引用本文： 张海涛, 高励, 叶樱, 庞宇, 龙尕. 甘孜藏区人群生活方式与脑卒中患病率的相关性研究. 中国循证医学杂志, 2015, 15(1): 4-7. doi: 10.7507/1672-2531.20150003 复制
脑卒中（包括脑梗死和脑出血）是我国人群最多发的慢性疾病之一，具有极高的致残率和较高的致死率。作为地处青藏高原东南缘、藏民族发祥地并与西藏自治区接壤的四川甘孜藏区相对落后，目前特别缺少当地此类疾病及影响因素的流行病学研究报道。为了解当地特殊的生活方式与脑卒中关系，推进脑卒中的防治工作，本文研究者借在当地开展公共卫生服务的契机，于2010年9月至2012年6月期间对四川甘孜藏区境内部分人群的生活方式与卒中事件现状进行了调查。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
采用分层随机整群抽样的方法，抽取分别代表甘孜藏区东、西北、西南地区的康定、德格、甘孜、理塘、巴塘县农牧民和居民。纳入：年龄≥ 18岁；所有脑梗死、脑出血病例均符合1995年中华医学会第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准 [1]；并且经 CT或MRI证实。排除：外来人口；在当地居住不满1年者。
1.2 调查方法
在国家公共卫生居民健康档案的基础上设计统一的《甘孜藏区人群生活方式及卒中事件调查表》；采用入单位和社区集体调查居民、走村入户家访当地农牧民等形式采集当地人群居住环境、生活方式、卒中事件和卒中危险因素相关疾病的原始资料；体格测量和检查使用统一校正过的测量仪器，并在测量过程中进行质量控制；脑卒中患病情况通过自我或家庭成员报告获得并经调查人员按诊断标准确认；全部调查工作由经过专门培训且培训考核合格的医师完成。体重指数（BMI）=体质量（kg）/身高 2 （m2）。
生活方式中，饮酒定义为每周至少喝1次酒且目前仍在饮酒者，如在节假日喝少量酒则属于不饮酒；吸烟定义为平均每天吸1支以上烟且目前仍在吸烟者；根据中国人体质特点，体重超重定义为BMI≥ 24[2]；摄盐过量定义为每人每天摄盐量＞6 g；适量锻炼定义为每周至少进行3次适度的体育锻炼活动，每次活动时间不少于20分钟。
1.3 统计分析
采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。标化患病率使用的标准人口以2010年全国人口普查数据为准。计量资料以
2 结果
2.1 一般情况
总共调查该地区7 038人：其中男性3 443人，占48.9%；女性3 595人，占51.1%。地区人群平均年龄为41.05±15.15岁，年龄范围为18～90岁。共收集到7 027人的信息，其中有125例脑卒中患者，患病率为1 800/10万，年龄标准化率为1 923/10万。其中男性为2 100/10万，女性为1 500/10万，男性患病率高于女性，但其差异无统计学意义（χ2=3.98，P=0.26）。
2.2 不同生活方式与人群脑卒中患病率
分别采集到6 866、6 868、6 106、5 306、5 268名被调查者的吸烟、饮酒、摄盐、锻炼、体重等方面信息。人群中吸烟、饮酒、摄盐过量、适量锻炼、体重超重的比例分别为10.6%、13.7%、33.8%、46.0%、26.8%。采用Spearman相关分析后发现吸烟、饮酒、摄盐过量和超重均与脑卒中患病率呈正相关，而适量锻炼与脑卒中患病率呈负相关，且其差异均有统计学意义（表 1）。
表1
不同生活方式与脑卒中患病率
2.3 不同居住条件人群脑卒中患病率
共采集到6 782和7 033名被调查者居住环境和居住海拔高度的信息。其中居住在城镇的人群中脑卒中患病率（1.92%）略高于农牧区人群的患病率（1.79%），但其差异无统计学意义。不同海拔高度居住人群的脑卒中患病率略有差异，但其差异无统计学意义（表 2、3）。
表2
不同居住环境与脑卒中患病率
表3
不同居住海拔与脑卒中患病率
以是否发生脑卒中为应变量（y脑卒中=1，y对照= 0），进行多因素logistic回归分析。结果显示，模型变量筛选采用Enter法，回归模型检验差异有统计学意义（χ2=126.669，P＜0.01）。纳入模型的变量中，摄盐过量为脑卒中最显著的危险因素，饮酒、体重超重也是脑卒中发生的危险因素，而适量锻炼为保护因素，但吸烟对脑卒中的影响在回归方程中差异无统计学意义（表 4）。
表4
各种因素与脑卒中logistic回归分析结果（Enter法）
