引用本文： 董鹏飞. 流产衣原体致重症肺炎一例报告. 中国呼吸与危重监护杂志, 2024, 23(7): 515-517. doi: 10.7507/1671-6205.202403067 复制
1 临床资料
患者女，82岁，因“咳嗽、咳痰3天”于2023年12月22日入院。患者诉12月19日受凉后开始出现阵发性咳嗽、咳黏稠痰，不易咳出；12月20日开始出现不规则发热，最高39.0℃。既往有高血压病、高脂血症病史，有脑部支架植入术。查体：体温37.6℃，脉搏98次/min，呼吸22次/min，血压121/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清，双肺可闻及少量散在湿性啰音，心脏及腹部无特殊。入院甲型流感、乙型流感抗原、痰细菌及真菌培养、2次血培养均阴性。血常规：白细胞计数（white blood cell count，WBC）7.83×109/L，中性粒细胞6.98×109/L，淋巴细胞0.44×109/L，中性粒百分比89.2%。降钙素原（procalcitonin，PCT）9.71 ng/ml，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）81.5 mg/L。丙氨酸转氨酶转氨酶（alanine transaminase，ALT）70 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）93 U/L，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）6.9 mmol/L、肌酐69 μmol/L。血气分析：pH 7.49、PCO2 33 mm Hg、PO2 93 mm Hg，实际碳酸氢根 25.1 mmol/L，碱剩余（base excess，BE）2.0 mmol/L，氧饱和度98.0%，氧合指数321 mm Hg。CT：两肺炎症，右肺上叶含气囊腔，两侧胸膜腔少量积液。
社区获得性肺炎诊断明确，经验性予头孢他啶1.0 q8h抗感染治疗。12月23日出现嗜睡，大量脓痰，心律不齐，心电图示快速型心房颤动、T波改变、左心室高电压。12月24日复查WBC 9.07×109/L，中性粒细胞8.50×109/L，淋巴细胞0.34×109/L，中性粒细胞百分比93.80%。CRP 116.20 mg/L。血气分析：pH 7.56，PCO2 29 mm Hg，PO2 48 mm Hg，实际碳酸氢根28.0 mmol/L，BE 4.2 mmol/L，氧饱和度89.0%，氧合指数166 mm Hg。CT：两肺多发肺炎，左肺为甚，见大片状实变；左侧胸腔少量积液，心包少量积液（图1）。ALT 125 U/L，AST 303 U/L，白蛋白23.6 g/L，BUN 9.7 mmol/L，肌酐87 μmol/L。PCT（电化学发光法）9.710 ng/mL。
图1
胸部CT像（2023-12-24）
两肺多发肺炎，左肺为甚，见大片状实变；左侧胸腔少量积液，心包少量积液。
转入重症加强治疗病房行腔梗插管机械通气治疗。行纤维支气管镜下见鼻腔、咽喉部、支气管内大量灰脓性黏液痰，主气管可见大量血性分泌物，左右支气管可见大量血性分泌物，右中叶，右下叶管腔可见血性分泌物随呼吸不断溢出，未见新生物；两下肺多见，气道黏膜中度充血、水肿，各级支气管管腔易痉挛狭窄。留取肺泡灌洗液培养阴性。予美罗培南1.0 q8h+阿米卡星0.2 qd经验性抗感染。因治疗效果不佳，诊断不明，12月26日送检肺泡灌洗液进行二代基因测序，结果回报：流产衣原体序列数1 070，相对丰度95.41%。复查PCT（电化学发光法）7.610 ng/mL，BUN 29.80 mmol/L，肌酐207.00 μmol/L，ALT 485.00 U/L、AST 2 118.00 U/L，总胆红素137.40 μmol/L，直接胆红素107.80 μmol/L，WBC 13.37×109/L，中性粒细胞百分比92.80 %，CRP 113.60 mg/L。