引用本文： 舒燕, 姜荣建, 程标, 孔洪, 赖金川. 高甘油三酯腰围与亚临床动脉粥样硬化的相关性研究. 中国循证医学杂志, 2015, 15(1): 12-15. doi: 10.7507/1672-2531.20150005 复制
亚临床动脉粥样硬化（subclinical atherosclerosis）通常是指已有动脉粥样硬化证据，而尚无重要动脉血管（如冠状动脉、脑动脉、肾动脉以及外周动脉）严重粥样硬化性狭窄而导致明确临床症状的情况；亚临床动脉粥样硬化进一步发展可导致各种不同的心脑血管事件。目前有国外研究表明，高甘油三酯腰围（hypertriglyceridemic waist，HTGW）可较好地鉴别患者是否存在代谢失常 [1-5]，且许多研究已推荐其用于筛选患者是否存在相关的心血管疾病高风险 [1-3]。但关于HTGW是否与亚临床动脉粥样硬化存在相关性的研究较少。为此，本研究采用横断面研究方法，探讨在中国普通人群中HTGW与亚临床动脉粥样硬化的相关性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
随机抽取2011年6月至2012年6月在四川省人民医院进行常规体检者，纳入其中行颈动脉彩超检查且否认相关动脉缺血症状者。
1.2 研究方法
收集研究对象的体检资料，主要包括标准化的问卷调查、体格检查和辅助检查。问卷调查内容主要包括人口学资料（如性别、年龄、职业、受教育水平）和心血管疾病危险因素等（如体育锻炼状况、吸烟状况和饮酒水平、个人病史等）。体格检查包括血压、心率、身高、体重及腰围（waist circumstance，WC）等。辅助检查包括空腹血清甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、尿酸及空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）等，其中部分人群进行了颈动脉彩超检查。上述问卷调查及体格检查均由经严格培训的医务人员进行；血液学相关指标在四川省人民医院检验科进行测定，颈动脉彩超由经严格培训的彩超医师进行检测。
根据研究对象的WC及TG情况，将其分为3组：组Ⅰ：WC及TG均正常；组Ⅱ：WC或TG升高；组Ⅲ：WC及TG均升高。其中TG升高为TG≥ 1.70 mmol/L [6]；WC升高为男性≥ 90 cm，女性≥ 80 cm [7]；HTGW为WC及TC均升高 [1-5]。亚临床动脉粥样硬化为彩超提示颈动脉粥样硬化斑形成，但患者否认相关动脉缺血症状。
1.3 统计分析
计量资料采用
2 结果
2.1 纳入研究对象的基本特征
共随机抽取2 619例常规体检者，从中筛选出行颈动脉彩超检查且否认相关动脉缺血症状者共484例纳入分析，其中男性占72.1%，平均年龄47.3 ±11.1岁。纳入研究对象的基本特征见表 1。由表 1可见，组Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中心血管疾病危险因素（如年龄、BMI、血压、LDL-C、FPG、尿酸及肌酐等）的水平逐渐升高（表 1），但HDL-C逐渐降低，组间比较其差异均有统计学意义。
表1
纳入研究对象的基本特征
2.2 研究人群的亚临床动脉粥样硬化患病率与logistic回归分析
研究人群按照腰围及甘油三酯分组后，组Ⅰ中亚临床动脉粥样硬化的患病率为27.4%，组Ⅱ为41.5%，组Ⅲ为42.3%（P=0.013）。单因素logistic回归分析结果显示，以组Ⅰ为对照，组Ⅱ及组Ⅲ的比值比（OR）分别为1.879[95%CI（1.173，3.010），P=0.009]、1.940[95%CI（1.178，3.195），P=0.009]（表 2）。在调整年龄、性别、收缩压、舒张压、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、肌酐及尿酸等后，组Ⅱ及组Ⅲ与亚临床动脉粥样硬化不再相关（表 2），其中年龄影响较大。
