引用本文： 刁敏, 柳慧, 林雪梅. 腰硬联合麻醉用于剖宫产有效性及安全性的系统评价. 中国循证医学杂志, 2014, 14(10): 1218-1224. doi: 10.7507/1672-2531.20140197 复制
产科麻醉的重点在于保证母婴安全，慎重选择麻醉方式和用药至关重要。椎管内麻醉因其用药简单，对胎儿影响小，一直作为剖宫产的首选。与全麻相比，产妇经椎管内麻醉后所产新生儿的Apgar评分更高[1, 2]。近年来，腰硬联合麻醉（CSEA）作为椎管内麻醉的代表之一在剖宫产中得到了广泛应用，此麻醉技术保留了腰麻起效迅速的优点，可通过硬膜外导管追加局麻药或生理盐水延长麻醉作用时间、扩张麻醉平面，并能提供有效的术后镇痛[3]。
Rawal等[4]证实，CSEA小剂量鞘内给药能维持平稳的血流动力学状态。Farida等[5]的研究显示，通过单纯腰麻或腰硬联合麻醉向脊柱腰段的蛛网膜下腔内注入同等剂量的局麻药，腰硬联合麻醉组的麻醉平面高于单纯腰麻组，在腰硬联合麻醉中，鞘内用药量小于单纯的腰麻时也能达到手术需要的麻醉阻滞平面。Leo等[6]的研究证实，鞘内给予0.5%的布比卡因7 mg即能产生快速有效的麻醉阻滞平面且减少不良反应的发生。腰硬联合麻醉的腰麻部分结束后，可立即进行硬膜外置管，通过追加硬膜外麻醉药剂量调控麻醉平面。随着CSEA在剖宫产中的广泛应用及高质量研究的发表，本研究旨在系统评价腰硬联合麻醉下行剖宫产的有效性和安全性，以期为其临床应用提供更可靠的证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验（RCT），无论是否采用分配隐藏和盲法。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
ASAⅠ-Ⅱ级择期剖宫产孕妇，单胎足月妊娠，无妊娠合并症，无椎管内麻醉禁忌症，无胎儿宫内窘迫，剖宫产前未接受阴道试产，年龄、产次、体重指数等不限。
1.1.3 干预措施
试验组采用腰硬联合麻醉技术（以腰麻为主，辅以硬膜外给药）；对照组单纯腰麻或单纯硬膜外麻醉。
1.1.4 结局指标
①感觉阻滞程度；②运动阻滞程度；③肌肉松弛；④运动阻滞恢复时间；⑤低血压发生率；⑥术中疼痛评分；⑦新生儿评分。
1.1.5 排除标准
无具体数据的文献。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2013年第10期）、PubMed、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，纳入腰硬联合麻醉用于剖宫产的RCT，检索时限截至2013年10月。英文检索词包括randomized controlled trial、controlled clinical trial、cesarean section、combined spinal-epidural anesthesia、epidural anesthesia、spinal anesthesia、subarachnoid space anesthesia等；中文检索词包括剖宫产术、腰硬联合麻醉、随机对照试验、硬膜外、蛛网膜下腔、腰麻等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 anesthesia, epidural #2 anesthesia, subarachnoid space #3 anesthesia, spinal #4 combined spinal-eoidural anesthesia #5 cesarean section #6 randomized controlled trial #7 controlled clinical trial #8 #1 OR #2 OR #3 #9 #4 AND #8 AND #5 AND #6 AND #7
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由2位评价者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量，如遇分歧则讨论解决。资料提取内容包括题目、作者、发表时间、研究对象及特征、样本量、干预措施、结局指标及其测量结果、研究质量评价相关内容等。纳入研究的方法学质量采用Cochrane系统评价员手册5.1.0针对RCT的偏倚风险评估工具[7]进行评价。