血气分析：pH 7.45、PCO2 35.60 mm Hg，PO2 90.30 mm Hg，乳酸 4.80 mmol/L，氧饱和度98.50%，氧浓度55.00%，BE 0.80 mmol/L，氧合指数158.00 mm Hg。CT：两肺多发肺炎，左肺为甚，见大片状实变；左侧胸腔少量积液较前增多，心包少量积液（图2）。调整为美罗培南1.0 q8h+莫西沙星0.4 qd+盐酸多西环素片0.1 q12h治疗。同时追问病史，患者家属诉患者近期无活禽、羊、牛等接触史，但长期有居住地周边社区、市场等处拾荒史，故考虑拾荒过程中接触病原体致病。由于患者病情继续加重，出现无尿，多脏器功能不全甚至衰竭，最终家属放弃治疗。
图2
胸部CT像（2023-12-27）
两肺多发肺炎，左肺为甚，见大片状实变；左侧胸腔少量积液较前增多，心包少量积液。
2 讨论
流产衣原体（Chlamydophila abortus）隶属于衣原体属，是一类可以通过细菌滤器、专性细胞内寄生、具有独特的双相发育周期的革兰阴性原核微生物。主要宿主为猪、牛、羊，可引起宿主妊娠后期流产，在世界范围内广泛分布，是世界范围内小型反刍动物感染性流产最常见的病因之一，也是危害畜牧业最严重的衣原体病原[1]，曾从马、绵羊、兔等流产动物中鉴定出，人或羊、牛、狐狸等多种动物可被感染，属于人畜共患病原体。1967年首次从人类败血性流产组织中分离出，可引起全身性感染、流产，但极少引起临床感染。相关研究发现羊流产衣原体可以通过呼吸道传播或直接接触感染人类，引起非典型肺炎和孕妇流产，因此农民、兽医及研究衣原体的专业人士为常见暴露职业人群[2-3]。流产衣原体导致肺炎的相关病例报道极少，通过PubMed、中国知网、万方医学网数据库进行检索查询，目前国外有4例相关文献报道[4-7]，国内仅近年有2例相关文献报道[8-9]。本例患者有拾荒史，考虑拾荒过程中接触致病，肺泡灌洗液二代基因测序结果为流产衣原体，且未见其他病原体，故流产衣原体致重症社区获得性肺炎诊断明确。
衣原体经呼吸道感染人体后，可侵袭柱状上皮细胞，刺激释放大量细胞因子、趋化因子诱使气道单核细胞、中性粒细胞、树突状细胞粘附聚集，参与免疫应答，进而引发炎症反应[10]。并且衣原体直接粘附于呼吸道细胞表面，破坏了呼吸道黏膜纤毛等肺部自身清洁系统，从而有利于其他病原体的感染。衣原体肺炎发病常隐匿，没有性别及季节差异，临床症状无明显特异性，早期为上呼吸道感染症状，可有发热甚至高热、咳嗽（干咳为主）、寒颤、咽喉肿痛、肌痛、乏力等症状，随着病情进展，可出现耐力下降、呼吸困难。国际上报道的4例流产衣原体肺炎，其中3例导致呼吸衰竭，1例感染性休克；国内报道的2例病例，均有高热、咳嗽、呼吸困难。上述病例与其他社区获得性肺炎相比无明显特异性的临床症状、体征及影像学改变，进行鉴别诊断比较困难。本例患者临床表现为高热、咳嗽、咳痰，随着病情进展，出现意识障碍、呼吸衰竭、心律失常及肝肾功能障碍甚至衰竭，胸部CT提示肺炎，左肺上叶大片状实变。由于目前国内外相关的病例报道较少，所以流产衣原体肺炎的临床症状及影像学特点尚无公认的特征性表现，从而给临床诊断和治疗带来了困难。
目前临床上常规的衣原体检测以血清学检查为主，微量免疫荧光实验是目前国际上标准的且是最常用的肺炎衣原体血清学诊断方法，急性期和恢复期的双份血清中，若出现IgM和IgG的急剧增加，则可以确诊。采集患者的痰液、咽拭子、气管和支气管分泌物、肺泡灌洗液等样本可以进行病原体的分离培养，是诊断衣原体肺炎的金标准，但时间长、操作复杂、培养要求高，一般仅用于实验室研究。但从流行病学的角度来看，分离培养对于衣原体物种鉴定、流行菌株的特征及血清型/基因型分析等依然十分重要[1]。二代基因测序技术是一种新型检测技术，能够快速、准确地鉴定出微生物种属，在重症感染及病原体不明的感染性疾病中发挥出越来越重要的作用[11]。本例患者在痰、尿、血培养均阴性的前提下，通过对肺泡灌洗液进行二代基因测序明确感染的病原体为流产衣原体，从而进行针对性治疗。
