引用本文： 尹建昭, 赵骏达, 蔡霞. 移植前不同胚胎筛选方法有效性比较的系统评价. 中国循证医学杂志, 2014, 14(2): 236-240. doi: 10.7507/1672-2531.20140041 复制
辅助生殖技术（ART）的目的是让每一对不孕不育夫妇获得一个健康的孩子[1]。2012年欧洲人类生殖与胚胎协会提出“单个健康儿的出生”是ART治疗效果的衡量标准。故为避免多胎妊娠，选择性实施单胚胎移植成为优生优育的重要措施[2]。当前评估胚胎质量主要依靠形态学方法对卵母细胞、原核期、卵裂期和囊胚期进行评分。其他筛选方法如定向代谢分析法（包括NIR法）及基因组学分析法（包括CCS法）在临床上的应用均尚属于起步阶段，目前尚无统一结论。本系统评价通过收集国内外所有关于形态学方法与其他筛选方法比较的随机对照试验，旨在比较各方法之间的优劣，以期为临床应用提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
比较形态学方法与其他方法筛选胚胎的随机对照试验（RCT）。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
纳入需要进行胚胎移植的不孕症患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
试验组采用形态学方法，对照组采用其他方法（NIR法或CCS法等）。
1.1.4 结局指标
①临床妊娠率；②活产率；③多胎妊娠率；④胚胎碎片率。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI数据库，查找关于形态学方法与其他方法比较筛选胚胎的RCT，检索时限均为从建库至2013年7月1日。此外，追溯纳入文献的参考文献。英文检索词包括embryo、embryo freezing、verification、non-invasive metabolomic profiling、NIR、comprehensive chromosome screening、CCS、embryo transfer；中文检索词包括胚胎、胚胎冷冻、玻璃化、胚胎形态学方法、NIR、非侵入性的代谢组学分析、CCS、全面染色体检查法、玻璃化冷冻、胚胎移植、不孕症。以PubMed为例，其具体检索策略见框 1。
框1 PubMed检索策略
embryo embryo freezing embryo transfer vitrification #1 OR #2 OR #3 OR #4 non-invasive metabolomic profiling NIR #6 OR #7 #5 AND #8 comprehensive chromosome screening CCS #10 OR #11 #9 AND #12
1.3 文献筛选及资料提取
由2位评价员独立按纳入与排除标准筛选文献，并交叉核对：首先阅读文题和摘要，剔除重复或一稿多投的文献，对基本符合纳入标准的，则进一步阅读全文，符合纳入排除标准后纳入。如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。
按照制定的数据提取表提取资料，提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；②研究设计类型及质量评价的关键要素；③试验组与对照组患者基本情况，包括纳入例数、年龄等；④临床妊娠率、活产率、多胎妊娠率、胚胎碎片率。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
由2名评价员按照Cochrane系统评价员手册针对RCT的偏倚风险评估工具[3, 4]评价纳入研究的方法学质量。
1.5 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行数据处理。二分类变量采用OR及其95%CI为效应分析统计量，Meta分析的检验水准取α=0.05。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，当P＞0.10，I2＜50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，若P≤0.10，I2≥50%，则采用随机效应模型进行Meta分析。纳入研究结果若存在明显临床和统计学异质性时，仅采用描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献139篇，经逐层筛选后，最终纳入4个RCT [5-8]，共951例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 临床妊娠率
共纳入4个RCT [5-8]。随机效应模型Meta分析结果显示形态学方法组的临床妊娠率与其他方法组之间差异无统计学意义[OR=0.94，95%CI（0.57，1.53），P=0.80]。亚组分析结果提示，形态学方法组与NIR法组[OR=0.88，95%CI（0.63，1.21），P=0.43]及与CCS法组[OR=0.86，95%CI（0.17，4.46），P=0.86]相比临床妊娠率差异也均无统计学意义（图 2）。
图2
形态学方法组与其他方法组临床妊娠率比较的Meta分析
2.3.2 活产率
