突下方，探头标识点朝向受试者左侧，清晰显示四腔心切面，将右心房摇至屏幕中央，逆时针旋转探头90。，完整显示IVC长轴切面，将深度调整为可完整显示IVC的最浅深度。切面标准：清晰显示IVC汇入右心房，肝静脉汇入IVC；完整显示IVC全长，静脉前后壁清晰锐利。测量方法：二维模式下，距离IVC汇入右心房入口的远端2 cm处，分别在吸气末和呼气末冻结图像，垂直于IVC长轴，测量内膜到内膜的距离。呼气末时内径最大即IVC呼气末，吸气末时内径最小即IVC吸气末，IVC内径变异度=（IVC呼气末–IVC吸气末）/IVC呼气末×100%[7]。
1.3 观察指标
主要观察指标：记录所有受试者Vt1、Vt2和Vt3，并按照理想体重进行标准化处理；每种呼吸状态下的IVC吸气末和IVC呼气末，并计算IVC内径变异度。
次要观察指标：记录受试者年龄、性别、身高、实际体重，按照公式计算理想体重：男性理想体重（kg）=50 + ［身高（cm）–152.4］ × 0.91；女性理想体重（kg）=45.5 + ［身高（cm）–152.4］ × 0.91。
1.4 统计学方法
根据PASS11.0软件计算样本量，检验水准α取0.05，检验效能1–β取0.8，根据预试验估测相关系数0.40，计算样本量为46例。考虑到20%的样本流失率，目标样本量定为55例。应用SPSS 24.0统计学软件进行分析，计数资料用例（%）表示，呈正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，不同吸气状态下吸气量的比较采用单因素方差分析，IVC内径变异度与吸气量的相关性采用Pearson相关性分析，应用受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）和曲线下面积（area under ROC curve，AUC）来分析吸气量对吸气努力的预测能力。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 受试者的一般资料
本研究共筛查102名受试者，3例因不能配合肺功能测量，2例IVC超声影像模糊，2例因既往感染呼吸系统疾病、遗留通气功能障碍被排除。最后95名受试者的研究数据纳入分析，其中男性30名（32%），年龄为（27.13±5.77）岁。与女性相比，尽管男性身高、实际体重、体重指数及理想体重占优势（均P<0.001），但两者不同呼吸状态下的吸气量（Vt1、Vt2 和Vt3），以及对应的IVC内径、内径变异度，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结果见表1。
表1
受试者一般资料分析（x±s）
2.2 不同呼吸模式下受试者占比分析
平静呼吸时，41.1%的受试者IVC内径变异度≥50%，中等力量呼吸时这占比为68.4%，最大力量呼吸时超过85%。无论哪种呼吸模式下，不同性别IVC内径变异度≥50%人数占比，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结果见表2。
表2
不同呼吸模式下受试者IVC内径变异度≥50%占比分析［例（%）］
2.3 IVC内径变异度与吸气量相关性分析
从图1可以看出，吸气量与IVC内径变异度呈中度正相关，相关系数r为0.45（P<0.001），得到线性回归方程为：IVC内径变异度（%）=［47+吸气量（mL/kg理想体重）×0.50］%。
图1
吸气量与IVC内径变异度相关性散点图及线性回归方程
2.4 吸气努力对IVC内径变异度的影响
以IVC内径变异度≥50%为液体反应性阳性判断标准，吸气努力诱发出现液体反应性的AUC为0.73（95%置信区间0.67～0.78，P<0.001），约登指数最大为0.41时，吸气量阈值为13 mL/kg理想体重，即中等力量呼吸时，即可诱发出现液体反应性，敏感性为79.57%，特异性为61.62%，结果见图2。
图2
预测吸气努力诱发液体反应性阳性的ROC曲线
曲线下面积为0.73，敏感性79.57%，特异性61.62%。
3 讨论
本研究以健康受试者为研究对象，模拟自主呼吸下不同的吸气努力程度，结果显示吸气量与IVC内径变异度中等相关，平静呼吸时，41.1%的受试者IVC内径变异度≥50%，中等力量和最大力量呼吸时，这一人数占比分别达70%和85%左右，且不存在性别差异；中等力量呼吸（吸气量≥13 mL/kg理想体重）即可诱发IVC内径变异度≥50%。因此，吸气努力对IVC内径变异度的影响十分明显。