肺炎衣原体肺炎容易继发细菌感染，并容易合并心内膜炎、心肌炎等，与较高的病死率相关。如不能除外非典型病原体与细菌的混合感染，可以进行诊断性经验治疗[12-13]。虽然本例患者二代基因测序除流产衣原体外未见其他有明确致病性的病原体，但是该患者高热、PCT、CRP明显升高，不符合衣原体肺炎典型表现，考虑合并细菌感染，故继续联用美罗培南治疗。衣原体肺炎治疗首选四环素类药物，大环内酯类药物也有较好疗效[9]。但根据药敏试验数据显示，从呼吸道样本中获得的肺炎衣原体对大环内酯类抗生素耐药性相对较高[14]。近年来，亦有采用克拉霉素和阿奇霉素治疗肺炎衣原体感染的报道。另外衣原体对喹诺酮类敏感，所以临床也会应用氟喹诺酮类抗菌药物治疗衣原体肺炎[15]，但不推荐用于儿童。国内外报道的病例中有单独使用喹诺酮类药物或联合克拉霉素治疗取得较好疗效的病例。
进行疫苗接种是预防流产衣原体病的理想预防措施，目前国内流产衣原体灭活疫苗已获得国家一类新兽药证书并可以为羊提供有效地免疫保护[16]，但是尚无针对流产衣原体病的商业化疫苗，因此有效的早期诊断和流行菌株鉴定是防控的必要措施[1]。
流产衣原体致人类患病的报道极为罕见，目前仅近几年国内外有相关病例的报道，考虑与近年来使用二代基因测序辅助诊断逐步增多有关，但是患者在年龄、职业、基础疾病方面无明显特异性，既有无基础疾病的年轻孕妇和中年男性衣原体研究人员，也有患有原发性肝癌并行介入化疗，存在免疫缺陷的患者。由于流产衣原体感染相关的临床病例极少，所以目前流产衣原体对人的致病性仍然缺乏流行病学数据，具体机制、临床特征及影像学特点还需进一步研究和总结。
通过对比本病例及其他相关病例报道，老年患者特别是患有基础疾病的高龄老年患者，往往病情进展快，容易合并多脏器功能不全甚至衰竭，预后较差，提示临床医师对致病菌不明且治疗效果不佳或者病情持续进展的病例，应关注个人史，并尽早选择宏基因组二代测序技术明确致病菌，及时调整治疗，挽救生命。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
1 临床资料
患者女，82岁，因“咳嗽、咳痰3天”于2023年12月22日入院。患者诉12月19日受凉后开始出现阵发性咳嗽、咳黏稠痰，不易咳出；12月20日开始出现不规则发热，最高39.0℃。既往有高血压病、高脂血症病史，有脑部支架植入术。查体：体温37.6℃，脉搏98次/min，呼吸22次/min，血压121/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清，双肺可闻及少量散在湿性啰音，心脏及腹部无特殊。入院甲型流感、乙型流感抗原、痰细菌及真菌培养、2次血培养均阴性。血常规：白细胞计数（white blood cell count，WBC）7.83×109/L，中性粒细胞6.98×109/L，淋巴细胞0.44×109/L，中性粒百分比89.2%。降钙素原（procalcitonin，PCT）9.71 ng/ml，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）81.5 mg/L。丙氨酸转氨酶转氨酶（alanine transaminase，ALT）70 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）93 U/L，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）6.9 mmol/L、肌酐69 μmol/L。血气分析：pH 7.49、PCO2 33 mm Hg、PO2 93 mm Hg，实际碳酸氢根 25.1 mmol/L，碱剩余（base excess，BE）2.0 mmol/L，氧饱和度98.0%，氧合指数321 mm Hg。CT：两肺炎症，右肺上叶含气囊腔，两侧胸膜腔少量积液。