逐步logistic回归分析法结果显示，最后进入的变量和Enter法相同（表 5）；建立脑卒中患病的预测模型：y=exp（-5.296+0.755X1+2.224X2-0.699X3+0.440X4）/[1+exp（-5.296+0.755X1+2.224X2-0.699X3+0.440X4）]。
表5
各种因素与脑卒中logistic回归分析结果（向前逐步法）
3 讨论
脑卒中是多种危险因素长期综合作用的结果和动脉硬化基础上发生的临床事件，其高发病率、高死亡率和高致残率目前经已成为我国乃至世界范围的严重公共卫生问题，严重影响人们的健康。
卒中是多危险因素疾病，与生活方式有密切关系 [3]，因气候、民族、生活习惯、人种差异，各地区的卒中登记结果也呈现不同的特点 [4]。我国一项调查显示，西藏自治区的脑卒中发病率明显高于我国其他省份 [5]。四川甘孜藏区属青藏高原亚湿润气候，幅员面积约15.26万平方公里，平均海拔高度3 500米。根据我国2010年第六次人口普查公报数据，全州常住人口109.18万人，其中藏族85.49万人，占78.30%，是四川省第一大藏区。本调查显示，甘孜藏区脑卒中标化患病率为1 923/10万，明显高于国内乃至世界500/10万～600/10万患病率的水平 [6]。可能与当地人群由于独特的生存环境和生活方式有关。
吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统，比如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。另一方面，酒精可能通过多种机制导致卒中增加，包括血压升高、导致高凝状态、心律失常、酒精中毒性心肌病、心房纤颤、脑血管收缩和痉挛降低脑血流量。本研究结果显示，嗜酒和吸烟与脑卒中的发生呈正相关；但在回归方程中吸烟方面差异无统计学意义，考虑是受条件所限，未能分层调查吸烟年限及吸烟量，且与样本量和失访有关。我们还发现，由于当地藏传佛教提倡群众不喝酒，当地较低的经济水平和边远的地理位置限制了吸烟，导致当地人群的吸烟和饮酒率分别为10.6%和13.7%，明显低于内地调查研究水平 [7, 8]。这对控制当地卒中的高发态势有积极的一面。
当地人群摄盐过量是对脑卒中影响最大的生活方式。当地人群独特的饮食习惯中对食盐摄入较多，加上平日经常饮用的酥油茶中也常加入食盐，且当地群众对这方面的健康卫生知识极其匮乏，导致很多人日常摄盐量远远超过世界卫生组织要求的每日不超过6 g标准 [9]。摄盐过量又与高血压的发生密切相关。我们的前期调查发现当地人群高血压患病率较高且与脑卒中密切相关，进而造成了脑卒中的高发 [10]。
适量锻炼能预防脑卒中的发生。适当的体育活动可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环；也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应 [11]。当地人群以农牧业为主，并且由于“转经”这种独特的宗教活动存在使许多人能坚持常年适量锻炼。但随着当地经济发展和生活节奏的加快，人群尤其是居住在城镇的人群锻炼有逐渐减少的趋势。我们建议应采取积极措施鼓励人们培养良好的锻炼习惯。
甘孜藏区群众长年以糌粑（青稞炒熟后研磨成面）、酥油（一种由牦牛乳制成品）及牦牛肉制品等高脂肪食品为主食，如果同时不坚持适量锻炼，则极易导致体重超重甚至肥胖的发生。这也会影响脑卒中的发生。
有研究显示居住高海拔可能通过增加红细胞压积促进卒中事件的发生 [12]，但本研究结果显示，当地居住环境和海拔对脑卒中患病率的影响不明显。推测原因可能与牧区人民从事游牧业，随牲畜而居，住的是帐蓬，居无定所，居住海拔不固定有关；城镇和农牧区脑卒中患病率无明显差异，推测原因在于城镇居民经济生活水平明显较农牧区群众高，脂肪摄入高、运动锻炼少、吸烟、嗜酒率明显高于农牧区，导致脑卒中均相对高发，但城镇群众医疗条件相对好及健康知识相对较多，这可能对脑卒中的防治起到一定积极作用。
本研究由于经费及人手限制，仅能抽样调查当地具有代表性的5个县的藏区人群，未能对甘孜州其余13个县进行调查，如今后条件允许，将在后续的援藏工作中进一步深入调查；同时还可以对本次调查未能开展的其他一些卒中危险因素开展调查，使调查结果更加全面可靠。
综上所述，随着甘孜藏区经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，当地脑卒中的高发态势有持续发展的倾向，亟需引起高度重视。随着当前国家公共卫生服务在甘孜藏区的逐渐开展，通过加强健康知识宣教，不断提高健康意识，提倡健康的生活方式、合理的饮食结构，以期达到减少脑卒中的患病，最终使该地区人群获益。
