引用本文： 周晓媛, 毛正中. 新农合管理效果评价指标体系研究. 中国循证医学杂志, 2014, 14(1): 110-114. doi: 10.7507/1672-2531.20140018 复制
新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是中国政府为解决我国农业人口因病致贫、因病返贫而建立的一项由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度[1]。农民满意是新农合可持续发展的关键[2]，如何对其进行管理成为关系到该制度及中国未来社会保障制度发展的一个重要问题。
目前，新农合的管理模式大致可以分为政府管理模式和商业保险公司管理模式。政府管理模式主要是以政府职能部门（多数地区为卫生行政部门，少数地区为社会保险管理部门）为新农合的主管单位，其下设立专门的新农合管理机构，管理新农合的各项经办事务。商业保险公司管理模式是由保险公司来管理新农合的运行，包括基金的管理、医疗费用的结算等，并由保险公司部分或全部承担新农合的基金风险。全国保险公司参与新农合管理的方式可以分为三种：基金型、契约型和混合型[3]。
从理论上看，商业保险参与新农合，可以运用市场化手段提高资源配置的效率，产生更好的管理效果[4-10]；考虑到政府公共财政能力的不足，而医疗卫生服务又具有较强的外部性，完全市场化方式会导致市场失灵，运用公私合作模式（Public Private Partnership，PPP）则可较好地解决卫生行业服务能力不足的问题[11-13]。也有文献认为，商业保险机构参与新农合管理的效果尚待观察[14, 15]。
近两年，已开展围绕新农合的相关评价[16, 17]，涉及新农合定点医疗机构、绩效考核的指标体系也正在研究[18-21]，但新农合管理效果的指标体系尚未建立，迫切需要建立评价新农合不同管理模式效果的指标体系，为政府决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 指标体系构建方法
1.1.1 文献复习
复习卫生部及国内各新农合主管部门涉及新农合管理的政策文件。收集卫生部《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫法2009（68）号）中对新农合管理的指导意见和江苏、浙江、广东、福建和河南5省制定的关于新农合管理的政策文件。
1.1.2 指标筛选方法
对新农合管理的具体考核规定进行分类归纳，分类标准为：①针对相同内容、但具体表述不同的为一组；②针对相同内容，但考核的具体目标不一样的为一组；③归纳出的指标只体现定性，而不涉及定量。
1.1.3 指标体系确立方法——德尔菲专家咨询法
针对拟定的指标体系，运用两轮德尔菲（Delphi）专家咨询法修正指标体系，最终确定指标体系。
1.1.4 咨询专家的确定
遴选专家的标准包括：①对新农合运行、管理状况了解；②来自政府部门、保险公司的人必须从事医疗保险管理、具有5年以上工作经验；③研究人员必须参与过新农合相关研究，具有5年以上卫生经济和卫生管理经验，并且至少有1名专家是课题组成员；④为保证公平性，来自政府部门和保险公司的专家数量相同。首先与医保局和保险公司联系，确立候选人名单，通过电话访谈，了解候选专家的认知情况和具体工作内容及工作年限。受研究经费限制，最终确定了10名专家。专家组成包括4名政府部门负责新农合管理工作的人员，4名保险公司负责健康保险运营、具有5年以上工作经验的人员，2名多年从事新农合研究的科研人员。为避免可能的干扰，所有专家均来自于样本点之外的地区。
1.2 综合评价方法
多维度效用理论（multi-attribute utility theory）是Keeney和Raiffa在经典的范·缪曼—摩根斯坦效用理论(von Neumann-Morgenstern utility theory）的基础上发展而成的[22]。通过数学方法将每个指标的得分和权重组合起来，得出一个综合效用指标。根据每个维度之间的相关程度，有3种不同的数学方法：