1.4 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2.9软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）作为效应分析统计量，计量资料采用均数差（MD）作为效应分析统计量，各效应量均给出其95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析。若P>0.10、I2 < 50%，可认为各研究结果间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析。若P < 0.1，I2≥50%，则进一步分析异质性的来源，在无明显临床异质性时，采用随机效应模型进行Meta分析，在存在明显临床异质性时，采用亚组分析等方法进行处理，或仅行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献728篇，经逐层筛选后，最终纳入9个RCT [8-16]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的方法学质量评价
见表 2。
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.4 Meta分析结果
2.4.1 感觉阻滞程度
共4个RCT [8, 9, 11, 12]报告了感觉阻滞平面达到T4所需时间。随机效应模型Meta分析结果显示，与单纯硬膜外麻醉组相比，腰硬联合麻醉组感觉阻滞平面到T4的时间明显缩短［MD=-7.38，95%CI（-9.54，-5.23），P < 0.000 01］（图 2）。
图2
两组感觉阻滞起效时间比较的Meta分析
2.4.2 运动阻滞程度
共6个RCT [8, 9, 11-13, 16]将运动阻滞作为评价指标，但评价方式不一致。Patel等[9]报道Bromage scale 3（BS 3）的起效时间腰硬联合麻醉组和单纯硬膜外麻醉组分别为9.5±3.3 min和16.3±1.6 min，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。1个RCT [12]报道腰硬联合麻醉组和单纯硬膜外麻醉组完全运动阻滞（BS 3）发生率分别为54%和11%，两组差异有统计学意义（P < 0.000 2）。2个RCT [8, 11]分别用图的形式报道随时间推移两组到达BS 3的人数，腰硬联合麻醉组达到BS 3的时间更快。Choi等[16]和Lew等[13]报道与单纯腰麻比较，腰硬联合麻醉的BS值偏低。
2.4.3 肌肉松弛
共3个RCT [8, 10, 11]报道了肌肉松弛情况。固定效应模型Meta分析结果显示，腰硬联合麻醉组肌松效果优于单纯硬膜外麻醉组［OR=6.09，95%CI（2.65，13.97），P < 0.000 1］（图 3）。
图3
两组肌肉松弛比较的Meta分析
2.4.4 运动阻滞恢复时间
共4个RCT [8, 11, 13, 16]报道了运动阻滞恢复时间（BS=0）。随机效应模型Meta分析结果显示，腰硬联合麻醉组运动阻滞恢复时间快于单纯硬膜外麻醉组或单纯腰麻组［MD=-41.57，95%CI（-58.98，-24.17），P < 0.000 01］（图 4）。
图4
两组运动阻滞恢复时间比较的Meta分析
2.4.5 低血压发生率
共8个RCT比较了血流动力学指标和低血压发生率。固定效应模型Meta分析结果显示，腰硬联合麻醉组与单纯硬膜外麻醉组低血压发生率差异无统计学意义［OR=1.05，95%CI（0.56，1.99），P=0.87］，而腰硬联合麻醉组低血压发生率低于单纯腰麻组［OR=0.49，95%CI（0.29，0.81），P=0.006］（图 5）。Davies等[12]虽未报告各组发生低血压的例数，但提及腰硬联合麻醉组有更少的人需要使用麻黄碱。
图5
两组低血压发生率比较的Meta分析
2.4.6 术中疼痛评分
共8个RCT [8-14, 16]报道了母亲对术中的疼痛评分，但其评价方法不一致。3个研究[9, 10, 14]是将疼痛分级，其各分级间比较差异无统计学意义。4个RCT [8, 11, 13, 16]采用的是VSA评分尺（0～100分，0=无痛，100=剧痛），其中2个以单纯硬膜外麻醉为对照组的研究结果显示，腰硬联合麻醉组和对照组VAS=0的患者占比分别为100%/72.5%（P=0.01）[11]和100%/72.5%（P=0.011）[8]，腰硬联合麻醉组更能缓解术中疼痛。另2个以单纯腰麻为对照组的研究[13, 16]结果均显示两组对缓解术中疼痛作用无差异。Davies等[12]的RCT用图的形式展示腰硬联合麻醉组的疼痛评分明显低于硬膜外组。
2.4.7 新生儿评分
