引用本文： 陈耀龙, 姚亮, 王琪, 吴琼芳, 韦当, 王小琴, 李杰, 孙丽娜, 杨克虎. 甘肃省皋兰县基层医务工作者对临床实践指南的认知、态度与行为调查. 中国循证医学杂志, 2014, 14(6): 674-677. doi: 10.7507/1672-2531.20140115 复制
临床实践指南（以下简称“指南”）对减少不恰当的临床决策行为，提高最新研究成果在临床上的应用，改善医疗服务质量和降低医疗成本具有重要意义[1]。自1993年专业期刊第一次发表指南[2]至今，国内期刊发表的指南在质量和数量上均有很大提高[3]，仅2011年，中国就有超过75种指南在期刊上发表[4]，其中82%是由中华医学会制定，指南类型涉及诊断、防治、治疗和预防等，关注的疾病涉及传染病、风湿病、肾病、消化系统疾病、血液系统疾病等。临床指南的应用已逐渐成为我国日常临床质量管理工作的重要组成部分[5]。然而有研究显示，我国基层医务工作者在医疗决策过程中很少使用指南[6]，主要原因可能与指南在基层临床实践中的推广和实施受到多种因素影响，以及与基层医务工作者对指南的知识、态度与行为有关[7]。为了解基层医务工作者对指南的认知、态度和行为，发现指南在基层推广与实施中存在的问题，并就如何提高指南在基层医疗卫生机构中的使用，探究可能的解决方案，GRADE中国中心指南研究课题组以甘肃省兰州市皋兰县的7所乡镇卫生院为对象开展此次调查，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
甘肃省兰州市皋兰县卫生局下属的7个乡镇卫生院（西岔镇中心卫生院、水阜乡中心卫生院、石洞镇卫生院、什川镇卫生院、忠和镇卫生院、黑石乡卫生院和中心乡卫生院）在岗全体医务人员。
1.2 调查方法
课题组于2011年8月20日至22日赴7个乡镇卫生院进行实地调查。调查主要包括4个方面内容：获取指南的途径，对指南的认知和态度，使用及学习指南的情况，对指南的期望和改善。
1.3 质量控制
1.3.1 调查前
2011年5～6月对调查员统一培训，选择皋兰县西岔镇中心卫生院的10名卫生工作者进行预调查，并根据预调查结果完善问卷内容及表达方式。
1.3.2 调查中
与各卫生院院长沟通取得问卷调查许可及支持，发放问卷由被调查者自行填写，问卷完成后由调查员检查问卷完整性。
1.3.3 调查后
调查完成后对问卷及时整理、编号。数据录入由两名录入员交叉进行。
1.4 数据分析
采用EpiData 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 17.0软件进行描述性分析。
2 结果
2.1 一般情况
共发放调查问卷143份，收回143份。调查对象的基本情况见表 1。
表1
调查对象的基本情况
2.2 指南认知和使用情况
所有被调查者中80%的人听说过指南。当被问及何种类型指南可信度更高，37%的被调查者认为国内自主开发的指南更值得信赖，另外还有35%的被调查者不清楚（表 2）。关于指南使用方面，72%的人使用过指南，具体领域指南的使用情况分别为治疗（51%）、诊断（41%）、预防（39%）、技术（30%）和综合（23%）。
表2
基层医务工作者信任的指南种类
2.3 指南获取和学习情况
32%的被调查者获取指南最主要的渠道为单位发放，其次是自己购买（28%）和跟同事借阅（25%）（表 3）。16%的被调查者经常查阅和学习指南，74%的被调查者从来没有接受过指南方面的培训。88%的被调查者承认运用指南进行临床决策存在障碍，并期望上级部门能够组织培训如何使用指南。
表3
基层医务工作者获得指南的途径
2.4 指南推广的阻碍因素
指南在基层的传播与推广受到多种因素的影响，调查结果显示，获取途径困难、指南的适用性有限和医生不知道或不重视指南，是影响指南推广的前三位因素（表 4）。
表4
影响指南推广的主要因素（多选）
2.5 指南对临床决策的影响