(1)加权法，假设当各维度内所有指标之间、所有维度之间均无相关性：
U(x)=uj(xj)；其中=1 ……………………（1-1）
(2)相乘法，假设对部分维度内指标的选择与其他维度内指标的选择相互之间有相关性：
U(x)=(1/k)[(1+kkjuj(xj))-1]，其中（1+k）=(1+kkj)
………………………………………………………（1-2）
(3)多元回归法，假设在任一个维度内对各种指标的选择与其他维度内对各指标的选择没有交叉：
U(x)=k1u1(x1)+k2u2(x2)+k12u1(x1)u2x2+k13u1(x1)u3(x3)+
…+k123u1(x1)u2(x2)u3(x3)+…；
所有的k之和等于1 ………………………………（1-3）
我们将根据所选择各指标之间的关联情况，选用恰当的方法计算各地区的管理效果得分，得分越高的地区说明管理效果越好，而得分越低的地区则说明管理效果越差。
2 研究结果
2.1 第一轮专家咨询
经过筛选和分类，拟定出涉及管理效果的8个指标（见表 1），请专家对这8个指标进行评价，第一轮专家反馈情况如下：
表1
第一轮专家意见反馈情况
为了检验专家在这8个指标上的看法是否相同，我们将所有得“∨”项赋值为1，未得“∨”项赋值为0，使用假设检验的方法来判断，以μ1，μ2…μ9代表专家意见，原假设为：H0：μ1=μ2=……=μ9，H1：μ1，μ2…μ9不全相等。
方差分析结果（见表 2）显示，没有足够的证据拒绝原假设，因此我们认为专家意见是一致的。
表2
专家意见单因素方差分析结果
2.2 第二轮专家咨询
考虑到专家的来源和分布，以及评级指标会被用于评价不同性质机构的新农合的管理，即指标的推广性。我们将未获得全票的指标剔除掉，将专家补充的指标纳入进来，设立了综合效果指标下的4个一级指标和10个二级指标，再次请专家鉴定；并请专家就每个一级指标对管理效果的影响程度打分。
第二轮指标鉴定结果（见表 3、4），所有专家均选择了10项指标，意见一致，因此不再进行单因素方差分析；一级指标的权重系数经转换后，采用算术平均的方法，计算出每个一级指标的权重得分（见表 5）。
表3
第二轮专家咨询反馈意见
表4
综合效果一级指标原始影响程度得分
表5
综合效果一级指标影响程度调整后的得分情况（按4项得分之和为100分进行调整）
2.3 二级指标评分标准的确定
根据专家建议，将二级指标的第9、10项作了整合，调整了二级指标，并设立了二级指标的评分标准（见表 6）。
表6
二级指标的评分标准
每个一级指标下的二级指标得分之和，即构成该一级指标的得分，所有专家均不认为各级平行指标间存在相关性，因此采用加权法来计算每个地区管理效果的得分。
3 讨论
新农合的管理是中国公共服务管理的一个窗口，在公共服务管理中引入私立部门或营利性机构的管理是全球关注的热点。而如何评价私立部门或营利性机构在公共服务中的效果，以及如何评价公立部门与私立部门或营利性机构之间的效果差别，尚缺乏明确的评价机制。正如英国卫生经济学家Palmer所注意到的：尽管新公共管理运动正在以令人吃惊的趋势被世界广泛认识，但对其效果的实证研究却非常少。在卫生领域通过契约关系（引入私人部门）在发展中国家引起了高度关注和相关的评价，但对这种方式优缺点的实证证据非常缺乏[23]。
本研究通过德尔菲法和多维度效用理论，构建了一套指标体系来评价不同地区新农合管理的效果，该指标体系包括了4个一级指标和9个二级指标。一级指标从理赔效率、新农合基金管理是否规范、新农合信息是否公开和对定点医疗机构的监管4方面作了考量。从专家意见看，这4个指标中对定点医疗机构的监管对管理效果影响最大，其次是理赔效率；而二级指标则是对各地新农合的管理措施逐一打分，每项一级指标得分为其下包含的二级指标得分之和；最后通过加权法将各地每项一级指标的得分乘以相应的权重，然后逐项相加，就得到了各地管理效果的得分。
通过这套指标体系，可将各地的新农合管理效果量化，便于比较，为下一步展开成本-效果分析提供了可行性，也为比较公立和私立两类医疗保险的管理效果提供了参考。但由于研究经费所限，参与德尔菲法的专家数量不够多，可能会对研究结果带来一定的影响。
