引用本文： 李涵, 王坤杰, 胡兴平. 输尿管镜术治疗输尿管上段结石有效性和安全性的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2014, 14(9): 1119-1125. doi: 10.7507/1672-2531.20140182 复制
泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，根据结石在输尿管中的位置、大小和输尿管梗阻程度的不同，输尿管结石的治疗方法也不相同[1]。近年来，随着微创泌尿外科和腹腔镜技术快速发展，腹腔镜特有的术野放大作用使术中血管和周围脏器可得到清晰辨认，加上其自身术后疼痛少和创伤少等优点，在泌尿外科中的应用越来越广泛。对于中下段输尿管结石，目前认为输尿管镜是最佳选择，但输尿管上段结石因其解剖位置的特殊性，目前尚无统一的微创治疗方法。经尿道输尿管镜碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术均被认为是安全有效的方法[2]。有研究表明，经尿道输尿管镜碎石术在治疗输尿管上段结石方面优于后腹腔镜输尿管切开取石术，但目前结论尚不统一。为此，我们采用Meta分析的方法[3]对比较经尿道输尿管镜碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术的随机对照试验（RCT）进行研究，以期为其临床应用提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 引言
RCT，无论是否采用分配隐藏和盲法。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
经影像学检查明确为输尿管上段结石（影像学分段：从肾盂输尿管连接处到骶髂关节上缘）患者，无明显手术禁忌，既往无患侧腰部手术史。性别、年龄不限。
1.1.3 干预措施
输尿管镜组：采用尿道输尿管镜碎石术；后腹腔镜组：采用后腹腔镜输尿管切开取石术。
1.1.4 结局指标
手术成功率、手术时间、术后住院天数、术中出血量、术后3天清石率、术后1月清石率、术后并发症发生率。
1.1.5 排除标准
重复文献、未报告数据的文献等。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2013年第3期）、PubMed（1966～2013.8）、EMbase（1990～2013.8）、CNKI（1949～2013.9）、CBM（1978～2013.9）、VIP（1989～2013.8）和WanFang Data（1990～2013.8），全面收集有关经尿道输尿管镜碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术比较治疗输尿管上段结石的RCT。英文检索词包括ureteral、stone、stones、calculi、laparoscopy、laparoscope、laparoscopic、laparoscopes、ureteroscopy、ureteroscope、ureteroscopes。中文检索词包括输尿管结石、输尿管上段结石、输尿管镜、腹腔镜。以PubMed为例，检索策略见框 1。
框1 PubMed检索策略
ureter ureteral #1 OR #2 calculi stone stones #4 OR #5 OR #6 laparoscopy laparoscopes laparoscope laparoscopic #8 OR #9 OR #10 OR #11 ureteroscopy ureteroscopes ureteroscope #13 OR #14 OR #15 #3 AND #7 AND #12 AND #16
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
按预先制定的纳入与排除标准筛选文献。由2名研究者独立阅读所获文献的文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献进一步阅读全文，以确定其是否符合纳入标准，如遇分歧则通过讨论或提交第三方裁决。资料提取内容包括：①一般信息：题目、作者、发表日期及文献来源；②研究特征：研究对象的一般情况，包括平均年龄、性别和平均结石大小；③临床结局指标：包括疗效和安全性指标。
采用Cochrane系统评价手册5.1.0 [4]推荐的RCT偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行统计分析。对于连续性变量，当结果测量采用相同的度量衡单位时采用均数差（MD）为效应分析统计量，当结果测量采用不同的度量衡单位时采用标准化均数差（SMD）为效应分析统计量；分类变量采用比值比（OR）为效应分析统计量。所有效应分析结果均给出其95%CI。异质性检验采用χ2检验。当各研究结果间同质性较好（P≥0.1、I2≤50%）时，采用固定效应模型进行Meta分析；当各研究结果间异质性较大（P＜0.1、I2＞50%）时，则首先分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若研究结果间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行Meta分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献378篇，经逐层筛选后，最终纳入16个RCT [5-20]，共计1 410例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究基本特征