表2
高甘油三酯围与亚临床动脉粥样硬化的logistic回归分析（整体人群）
2.3 按年龄分组后的亚临床动脉粥样硬化患病率与logistic回归分析
根据前述结果，年龄对亚临床动脉粥样硬化影响较大，因此我们对人群按年龄进行了分层，以60岁为界分为≥ 60岁的老年人（n=75）及＜60岁的中青年（n=409）。老年人群中，组Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中亚临床动脉粥样硬化的患病率分别为73.7%、79.3%及70.4%，单因素及多因素logistic回归分析提示HTGW与亚临床动脉粥样硬化无相关性。而在中青年人群中，组Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中亚临床动脉粥样硬化的患病率分别为19.8%、35.1%及36.1%；以组Ⅰ为对照，单因素及多因素logistic回归分析均提示组Ⅱ及组Ⅲ与亚临床动脉粥样硬化相关（表 3）。因中青年人群中组Ⅱ及组Ⅲ的患病率接近，明显高于组Ⅰ，因此在进行Kappa一致性检验时，我们将组Ⅱ及组Ⅲ合并，以满足Kappa一致性检验的要求。结果显示，Kappa值为0.109（P=0.002），表明HTGW诊断亚临床动脉粥样硬化的价值较低。
表3
高甘油三酯腰围与亚临床动脉粥样硬化的logistic回归分析（中青年人群）
3 讨论
动脉粥样硬化是动脉硬化的一种。动脉粥样硬化患者的大、中动脉内膜下会出现含胆固醇、类脂肪等的黄色物质。其多由脂肪及相关代谢紊乱与神经血管功能失调引起，常致各器官血栓形成及供血障碍等，易造成各种心脑血管事件，如冠心病、脑卒中等 [6-10]。因此，早期发现亚临床动脉粥样硬化并给予干预，可减少相关心脑血管事件的发生发展 [9, 10]。颈动脉彩超检查是早期发现亚临床动脉粥样硬化的临床常用工具，但由于卫生经济学等问题而不能广泛开展，而采用一些简单的临床指标初步评估动脉粥样硬化的可能性后再决定是否进行超声筛查可节约大量社会资源。近来，国外研究表明HTGW可较好地鉴别患者是否存在代谢失常 [1-5]，已有研究推荐其用于筛选患者是否存在相关的心血管疾病高风险 [1-3]。为此，本研究拟探讨HTGW在中国普通人群中与亚临床动脉粥样硬化的相关性。
本研究结果显示，在HTGW人群中，各种心血管疾病的危险因素水平明显升高，且存在聚集现象，这与既往研究结果类似 [1-5]。另外，由于HTGW能较好地鉴别患者是否存在代谢失常，一些研究已推荐其代替代谢综合征 [11-13]。单因素分析结果显示，HTGW可在整个人群中预测亚临床动脉粥样硬化，而在校正各种因素后，HTGW不能进一步预测亚临床动脉粥样硬化，其中年龄因素影响较大。在进行年龄分层后，＜60岁的中青年人群中，组Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ的亚临床动脉粥样硬化患病率分别为19.8%、35.1%及36.1%。单因素及多因素回归均提示HTGW与亚临床动脉粥样硬化密切相关（表 3）。
目前研究认为可能的机制是：代表腹部脂肪的腰围可以预测心脑血管事件的发生发展，但脂肪分为皮下脂肪及内脏脂肪 [14, 15]，其中内脏脂肪危害性更大 [15]。CT及MRI研究已经发现大量内脏脂肪是肥胖患者代谢失常的关键，而这与皮下脂肪的关系较弱 [16, 17]。但是，临床上仅靠腰围很难区分皮下脂肪及内脏脂肪。另一方面，内脏脂肪具有较高的脂解活性，可增加循环中游离脂肪酸量，并进一步升高甘油三酯。因此，联合腰围及甘油三酯可较好地区分皮下脂肪和内脏脂肪及伴随的各种代谢失常，而这些代谢失常易导致动脉病变。此外，在≥ 60岁的老年人群中，组Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ动脉粥样硬化患病率分别为73.7%、79.3%及70.4%，单因素及多因素logistic回归分析结果也提示HTGW与亚临床动脉粥样硬化相关性减弱，原因可能在于随着患者年龄的增长，脂肪逐渐变薄，HTGW代表内脏脂肪的能力减弱，同时由于动脉粥样硬化也是一种老年性疾病，随着年龄的增长，动脉粥样硬化的危险性增加，必然导致HTGW在该类人群中与动脉病变的相关性减弱。