共纳入4个RCT [5-8]。随机效应模型Meta分析结果显示形态学方法组的活产率与其他方法组之间差异无统计学意义[OR=0.90，95%CI（0.60，1.37），P=0.63]。亚组分析结果提示，形态学方法组与NIR法组[OR=1.04，95%CI（0.75，1.46），P=0.80]及与CCS法组[OR=0.69，95%CI（0.22，2.18），P=0.53]相比活产率差异也均无统计学意义（图 3）。
图3
形态学方法组与其他方法组活产率比较的Meta分析
2.3.3 胚胎碎片率
共纳入2个RCT [5, 6]。固定效应模型Meta分析结果显示形态学方法组的胚胎碎片率与NIR方法组之间差异有统计学意义[OR=0.40，95%CI（0.27，0.59），P＜0.000 01]（图 4）。
图4
形态学方法组与NIR方法组胚胎碎片率比较的Meta分析
2.3.4 多胎妊娠率
仅纳入1个RCT [7]，故未进行Meta分析。
3 讨论
选择性实施单胚胎移植是降低多胎妊娠的重要措施[9]。形态学方法筛选胚胎虽主观因素影响大[10]，但已形成完善的体系。其他方法如定向代谢分析法（包括NIR法）[11, 12]及基因组学分析法（包括CCS法）[13, 14]在临床上的应用虽已起步，但其效果尚无统一结论。故本Meta分析对这些研究进行综合分析，为其提供循证医学证据。
Meta分析结果提示：在临床妊娠率和活产率方面，传统形态学方法筛选胚胎与NIR法和CCS法之间的差异无统计学意义。但在胚胎碎片率方面，NIR法明显高于传统形态学方法。胚胎碎片增多将影响胚胎卵裂球的紧密程度，碎片量在20%～40%时，47%的胚胎有染色体异常[15]，且碎片位置可在卵裂间隙可引起不正常的融合和囊胚形成[16-19]。故传统形态学方法具有较好的安全性，且操作简单，在无新证据之前，其仍是筛选胚胎较好的方法。但因其与CCS法比较的研究中有一项是单整倍体胚胎与双形态学胚胎移植相比较，故结果存在一定程度的偏倚，且CCS法更能有效的降低多胎妊娠率，将发育潜力最优的胚胎移植[17-19]，故CCS法可能更适用于未来ESET的发展。
本系统评价存在一定的局限性：①由于不同ART所使用的促排卵方案、药物剂型、剂量、用法及胚胎孵化方法不相同，可能存在一定的临床异质性。②部分研究未采用正确的随机分配和隐藏方法，可能造成选择性偏倚。③形态学方法受实验员的主观因素影响较大，难免存在其他偏倚。④受原始资料的限制，我们无法对移植胚胎类型、移植胚胎数以及实施方法的不同等方面进行Meta分析。⑤由于纳入文献均为英文文献，故要想获得更全面的证据尚需要扩大样本，长期随访，不断更新补充新的研究及对系统评价进行再评价[20]。
综上所述，当前证据显示，形态学方法与NIR法及CCS法在临床妊娠率和活产率方面能获得相同结果，且较NIR法的胚胎碎片率低，仍是当前较好的胚胎筛选方法。但CCS法可能将成为未来胚胎筛选方法的发展趋势。
辅助生殖技术（ART）的目的是让每一对不孕不育夫妇获得一个健康的孩子[1]。2012年欧洲人类生殖与胚胎协会提出“单个健康儿的出生”是ART治疗效果的衡量标准。故为避免多胎妊娠，选择性实施单胚胎移植成为优生优育的重要措施[2]。当前评估胚胎质量主要依靠形态学方法对卵母细胞、原核期、卵裂期和囊胚期进行评分。其他筛选方法如定向代谢分析法（包括NIR法）及基因组学分析法（包括CCS法）在临床上的应用均尚属于起步阶段，目前尚无统一结论。本系统评价通过收集国内外所有关于形态学方法与其他筛选方法比较的随机对照试验，旨在比较各方法之间的优劣，以期为临床应用提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
比较形态学方法与其他方法筛选胚胎的随机对照试验（RCT）。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
纳入需要进行胚胎移植的不孕症患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
试验组采用形态学方法，对照组采用其他方法（NIR法或CCS法等）。
1.1.4 结局指标
①临床妊娠率；②活产率；③多胎妊娠率；④胚胎碎片率。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI数据库，查找关于形态学方法与其他方法比较筛选胚胎的RCT，检索时限均为从建库至2013年7月1日。此外，追溯纳入文献的参考文献。英文检索词包括embryo、embryo freezing、verification、non-invasive metabolomic profiling、NIR、comprehensive chromosome screening、CCS、embryo transfer；中文检索词包括胚胎、胚胎冷冻、玻璃化、胚胎形态学方法、NIR、非侵入性的代谢组学分析、CCS、全面染色体检查法、玻璃化冷冻、胚胎移植、不孕症。以PubMed为例，其具体检索策略见框 1。
框1 PubMed检索策略
embryo embryo freezing embryo transfer vitrification #1 OR #2 OR #3 OR #4 non-invasive metabolomic profiling NIR #6 OR #7 #5 AND #8 comprehensive chromosome screening CCS #10 OR #11 #9 AND #12
