引用本文： 王海波, 刘艳蕊, 刘童军, 王晓佳. 视频眼震图检查中温度试验的合理路径. 中国循证医学杂志, 2014, 14(6): 665-667. doi: 10.7507/1672-2531.20140112 复制
视频眼震图是现代耳神经科学诊断方法中一种不可或缺的诊断技术[1]。在其一系列试验中，温度试验（caloric test）是唯一可以评定单侧半规管功能的试验，是迄今为止最可靠的前庭损伤侧别鉴定方法[2]。目前临床上常采用双耳交替冷热试验的方法，但对试验中冷、热刺激的顺序尚无统一规定，且不同学者对温度试验的路径看法也不尽相同[3-7]。为探讨视频眼震图检查汇总温度试验的合理路径，本研究对263例视频眼震图受检患者进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年2月至2012年10月于我院接受视频眼震图检查的263例受检者，其中男性107例，女性156例，年龄18～79岁，平均46.2±15.3岁。全部受检者经听力学、影像学及脑血管多普勒等检查排除前庭系中枢病变，既往无中耳炎及耳部外伤病史，体格检查鼓膜无穿孔，且外耳道未见异常。检查前48小时内未服用过镇静类药物、未饮酒。
1.2 检查方法
全部受检者应用宝润通眼震视图仪进行完整的视频眼震图检查，依次包括：定标、凝视试验、扫视试验、平稳跟踪试验、视动性眼震试验、自发性眼震检查、位置性眼震试验、变位性眼震试验及完整的温度试验。自发性眼震检查按如下步骤进行：受检者端坐于暗室，睁眼，戴眼罩目视前方，描记视频眼震图 30s，存在自发性眼震者记录60 s。温度试验按如下步骤进行：在暗室内受检者，仰卧于检查床上，戴眼罩，垫斜枕使头前倾与水平面呈30°，分别向双侧外耳道灌注冷水及热水；顺序为左冷、右冷，左热、右热；刺激温度为冷水30℃，热水44℃；刺激时间40 s，存在诱发眼震者，记录眼震，直到消失；两次灌注间隔时间≥5 min。
1.3 判断标准
选取冷、热水刺激诱发眼震极盛期10 s的慢相角速度（SPV）值，单位d/s，按Jongkee公式[8]分别计算所有受检者的一侧半规管轻瘫（CP）及优势偏向（DP）；以CP > 25%，DP > 30%为阳性结果标准[9]；如果左、右耳总反应均 < 12 d/s，此时无须计算CP和DP，可认为冷热试验阳性[1]。再按公式CP热（CP 冷）=［（R-L）/（R+L）］×100%分别计算所有受检者单温试验不对称指标CP，其中R、L分别代表右、左侧单温试验的SPV值；以CP > 25%为阳性结果标准。
1.4 统计分析
运用临床流行病学方法[10]，以温度试验为标准试验分别计算并比较单温试验的灵敏度、假阴性率（漏诊率）、特异度、假阳性率（误诊率）。统计分析采用SPSS 13.0软件包，计数资料组间比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
263例受检者中温度试验阳性126例，阴性137例，阳性率47.91%。单冷试验结果如表 1所示，其中阳性108例，阴性155例；以温度试验为标准，其灵敏度61.9%，特异度78.1%，假阴性率38.1%，假阳性率21.9%。单热试验阳性142例，阴性121例；以温度试验为标准，灵敏度81.7%，特异度71.5%，假阴性率18.3%，假阳性率28.5%（表 1）。单热试验的灵敏度及假阳性率均较单冷试验高，而其特异度及假阴性率均低于单冷试验，两种温度试验比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
表1
全部受检者单温试验结果比较（例）