除Brizzi等[15]和Choi等[16]的研究外，其余7个RCT均以Apgar评分为指标记录新生儿状态。其中Davies等[12]报道了腰硬联合麻醉组与对照组分别有7例和1例新生儿Apgar评分 < 7（P=0.06），硬膜外麻醉组有1例Apgar评分 < 7（P=0.48）。腰硬联合麻醉组与对照组分别有13例和8例新生儿接受氧疗（P=0.34）。Choi等[8]报道腰硬联合麻醉组与硬膜外麻醉对照组分别有1例和2例Apgar评分 < 7，Apgar评分均正常。其余研究均显示两组间Apgar评分差异无统计学意义。
3 讨论
本系统评价将纳入的9个研究按照对照组的不同进行亚组分析，结果显示与硬膜外麻醉组比较，腰硬联合麻醉局麻药可直接产生脊麻作用，显著缩短感觉阻滞起效时间，提高肌松效果，而不增加低血压发生率。与腰麻比较，腰硬联合麻醉蛛网膜下腔药物用量少，硬膜外追加药物初始因容量效应而引起的麻醉平面的扩展，随后可因硬膜外局麻药渗透入蛛网膜下腔，增强延长腰麻阻滞，保证麻醉效果[17]，降低低血压发生率，血流动力学参数相对稳定。腰硬联合麻醉后的运动阻滞恢复时间比单纯硬膜外麻醉和腰麻短。Apgar评分在所有纳入研究的组间比较均无统计学差异。腰硬联合麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的优点，确保了麻醉质量，腰硬联合麻醉术中的稳定性提高，但又不失良好的麻醉效能，还可进行术后镇痛。
在文献筛选时，由于中文文献均未清楚交待测量方式（指标的测量均没有统一、标准化的方式），缺乏客观数据，主观性极强，因此未纳入本系统评价。另有3个RCT [18-20]因干预措施不符合纳入标准而未纳入本系统评价。有研究报道，腰硬联合麻醉下分别经硬膜外导管注入10 mL盐水和0.25%布比卡因，都能通过硬膜外容积效应，提高感觉阻滞平面，且两组间阻滞的最高平面和肌松等级无差异[17]，提示硬膜外注入盐水能提高腰硬联合麻醉的质量。在剖宫产实施腰硬联合麻醉中，硬膜外腔追加生理盐水或利多卡因均能有效扩展无痛觉麻醉平面[21]。基于上述结论，在本系统评价中，虽然Lew等[13]的研究试验组干预措施为腰硬联合麻醉下经硬膜外导管注入生理盐水，但我们也纳入了该研究。
本系统评价的局限性：①纳入研究在麻醉实施时母亲体位[22]、麻醉穿刺点[23]，指标测量方式以及椎管内药物使用[24]上存在差异，这些差异均可能影响本系统评价的结论。②所有纳入研究均未提及随机隐藏方法。③本系统评价只检索了中英文数据库，可能遗漏了其他语种的文献。④各纳入研究间异质性较大，可能影响Meta分析结果的可靠性。
虽然存在上述局限性，但是本研究发现腰硬联合麻醉能显著提高剖宫产的有效性和安全性，值得临床推广。
产科麻醉的重点在于保证母婴安全，慎重选择麻醉方式和用药至关重要。椎管内麻醉因其用药简单，对胎儿影响小，一直作为剖宫产的首选。与全麻相比，产妇经椎管内麻醉后所产新生儿的Apgar评分更高[1, 2]。近年来，腰硬联合麻醉（CSEA）作为椎管内麻醉的代表之一在剖宫产中得到了广泛应用，此麻醉技术保留了腰麻起效迅速的优点，可通过硬膜外导管追加局麻药或生理盐水延长麻醉作用时间、扩张麻醉平面，并能提供有效的术后镇痛[3]。
Rawal等[4]证实，CSEA小剂量鞘内给药能维持平稳的血流动力学状态。Farida等[5]的研究显示，通过单纯腰麻或腰硬联合麻醉向脊柱腰段的蛛网膜下腔内注入同等剂量的局麻药，腰硬联合麻醉组的麻醉平面高于单纯腰麻组，在腰硬联合麻醉中，鞘内用药量小于单纯的腰麻时也能达到手术需要的麻醉阻滞平面。Leo等[6]的研究证实，鞘内给予0.5%的布比卡因7 mg即能产生快速有效的麻醉阻滞平面且减少不良反应的发生。腰硬联合麻醉的腰麻部分结束后，可立即进行硬膜外置管，通过追加硬膜外麻醉药剂量调控麻醉平面。随着CSEA在剖宫产中的广泛应用及高质量研究的发表，本研究旨在系统评价腰硬联合麻醉下行剖宫产的有效性和安全性，以期为其临床应用提供更可靠的证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验（RCT），无论是否采用分配隐藏和盲法。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
ASAⅠ-Ⅱ级择期剖宫产孕妇，单胎足月妊娠，无妊娠合并症，无椎管内麻醉禁忌症，无胎儿宫内窘迫，剖宫产前未接受阴道试产，年龄、产次、体重指数等不限。
1.1.3 干预措施
试验组采用腰硬联合麻醉技术（以腰麻为主，辅以硬膜外给药）；对照组单纯腰麻或单纯硬膜外麻醉。
1.1.4 结局指标
①感觉阻滞程度；②运动阻滞程度；③肌肉松弛；④运动阻滞恢复时间；⑤低血压发生率；⑥术中疼痛评分；⑦新生儿评分。
1.1.5 排除标准