社区获得性肺炎诊断明确，经验性予头孢他啶1.0 q8h抗感染治疗。12月23日出现嗜睡，大量脓痰，心律不齐，心电图示快速型心房颤动、T波改变、左心室高电压。12月24日复查WBC 9.07×109/L，中性粒细胞8.50×109/L，淋巴细胞0.34×109/L，中性粒细胞百分比93.80%。CRP 116.20 mg/L。血气分析：pH 7.56，PCO2 29 mm Hg，PO2 48 mm Hg，实际碳酸氢根28.0 mmol/L，BE 4.2 mmol/L，氧饱和度89.0%，氧合指数166 mm Hg。CT：两肺多发肺炎，左肺为甚，见大片状实变；左侧胸腔少量积液，心包少量积液（图1）。ALT 125 U/L，AST 303 U/L，白蛋白23.6 g/L，BUN 9.7 mmol/L，肌酐87 μmol/L。PCT（电化学发光法）9.710 ng/mL。
图1
胸部CT像（2023-12-24）
两肺多发肺炎，左肺为甚，见大片状实变；左侧胸腔少量积液，心包少量积液。
转入重症加强治疗病房行腔梗插管机械通气治疗。行纤维支气管镜下见鼻腔、咽喉部、支气管内大量灰脓性黏液痰，主气管可见大量血性分泌物，左右支气管可见大量血性分泌物，右中叶，右下叶管腔可见血性分泌物随呼吸不断溢出，未见新生物；两下肺多见，气道黏膜中度充血、水肿，各级支气管管腔易痉挛狭窄。留取肺泡灌洗液培养阴性。予美罗培南1.0 q8h+阿米卡星0.2 qd经验性抗感染。因治疗效果不佳，诊断不明，12月26日送检肺泡灌洗液进行二代基因测序，结果回报：流产衣原体序列数1 070，相对丰度95.41%。复查PCT（电化学发光法）7.610 ng/mL，BUN 29.80 mmol/L，肌酐207.00 μmol/L，ALT 485.00 U/L、AST 2 118.00 U/L，总胆红素137.40 μmol/L，直接胆红素107.80 μmol/L，WBC 13.37×109/L，中性粒细胞百分比92.80 %，CRP 113.60 mg/L。血气分析：pH 7.45、PCO2 35.60 mm Hg，PO2 90.30 mm Hg，乳酸 4.80 mmol/L，氧饱和度98.50%，氧浓度55.00%，BE 0.80 mmol/L，氧合指数158.00 mm Hg。CT：两肺多发肺炎，左肺为甚，见大片状实变；左侧胸腔少量积液较前增多，心包少量积液（图2）。调整为美罗培南1.0 q8h+莫西沙星0.4 qd+盐酸多西环素片0.1 q12h治疗。同时追问病史，患者家属诉患者近期无活禽、羊、牛等接触史，但长期有居住地周边社区、市场等处拾荒史，故考虑拾荒过程中接触病原体致病。由于患者病情继续加重，出现无尿，多脏器功能不全甚至衰竭，最终家属放弃治疗。
图2
胸部CT像（2023-12-27）
两肺多发肺炎，左肺为甚，见大片状实变；左侧胸腔少量积液较前增多，心包少量积液。
2 讨论
流产衣原体（Chlamydophila abortus）隶属于衣原体属，是一类可以通过细菌滤器、专性细胞内寄生、具有独特的双相发育周期的革兰阴性原核微生物。主要宿主为猪、牛、羊，可引起宿主妊娠后期流产，在世界范围内广泛分布，是世界范围内小型反刍动物感染性流产最常见的病因之一，也是危害畜牧业最严重的衣原体病原[1]，曾从马、绵羊、兔等流产动物中鉴定出，人或羊、牛、狐狸等多种动物可被感染，属于人畜共患病原体。1967年首次从人类败血性流产组织中分离出，可引起全身性感染、流产，但极少引起临床感染。相关研究发现羊流产衣原体可以通过呼吸道传播或直接接触感染人类，引起非典型肺炎和孕妇流产，因此农民、兽医及研究衣原体的专业人士为常见暴露职业人群[2-3]。流产衣原体导致肺炎的相关病例报道极少，通过PubMed、中国知网、万方医学网数据库进行检索查询，目前国外有4例相关文献报道[4-7]，国内仅近年有2例相关文献报道[8-9]。本例患者有拾荒史，考虑拾荒过程中接触致病，肺泡灌洗液二代基因测序结果为流产衣原体，且未见其他病原体，故流产衣原体致重症社区获得性肺炎诊断明确。