全部受检者中伴自发性眼震者120例，其中温度试验阳性65例，阴性55例，阳性率54.17%。单冷试验阳性52例，阴性68例；以温度试验为标准，灵敏度58.5%，特异度74.5%，假阴性率41.5%，假阳性率25.5%。单热试验阳性84例，阴性36例；以温度试验为标准，灵敏度90.8%，特异度54.5%，假阴性率9.2%，假阳性率45.5%（表 2）。在伴自发性眼震者中单热试验的灵敏度及假阳性率也较单冷试验高，而其特异度及假阴性率均低于单冷试验，尤其以单热试验的假阴性率明显低于单冷试验，两种温度试验比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
表2
伴自发性眼震者单温试验结果比较（例）
3 讨论
双耳交替冷热试验自1992年由Gierke等[11]的前庭功能试验评估小组正式推荐后，在临床上得到了广泛应用。但该试验需要4次冷热水或气灌注，检查时间相对长较，步骤繁琐，且因冷热刺激可引起部分受检者严重的植物神经反应症状而导致患者不能耐受[12]。冷、热刺激虽引起的眼震强度相似，但不同的刺激顺序影响前庭对冷、热刺激的敏感性[13, 14]，Anderson等[15]曾提出温度试验受检者中约1/5的患者首次刺激反应明显强于后3次刺激，提示存在前庭适应。因此，温度试验中合理的冷热刺激顺序可提高受检者的耐受程度，有利于试验的顺利完成，提高试验的准确性，减少试验的漏诊率。提高阳性检出率对受检者有益。
本研究结果显示，全部受检者中单热试验的灵敏度较单冷试验高，假阴性率较单冷试验低，特别是在伴有自发性眼震的受检者中单热试验的灵敏度最高，假阴性率最低。其原因可能是自发性眼震与冷热试验的测试条件接近，在冷热试验时可叠加在冷、热刺激诱发的眼震反应上，产生加强或消弱的作用，即若自发性眼震与刺激诱发的眼震方向相同，可使刺激诱发的眼震加强，反方向时则使诱发眼震减弱。这种叠加效果随自发性眼震的强度加大而加大[16]。冷热试验诱发的眼震规律是“冷对热同”，即热刺激诱发向同侧的眼震，冷刺激诱发向对侧的眼震。在热刺激时，刺激健侧诱发向健侧的眼震强于刺激患侧诱发向患侧的眼震；若存在快相向健侧的自发性眼震，则可使向健侧的眼震更强，向患侧的眼震更弱，两者比较的差值增大，使阳性检出率增加，灵敏度增高，假阴性率降低；但若存在快相向患侧的自发性眼震，则可使向健侧的眼震减弱，向患侧的眼震增强，两者比较的差值减小，导致阳性检出率减小，灵敏度降低，假阴性率增高。与热刺激相反，冷刺激时，刺激健侧诱发的向患侧的眼震强于刺激患侧诱发的向健侧的眼震；若存在快相向健侧的自发性眼震，则可使向患侧的眼震减小，向健侧的眼震加大，两者比较的差值减小，致阳性检出率减小，灵敏度降低，假阴性率增高；但若存在快相向患侧的自发性眼震，则可使向患侧的眼震更强，向健侧的眼震更弱，两者比较的差值增大，使阳性检出率增加，灵敏度增高，假阴性率降低。绝大部分前庭病变的患者自发性眼震的方向是快相向健侧。因此，在伴有自发性眼震的受检者中，热刺激可以提高诊断灵敏度，降低假阴性率。
在全部受检者中单热试验高灵敏度及低漏诊率产生的原因除与绝大部分患者自发性眼震快相向健侧有关外，还与患者存在优势偏向有关，即受DP的方向影响。在眩晕诊疗中，前庭系周围性眩晕患者的异常DP [17-19]。在温度试验中，DP异常对冷热试验结果的影响与自发性眼震类似[20]。热刺激时，异常的DP优势偏向健侧，则可使向健侧的眼震更强，向患侧的眼震更弱，两者比较的差值增大，使阳性检出率增加，灵敏度增高，假阴性率降低；但异常的DP优势偏向患侧，则可使向健侧的眼震减弱，向患侧的眼震增强，两者比较的差值减小，导致阳性检出率减小，灵敏度降低，假阴性率增高。冷刺激时，则与此相反。DP反映前庭动态代偿的过程，因此在代偿早期异常DP偏向健侧，在代偿后期异常DP偏向患侧，但在我们对温度试验的临床观察中，绝大多数DP异常的受检者优势偏向健侧，即使DP正常的受检者，也存在潜在的优势偏向。因此，这也使热刺激的灵敏度提高，假阴性率降低。