2.3 纳入研究的方法学质量评价
见表 2。
表2
纳入研究的方法学质量评价结果
2.4 Meta分析结果
2.4.1 手术成功率
共纳入9个RCT [7, 8, 10, 11, 13-15, 17, 20]。固定效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组在手术成功率方面差异有统计学意义[OR=0.26，95%CI（0.14，0.51），P＜0.000 1]，后者效果更好（图 2）。
图2
两组手术成功率比较的Meta分析
2.4.2 手术时间
共纳入11个RCT [5, 6, 9, 10, 12, 13, 16-20]。随机效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组在手术时间方面差异有统计学意义[MD=-22.35，95%CI（-35.29，-9.41），P=0.000 7]，前者时间更短（图 3）。
图3
两组手术时间比较的Meta分析
2.4.3 引言
共纳入7个RCT [6, 10, 13, 16, 18-20]。随机效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组在术后住院天数方面差异有统计学意义[MD=-1.84，95%CI（-3.44，-0.24），P=0.02]，前者住院时间更短（图 4）。
图4
两组术后住院天数比较的Meta分析
2.4.4 术中出血量
共纳入4个RCT [5, 9, 10, 12]，随机效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组在术中出血量方面差异无统计学意义[MD=28.01，95%CI（-12.38，68.41），P=0.17]（图 5）。
图5
两组术中出血量比较的Meta分析
2.4.5 3天清石率
共纳入12个RCT [5-7, 9, 10, 12, 13, 16-20]。固定效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组3天清石率差异有统计学意义[OR=0.06，95%CI（0.03，0.11），P＜0.000 01]，后者效果更好（图 6）。
图6
两组3天清石率比较的Meta分析
2.4.6 1月清石率
共纳入5个RCT [6, 7, 13, 16, 19]。固定效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组1月清石率差异有统计学意义[OR=0.21，95%CI（0.08，0.53），P=0.000 8]，后者效果更好（图 7)。
图7
两组1月清石率比较的Meta分析
2.4.7 术后并发症
8个RCT [6-12, 14]报道了术后并发症情况。总体上，输尿管镜组较后腹腔镜组并发症发生率更高（表 3）。
表3
两组手术并发症情况汇总（输尿管镜组/后腹腔镜组，例）
3 讨论
输尿管结石在输尿管中的位置、大小和输尿管梗阻程度的不同，其治疗方法亦各不相同。目前输尿管中下段结石主要采用输尿管镜治疗，由于利用人体自然腔道进行操作创伤小，配合气压弹道或钬激光后，能安全有效地粉碎结石，且能对肉芽、息肉和输尿管狭窄段一并处理，临床疗效明显[21]。对于不适宜用ESWL治疗的输尿管上段结石在微创手术方式选择方面，目前有多种方法可供选择，如输尿管镜、后腹腔镜，以及经皮肾镜技术。对于输尿管上段结石，由于输尿管镜行程较长，输尿管迂曲、输尿管肉芽、息肉组织包裹结石等原因而增加手术难度，术中出现输尿管撕脱、穿孔等并发症的概率增加，输尿管镜并不作为输尿管上段结石尤其较大结石治疗的首选[22]。随着腹腔镜技术的发展，在许多医院，后腹腔镜输尿管切开取石术已常规应用于输尿管上段结石的治疗。经皮肾镜亦为一种有效的手术方式，但其手术难度及风险相对较高，对于不伴有肾结石以及肾脏积水不重的病例，选择经皮肾镜需警惕出血及穿刺失败等并发症[23]，在许多医院尤其是基层医院很难作为治疗输尿管上段结石的常规术式。
本研究发现，输尿管镜组更加微创，手术时间及术后住院时间更短，而后腹腔镜组较输尿管镜组具有成功率高、清石率高、手术并发症发生率少等优点，但在出血量方面两者差异无统计学意义。输尿管镜组成功率及清石率较低的原因可能为：①结石移位；②输尿管弯曲角度较大或狭窄，镜体无法到达结石部；③结石击碎后排出时间较长等。16个纳入研究中8个采用钬激光碎石，4个采用气压弹道碎石，4个未报道碎石方式。笔者认为，输尿管镜的成功率及清石率与操作者经验、选用的碎石工具等有一定关系，且女性患者因尿道较短亦会影响手术成功率，但文献均未对此差异进行对比。因此，何种手术方式更好仍需根据手术者的经验综合选择。
本系统评价的局限性：①多数纳入研究未描述随机方法，由于外科手术的特殊性，未采用盲法和对分配方案进行隐藏，存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的高度可能性；②尽管各研究均有严格的纳入与排除标准，但纳入患者基线情况存在不一致，是导致异质性的重要原因，因此可能影响Meta分析结果的可靠性；③部分纳入研究术后随访时间模糊不清，长短不一，可能对结果产生一定影响；④仅纳入中、英文文献，缺乏灰色文献，存在发表偏倚的可能性较大。