无论从胸腹腔压力变化还是血流动力学变化角度来说，自主呼吸与机械通气所带来的影响均不同，对于存在自主呼吸的急性循环衰竭而言，IVC内径变异度看似简单，实则需要谨慎解读。早期一项小样本研究纳入40例非机械通气急性循环衰竭患者，以左心室流出道速度-时间积分（velocity-time integral，VTI）变异度作为液体反应性的判断标准，结果发现20例（50%）存在液体反应性，尽管得到IVC内径变异度预测液体反应性的截断值为≥40%，但低IVC内径变异度（<40%）仍不能排除容量反应性[8]。另一项研究纳入59例非机械通气的重症监护病房患者，同样采用VTI变异度作为评价标准，观察被动抬腿试验、快速输盐水500 mL后是否存在液体反应性，得到IVC内径变异度预测液体反应性的最佳截断值为42%，特异性为97%，但敏感性仅为31%[9]。但这些研究均未报告自主呼吸下吸气努力程度，不能反映自主呼吸对IVC内径变异度的影响有多大。
IVC作为下身静脉回流右心房的最后通道，反映了腹部外部压力和IVC内部压力之间的相互作用，是体循环平均充盈压、右心功能和胸腹腔内压等因素综合作用的结果。将IVC简单视为一个油量表来评估油箱，其准确性值得高度怀疑，例如血容量正常但血管舒张功能受损的患者，IVC可能非常细；相反，梗阻性疾病中心静脉压升高会使IVC增宽，但对总血容量没有影响[10]。在自主呼吸患者中，吸气时胸腔内压降低和腹腔内压升高会增加静脉回流。IVC跨壁压下降（即腔内压小于腔外压），IVC直径可能随之减小。荟萃分析显示，超声评估IVC直径及其呼吸变异度不是预测液体反应的可靠方法[11]。从本研究结果可以看出，正常成人平静呼吸时，41.1%的受试者IVC内径变异度≥50%，说明尽管存在液体反应性，但与容量状态无关；中等力量和最大力量呼吸时，分别有68.4%和86.3%的受试者IVC内径变异度≥50%，吸气努力与IVC内径变异度之间呈正相关，进一步证明IVC内径变异度极易受到吸气努力的影响，提示测量IVC内径变异度时尽量避免吸气努力，且用IVC内径变异度的固定“截断值”来预测容量负荷试验反应是不可靠的。
IVC内径变异度除受呼吸努力影响之外，还应考虑其他几个重要因素。（1）长轴和短轴：大多数情况下，IVC并不表现为圆柱体，从短轴来看实际上是一个椭圆形，只有在中心静脉压升高时接近圆形。因此，仅从长轴进行评估存在局限性也可能是导致误解的一个重要来源[12]。（2）短轴椭圆倾斜度：传统的IVC前后径测量方法，通常代表一个跨椭圆的可变角度对角切割线，既不是长径，也不是短径。如果椭圆长径接近前后轴，可能会对临床医师单独使用剑突下长轴造成很大的误导，表现为“膨胀”的IVC[10]。（3）长轴走向：某些情况下，最靠近膈肌的IVC保持“开放”，而远心端变得相当狭窄，长轴上呈现楔形外观。传统测量膈肌下约2 cm的方法可能会产生误导，默认为IVC直径几乎没有变化，相当于一个均匀扩张的IVC。因此，从数学和生理学角度来看，最合适的IVC测量方法似乎是对整个肝段短轴进行扫描，类似于“目测”左心室来确定射血分数，同时还要注意胸腔内压和腹内压变化[13]。（4）哮喘或慢阻肺加重会引起肺过度膨胀，这类患者自主呼气末IVC明显扩张，吸气时IVC塌陷，导致胸腔内压波动幅度增加，影响IVC内径变异度，而与容量、液体反应性无关。（5）用力呼气（伴腹内压增高）也影响IVC内径，相反导致IVC呼气塌陷，而不是吸气塌陷[4，14]。此时IVC内径及变异度受腹腔与胸腔内压梯度影响。腹内压增加会压迫IVC使之变形，内径变小，进而影响IVC内径变异度[15]。
本研究存在着一些局限性。（1）由于本研究过程需要受试者有良好的配合度，因此选择的研究对象为有一定医学常识的健康成年人，且青年人居多，而非特定疾病人群，后续需要进一步扩大受试者年龄范围，结论也需要在临床环境中进一步验证。（2）IVC测量部位仅采用了长轴切面，未对短轴切面评估，可能会产生测量偏倚。（3）需要考虑到体位对肺功能的影响，尽管荟萃分析显示大多数健康受试者或患有肺、心脏、神经肌肉疾病或肥胖患者，第1秒用力呼气容积、用力肺活量、功能残气量在直立位中更高，但证据质量不高，多数差异有统计学意义但无临床意义[16]。本研究重点是观察呼吸努力与IVC内径的同步变化趋势，而非具体的肺功能结果，且由于临床上危重患者体位受限，无法坐立位，超声检查也无法在坐立位进行，因此本研究采用仰卧位，更贴近临床场景，结果仍然能够反映呼吸努力对IVC内径的影响。
综上所述，自主呼吸状态下IVC内径变异度预测液体反应性的能力较弱，且超过平静呼吸时的吸气努力，即可明显影响IVC内径变异度，导致预测液体反应性假阳性的几率增加。因此，临床应用时针对存在自主呼吸的患者，依据IVC内径变异度评价液体反应性要慎重。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