基于此，我们提出合理的温度试验路径为：首先通过病史、听力学检查及其他相关检查初步判断可疑病变侧；其次，按照热刺激患侧、热刺激健侧、冷刺激患侧、冷刺激健侧的顺序进行冷热水（气）的灌注。
视频眼震图是现代耳神经科学诊断方法中一种不可或缺的诊断技术[1]。在其一系列试验中，温度试验（caloric test）是唯一可以评定单侧半规管功能的试验，是迄今为止最可靠的前庭损伤侧别鉴定方法[2]。目前临床上常采用双耳交替冷热试验的方法，但对试验中冷、热刺激的顺序尚无统一规定，且不同学者对温度试验的路径看法也不尽相同[3-7]。为探讨视频眼震图检查汇总温度试验的合理路径，本研究对263例视频眼震图受检患者进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年2月至2012年10月于我院接受视频眼震图检查的263例受检者，其中男性107例，女性156例，年龄18～79岁，平均46.2±15.3岁。全部受检者经听力学、影像学及脑血管多普勒等检查排除前庭系中枢病变，既往无中耳炎及耳部外伤病史，体格检查鼓膜无穿孔，且外耳道未见异常。检查前48小时内未服用过镇静类药物、未饮酒。
1.2 检查方法
全部受检者应用宝润通眼震视图仪进行完整的视频眼震图检查，依次包括：定标、凝视试验、扫视试验、平稳跟踪试验、视动性眼震试验、自发性眼震检查、位置性眼震试验、变位性眼震试验及完整的温度试验。自发性眼震检查按如下步骤进行：受检者端坐于暗室，睁眼，戴眼罩目视前方，描记视频眼震图 30s，存在自发性眼震者记录60 s。温度试验按如下步骤进行：在暗室内受检者，仰卧于检查床上，戴眼罩，垫斜枕使头前倾与水平面呈30°，分别向双侧外耳道灌注冷水及热水；顺序为左冷、右冷，左热、右热；刺激温度为冷水30℃，热水44℃；刺激时间40 s，存在诱发眼震者，记录眼震，直到消失；两次灌注间隔时间≥5 min。
1.3 判断标准
选取冷、热水刺激诱发眼震极盛期10 s的慢相角速度（SPV）值，单位d/s，按Jongkee公式[8]分别计算所有受检者的一侧半规管轻瘫（CP）及优势偏向（DP）；以CP > 25%，DP > 30%为阳性结果标准[9]；如果左、右耳总反应均 < 12 d/s，此时无须计算CP和DP，可认为冷热试验阳性[1]。再按公式CP热（CP 冷）=［（R-L）/（R+L）］×100%分别计算所有受检者单温试验不对称指标CP，其中R、L分别代表右、左侧单温试验的SPV值；以CP > 25%为阳性结果标准。
1.4 统计分析
运用临床流行病学方法[10]，以温度试验为标准试验分别计算并比较单温试验的灵敏度、假阴性率（漏诊率）、特异度、假阳性率（误诊率）。统计分析采用SPSS 13.0软件包，计数资料组间比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
263例受检者中温度试验阳性126例，阴性137例，阳性率47.91%。单冷试验结果如表 1所示，其中阳性108例，阴性155例；以温度试验为标准，其灵敏度61.9%，特异度78.1%，假阴性率38.1%，假阳性率21.9%。单热试验阳性142例，阴性121例；以温度试验为标准，灵敏度81.7%，特异度71.5%，假阴性率18.3%，假阳性率28.5%（表 1）。单热试验的灵敏度及假阳性率均较单冷试验高，而其特异度及假阴性率均低于单冷试验，两种温度试验比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
表1
全部受检者单温试验结果比较（例）