无具体数据的文献。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2013年第10期）、PubMed、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，纳入腰硬联合麻醉用于剖宫产的RCT，检索时限截至2013年10月。英文检索词包括randomized controlled trial、controlled clinical trial、cesarean section、combined spinal-epidural anesthesia、epidural anesthesia、spinal anesthesia、subarachnoid space anesthesia等；中文检索词包括剖宫产术、腰硬联合麻醉、随机对照试验、硬膜外、蛛网膜下腔、腰麻等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 anesthesia, epidural #2 anesthesia, subarachnoid space #3 anesthesia, spinal #4 combined spinal-eoidural anesthesia #5 cesarean section #6 randomized controlled trial #7 controlled clinical trial #8 #1 OR #2 OR #3 #9 #4 AND #8 AND #5 AND #6 AND #7
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由2位评价者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量，如遇分歧则讨论解决。资料提取内容包括题目、作者、发表时间、研究对象及特征、样本量、干预措施、结局指标及其测量结果、研究质量评价相关内容等。纳入研究的方法学质量采用Cochrane系统评价员手册5.1.0针对RCT的偏倚风险评估工具[7]进行评价。
1.4 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2.9软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）作为效应分析统计量，计量资料采用均数差（MD）作为效应分析统计量，各效应量均给出其95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析。若P>0.10、I2 < 50%，可认为各研究结果间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析。若P < 0.1，I2≥50%，则进一步分析异质性的来源，在无明显临床异质性时，采用随机效应模型进行Meta分析，在存在明显临床异质性时，采用亚组分析等方法进行处理，或仅行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献728篇，经逐层筛选后，最终纳入9个RCT [8-16]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的方法学质量评价
见表 2。
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.4 Meta分析结果
2.4.1 感觉阻滞程度
共4个RCT [8, 9, 11, 12]报告了感觉阻滞平面达到T4所需时间。随机效应模型Meta分析结果显示，与单纯硬膜外麻醉组相比，腰硬联合麻醉组感觉阻滞平面到T4的时间明显缩短［MD=-7.38，95%CI（-9.54，-5.23），P < 0.000 01］（图 2）。
图2
两组感觉阻滞起效时间比较的Meta分析
2.4.2 运动阻滞程度
共6个RCT [8, 9, 11-13, 16]将运动阻滞作为评价指标，但评价方式不一致。Patel等[9]报道Bromage scale 3（BS 3）的起效时间腰硬联合麻醉组和单纯硬膜外麻醉组分别为9.5±3.3 min和16.3±1.6 min，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。1个RCT [12]报道腰硬联合麻醉组和单纯硬膜外麻醉组完全运动阻滞（BS 3）发生率分别为54%和11%，两组差异有统计学意义（P < 0.000 2）。2个RCT [8, 11]分别用图的形式报道随时间推移两组到达BS 3的人数，腰硬联合麻醉组达到BS 3的时间更快。Choi等[16]和Lew等[13]报道与单纯腰麻比较，腰硬联合麻醉的BS值偏低。
2.4.3 肌肉松弛
