引用本文： 柳少光, 高寅生, 侯亚勃, 高鹏. CD133在胃癌组织中的表达及其临床意义的系统评价. 中国循证医学杂志, 2014, 14(3): 349-354. doi: 10.7507/1672-2531.20140059 复制
胃癌的致死率高居癌症相关死亡率的第二位，是全球第四大癌症[1, 2]。尽管近年来胃癌的一、二级预防工作使早期胃癌检出率有所提高，但中、晚期患者仍占70%左右。胃癌发病率和死亡率仍呈上升趋势[3]。胃癌患者死亡及复发的主要原因是其具有侵袭和转移的能力，因此，研究发现胃癌发生、发展的标记物，早期发现并治疗是改善胃癌患者预后，降低死亡率的重要措施[4]。
肿瘤干细胞理论将肿瘤的发生、发展归结为肿瘤组织中存在的一小部分具有自我更新、分化和高度致瘤能力的干细胞性质的细胞，即肿瘤干细胞。它们是形成不同分化程度肿瘤细胞和促使肿瘤不断生长的根源，能导致肿瘤的发生、发展、侵袭和转移[5, 6]。CD133蛋白是一种重要的肿瘤干细胞的表面标志物，已有大量研究提示，其与胃癌的发生发展具有明显相关性[7-15]。但已有研究质量参差不齐，结论尚不统一，其是否可以作为胃癌的标记物仍有待进一步研究。本研究通过收集国内外公开发表的相关文献，采用Meta分析方法评价CD133蛋白表达水平与胃癌的相关性，以期为胃癌的治疗和预后干预提供循证医学依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
国内外公开发表评价CD133蛋白表达与胃癌及其临床病理特征相关性的病例-对照研究。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
所有病例均有完整临床病理资料，全部病例均经病理检查确诊。CD133蛋白的检测方法为免疫组织化学法，运用细胞数得分或强度得分来判断表达结果。
1.1.3 研究分组
病例组：胃癌组织组；对照组：癌旁组织或正常胃组织组。
1.1.4 结局指标
CD133蛋白表达水平与胃癌及其淋巴结转移、远处转移、临床分期、组织分化的关系。
1.1.5 排除标准
① CD133蛋白检测所用免疫组化法阳性判断标准不一致；②数据重复或重复发表的文献。
1.2 检索策略
计算机检索CBM（1978～2013.10）、VIP（1989～2013.10）、CNKI（1915～2013.10）、WanFang Data（1996～2013.10）、PubMed（1966～2013.10）、EMbase（1974～2013.10）、Web of Knowledge（1945～2013.10）和The Cochrane Library（2013年第10期）数据库，并辅以手工检索，收集国内外公开发表的关于CD133与胃癌关系的病例-对照研究。中文检索词包括：CD133、AC133、Prominin-1、胃癌、胃瘤和胃肿瘤；英文检索词包括：CD133、AC133、Prominin-1、stomach cancer、stomach neoplasm、gastric cancer和gastric neoplasm。均采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。以CNKI为例，其具体检索策略见框1。
框 1 CNKI检索策略
CD133 OR AC133 OR Prominin-1 胃癌OR胃瘤OR胃肿瘤 #1 AND #2
1.3 文献筛选与资料提取
由2位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料，如遇分歧通过讨论或由第三方裁决。对于缺乏的资料尽量与原始文献作者联系予以补充。提取内容包括：文题、作者、发表年限、纳入病例的一般情况、胃癌及其淋巴结转移、临床分期、组织分化及远处转移情况等信息。
1.4 质量评价
