引用本文： 陈巧琳, 赵丽, 凌春. 去甲基化药物治疗中高危骨髓增生异常综合征疗效和安全性的系统评价. 中国循证医学杂志, 2014, 14(9): 1097-1103. doi: 10.7507/1672-2531.20140179 复制
骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血、高风险向急性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系血细胞减少的血液系统恶性疾病。该疾病风险常与年龄成正比，多数患者在70～90岁发病[1]，65岁以上人群每年发病率达0.75‰～1.62‰ [2, 3]，部分MDS患者可在数月至数年内转化为急性白血病。患者可有不同程度的贫血、出血、感染等症状。在疾病进程中，40%～65% MDS患者可出现血小板减少，导致严重的出血并发症，14%～24%患者死亡[4]。血小板进行性下降预示MDS向急性白血病转化的可能以及较低的总体生存率[5, 6]。
MDS发病机制尚未明确，但与遗传、基因突变及免疫介导机制相关[7]，其诊断及预后仍有争议。FAB协作组根据骨髓形态学及预后的不同特点将MDS定义为5种亚型[8]。WHO最近根据形态学、细胞遗传学、临床指标等将MDS分为8型[9]。国际预后诊断评分系统（IPSS）根据骨髓幼稚细胞的百分比、染色体核型、血细胞减少的数目及严重程度将MDS归于不同的结局组[10]。唯一能治愈MDS的异基因造血干细胞移植对于中高危中老年患者来说却不可行。
DNA甲基化在基因转录及血液系统恶性肿瘤的发病机理中起关键作用[11]。甲基化与肿瘤的进展和抑制分化已在MDS和急性白血病中得到证实[11, 12]。近年来，治疗已趋向于肿瘤细胞畸变的表观基因靶位，且小剂量DNA去甲基化药物如阿扎胞苷和地西他滨（第二代去甲基化药物）已在老年高危MDS患者的治疗及预后中起重要作用[13]，阿扎胞苷主要作用于mRNA，而地西他滨主要作用DNA。去甲基化药物在国外已广泛应用，但在国内应用较少，仅在少数病例应用，且尚无大样本的临床试验报道，去甲基化药物在MDS中的应用疗效也有争议。故本研究对去甲基化药物及最佳支持治疗临床中高危MDS的疗效和安全性进行系统评价，以便为临床决策提供更可靠的证据。
1 资料与方法
1.1 资料与方法
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
骨髓增生异常综合征患者，并排除有严重合并症或并发症的患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
去甲基化药物组采用去甲基化药物及支持治疗（输注红细胞、血小板、粒细胞集落刺激因子）；对照组采用输注红细胞、血小板、粒细胞集落刺激因子等最佳支持治疗。
1.1.4 结局指标
根据美国NC-IWG标准[14]，采用结局指标：①完全缓解率（CR）；②部分缓解率（PR）；③血液学缓解（HI）；④病死率；⑤ Ⅲ/Ⅳ级粒细胞减少症发生率；⑥ Ⅲ/Ⅳ级血小板减少症发生率；⑦疾病转化为白血病时间；⑧中位生存时间。
1.1.5 排除标准
①重复报道的文献；②仅有摘要的文献；③原始数据不能运用，联系作者也不能获取有效数据。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data数据库，查找去甲基化药物治疗MDS疗效的RCT，检索时限均为从建库至2013年3月。此外，追溯纳入文献的参考文献。采用主题词和关键词进行检索。中文检索词包括骨髓增生异常综合征（症），地西他滨（达克金）、阿扎胞苷、随机；英文检索词包括myelodysplastic syndrome、decitabine、azacitidine、random*。以PubMed为例，具体检索策略见框 1。
框1 PubMed检索策略
myelodysplastic syndrome syndrome, myelodysplastic syndromes, myelodysplastic dysmyelopoietic syndromes dysmyelopoietic syndrome syndrome, dysmyelopoietic syndromes, dysmyelopoietic hematopoetic myelodysplasia hematopoetic myelodysplasias myelodysplasia, hematopoetic myelodysplasias, hematopoetic #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 decitabine azacitidine #13 OR #14 #12 AND #15 random* #16 AND #17