衣原体经呼吸道感染人体后，可侵袭柱状上皮细胞，刺激释放大量细胞因子、趋化因子诱使气道单核细胞、中性粒细胞、树突状细胞粘附聚集，参与免疫应答，进而引发炎症反应[10]。并且衣原体直接粘附于呼吸道细胞表面，破坏了呼吸道黏膜纤毛等肺部自身清洁系统，从而有利于其他病原体的感染。衣原体肺炎发病常隐匿，没有性别及季节差异，临床症状无明显特异性，早期为上呼吸道感染症状，可有发热甚至高热、咳嗽（干咳为主）、寒颤、咽喉肿痛、肌痛、乏力等症状，随着病情进展，可出现耐力下降、呼吸困难。国际上报道的4例流产衣原体肺炎，其中3例导致呼吸衰竭，1例感染性休克；国内报道的2例病例，均有高热、咳嗽、呼吸困难。上述病例与其他社区获得性肺炎相比无明显特异性的临床症状、体征及影像学改变，进行鉴别诊断比较困难。本例患者临床表现为高热、咳嗽、咳痰，随着病情进展，出现意识障碍、呼吸衰竭、心律失常及肝肾功能障碍甚至衰竭，胸部CT提示肺炎，左肺上叶大片状实变。由于目前国内外相关的病例报道较少，所以流产衣原体肺炎的临床症状及影像学特点尚无公认的特征性表现，从而给临床诊断和治疗带来了困难。
目前临床上常规的衣原体检测以血清学检查为主，微量免疫荧光实验是目前国际上标准的且是最常用的肺炎衣原体血清学诊断方法，急性期和恢复期的双份血清中，若出现IgM和IgG的急剧增加，则可以确诊。采集患者的痰液、咽拭子、气管和支气管分泌物、肺泡灌洗液等样本可以进行病原体的分离培养，是诊断衣原体肺炎的金标准，但时间长、操作复杂、培养要求高，一般仅用于实验室研究。但从流行病学的角度来看，分离培养对于衣原体物种鉴定、流行菌株的特征及血清型/基因型分析等依然十分重要[1]。二代基因测序技术是一种新型检测技术，能够快速、准确地鉴定出微生物种属，在重症感染及病原体不明的感染性疾病中发挥出越来越重要的作用[11]。本例患者在痰、尿、血培养均阴性的前提下，通过对肺泡灌洗液进行二代基因测序明确感染的病原体为流产衣原体，从而进行针对性治疗。
肺炎衣原体肺炎容易继发细菌感染，并容易合并心内膜炎、心肌炎等，与较高的病死率相关。如不能除外非典型病原体与细菌的混合感染，可以进行诊断性经验治疗[12-13]。虽然本例患者二代基因测序除流产衣原体外未见其他有明确致病性的病原体，但是该患者高热、PCT、CRP明显升高，不符合衣原体肺炎典型表现，考虑合并细菌感染，故继续联用美罗培南治疗。衣原体肺炎治疗首选四环素类药物，大环内酯类药物也有较好疗效[9]。但根据药敏试验数据显示，从呼吸道样本中获得的肺炎衣原体对大环内酯类抗生素耐药性相对较高[14]。近年来，亦有采用克拉霉素和阿奇霉素治疗肺炎衣原体感染的报道。另外衣原体对喹诺酮类敏感，所以临床也会应用氟喹诺酮类抗菌药物治疗衣原体肺炎[15]，但不推荐用于儿童。国内外报道的病例中有单独使用喹诺酮类药物或联合克拉霉素治疗取得较好疗效的病例。
进行疫苗接种是预防流产衣原体病的理想预防措施，目前国内流产衣原体灭活疫苗已获得国家一类新兽药证书并可以为羊提供有效地免疫保护[16]，但是尚无针对流产衣原体病的商业化疫苗，因此有效的早期诊断和流行菌株鉴定是防控的必要措施[1]。
流产衣原体致人类患病的报道极为罕见，目前仅近几年国内外有相关病例的报道，考虑与近年来使用二代基因测序辅助诊断逐步增多有关，但是患者在年龄、职业、基础疾病方面无明显特异性，既有无基础疾病的年轻孕妇和中年男性衣原体研究人员，也有患有原发性肝癌并行介入化疗，存在免疫缺陷的患者。由于流产衣原体感染相关的临床病例极少，所以目前流产衣原体对人的致病性仍然缺乏流行病学数据，具体机制、临床特征及影像学特点还需进一步研究和总结。
通过对比本病例及其他相关病例报道，老年患者特别是患有基础疾病的高龄老年患者，往往病情进展快，容易合并多脏器功能不全甚至衰竭，预后较差，提示临床医师对致病菌不明且治疗效果不佳或者病情持续进展的病例，应关注个人史，并尽早选择宏基因组二代测序技术明确致病菌，及时调整治疗，挽救生命。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