脑卒中（包括脑梗死和脑出血）是我国人群最多发的慢性疾病之一，具有极高的致残率和较高的致死率。作为地处青藏高原东南缘、藏民族发祥地并与西藏自治区接壤的四川甘孜藏区相对落后，目前特别缺少当地此类疾病及影响因素的流行病学研究报道。为了解当地特殊的生活方式与脑卒中关系，推进脑卒中的防治工作，本文研究者借在当地开展公共卫生服务的契机，于2010年9月至2012年6月期间对四川甘孜藏区境内部分人群的生活方式与卒中事件现状进行了调查。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
采用分层随机整群抽样的方法，抽取分别代表甘孜藏区东、西北、西南地区的康定、德格、甘孜、理塘、巴塘县农牧民和居民。纳入：年龄≥ 18岁；所有脑梗死、脑出血病例均符合1995年中华医学会第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准 [1]；并且经 CT或MRI证实。排除：外来人口；在当地居住不满1年者。
1.2 调查方法
在国家公共卫生居民健康档案的基础上设计统一的《甘孜藏区人群生活方式及卒中事件调查表》；采用入单位和社区集体调查居民、走村入户家访当地农牧民等形式采集当地人群居住环境、生活方式、卒中事件和卒中危险因素相关疾病的原始资料；体格测量和检查使用统一校正过的测量仪器，并在测量过程中进行质量控制；脑卒中患病情况通过自我或家庭成员报告获得并经调查人员按诊断标准确认；全部调查工作由经过专门培训且培训考核合格的医师完成。体重指数（BMI）=体质量（kg）/身高 2 （m2）。
生活方式中，饮酒定义为每周至少喝1次酒且目前仍在饮酒者，如在节假日喝少量酒则属于不饮酒；吸烟定义为平均每天吸1支以上烟且目前仍在吸烟者；根据中国人体质特点，体重超重定义为BMI≥ 24[2]；摄盐过量定义为每人每天摄盐量＞6 g；适量锻炼定义为每周至少进行3次适度的体育锻炼活动，每次活动时间不少于20分钟。
1.3 统计分析
采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。标化患病率使用的标准人口以2010年全国人口普查数据为准。计量资料以
2 结果
2.1 一般情况
总共调查该地区7 038人：其中男性3 443人，占48.9%；女性3 595人，占51.1%。地区人群平均年龄为41.05±15.15岁，年龄范围为18～90岁。共收集到7 027人的信息，其中有125例脑卒中患者，患病率为1 800/10万，年龄标准化率为1 923/10万。其中男性为2 100/10万，女性为1 500/10万，男性患病率高于女性，但其差异无统计学意义（χ2=3.98，P=0.26）。
2.2 不同生活方式与人群脑卒中患病率
分别采集到6 866、6 868、6 106、5 306、5 268名被调查者的吸烟、饮酒、摄盐、锻炼、体重等方面信息。人群中吸烟、饮酒、摄盐过量、适量锻炼、体重超重的比例分别为10.6%、13.7%、33.8%、46.0%、26.8%。采用Spearman相关分析后发现吸烟、饮酒、摄盐过量和超重均与脑卒中患病率呈正相关，而适量锻炼与脑卒中患病率呈负相关，且其差异均有统计学意义（表 1）。
表1
不同生活方式与脑卒中患病率
2.3 不同居住条件人群脑卒中患病率
共采集到6 782和7 033名被调查者居住环境和居住海拔高度的信息。其中居住在城镇的人群中脑卒中患病率（1.92%）略高于农牧区人群的患病率（1.79%），但其差异无统计学意义。不同海拔高度居住人群的脑卒中患病率略有差异，但其差异无统计学意义（表 2、3）。
表2
不同居住环境与脑卒中患病率
表3
不同居住海拔与脑卒中患病率
以是否发生脑卒中为应变量（y脑卒中=1，y对照= 0），进行多因素logistic回归分析。结果显示，模型变量筛选采用Enter法，回归模型检验差异有统计学意义（χ2=126.669，P＜0.01）。纳入模型的变量中，摄盐过量为脑卒中最显著的危险因素，饮酒、体重超重也是脑卒中发生的危险因素，而适量锻炼为保护因素，但吸烟对脑卒中的影响在回归方程中差异无统计学意义（表 4）。
表4
各种因素与脑卒中logistic回归分析结果（Enter法）
逐步logistic回归分析法结果显示，最后进入的变量和Enter法相同（表 5）；建立脑卒中患病的预测模型：y=exp（-5.296+0.755X1+2.224X2-0.699X3+0.440X4）/[1+exp（-5.296+0.755X1+2.224X2-0.699X3+0.440X4）]。