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由2位研究员按纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量。如遇分歧则通过讨论或咨询第三方协助解决。制定资料提取表，提取的内容包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；②研究设计类型及质量评价的各条目细节；③试验组与对照组患者基本信息，包括纳入例数、年龄、性别比例等；④干预药物剂量、给药途径、疗程等干预措施信息；⑤完全缓解率（CR）、部分缓解率（PR）、血液学缓解（HI）、病死率、Ⅲ/Ⅳ级粒细胞减少症发生率、Ⅲ/Ⅳ级血小板减少症发生率、疾病转化为白血病时间，中位生存时间，非血液学不良反应发生率（如肺炎、发热及其他系统损害等）等结局指标信息。按照Cochrone Handbook 5.0.1 [15]推荐的RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的方法学质量评价。
1.4 统计分析
利用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行数据处理，连续性资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%CI作为效应量，计数资料采用相对危险度（RR）及其95%CI为效应量。采用卡方检验来检验各研究结果的异质性。若P≥0.10，I2≤50%，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，说明研究间存在异质性，应先分析异质性来源，如无法找到明确的异质性来源时，则采用随机效应模型；如存在明显的异质性，不能进行Meta分析，则仅行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献670篇，经逐层筛选，最终纳入4个RCT [16-19]，共816例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 引言
共纳入4个RCT [16-19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组完全缓解率高于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=19.14，95%CI（5.33，68.7），P＜0.000 01]（图 2）。
图2
治疗后两组完全缓解率比较的Meta分析
2.3.2 部分缓解率
共纳入4个RCT [16-19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组部分缓解率高于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=20.63，95%CI（5.76，73.93），P＜0.000 01]（图 3）。
图3
治疗后两组部分缓解率比较的Meta分析
2.3.3 血液学缓解
共纳入4个RCT [16-19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组血液学缓解率高于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=3.58，95%CI（2.40，5.34），P＜0.000 01]（图 4）。
图4
治疗后两组血液学缓解率比较的Meta分析
2.3.4 病死率
共纳入3个RCT [16-19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组病死率低于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=0.52，95%CI（0.35，0.77），P＜0.000 01]（图 5）。
图5
治疗后两组病死率比较的Meta分析
2.3.5 Ⅲ/Ⅳ级粒细胞减少症
共纳入3个RCT [16, 17, 19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组Ⅲ/Ⅳ级粒细胞减少症发生率低于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=3.82，95%CI（2.67，5.47），P＜0.000 01]（图 6）。
图6
治疗后两组Ⅲ / Ⅳ级粒细胞减少症发生率比较的Meta分析
2.3.6 Ⅲ/Ⅳ级血小板减少症
共纳入2个RCT [16, 19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组Ⅲ/Ⅳ级血小板减少症发生率低于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=3.98，95%CI（2.55，6.23），P＜0.000 01]（图 7）。
图7
治疗后两组Ⅲ / Ⅳ级血小板减少症发生率比较的Meta分析
3 讨论