采用病例对照研究偏倚风险评估量表（NOS）[16]对纳入研究的方法学质量进行评估。NOS包括研究对象选择（4个条目，4分）、组间可比性（1个条目，2分）和结果测量（3个条目，3分）3个部分，共9分。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。首先采用χ2检验对各纳入研究结果进行异质性检验，检验水准为α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%，说明各研究结果间存在同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P < 0.1且I2 < 50%，说明各研究结果间存在异质性，但在可接受范围内，采用固定效应模型行Meta分析；若P < 0.1且I2 > 50%，说明各研究结果间具有较大异质性，进一步对其异质性来源进行分析，若无明显临床异质性，可谨慎采用随机效应模型进行Meta分析；若异质性过大，则行描述性分析。用优势比（OR）及其95%CI作为效应分析统计量，Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献396篇，经逐层筛选后，最终纳入9个研究[7-15]，共623例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 胃癌组vs.对照组
共5个研究[7, 10, 13-15]报告了胃癌组（胃癌组织）与对照组（癌旁组织或正常胃组织）CD133的表达情况。随机效应模型Meta分析结果显示，胃癌组CD133的表达高于对照组，其差异有统计学意义［OR=3.89，95%CI（1.87，8.11），P=0.0003］（图 2）。
图2
胃癌组与对照组CD133蛋白表达比较的Meta分析
2.3.2 伴淋巴结转移组vs.无淋巴结转移组
6个研究[8, 9, 11, 12, 14, 15]报告了胃癌伴淋巴结转移组与胃癌无淋巴结转移组CD133的表达情况。固定效应模型Meta分析结果显示，胃癌伴淋巴结转移组CD133的表达高于无淋巴结转移组，其差异有统计学意义［OR=2.75，95%CI（1.99，3.81），P < 0.000 01］（图 3）。
图3
胃癌伴淋巴结转移组与无淋巴结转移组CD133蛋白表达比较的Meta分析
2.3.3 胃癌Ⅰ～Ⅱ期组vs.胃癌Ⅲ～Ⅳ期组
7个研究[7-9, 11, 12, 14, 15]报告了胃癌Ⅰ～Ⅱ期组与胃癌Ⅲ～Ⅳ期组CD133的表达情况。固定效应模型Meta分析结果显示，胃癌Ⅲ～Ⅳ期组CD133的表达高于Ⅰ～Ⅱ期组，其差异有统计学意义［OR=2.83，95%CI（2.13，3.76），P < 0.000 01］（图 4）。
图4
胃癌Ⅰ～Ⅱ期组与Ⅲ～Ⅳ期组CD133蛋白表达比较的Meta分析
2.3.4 高中分化组vs.低分化组
4个研究[7-9, 12]报告了胃癌高中分化组与胃癌低分化组CD133的表达情况。随机效应模型Meta分析结果显示，胃癌高中分化组和低分化组CD133表达的差异无统计学意义［OR=1.70，95%CI（0.90，3.21），P=0.10］（图 5）。
图5
胃癌高中分化组与低分化组CD133蛋白表达比较的Meta分析
2.3.5 伴远处转移组vs.无远处转移组
4个研究[7, 8, 12, 15]报告了胃癌伴远处转移组与胃癌无远处转移组CD133的表达情况。固定效应模型Meta分析结果显示，胃癌伴远处转移组CD133的表达高于无远处转移组，其差异有统计学意义［OR=2.38，95%CI（1.47，3.85），P=0.000 4］（图 6）。
图6
胃癌伴远处转移组与无远处转移组CD133蛋白表达比较的Meta分析
3 讨论
CD133又称Prominin-1，其是含有5个跨膜区域的单链糖蛋白，其N端位于胞膜外，C端位于胞膜内，并分别在胞膜外形成2个大环结构和在胞膜内形成2个小环结构[17, 18]。Smith等[19]的研究发现，在胃肠道肿瘤细胞上有CD133受体表达，通过CD133抗体与其结合后可使小鼠胃癌细胞系的生长延迟。陆瑞祺等[20]的研究证实，人胃癌细胞株中的CD133阳性（CD133+）细胞具有一定增殖分化及耐药潜能，这些均提示CD133+细胞可能是具有致瘤能力的肿瘤起始细胞。此外，其还被发现与直肠癌[21]、非小细胞肺癌[22]、脑胶质瘤[23]和前列腺癌[24]相关。