新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是中国政府为解决我国农业人口因病致贫、因病返贫而建立的一项由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度[1]。农民满意是新农合可持续发展的关键[2]，如何对其进行管理成为关系到该制度及中国未来社会保障制度发展的一个重要问题。
目前，新农合的管理模式大致可以分为政府管理模式和商业保险公司管理模式。政府管理模式主要是以政府职能部门（多数地区为卫生行政部门，少数地区为社会保险管理部门）为新农合的主管单位，其下设立专门的新农合管理机构，管理新农合的各项经办事务。商业保险公司管理模式是由保险公司来管理新农合的运行，包括基金的管理、医疗费用的结算等，并由保险公司部分或全部承担新农合的基金风险。全国保险公司参与新农合管理的方式可以分为三种：基金型、契约型和混合型[3]。
从理论上看，商业保险参与新农合，可以运用市场化手段提高资源配置的效率，产生更好的管理效果[4-10]；考虑到政府公共财政能力的不足，而医疗卫生服务又具有较强的外部性，完全市场化方式会导致市场失灵，运用公私合作模式（Public Private Partnership，PPP）则可较好地解决卫生行业服务能力不足的问题[11-13]。也有文献认为，商业保险机构参与新农合管理的效果尚待观察[14, 15]。
近两年，已开展围绕新农合的相关评价[16, 17]，涉及新农合定点医疗机构、绩效考核的指标体系也正在研究[18-21]，但新农合管理效果的指标体系尚未建立，迫切需要建立评价新农合不同管理模式效果的指标体系，为政府决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 指标体系构建方法
1.1.1 文献复习
复习卫生部及国内各新农合主管部门涉及新农合管理的政策文件。收集卫生部《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫法2009（68）号）中对新农合管理的指导意见和江苏、浙江、广东、福建和河南5省制定的关于新农合管理的政策文件。
1.1.2 指标筛选方法
对新农合管理的具体考核规定进行分类归纳，分类标准为：①针对相同内容、但具体表述不同的为一组；②针对相同内容，但考核的具体目标不一样的为一组；③归纳出的指标只体现定性，而不涉及定量。
1.1.3 指标体系确立方法——德尔菲专家咨询法
针对拟定的指标体系，运用两轮德尔菲（Delphi）专家咨询法修正指标体系，最终确定指标体系。
1.1.4 咨询专家的确定
遴选专家的标准包括：①对新农合运行、管理状况了解；②来自政府部门、保险公司的人必须从事医疗保险管理、具有5年以上工作经验；③研究人员必须参与过新农合相关研究，具有5年以上卫生经济和卫生管理经验，并且至少有1名专家是课题组成员；④为保证公平性，来自政府部门和保险公司的专家数量相同。首先与医保局和保险公司联系，确立候选人名单，通过电话访谈，了解候选专家的认知情况和具体工作内容及工作年限。受研究经费限制，最终确定了10名专家。专家组成包括4名政府部门负责新农合管理工作的人员，4名保险公司负责健康保险运营、具有5年以上工作经验的人员，2名多年从事新农合研究的科研人员。为避免可能的干扰，所有专家均来自于样本点之外的地区。
1.2 综合评价方法
多维度效用理论（multi-attribute utility theory）是Keeney和Raiffa在经典的范·缪曼—摩根斯坦效用理论(von Neumann-Morgenstern utility theory）的基础上发展而成的[22]。通过数学方法将每个指标的得分和权重组合起来，得出一个综合效用指标。根据每个维度之间的相关程度，有3种不同的数学方法：
(1)加权法，假设当各维度内所有指标之间、所有维度之间均无相关性：