综上所述，现有证据显示，输尿管镜术治疗输尿管上段结石是安全、可靠的，但受纳入研究的质量和数量限制，上述结论尚需今后开展更多高质量、大样本、设计严格的RCT进行验证，以便为其临床应用提供更可靠的证据。
泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，根据结石在输尿管中的位置、大小和输尿管梗阻程度的不同，输尿管结石的治疗方法也不相同[1]。近年来，随着微创泌尿外科和腹腔镜技术快速发展，腹腔镜特有的术野放大作用使术中血管和周围脏器可得到清晰辨认，加上其自身术后疼痛少和创伤少等优点，在泌尿外科中的应用越来越广泛。对于中下段输尿管结石，目前认为输尿管镜是最佳选择，但输尿管上段结石因其解剖位置的特殊性，目前尚无统一的微创治疗方法。经尿道输尿管镜碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术均被认为是安全有效的方法[2]。有研究表明，经尿道输尿管镜碎石术在治疗输尿管上段结石方面优于后腹腔镜输尿管切开取石术，但目前结论尚不统一。为此，我们采用Meta分析的方法[3]对比较经尿道输尿管镜碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术的随机对照试验（RCT）进行研究，以期为其临床应用提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 引言
RCT，无论是否采用分配隐藏和盲法。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
经影像学检查明确为输尿管上段结石（影像学分段：从肾盂输尿管连接处到骶髂关节上缘）患者，无明显手术禁忌，既往无患侧腰部手术史。性别、年龄不限。
1.1.3 干预措施
输尿管镜组：采用尿道输尿管镜碎石术；后腹腔镜组：采用后腹腔镜输尿管切开取石术。
1.1.4 结局指标
手术成功率、手术时间、术后住院天数、术中出血量、术后3天清石率、术后1月清石率、术后并发症发生率。
1.1.5 排除标准
重复文献、未报告数据的文献等。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2013年第3期）、PubMed（1966～2013.8）、EMbase（1990～2013.8）、CNKI（1949～2013.9）、CBM（1978～2013.9）、VIP（1989～2013.8）和WanFang Data（1990～2013.8），全面收集有关经尿道输尿管镜碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术比较治疗输尿管上段结石的RCT。英文检索词包括ureteral、stone、stones、calculi、laparoscopy、laparoscope、laparoscopic、laparoscopes、ureteroscopy、ureteroscope、ureteroscopes。中文检索词包括输尿管结石、输尿管上段结石、输尿管镜、腹腔镜。以PubMed为例，检索策略见框 1。
框1 PubMed检索策略
ureter ureteral #1 OR #2 calculi stone stones #4 OR #5 OR #6 laparoscopy laparoscopes laparoscope laparoscopic #8 OR #9 OR #10 OR #11 ureteroscopy ureteroscopes ureteroscope #13 OR #14 OR #15 #3 AND #7 AND #12 AND #16
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
按预先制定的纳入与排除标准筛选文献。由2名研究者独立阅读所获文献的文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献进一步阅读全文，以确定其是否符合纳入标准，如遇分歧则通过讨论或提交第三方裁决。资料提取内容包括：①一般信息：题目、作者、发表日期及文献来源；②研究特征：研究对象的一般情况，包括平均年龄、性别和平均结石大小；③临床结局指标：包括疗效和安全性指标。
采用Cochrane系统评价手册5.1.0 [4]推荐的RCT偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行统计分析。对于连续性变量，当结果测量采用相同的度量衡单位时采用均数差（MD）为效应分析统计量，当结果测量采用不同的度量衡单位时采用标准化均数差（SMD）为效应分析统计量；分类变量采用比值比（OR）为效应分析统计量。所有效应分析结果均给出其95%CI。异质性检验采用χ2检验。当各研究结果间同质性较好（P≥0.1、I2≤50%）时，采用固定效应模型进行Meta分析；当各研究结果间异质性较大（P＜0.1、I2＞50%）时，则首先分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若研究结果间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行Meta分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献378篇，经逐层筛选后，最终纳入16个RCT [5-20]，共计1 410例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究基本特征