2010年，Ishigami等[9]首次检测了97例胃癌患者癌组织中CD133蛋白的表达情况，发现胃癌组织中CD133的阳性表达率达28%。该研究还发现，CD133与胃癌的浸润及淋巴结转移相关，从而认为其可能为判断胃癌预后的标志物。此后，CD133与胃癌关系的研究越来越多，但是结果尚不统一。Wen等[25]对CD133表达与胃癌患者生存率的关系进行了系统评价，结果发现CD133+的胃癌患者5年生存率较CD133-胃癌患者低，但对于CD133表达与胃癌临床病理学特征的关系，该研究仅进行了定性描述，未得出可靠结论。因此，本研究全面收集国内外发表的相关研究，系统评价CD133蛋白表达与胃癌及其临床病理学特征之间的关系，以了解CD133在胃癌发生、发展过程中的作用。本Meta分析结果显示，CD133在胃癌组织中的表达比癌旁组织及正常胃组织高，其表达与胃癌淋巴结转移、远处转移及临床分期等相关，但与组织分化等级无关。由于在分析胃癌与对照组CD133的表达及CD133在胃癌不同分化组织中的表达两个指标时纳入研究结果间存在较大异质性，因此其结果尚待进一步探讨。总体而言，CD133表达与胃癌的临床病理学特征密切相关，CD133可能在胃癌发生、发展过程中起重要作用，这些也与细胞水平及动物实验方面的研究一致[20, 26, 27]。而CD133在胃癌发生发展中的作用则可能与胃癌患者生存率降低相关，这与Wen等[25]的系统评价结果一致。
本研究的局限性：首先，在不同分化组织中CD133表达比较的Meta分析存在较大异质性，影响了结论的可靠性；其次，纳入研究均来自亚洲人群，限制了结果的外推性。
综上所述，当前证据表明CD133蛋白在胃癌组织中的表达比癌旁组织及正常胃组织高，而且其表达与淋巴结转移、远处转移及临床分期等明显相关，说明CD133可能在胃癌发生、发展过程中起重要作用。受纳入研究质量限制，上述结论有待开展更多大样本，设计严谨、细致的高质量研究加以验证。
胃癌的致死率高居癌症相关死亡率的第二位，是全球第四大癌症[1, 2]。尽管近年来胃癌的一、二级预防工作使早期胃癌检出率有所提高，但中、晚期患者仍占70%左右。胃癌发病率和死亡率仍呈上升趋势[3]。胃癌患者死亡及复发的主要原因是其具有侵袭和转移的能力，因此，研究发现胃癌发生、发展的标记物，早期发现并治疗是改善胃癌患者预后，降低死亡率的重要措施[4]。
肿瘤干细胞理论将肿瘤的发生、发展归结为肿瘤组织中存在的一小部分具有自我更新、分化和高度致瘤能力的干细胞性质的细胞，即肿瘤干细胞。它们是形成不同分化程度肿瘤细胞和促使肿瘤不断生长的根源，能导致肿瘤的发生、发展、侵袭和转移[5, 6]。CD133蛋白是一种重要的肿瘤干细胞的表面标志物，已有大量研究提示，其与胃癌的发生发展具有明显相关性[7-15]。但已有研究质量参差不齐，结论尚不统一，其是否可以作为胃癌的标记物仍有待进一步研究。本研究通过收集国内外公开发表的相关文献，采用Meta分析方法评价CD133蛋白表达水平与胃癌的相关性，以期为胃癌的治疗和预后干预提供循证医学依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
国内外公开发表评价CD133蛋白表达与胃癌及其临床病理特征相关性的病例-对照研究。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
所有病例均有完整临床病理资料，全部病例均经病理检查确诊。CD133蛋白的检测方法为免疫组织化学法，运用细胞数得分或强度得分来判断表达结果。
1.1.3 研究分组
病例组：胃癌组织组；对照组：癌旁组织或正常胃组织组。
1.1.4 结局指标
CD133蛋白表达水平与胃癌及其淋巴结转移、远处转移、临床分期、组织分化的关系。
1.1.5 排除标准
① CD133蛋白检测所用免疫组化法阳性判断标准不一致；②数据重复或重复发表的文献。