全部受检者中伴自发性眼震者120例，其中温度试验阳性65例，阴性55例，阳性率54.17%。单冷试验阳性52例，阴性68例；以温度试验为标准，灵敏度58.5%，特异度74.5%，假阴性率41.5%，假阳性率25.5%。单热试验阳性84例，阴性36例；以温度试验为标准，灵敏度90.8%，特异度54.5%，假阴性率9.2%，假阳性率45.5%（表 2）。在伴自发性眼震者中单热试验的灵敏度及假阳性率也较单冷试验高，而其特异度及假阴性率均低于单冷试验，尤其以单热试验的假阴性率明显低于单冷试验，两种温度试验比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
表2
伴自发性眼震者单温试验结果比较（例）
3 讨论
双耳交替冷热试验自1992年由Gierke等[11]的前庭功能试验评估小组正式推荐后，在临床上得到了广泛应用。但该试验需要4次冷热水或气灌注，检查时间相对长较，步骤繁琐，且因冷热刺激可引起部分受检者严重的植物神经反应症状而导致患者不能耐受[12]。冷、热刺激虽引起的眼震强度相似，但不同的刺激顺序影响前庭对冷、热刺激的敏感性[13, 14]，Anderson等[15]曾提出温度试验受检者中约1/5的患者首次刺激反应明显强于后3次刺激，提示存在前庭适应。因此，温度试验中合理的冷热刺激顺序可提高受检者的耐受程度，有利于试验的顺利完成，提高试验的准确性，减少试验的漏诊率。提高阳性检出率对受检者有益。
本研究结果显示，全部受检者中单热试验的灵敏度较单冷试验高，假阴性率较单冷试验低，特别是在伴有自发性眼震的受检者中单热试验的灵敏度最高，假阴性率最低。其原因可能是自发性眼震与冷热试验的测试条件接近，在冷热试验时可叠加在冷、热刺激诱发的眼震反应上，产生加强或消弱的作用，即若自发性眼震与刺激诱发的眼震方向相同，可使刺激诱发的眼震加强，反方向时则使诱发眼震减弱。这种叠加效果随自发性眼震的强度加大而加大[16]。冷热试验诱发的眼震规律是“冷对热同”，即热刺激诱发向同侧的眼震，冷刺激诱发向对侧的眼震。在热刺激时，刺激健侧诱发向健侧的眼震强于刺激患侧诱发向患侧的眼震；若存在快相向健侧的自发性眼震，则可使向健侧的眼震更强，向患侧的眼震更弱，两者比较的差值增大，使阳性检出率增加，灵敏度增高，假阴性率降低；但若存在快相向患侧的自发性眼震，则可使向健侧的眼震减弱，向患侧的眼震增强，两者比较的差值减小，导致阳性检出率减小，灵敏度降低，假阴性率增高。与热刺激相反，冷刺激时，刺激健侧诱发的向患侧的眼震强于刺激患侧诱发的向健侧的眼震；若存在快相向健侧的自发性眼震，则可使向患侧的眼震减小，向健侧的眼震加大，两者比较的差值减小，致阳性检出率减小，灵敏度降低，假阴性率增高；但若存在快相向患侧的自发性眼震，则可使向患侧的眼震更强，向健侧的眼震更弱，两者比较的差值增大，使阳性检出率增加，灵敏度增高，假阴性率降低。绝大部分前庭病变的患者自发性眼震的方向是快相向健侧。因此，在伴有自发性眼震的受检者中，热刺激可以提高诊断灵敏度，降低假阴性率。
在全部受检者中单热试验高灵敏度及低漏诊率产生的原因除与绝大部分患者自发性眼震快相向健侧有关外，还与患者存在优势偏向有关，即受DP的方向影响。在眩晕诊疗中，前庭系周围性眩晕患者的异常DP [17-19]。在温度试验中，DP异常对冷热试验结果的影响与自发性眼震类似[20]。热刺激时，异常的DP优势偏向健侧，则可使向健侧的眼震更强，向患侧的眼震更弱，两者比较的差值增大，使阳性检出率增加，灵敏度增高，假阴性率降低；但异常的DP优势偏向患侧，则可使向健侧的眼震减弱，向患侧的眼震增强，两者比较的差值减小，导致阳性检出率减小，灵敏度降低，假阴性率增高。冷刺激时，则与此相反。DP反映前庭动态代偿的过程，因此在代偿早期异常DP偏向健侧，在代偿后期异常DP偏向患侧，但在我们对温度试验的临床观察中，绝大多数DP异常的受检者优势偏向健侧，即使DP正常的受检者，也存在潜在的优势偏向。因此，这也使热刺激的灵敏度提高，假阴性率降低。
基于此，我们提出合理的温度试验路径为：首先通过病史、听力学检查及其他相关检查初步判断可疑病变侧；其次，按照热刺激患侧、热刺激健侧、冷刺激患侧、冷刺激健侧的顺序进行冷热水（气）的灌注。