表5
各种因素与脑卒中logistic回归分析结果（向前逐步法）
3 讨论
脑卒中是多种危险因素长期综合作用的结果和动脉硬化基础上发生的临床事件，其高发病率、高死亡率和高致残率目前经已成为我国乃至世界范围的严重公共卫生问题，严重影响人们的健康。
卒中是多危险因素疾病，与生活方式有密切关系 [3]，因气候、民族、生活习惯、人种差异，各地区的卒中登记结果也呈现不同的特点 [4]。我国一项调查显示，西藏自治区的脑卒中发病率明显高于我国其他省份 [5]。四川甘孜藏区属青藏高原亚湿润气候，幅员面积约15.26万平方公里，平均海拔高度3 500米。根据我国2010年第六次人口普查公报数据，全州常住人口109.18万人，其中藏族85.49万人，占78.30%，是四川省第一大藏区。本调查显示，甘孜藏区脑卒中标化患病率为1 923/10万，明显高于国内乃至世界500/10万～600/10万患病率的水平 [6]。可能与当地人群由于独特的生存环境和生活方式有关。
吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统，比如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。另一方面，酒精可能通过多种机制导致卒中增加，包括血压升高、导致高凝状态、心律失常、酒精中毒性心肌病、心房纤颤、脑血管收缩和痉挛降低脑血流量。本研究结果显示，嗜酒和吸烟与脑卒中的发生呈正相关；但在回归方程中吸烟方面差异无统计学意义，考虑是受条件所限，未能分层调查吸烟年限及吸烟量，且与样本量和失访有关。我们还发现，由于当地藏传佛教提倡群众不喝酒，当地较低的经济水平和边远的地理位置限制了吸烟，导致当地人群的吸烟和饮酒率分别为10.6%和13.7%，明显低于内地调查研究水平 [7, 8]。这对控制当地卒中的高发态势有积极的一面。
当地人群摄盐过量是对脑卒中影响最大的生活方式。当地人群独特的饮食习惯中对食盐摄入较多，加上平日经常饮用的酥油茶中也常加入食盐，且当地群众对这方面的健康卫生知识极其匮乏，导致很多人日常摄盐量远远超过世界卫生组织要求的每日不超过6 g标准 [9]。摄盐过量又与高血压的发生密切相关。我们的前期调查发现当地人群高血压患病率较高且与脑卒中密切相关，进而造成了脑卒中的高发 [10]。
适量锻炼能预防脑卒中的发生。适当的体育活动可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环；也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应 [11]。当地人群以农牧业为主，并且由于“转经”这种独特的宗教活动存在使许多人能坚持常年适量锻炼。但随着当地经济发展和生活节奏的加快，人群尤其是居住在城镇的人群锻炼有逐渐减少的趋势。我们建议应采取积极措施鼓励人们培养良好的锻炼习惯。
甘孜藏区群众长年以糌粑（青稞炒熟后研磨成面）、酥油（一种由牦牛乳制成品）及牦牛肉制品等高脂肪食品为主食，如果同时不坚持适量锻炼，则极易导致体重超重甚至肥胖的发生。这也会影响脑卒中的发生。
有研究显示居住高海拔可能通过增加红细胞压积促进卒中事件的发生 [12]，但本研究结果显示，当地居住环境和海拔对脑卒中患病率的影响不明显。推测原因可能与牧区人民从事游牧业，随牲畜而居，住的是帐蓬，居无定所，居住海拔不固定有关；城镇和农牧区脑卒中患病率无明显差异，推测原因在于城镇居民经济生活水平明显较农牧区群众高，脂肪摄入高、运动锻炼少、吸烟、嗜酒率明显高于农牧区，导致脑卒中均相对高发，但城镇群众医疗条件相对好及健康知识相对较多，这可能对脑卒中的防治起到一定积极作用。
本研究由于经费及人手限制，仅能抽样调查当地具有代表性的5个县的藏区人群，未能对甘孜州其余13个县进行调查，如今后条件允许，将在后续的援藏工作中进一步深入调查；同时还可以对本次调查未能开展的其他一些卒中危险因素开展调查，使调查结果更加全面可靠。
综上所述，随着甘孜藏区经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，当地脑卒中的高发态势有持续发展的倾向，亟需引起高度重视。随着当前国家公共卫生服务在甘孜藏区的逐渐开展，通过加强健康知识宣教，不断提高健康意识，提倡健康的生活方式、合理的饮食结构，以期达到减少脑卒中的患病，最终使该地区人群获益。