1.2 检索策略
计算机检索CBM（1978～2013.10）、VIP（1989～2013.10）、CNKI（1915～2013.10）、WanFang Data（1996～2013.10）、PubMed（1966～2013.10）、EMbase（1974～2013.10）、Web of Knowledge（1945～2013.10）和The Cochrane Library（2013年第10期）数据库，并辅以手工检索，收集国内外公开发表的关于CD133与胃癌关系的病例-对照研究。中文检索词包括：CD133、AC133、Prominin-1、胃癌、胃瘤和胃肿瘤；英文检索词包括：CD133、AC133、Prominin-1、stomach cancer、stomach neoplasm、gastric cancer和gastric neoplasm。均采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。以CNKI为例，其具体检索策略见框1。
框 1 CNKI检索策略
CD133 OR AC133 OR Prominin-1 胃癌OR胃瘤OR胃肿瘤 #1 AND #2
1.3 文献筛选与资料提取
由2位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料，如遇分歧通过讨论或由第三方裁决。对于缺乏的资料尽量与原始文献作者联系予以补充。提取内容包括：文题、作者、发表年限、纳入病例的一般情况、胃癌及其淋巴结转移、临床分期、组织分化及远处转移情况等信息。
1.4 质量评价
采用病例对照研究偏倚风险评估量表（NOS）[16]对纳入研究的方法学质量进行评估。NOS包括研究对象选择（4个条目，4分）、组间可比性（1个条目，2分）和结果测量（3个条目，3分）3个部分，共9分。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。首先采用χ2检验对各纳入研究结果进行异质性检验，检验水准为α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%，说明各研究结果间存在同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P < 0.1且I2 < 50%，说明各研究结果间存在异质性，但在可接受范围内，采用固定效应模型行Meta分析；若P < 0.1且I2 > 50%，说明各研究结果间具有较大异质性，进一步对其异质性来源进行分析，若无明显临床异质性，可谨慎采用随机效应模型进行Meta分析；若异质性过大，则行描述性分析。用优势比（OR）及其95%CI作为效应分析统计量，Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献396篇，经逐层筛选后，最终纳入9个研究[7-15]，共623例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 胃癌组vs.对照组
共5个研究[7, 10, 13-15]报告了胃癌组（胃癌组织）与对照组（癌旁组织或正常胃组织）CD133的表达情况。随机效应模型Meta分析结果显示，胃癌组CD133的表达高于对照组，其差异有统计学意义［OR=3.89，95%CI（1.87，8.11），P=0.0003］（图 2）。
图2
胃癌组与对照组CD133蛋白表达比较的Meta分析
2.3.2 伴淋巴结转移组vs.无淋巴结转移组
6个研究[8, 9, 11, 12, 14, 15]报告了胃癌伴淋巴结转移组与胃癌无淋巴结转移组CD133的表达情况。固定效应模型Meta分析结果显示，胃癌伴淋巴结转移组CD133的表达高于无淋巴结转移组，其差异有统计学意义［OR=2.75，95%CI（1.99，3.81），P < 0.000 01］（图 3）。
图3
胃癌伴淋巴结转移组与无淋巴结转移组CD133蛋白表达比较的Meta分析