U(x)=uj(xj)；其中=1 ……………………（1-1）
(2)相乘法，假设对部分维度内指标的选择与其他维度内指标的选择相互之间有相关性：
U(x)=(1/k)[(1+kkjuj(xj))-1]，其中（1+k）=(1+kkj)
………………………………………………………（1-2）
(3)多元回归法，假设在任一个维度内对各种指标的选择与其他维度内对各指标的选择没有交叉：
U(x)=k1u1(x1)+k2u2(x2)+k12u1(x1)u2x2+k13u1(x1)u3(x3)+
…+k123u1(x1)u2(x2)u3(x3)+…；
所有的k之和等于1 ………………………………（1-3）
我们将根据所选择各指标之间的关联情况，选用恰当的方法计算各地区的管理效果得分，得分越高的地区说明管理效果越好，而得分越低的地区则说明管理效果越差。
2 研究结果
2.1 第一轮专家咨询
经过筛选和分类，拟定出涉及管理效果的8个指标（见表 1），请专家对这8个指标进行评价，第一轮专家反馈情况如下：
表1
第一轮专家意见反馈情况
为了检验专家在这8个指标上的看法是否相同，我们将所有得“∨”项赋值为1，未得“∨”项赋值为0，使用假设检验的方法来判断，以μ1，μ2…μ9代表专家意见，原假设为：H0：μ1=μ2=……=μ9，H1：μ1，μ2…μ9不全相等。
方差分析结果（见表 2）显示，没有足够的证据拒绝原假设，因此我们认为专家意见是一致的。
表2
专家意见单因素方差分析结果
2.2 第二轮专家咨询
考虑到专家的来源和分布，以及评级指标会被用于评价不同性质机构的新农合的管理，即指标的推广性。我们将未获得全票的指标剔除掉，将专家补充的指标纳入进来，设立了综合效果指标下的4个一级指标和10个二级指标，再次请专家鉴定；并请专家就每个一级指标对管理效果的影响程度打分。
第二轮指标鉴定结果（见表 3、4），所有专家均选择了10项指标，意见一致，因此不再进行单因素方差分析；一级指标的权重系数经转换后，采用算术平均的方法，计算出每个一级指标的权重得分（见表 5）。
表3
第二轮专家咨询反馈意见
表4
综合效果一级指标原始影响程度得分
表5
综合效果一级指标影响程度调整后的得分情况（按4项得分之和为100分进行调整）
2.3 二级指标评分标准的确定
根据专家建议，将二级指标的第9、10项作了整合，调整了二级指标，并设立了二级指标的评分标准（见表 6）。
表6
二级指标的评分标准
每个一级指标下的二级指标得分之和，即构成该一级指标的得分，所有专家均不认为各级平行指标间存在相关性，因此采用加权法来计算每个地区管理效果的得分。
3 讨论
新农合的管理是中国公共服务管理的一个窗口，在公共服务管理中引入私立部门或营利性机构的管理是全球关注的热点。而如何评价私立部门或营利性机构在公共服务中的效果，以及如何评价公立部门与私立部门或营利性机构之间的效果差别，尚缺乏明确的评价机制。正如英国卫生经济学家Palmer所注意到的：尽管新公共管理运动正在以令人吃惊的趋势被世界广泛认识，但对其效果的实证研究却非常少。在卫生领域通过契约关系（引入私人部门）在发展中国家引起了高度关注和相关的评价，但对这种方式优缺点的实证证据非常缺乏[23]。
本研究通过德尔菲法和多维度效用理论，构建了一套指标体系来评价不同地区新农合管理的效果，该指标体系包括了4个一级指标和9个二级指标。一级指标从理赔效率、新农合基金管理是否规范、新农合信息是否公开和对定点医疗机构的监管4方面作了考量。从专家意见看，这4个指标中对定点医疗机构的监管对管理效果影响最大，其次是理赔效率；而二级指标则是对各地新农合的管理措施逐一打分，每项一级指标得分为其下包含的二级指标得分之和；最后通过加权法将各地每项一级指标的得分乘以相应的权重，然后逐项相加，就得到了各地管理效果的得分。
通过这套指标体系，可将各地的新农合管理效果量化，便于比较，为下一步展开成本-效果分析提供了可行性，也为比较公立和私立两类医疗保险的管理效果提供了参考。但由于研究经费所限，参与德尔菲法的专家数量不够多，可能会对研究结果带来一定的影响。