86%的被调查者认为指南能够降低医疗成本和提高卫生保健质量，但在使用具体指南辅助临床决策的过程中，有时会出现指南中推荐的药物在基层医疗卫生机构没有供应，指南中的治疗措施在基层医疗卫生机构难以实现的情况。对此，51%的被调查者选择上网检索有关治疗的文献后再决策（表 5）。
表5
用指南中，对指南推荐疗法与实际经验不符的处理方式
3 讨论
3.1 指南在基层医疗卫生机构传播和使用的基本情况
本调查结果显示，80%的基层医务人员听说过指南，听说过指南者中有72%使用过指南，主要以治疗类为主（51%）。86%的医务人员信赖指南，但运用指南进行临床决策存在一定障碍。影响指南在基层医疗机构传播和使用的主要因素是获取途径困难（37%），其次是指南适用范围有限（36%）。
3.2 在基层医疗机构中推广和传播指南的重要性
据中国社会科学院2013年在《城市蓝皮书：中国城市发展报告NO.6》 [8]中公布的数据显示，目前中国仍有近半数人口长期居住在农村地区，农村地区人口疾病负担严峻，由三级卫生保健网络构成的基层医疗卫生机构覆盖体系在保障农村地区居民身心健康方面起着至关重要的作用[9, 10]。因此，在基层医疗机构中推广和传播指南对增强基层医务工作者医疗决策能力、降低患者就医成本和改善医疗保健质量具有重要意义。本调查结果显示，86%的基层医务人员认为指南对临床决策影响重大，有超过50%的医务人员使用过指南。在单位发放指南不能满足自身需求时，68%的医务人员会自己购买指南或通过其他方式主动获取指南，说明基层医务工作者对指南有很大需求。
3.3 国内指南在基层医疗机构中扮演重要角色
相对于原版国外指南（英文）、翻译指南和改编指南，基层医务人员更信赖原版国内指南（37%），主要原因可能有两方面，一是多数基层医疗机构继续教育资源匮乏[11, 12]，医务人员阅读能力有限，对外文文献的阅读和理解存在障碍[13, 14]，从而更愿意阅读国内指南制定者开发的指南；二是原版国外指南、翻译指南以及改编指南中提及的诊治手段在国内基层医疗机构难以开展[15]。
3.4 指南在基层医疗机构推广和传播的障碍
本调查结果显示，获取途径困难和指南的适用范围局限是影响指南在基层推广和传播的主要障碍。获取困难主要体现在当前多数指南都收录在医学数据库中，对于没有数据库权限且没有受过数据库检索培训的基层医务人员，很难获取[16]。关于指南的适用范围，一方面由于国内指南在发行过程中很少配套基层版本[17]，导致很多指南在基层难以实施，并且多数医务人员从未接受过有关指南的培训，也阻碍了指南的实施。另一方面，国内指南的方法学质量参差不齐[3, 4]，在基层传播的指南没有经过筛选，导致一些方法学质量低和可操作性差的指南在基层传播，造成很多指南的参考价值有限。
3.5 促进指南在基层医疗机构推广和传播的建议
如何在基础医疗设施相对落后、医疗服务水平有限的条件下，最大限度保障基层大众的卫生保健质量，是当前卫生保健领域研究的重要课题[18]。推广和实施高质量、符合基层医疗卫生现状的指南，并积极培训基层医务工作者熟练掌握指南内容，是一条行之有效的策略。综合上述几个问题，结合本次调查的结果，笔者认为应从以下几方面进行改进：①在规划指南时，指南制定者就应关注和考虑在指南中明确标出适用于基层的部分，或专门发布指南的基层版本[19, 20]；②各级卫生部门和医疗机构应特别关注对适用于基层医疗机构指南的遴选，确保在基层传播的指南具有很好的可操作性[21]；③建立整套培训基层医务人员学习和使用指南的机制，并将其纳入继续教育常规活动中，帮助基层医务工作者掌握指南中推荐的用法和注意事项；④建立反馈机制对指南在基层的实施情况进行监测，以便及时解决实施过程中存在的问题。
3.6 本研究的价值和局限性
当前国内关于指南的研究主要集中在如何将疾病的最新研究进展纳入到指南的推荐意见中，对于指南在临床实践中的传播和使用情况关注较少。本研究调查分析了皋兰县7个乡镇卫生院的143名医务人员在临床实践过程中对指南的认知、态度与行为情况，了解到大部分基层医务工作者对高质量、适用于基层指南的需求，以及指南在基层传播和使用存在问题，并就调查中发现的问题提出了相应的解决方案。但本调查仅是对甘肃省皋兰县的横断面研究，因此结果的推广还有待于扩大范围加以验证。