2.3 纳入研究的方法学质量评价
见表 2。
表2
纳入研究的方法学质量评价结果
2.4 Meta分析结果
2.4.1 手术成功率
共纳入9个RCT [7, 8, 10, 11, 13-15, 17, 20]。固定效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组在手术成功率方面差异有统计学意义[OR=0.26，95%CI（0.14，0.51），P＜0.000 1]，后者效果更好（图 2）。
图2
两组手术成功率比较的Meta分析
2.4.2 手术时间
共纳入11个RCT [5, 6, 9, 10, 12, 13, 16-20]。随机效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组在手术时间方面差异有统计学意义[MD=-22.35，95%CI（-35.29，-9.41），P=0.000 7]，前者时间更短（图 3）。
图3
两组手术时间比较的Meta分析
2.4.3 引言
共纳入7个RCT [6, 10, 13, 16, 18-20]。随机效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组在术后住院天数方面差异有统计学意义[MD=-1.84，95%CI（-3.44，-0.24），P=0.02]，前者住院时间更短（图 4）。
图4
两组术后住院天数比较的Meta分析
2.4.4 术中出血量
共纳入4个RCT [5, 9, 10, 12]，随机效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组在术中出血量方面差异无统计学意义[MD=28.01，95%CI（-12.38，68.41），P=0.17]（图 5）。
图5
两组术中出血量比较的Meta分析
2.4.5 3天清石率
共纳入12个RCT [5-7, 9, 10, 12, 13, 16-20]。固定效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组3天清石率差异有统计学意义[OR=0.06，95%CI（0.03，0.11），P＜0.000 01]，后者效果更好（图 6）。
图6
两组3天清石率比较的Meta分析
2.4.6 1月清石率
共纳入5个RCT [6, 7, 13, 16, 19]。固定效应模型Meta分析结果显示，输尿管镜组与后腹腔镜组1月清石率差异有统计学意义[OR=0.21，95%CI（0.08，0.53），P=0.000 8]，后者效果更好（图 7)。
图7
两组1月清石率比较的Meta分析
2.4.7 术后并发症
8个RCT [6-12, 14]报道了术后并发症情况。总体上，输尿管镜组较后腹腔镜组并发症发生率更高（表 3）。
表3
两组手术并发症情况汇总（输尿管镜组/后腹腔镜组，例）
3 讨论
输尿管结石在输尿管中的位置、大小和输尿管梗阻程度的不同，其治疗方法亦各不相同。目前输尿管中下段结石主要采用输尿管镜治疗，由于利用人体自然腔道进行操作创伤小，配合气压弹道或钬激光后，能安全有效地粉碎结石，且能对肉芽、息肉和输尿管狭窄段一并处理，临床疗效明显[21]。对于不适宜用ESWL治疗的输尿管上段结石在微创手术方式选择方面，目前有多种方法可供选择，如输尿管镜、后腹腔镜，以及经皮肾镜技术。对于输尿管上段结石，由于输尿管镜行程较长，输尿管迂曲、输尿管肉芽、息肉组织包裹结石等原因而增加手术难度，术中出现输尿管撕脱、穿孔等并发症的概率增加，输尿管镜并不作为输尿管上段结石尤其较大结石治疗的首选[22]。随着腹腔镜技术的发展，在许多医院，后腹腔镜输尿管切开取石术已常规应用于输尿管上段结石的治疗。经皮肾镜亦为一种有效的手术方式，但其手术难度及风险相对较高，对于不伴有肾结石以及肾脏积水不重的病例，选择经皮肾镜需警惕出血及穿刺失败等并发症[23]，在许多医院尤其是基层医院很难作为治疗输尿管上段结石的常规术式。
本研究发现，输尿管镜组更加微创，手术时间及术后住院时间更短，而后腹腔镜组较输尿管镜组具有成功率高、清石率高、手术并发症发生率少等优点，但在出血量方面两者差异无统计学意义。输尿管镜组成功率及清石率较低的原因可能为：①结石移位；②输尿管弯曲角度较大或狭窄，镜体无法到达结石部；③结石击碎后排出时间较长等。16个纳入研究中8个采用钬激光碎石，4个采用气压弹道碎石，4个未报道碎石方式。笔者认为，输尿管镜的成功率及清石率与操作者经验、选用的碎石工具等有一定关系，且女性患者因尿道较短亦会影响手术成功率，但文献均未对此差异进行对比。因此，何种手术方式更好仍需根据手术者的经验综合选择。
本系统评价的局限性：①多数纳入研究未描述随机方法，由于外科手术的特殊性，未采用盲法和对分配方案进行隐藏，存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的高度可能性；②尽管各研究均有严格的纳入与排除标准，但纳入患者基线情况存在不一致，是导致异质性的重要原因，因此可能影响Meta分析结果的可靠性；③部分纳入研究术后随访时间模糊不清，长短不一，可能对结果产生一定影响；④仅纳入中、英文文献，缺乏灰色文献，存在发表偏倚的可能性较大。
综上所述，现有证据显示，输尿管镜术治疗输尿管上段结石是安全、可靠的，但受纳入研究的质量和数量限制，上述结论尚需今后开展更多高质量、大样本、设计严格的RCT进行验证，以便为其临床应用提供更可靠的证据。