本系统评价结果表明，去甲基化药物能有效提高MDS患者血液学缓解率和完全缓解率，有效提高患者生存质量，延长疾病进展至白血病及死亡时间，提高总体生存率，从而为MDS的有效治疗提供了循证依据。但去甲基化药物引起的Ⅲ/Ⅳ级不良反应发生率高于BSC组，特别是Ⅲ/Ⅳ级粒细胞减少症、Ⅲ/Ⅳ级血小板减少症及其他非血液学相关的副作用，但非血液学相关性副作用，如恶心呕吐、乏力、发热等症状在文献中虽有报道，但在治疗过程中可以耐受，且无影响试验进展的病例报道，故可以接受该类不良反应。此外，去甲基化药物易引起较严重的骨髓及免疫抑制，从而导致两系及两系以上血细胞减少。粒细胞减少可引起发热，甚至感染；血小板减少可导致皮肤黏膜或内脏出血，甚至致命性颅内出血，危及生命。文献均描述了应用去甲基化药物治疗时骨髓抑制期输注血液制品的相关报道[16-18]。这充分提示在临床治疗过程中需注意预防并对这类情况及时处理，观察患者一般生命体征并及时进行相应的对症治疗，如中性粒细胞缺乏（≤0.5×109/L），给予G-CSF皮下注射；若血小板计数＜20×109/L，给予单采血小板悬液；若贫血症状严重，根据患者一般状况及血红蛋白计数，给予红细胞输注。在应用化疗药物前后都应给予预防性治疗，如口腔护理、肠道预防等。出现发热等感染症状，给予相应的抗感染治疗，同时预防菌群失调引起的真菌感染。MDS的治疗效果还与疾病分级和患者年龄有一定关系，目前根据IPSS评分分级，建议在高危MDS患者中应用去甲基化药物如阿扎胞苷、地西他滨[20]。虽输注血小板，应用粒细胞集落刺激因子长时间以来被认为是治疗高危MDS患者的标准方案，但其在MDS患者生活质量及疾病的自然病程改善中尚存在较大争议，且有多篇文献报道，反复输注血液制品可能增加铁在血液系统及其他组织器官中的沉积，从而影响骨髓正常造血功能，而去甲基化药物作用在4个RCT中得到证实，在改善患者生活质量、延长疾病进展，及降低病死率方面都得到确切疗效。以上研究启示，在MDS的研究和治疗中应更关注靶向治疗，有大量研究表明CpG岛与基因表达在MDS发病中起关键作用[21, 22]。
本研究的局限性：①纳入文献仅2篇[16, 17]对盲法进行描述，但均未对分配隐藏进行描述，故存在选择性偏倚的可能性；②未对患者的年龄和疾病分级进行亚组分析，可能会对结果产生影响；③未对两种药物进行详细的亚组分析，不能明确两种去甲基化药物在治疗效果及副作用方面有无差异；④对于该疾病细胞遗传学缓解效果尚不明确，对于5q-，7q-综合征患者的染色体核型改变有无影响尚不清楚。上述问题仍需更多RCT进行研究。
综上所述，去甲基化药物应用于MDS患者有明显疗效，且在总体有效率（完全缓解率、部分缓解率、血液学缓解率）中有明显改善，且能够延长疾病进展至白血病时间，降低病死率，提高患者生存质量。然而，伴随治疗的Ⅲ/Ⅳ级中性粒细胞减少及血小板减少症仍需重视，治疗过程需严密观测，尽量避免重症感染及颅内出血等不良事件发生。此外，仍需细胞生物学研究进一步分析去甲基化药物在特殊的MDS亚型，如5q-，7q-综合征中有无确切疗效，同时，应有进一步根据FAB、WHO、IPSS评分等进行细化研究，从而更好地指导临床。
骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血、高风险向急性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系血细胞减少的血液系统恶性疾病。该疾病风险常与年龄成正比，多数患者在70～90岁发病[1]，65岁以上人群每年发病率达0.75‰～1.62‰ [2, 3]，部分MDS患者可在数月至数年内转化为急性白血病。患者可有不同程度的贫血、出血、感染等症状。在疾病进程中，40%～65% MDS患者可出现血小板减少，导致严重的出血并发症，14%～24%患者死亡[4]。血小板进行性下降预示MDS向急性白血病转化的可能以及较低的总体生存率[5, 6]。
MDS发病机制尚未明确，但与遗传、基因突变及免疫介导机制相关[7]，其诊断及预后仍有争议。FAB协作组根据骨髓形态学及预后的不同特点将MDS定义为5种亚型[8]。WHO最近根据形态学、细胞遗传学、临床指标等将MDS分为8型[9]。国际预后诊断评分系统（IPSS）根据骨髓幼稚细胞的百分比、染色体核型、血细胞减少的数目及严重程度将MDS归于不同的结局组[10]。唯一能治愈MDS的异基因造血干细胞移植对于中高危中老年患者来说却不可行。
DNA甲基化在基因转录及血液系统恶性肿瘤的发病机理中起关键作用[11]。甲基化与肿瘤的进展和抑制分化已在MDS和急性白血病中得到证实[11, 12]。近年来，治疗已趋向于肿瘤细胞畸变的表观基因靶位，且小剂量DNA去甲基化药物如阿扎胞苷和地西他滨（第二代去甲基化药物）已在老年高危MDS患者的治疗及预后中起重要作用[13]，阿扎胞苷主要作用于mRNA，而地西他滨主要作用DNA。去甲基化药物在国外已广泛应用，但在国内应用较少，仅在少数病例应用，且尚无大样本的临床试验报道，去甲基化药物在MDS中的应用疗效也有争议。故本研究对去甲基化药物及最佳支持治疗临床中高危MDS的疗效和安全性进行系统评价，以便为临床决策提供更可靠的证据。
1 资料与方法
1.1 资料与方法
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
骨髓增生异常综合征患者，并排除有严重合并症或并发症的患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