临床实践指南（以下简称“指南”）对减少不恰当的临床决策行为，提高最新研究成果在临床上的应用，改善医疗服务质量和降低医疗成本具有重要意义[1]。自1993年专业期刊第一次发表指南[2]至今，国内期刊发表的指南在质量和数量上均有很大提高[3]，仅2011年，中国就有超过75种指南在期刊上发表[4]，其中82%是由中华医学会制定，指南类型涉及诊断、防治、治疗和预防等，关注的疾病涉及传染病、风湿病、肾病、消化系统疾病、血液系统疾病等。临床指南的应用已逐渐成为我国日常临床质量管理工作的重要组成部分[5]。然而有研究显示，我国基层医务工作者在医疗决策过程中很少使用指南[6]，主要原因可能与指南在基层临床实践中的推广和实施受到多种因素影响，以及与基层医务工作者对指南的知识、态度与行为有关[7]。为了解基层医务工作者对指南的认知、态度和行为，发现指南在基层推广与实施中存在的问题，并就如何提高指南在基层医疗卫生机构中的使用，探究可能的解决方案，GRADE中国中心指南研究课题组以甘肃省兰州市皋兰县的7所乡镇卫生院为对象开展此次调查，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
甘肃省兰州市皋兰县卫生局下属的7个乡镇卫生院（西岔镇中心卫生院、水阜乡中心卫生院、石洞镇卫生院、什川镇卫生院、忠和镇卫生院、黑石乡卫生院和中心乡卫生院）在岗全体医务人员。
1.2 调查方法
课题组于2011年8月20日至22日赴7个乡镇卫生院进行实地调查。调查主要包括4个方面内容：获取指南的途径，对指南的认知和态度，使用及学习指南的情况，对指南的期望和改善。
1.3 质量控制
1.3.1 调查前
2011年5～6月对调查员统一培训，选择皋兰县西岔镇中心卫生院的10名卫生工作者进行预调查，并根据预调查结果完善问卷内容及表达方式。
1.3.2 调查中
与各卫生院院长沟通取得问卷调查许可及支持，发放问卷由被调查者自行填写，问卷完成后由调查员检查问卷完整性。
1.3.3 调查后
调查完成后对问卷及时整理、编号。数据录入由两名录入员交叉进行。
1.4 数据分析
采用EpiData 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 17.0软件进行描述性分析。
2 结果
2.1 一般情况
共发放调查问卷143份，收回143份。调查对象的基本情况见表 1。
表1
调查对象的基本情况
2.2 指南认知和使用情况
所有被调查者中80%的人听说过指南。当被问及何种类型指南可信度更高，37%的被调查者认为国内自主开发的指南更值得信赖，另外还有35%的被调查者不清楚（表 2）。关于指南使用方面，72%的人使用过指南，具体领域指南的使用情况分别为治疗（51%）、诊断（41%）、预防（39%）、技术（30%）和综合（23%）。
表2
基层医务工作者信任的指南种类
2.3 指南获取和学习情况
32%的被调查者获取指南最主要的渠道为单位发放，其次是自己购买（28%）和跟同事借阅（25%）（表 3）。16%的被调查者经常查阅和学习指南，74%的被调查者从来没有接受过指南方面的培训。88%的被调查者承认运用指南进行临床决策存在障碍，并期望上级部门能够组织培训如何使用指南。
表3
基层医务工作者获得指南的途径
2.4 指南推广的阻碍因素
指南在基层的传播与推广受到多种因素的影响，调查结果显示，获取途径困难、指南的适用性有限和医生不知道或不重视指南，是影响指南推广的前三位因素（表 4）。
表4
影响指南推广的主要因素（多选）
2.5 指南对临床决策的影响
86%的被调查者认为指南能够降低医疗成本和提高卫生保健质量，但在使用具体指南辅助临床决策的过程中，有时会出现指南中推荐的药物在基层医疗卫生机构没有供应，指南中的治疗措施在基层医疗卫生机构难以实现的情况。对此，51%的被调查者选择上网检索有关治疗的文献后再决策（表 5）。