1.3 文献筛选及资料提取
由2位评价员独立按纳入与排除标准筛选文献，并交叉核对：首先阅读文题和摘要，剔除重复或一稿多投的文献，对基本符合纳入标准的，则进一步阅读全文，符合纳入排除标准后纳入。如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。
按照制定的数据提取表提取资料，提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；②研究设计类型及质量评价的关键要素；③试验组与对照组患者基本情况，包括纳入例数、年龄等；④临床妊娠率、活产率、多胎妊娠率、胚胎碎片率。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
由2名评价员按照Cochrane系统评价员手册针对RCT的偏倚风险评估工具[3, 4]评价纳入研究的方法学质量。
1.5 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行数据处理。二分类变量采用OR及其95%CI为效应分析统计量，Meta分析的检验水准取α=0.05。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，当P＞0.10，I2＜50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，若P≤0.10，I2≥50%，则采用随机效应模型进行Meta分析。纳入研究结果若存在明显临床和统计学异质性时，仅采用描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献139篇，经逐层筛选后，最终纳入4个RCT [5-8]，共951例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 临床妊娠率
共纳入4个RCT [5-8]。随机效应模型Meta分析结果显示形态学方法组的临床妊娠率与其他方法组之间差异无统计学意义[OR=0.94，95%CI（0.57，1.53），P=0.80]。亚组分析结果提示，形态学方法组与NIR法组[OR=0.88，95%CI（0.63，1.21），P=0.43]及与CCS法组[OR=0.86，95%CI（0.17，4.46），P=0.86]相比临床妊娠率差异也均无统计学意义（图 2）。
图2
形态学方法组与其他方法组临床妊娠率比较的Meta分析
2.3.2 活产率
共纳入4个RCT [5-8]。随机效应模型Meta分析结果显示形态学方法组的活产率与其他方法组之间差异无统计学意义[OR=0.90，95%CI（0.60，1.37），P=0.63]。亚组分析结果提示，形态学方法组与NIR法组[OR=1.04，95%CI（0.75，1.46），P=0.80]及与CCS法组[OR=0.69，95%CI（0.22，2.18），P=0.53]相比活产率差异也均无统计学意义（图 3）。
图3
形态学方法组与其他方法组活产率比较的Meta分析
2.3.3 胚胎碎片率
共纳入2个RCT [5, 6]。固定效应模型Meta分析结果显示形态学方法组的胚胎碎片率与NIR方法组之间差异有统计学意义[OR=0.40，95%CI（0.27，0.59），P＜0.000 01]（图 4）。
图4
形态学方法组与NIR方法组胚胎碎片率比较的Meta分析
2.3.4 多胎妊娠率
仅纳入1个RCT [7]，故未进行Meta分析。
3 讨论
选择性实施单胚胎移植是降低多胎妊娠的重要措施[9]。形态学方法筛选胚胎虽主观因素影响大[10]，但已形成完善的体系。其他方法如定向代谢分析法（包括NIR法）[11, 12]及基因组学分析法（包括CCS法）[13, 14]在临床上的应用虽已起步，但其效果尚无统一结论。故本Meta分析对这些研究进行综合分析，为其提供循证医学证据。
Meta分析结果提示：在临床妊娠率和活产率方面，传统形态学方法筛选胚胎与NIR法和CCS法之间的差异无统计学意义。但在胚胎碎片率方面，NIR法明显高于传统形态学方法。胚胎碎片增多将影响胚胎卵裂球的紧密程度，碎片量在20%～40%时，47%的胚胎有染色体异常[15]，且碎片位置可在卵裂间隙可引起不正常的融合和囊胚形成[16-19]。故传统形态学方法具有较好的安全性，且操作简单，在无新证据之前，其仍是筛选胚胎较好的方法。但因其与CCS法比较的研究中有一项是单整倍体胚胎与双形态学胚胎移植相比较，故结果存在一定程度的偏倚，且CCS法更能有效的降低多胎妊娠率，将发育潜力最优的胚胎移植[17-19]，故CCS法可能更适用于未来ESET的发展。
本系统评价存在一定的局限性：①由于不同ART所使用的促排卵方案、药物剂型、剂量、用法及胚胎孵化方法不相同，可能存在一定的临床异质性。②部分研究未采用正确的随机分配和隐藏方法，可能造成选择性偏倚。③形态学方法受实验员的主观因素影响较大，难免存在其他偏倚。④受原始资料的限制，我们无法对移植胚胎类型、移植胚胎数以及实施方法的不同等方面进行Meta分析。⑤由于纳入文献均为英文文献，故要想获得更全面的证据尚需要扩大样本，长期随访，不断更新补充新的研究及对系统评价进行再评价[20]。
综上所述，当前证据显示，形态学方法与NIR法及CCS法在临床妊娠率和活产率方面能获得相同结果，且较NIR法的胚胎碎片率低，仍是当前较好的胚胎筛选方法。但CCS法可能将成为未来胚胎筛选方法的发展趋势。