去甲基化药物组采用去甲基化药物及支持治疗（输注红细胞、血小板、粒细胞集落刺激因子）；对照组采用输注红细胞、血小板、粒细胞集落刺激因子等最佳支持治疗。
1.1.4 结局指标
根据美国NC-IWG标准[14]，采用结局指标：①完全缓解率（CR）；②部分缓解率（PR）；③血液学缓解（HI）；④病死率；⑤ Ⅲ/Ⅳ级粒细胞减少症发生率；⑥ Ⅲ/Ⅳ级血小板减少症发生率；⑦疾病转化为白血病时间；⑧中位生存时间。
1.1.5 排除标准
①重复报道的文献；②仅有摘要的文献；③原始数据不能运用，联系作者也不能获取有效数据。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data数据库，查找去甲基化药物治疗MDS疗效的RCT，检索时限均为从建库至2013年3月。此外，追溯纳入文献的参考文献。采用主题词和关键词进行检索。中文检索词包括骨髓增生异常综合征（症），地西他滨（达克金）、阿扎胞苷、随机；英文检索词包括myelodysplastic syndrome、decitabine、azacitidine、random*。以PubMed为例，具体检索策略见框 1。
框1 PubMed检索策略
myelodysplastic syndrome syndrome, myelodysplastic syndromes, myelodysplastic dysmyelopoietic syndromes dysmyelopoietic syndrome syndrome, dysmyelopoietic syndromes, dysmyelopoietic hematopoetic myelodysplasia hematopoetic myelodysplasias myelodysplasia, hematopoetic myelodysplasias, hematopoetic #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 decitabine azacitidine #13 OR #14 #12 AND #15 random* #16 AND #17
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由2位研究员按纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量。如遇分歧则通过讨论或咨询第三方协助解决。制定资料提取表，提取的内容包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；②研究设计类型及质量评价的各条目细节；③试验组与对照组患者基本信息，包括纳入例数、年龄、性别比例等；④干预药物剂量、给药途径、疗程等干预措施信息；⑤完全缓解率（CR）、部分缓解率（PR）、血液学缓解（HI）、病死率、Ⅲ/Ⅳ级粒细胞减少症发生率、Ⅲ/Ⅳ级血小板减少症发生率、疾病转化为白血病时间，中位生存时间，非血液学不良反应发生率（如肺炎、发热及其他系统损害等）等结局指标信息。按照Cochrone Handbook 5.0.1 [15]推荐的RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的方法学质量评价。
1.4 统计分析
利用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行数据处理，连续性资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%CI作为效应量，计数资料采用相对危险度（RR）及其95%CI为效应量。采用卡方检验来检验各研究结果的异质性。若P≥0.10，I2≤50%，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，说明研究间存在异质性，应先分析异质性来源，如无法找到明确的异质性来源时，则采用随机效应模型；如存在明显的异质性，不能进行Meta分析，则仅行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献670篇，经逐层筛选，最终纳入4个RCT [16-19]，共816例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 引言
共纳入4个RCT [16-19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组完全缓解率高于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=19.14，95%CI（5.33，68.7），P＜0.000 01]（图 2）。
图2
治疗后两组完全缓解率比较的Meta分析
2.3.2 部分缓解率
共纳入4个RCT [16-19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组部分缓解率高于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=20.63，95%CI（5.76，73.93），P＜0.000 01]（图 3）。