表5
用指南中，对指南推荐疗法与实际经验不符的处理方式
3 讨论
3.1 指南在基层医疗卫生机构传播和使用的基本情况
本调查结果显示，80%的基层医务人员听说过指南，听说过指南者中有72%使用过指南，主要以治疗类为主（51%）。86%的医务人员信赖指南，但运用指南进行临床决策存在一定障碍。影响指南在基层医疗机构传播和使用的主要因素是获取途径困难（37%），其次是指南适用范围有限（36%）。
3.2 在基层医疗机构中推广和传播指南的重要性
据中国社会科学院2013年在《城市蓝皮书：中国城市发展报告NO.6》 [8]中公布的数据显示，目前中国仍有近半数人口长期居住在农村地区，农村地区人口疾病负担严峻，由三级卫生保健网络构成的基层医疗卫生机构覆盖体系在保障农村地区居民身心健康方面起着至关重要的作用[9, 10]。因此，在基层医疗机构中推广和传播指南对增强基层医务工作者医疗决策能力、降低患者就医成本和改善医疗保健质量具有重要意义。本调查结果显示，86%的基层医务人员认为指南对临床决策影响重大，有超过50%的医务人员使用过指南。在单位发放指南不能满足自身需求时，68%的医务人员会自己购买指南或通过其他方式主动获取指南，说明基层医务工作者对指南有很大需求。
3.3 国内指南在基层医疗机构中扮演重要角色
相对于原版国外指南（英文）、翻译指南和改编指南，基层医务人员更信赖原版国内指南（37%），主要原因可能有两方面，一是多数基层医疗机构继续教育资源匮乏[11, 12]，医务人员阅读能力有限，对外文文献的阅读和理解存在障碍[13, 14]，从而更愿意阅读国内指南制定者开发的指南；二是原版国外指南、翻译指南以及改编指南中提及的诊治手段在国内基层医疗机构难以开展[15]。
3.4 指南在基层医疗机构推广和传播的障碍
本调查结果显示，获取途径困难和指南的适用范围局限是影响指南在基层推广和传播的主要障碍。获取困难主要体现在当前多数指南都收录在医学数据库中，对于没有数据库权限且没有受过数据库检索培训的基层医务人员，很难获取[16]。关于指南的适用范围，一方面由于国内指南在发行过程中很少配套基层版本[17]，导致很多指南在基层难以实施，并且多数医务人员从未接受过有关指南的培训，也阻碍了指南的实施。另一方面，国内指南的方法学质量参差不齐[3, 4]，在基层传播的指南没有经过筛选，导致一些方法学质量低和可操作性差的指南在基层传播，造成很多指南的参考价值有限。
3.5 促进指南在基层医疗机构推广和传播的建议
如何在基础医疗设施相对落后、医疗服务水平有限的条件下，最大限度保障基层大众的卫生保健质量，是当前卫生保健领域研究的重要课题[18]。推广和实施高质量、符合基层医疗卫生现状的指南，并积极培训基层医务工作者熟练掌握指南内容，是一条行之有效的策略。综合上述几个问题，结合本次调查的结果，笔者认为应从以下几方面进行改进：①在规划指南时，指南制定者就应关注和考虑在指南中明确标出适用于基层的部分，或专门发布指南的基层版本[19, 20]；②各级卫生部门和医疗机构应特别关注对适用于基层医疗机构指南的遴选，确保在基层传播的指南具有很好的可操作性[21]；③建立整套培训基层医务人员学习和使用指南的机制，并将其纳入继续教育常规活动中，帮助基层医务工作者掌握指南中推荐的用法和注意事项；④建立反馈机制对指南在基层的实施情况进行监测，以便及时解决实施过程中存在的问题。
3.6 本研究的价值和局限性
当前国内关于指南的研究主要集中在如何将疾病的最新研究进展纳入到指南的推荐意见中，对于指南在临床实践中的传播和使用情况关注较少。本研究调查分析了皋兰县7个乡镇卫生院的143名医务人员在临床实践过程中对指南的认知、态度与行为情况，了解到大部分基层医务工作者对高质量、适用于基层指南的需求，以及指南在基层传播和使用存在问题，并就调查中发现的问题提出了相应的解决方案。但本调查仅是对甘肃省皋兰县的横断面研究，因此结果的推广还有待于扩大范围加以验证。