2.3.3 胃癌Ⅰ～Ⅱ期组vs.胃癌Ⅲ～Ⅳ期组
7个研究[7-9, 11, 12, 14, 15]报告了胃癌Ⅰ～Ⅱ期组与胃癌Ⅲ～Ⅳ期组CD133的表达情况。固定效应模型Meta分析结果显示，胃癌Ⅲ～Ⅳ期组CD133的表达高于Ⅰ～Ⅱ期组，其差异有统计学意义［OR=2.83，95%CI（2.13，3.76），P < 0.000 01］（图 4）。
图4
胃癌Ⅰ～Ⅱ期组与Ⅲ～Ⅳ期组CD133蛋白表达比较的Meta分析
2.3.4 高中分化组vs.低分化组
4个研究[7-9, 12]报告了胃癌高中分化组与胃癌低分化组CD133的表达情况。随机效应模型Meta分析结果显示，胃癌高中分化组和低分化组CD133表达的差异无统计学意义［OR=1.70，95%CI（0.90，3.21），P=0.10］（图 5）。
图5
胃癌高中分化组与低分化组CD133蛋白表达比较的Meta分析
2.3.5 伴远处转移组vs.无远处转移组
4个研究[7, 8, 12, 15]报告了胃癌伴远处转移组与胃癌无远处转移组CD133的表达情况。固定效应模型Meta分析结果显示，胃癌伴远处转移组CD133的表达高于无远处转移组，其差异有统计学意义［OR=2.38，95%CI（1.47，3.85），P=0.000 4］（图 6）。
图6
胃癌伴远处转移组与无远处转移组CD133蛋白表达比较的Meta分析
3 讨论
CD133又称Prominin-1，其是含有5个跨膜区域的单链糖蛋白，其N端位于胞膜外，C端位于胞膜内，并分别在胞膜外形成2个大环结构和在胞膜内形成2个小环结构[17, 18]。Smith等[19]的研究发现，在胃肠道肿瘤细胞上有CD133受体表达，通过CD133抗体与其结合后可使小鼠胃癌细胞系的生长延迟。陆瑞祺等[20]的研究证实，人胃癌细胞株中的CD133阳性（CD133+）细胞具有一定增殖分化及耐药潜能，这些均提示CD133+细胞可能是具有致瘤能力的肿瘤起始细胞。此外，其还被发现与直肠癌[21]、非小细胞肺癌[22]、脑胶质瘤[23]和前列腺癌[24]相关。
2010年，Ishigami等[9]首次检测了97例胃癌患者癌组织中CD133蛋白的表达情况，发现胃癌组织中CD133的阳性表达率达28%。该研究还发现，CD133与胃癌的浸润及淋巴结转移相关，从而认为其可能为判断胃癌预后的标志物。此后，CD133与胃癌关系的研究越来越多，但是结果尚不统一。Wen等[25]对CD133表达与胃癌患者生存率的关系进行了系统评价，结果发现CD133+的胃癌患者5年生存率较CD133-胃癌患者低，但对于CD133表达与胃癌临床病理学特征的关系，该研究仅进行了定性描述，未得出可靠结论。因此，本研究全面收集国内外发表的相关研究，系统评价CD133蛋白表达与胃癌及其临床病理学特征之间的关系，以了解CD133在胃癌发生、发展过程中的作用。本Meta分析结果显示，CD133在胃癌组织中的表达比癌旁组织及正常胃组织高，其表达与胃癌淋巴结转移、远处转移及临床分期等相关，但与组织分化等级无关。由于在分析胃癌与对照组CD133的表达及CD133在胃癌不同分化组织中的表达两个指标时纳入研究结果间存在较大异质性，因此其结果尚待进一步探讨。总体而言，CD133表达与胃癌的临床病理学特征密切相关，CD133可能在胃癌发生、发展过程中起重要作用，这些也与细胞水平及动物实验方面的研究一致[20, 26, 27]。而CD133在胃癌发生发展中的作用则可能与胃癌患者生存率降低相关，这与Wen等[25]的系统评价结果一致。
本研究的局限性：首先，在不同分化组织中CD133表达比较的Meta分析存在较大异质性，影响了结论的可靠性；其次，纳入研究均来自亚洲人群，限制了结果的外推性。
综上所述，当前证据表明CD133蛋白在胃癌组织中的表达比癌旁组织及正常胃组织高，而且其表达与淋巴结转移、远处转移及临床分期等明显相关，说明CD133可能在胃癌发生、发展过程中起重要作用。受纳入研究质量限制，上述结论有待开展更多大样本，设计严谨、细致的高质量研究加以验证。