图3
治疗后两组部分缓解率比较的Meta分析
2.3.3 血液学缓解
共纳入4个RCT [16-19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组血液学缓解率高于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=3.58，95%CI（2.40，5.34），P＜0.000 01]（图 4）。
图4
治疗后两组血液学缓解率比较的Meta分析
2.3.4 病死率
共纳入3个RCT [16-19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组病死率低于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=0.52，95%CI（0.35，0.77），P＜0.000 01]（图 5）。
图5
治疗后两组病死率比较的Meta分析
2.3.5 Ⅲ/Ⅳ级粒细胞减少症
共纳入3个RCT [16, 17, 19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组Ⅲ/Ⅳ级粒细胞减少症发生率低于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=3.82，95%CI（2.67，5.47），P＜0.000 01]（图 6）。
图6
治疗后两组Ⅲ / Ⅳ级粒细胞减少症发生率比较的Meta分析
2.3.6 Ⅲ/Ⅳ级血小板减少症
共纳入2个RCT [16, 19]。固定效应模型Meta分析结果显示，去甲基化药物组Ⅲ/Ⅳ级血小板减少症发生率低于最佳支持治疗组，两组差异有统计学意义[OR=3.98，95%CI（2.55，6.23），P＜0.000 01]（图 7）。
图7
治疗后两组Ⅲ / Ⅳ级血小板减少症发生率比较的Meta分析
3 讨论
本系统评价结果表明，去甲基化药物能有效提高MDS患者血液学缓解率和完全缓解率，有效提高患者生存质量，延长疾病进展至白血病及死亡时间，提高总体生存率，从而为MDS的有效治疗提供了循证依据。但去甲基化药物引起的Ⅲ/Ⅳ级不良反应发生率高于BSC组，特别是Ⅲ/Ⅳ级粒细胞减少症、Ⅲ/Ⅳ级血小板减少症及其他非血液学相关的副作用，但非血液学相关性副作用，如恶心呕吐、乏力、发热等症状在文献中虽有报道，但在治疗过程中可以耐受，且无影响试验进展的病例报道，故可以接受该类不良反应。此外，去甲基化药物易引起较严重的骨髓及免疫抑制，从而导致两系及两系以上血细胞减少。粒细胞减少可引起发热，甚至感染；血小板减少可导致皮肤黏膜或内脏出血，甚至致命性颅内出血，危及生命。文献均描述了应用去甲基化药物治疗时骨髓抑制期输注血液制品的相关报道[16-18]。这充分提示在临床治疗过程中需注意预防并对这类情况及时处理，观察患者一般生命体征并及时进行相应的对症治疗，如中性粒细胞缺乏（≤0.5×109/L），给予G-CSF皮下注射；若血小板计数＜20×109/L，给予单采血小板悬液；若贫血症状严重，根据患者一般状况及血红蛋白计数，给予红细胞输注。在应用化疗药物前后都应给予预防性治疗，如口腔护理、肠道预防等。出现发热等感染症状，给予相应的抗感染治疗，同时预防菌群失调引起的真菌感染。MDS的治疗效果还与疾病分级和患者年龄有一定关系，目前根据IPSS评分分级，建议在高危MDS患者中应用去甲基化药物如阿扎胞苷、地西他滨[20]。虽输注血小板，应用粒细胞集落刺激因子长时间以来被认为是治疗高危MDS患者的标准方案，但其在MDS患者生活质量及疾病的自然病程改善中尚存在较大争议，且有多篇文献报道，反复输注血液制品可能增加铁在血液系统及其他组织器官中的沉积，从而影响骨髓正常造血功能，而去甲基化药物作用在4个RCT中得到证实，在改善患者生活质量、延长疾病进展，及降低病死率方面都得到确切疗效。以上研究启示，在MDS的研究和治疗中应更关注靶向治疗，有大量研究表明CpG岛与基因表达在MDS发病中起关键作用[21, 22]。
本研究的局限性：①纳入文献仅2篇[16, 17]对盲法进行描述，但均未对分配隐藏进行描述，故存在选择性偏倚的可能性；②未对患者的年龄和疾病分级进行亚组分析，可能会对结果产生影响；③未对两种药物进行详细的亚组分析，不能明确两种去甲基化药物在治疗效果及副作用方面有无差异；④对于该疾病细胞遗传学缓解效果尚不明确，对于5q-，7q-综合征患者的染色体核型改变有无影响尚不清楚。上述问题仍需更多RCT进行研究。
综上所述，去甲基化药物应用于MDS患者有明显疗效，且在总体有效率（完全缓解率、部分缓解率、血液学缓解率）中有明显改善，且能够延长疾病进展至白血病时间，降低病死率，提高患者生存质量。然而，伴随治疗的Ⅲ/Ⅳ级中性粒细胞减少及血小板减少症仍需重视，治疗过程需严密观测，尽量避免重症感染及颅内出血等不良事件发生。此外，仍需细胞生物学研究进一步分析去甲基化药物在特殊的MDS亚型，如5q-，7q-综合征中有无确切疗效，同时，应有进一步根据FAB、WHO、IPSS评分等进行细化研究，从而更好地指导临床。