共3个RCT [8, 10, 11]报道了肌肉松弛情况。固定效应模型Meta分析结果显示，腰硬联合麻醉组肌松效果优于单纯硬膜外麻醉组［OR=6.09，95%CI（2.65，13.97），P < 0.000 1］（图 3）。
图3
两组肌肉松弛比较的Meta分析
2.4.4 运动阻滞恢复时间
共4个RCT [8, 11, 13, 16]报道了运动阻滞恢复时间（BS=0）。随机效应模型Meta分析结果显示，腰硬联合麻醉组运动阻滞恢复时间快于单纯硬膜外麻醉组或单纯腰麻组［MD=-41.57，95%CI（-58.98，-24.17），P < 0.000 01］（图 4）。
图4
两组运动阻滞恢复时间比较的Meta分析
2.4.5 低血压发生率
共8个RCT比较了血流动力学指标和低血压发生率。固定效应模型Meta分析结果显示，腰硬联合麻醉组与单纯硬膜外麻醉组低血压发生率差异无统计学意义［OR=1.05，95%CI（0.56，1.99），P=0.87］，而腰硬联合麻醉组低血压发生率低于单纯腰麻组［OR=0.49，95%CI（0.29，0.81），P=0.006］（图 5）。Davies等[12]虽未报告各组发生低血压的例数，但提及腰硬联合麻醉组有更少的人需要使用麻黄碱。
图5
两组低血压发生率比较的Meta分析
2.4.6 术中疼痛评分
共8个RCT [8-14, 16]报道了母亲对术中的疼痛评分，但其评价方法不一致。3个研究[9, 10, 14]是将疼痛分级，其各分级间比较差异无统计学意义。4个RCT [8, 11, 13, 16]采用的是VSA评分尺（0～100分，0=无痛，100=剧痛），其中2个以单纯硬膜外麻醉为对照组的研究结果显示，腰硬联合麻醉组和对照组VAS=0的患者占比分别为100%/72.5%（P=0.01）[11]和100%/72.5%（P=0.011）[8]，腰硬联合麻醉组更能缓解术中疼痛。另2个以单纯腰麻为对照组的研究[13, 16]结果均显示两组对缓解术中疼痛作用无差异。Davies等[12]的RCT用图的形式展示腰硬联合麻醉组的疼痛评分明显低于硬膜外组。
2.4.7 新生儿评分
除Brizzi等[15]和Choi等[16]的研究外，其余7个RCT均以Apgar评分为指标记录新生儿状态。其中Davies等[12]报道了腰硬联合麻醉组与对照组分别有7例和1例新生儿Apgar评分 < 7（P=0.06），硬膜外麻醉组有1例Apgar评分 < 7（P=0.48）。腰硬联合麻醉组与对照组分别有13例和8例新生儿接受氧疗（P=0.34）。Choi等[8]报道腰硬联合麻醉组与硬膜外麻醉对照组分别有1例和2例Apgar评分 < 7，Apgar评分均正常。其余研究均显示两组间Apgar评分差异无统计学意义。
3 讨论
本系统评价将纳入的9个研究按照对照组的不同进行亚组分析，结果显示与硬膜外麻醉组比较，腰硬联合麻醉局麻药可直接产生脊麻作用，显著缩短感觉阻滞起效时间，提高肌松效果，而不增加低血压发生率。与腰麻比较，腰硬联合麻醉蛛网膜下腔药物用量少，硬膜外追加药物初始因容量效应而引起的麻醉平面的扩展，随后可因硬膜外局麻药渗透入蛛网膜下腔，增强延长腰麻阻滞，保证麻醉效果[17]，降低低血压发生率，血流动力学参数相对稳定。腰硬联合麻醉后的运动阻滞恢复时间比单纯硬膜外麻醉和腰麻短。Apgar评分在所有纳入研究的组间比较均无统计学差异。腰硬联合麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的优点，确保了麻醉质量，腰硬联合麻醉术中的稳定性提高，但又不失良好的麻醉效能，还可进行术后镇痛。
在文献筛选时，由于中文文献均未清楚交待测量方式（指标的测量均没有统一、标准化的方式），缺乏客观数据，主观性极强，因此未纳入本系统评价。另有3个RCT [18-20]因干预措施不符合纳入标准而未纳入本系统评价。有研究报道，腰硬联合麻醉下分别经硬膜外导管注入10 mL盐水和0.25%布比卡因，都能通过硬膜外容积效应，提高感觉阻滞平面，且两组间阻滞的最高平面和肌松等级无差异[17]，提示硬膜外注入盐水能提高腰硬联合麻醉的质量。在剖宫产实施腰硬联合麻醉中，硬膜外腔追加生理盐水或利多卡因均能有效扩展无痛觉麻醉平面[21]。基于上述结论，在本系统评价中，虽然Lew等[13]的研究试验组干预措施为腰硬联合麻醉下经硬膜外导管注入生理盐水，但我们也纳入了该研究。
本系统评价的局限性：①纳入研究在麻醉实施时母亲体位[22]、麻醉穿刺点[23]，指标测量方式以及椎管内药物使用[24]上存在差异，这些差异均可能影响本系统评价的结论。②所有纳入研究均未提及随机隐藏方法。③本系统评价只检索了中英文数据库，可能遗漏了其他语种的文献。④各纳入研究间异质性较大，可能影响Meta分析结果的可靠性。
虽然存在上述局限性，但是本研究发现腰硬联合麻醉能显著提高剖宫产的有效性和安全性，值得临床推广。