本研究的局限性：① 由于研究对象为体检人群，并非单一的糖尿病或高血压人群，且男性所占比例较大，可能影响结果的外推性；② 由于该研究为横断面研究，不能评估该临床表型是否与临床终点事件相关；③ 仅采用颈动脉彩超确认是否存在亚临床动脉粥样硬化可能会遗漏其他已经存在的动脉粥样硬化。
总之，本研究发现HTGW人群各种心血管疾病危险因素的水平较高，且存在聚集趋势。在中青年人群中，HTGW与亚临床动脉粥样硬化密切相关；而在老年人群中，HTGW与亚临床动脉粥样硬化不相关，但该人群中亚临床动脉粥样硬化的患病率较高。本研究显示老年人群中亚临床动脉粥样硬化的患病率较高，需要进一步筛查及干预以期减少相关心脑血管事件的发生发展；此外，在青年人群中，HTGW与亚临床动脉粥样硬化密切相关，其是否与临床终点事件相关，以及干预HTGW能否减少相关终点事件的发生发展需要进一步研究。
亚临床动脉粥样硬化（subclinical atherosclerosis）通常是指已有动脉粥样硬化证据，而尚无重要动脉血管（如冠状动脉、脑动脉、肾动脉以及外周动脉）严重粥样硬化性狭窄而导致明确临床症状的情况；亚临床动脉粥样硬化进一步发展可导致各种不同的心脑血管事件。目前有国外研究表明，高甘油三酯腰围（hypertriglyceridemic waist，HTGW）可较好地鉴别患者是否存在代谢失常 [1-5]，且许多研究已推荐其用于筛选患者是否存在相关的心血管疾病高风险 [1-3]。但关于HTGW是否与亚临床动脉粥样硬化存在相关性的研究较少。为此，本研究采用横断面研究方法，探讨在中国普通人群中HTGW与亚临床动脉粥样硬化的相关性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
随机抽取2011年6月至2012年6月在四川省人民医院进行常规体检者，纳入其中行颈动脉彩超检查且否认相关动脉缺血症状者。
1.2 研究方法
收集研究对象的体检资料，主要包括标准化的问卷调查、体格检查和辅助检查。问卷调查内容主要包括人口学资料（如性别、年龄、职业、受教育水平）和心血管疾病危险因素等（如体育锻炼状况、吸烟状况和饮酒水平、个人病史等）。体格检查包括血压、心率、身高、体重及腰围（waist circumstance，WC）等。辅助检查包括空腹血清甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、尿酸及空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）等，其中部分人群进行了颈动脉彩超检查。上述问卷调查及体格检查均由经严格培训的医务人员进行；血液学相关指标在四川省人民医院检验科进行测定，颈动脉彩超由经严格培训的彩超医师进行检测。
根据研究对象的WC及TG情况，将其分为3组：组Ⅰ：WC及TG均正常；组Ⅱ：WC或TG升高；组Ⅲ：WC及TG均升高。其中TG升高为TG≥ 1.70 mmol/L [6]；WC升高为男性≥ 90 cm，女性≥ 80 cm [7]；HTGW为WC及TC均升高 [1-5]。亚临床动脉粥样硬化为彩超提示颈动脉粥样硬化斑形成，但患者否认相关动脉缺血症状。
1.3 统计分析
计量资料采用
2 结果
2.1 纳入研究对象的基本特征
共随机抽取2 619例常规体检者，从中筛选出行颈动脉彩超检查且否认相关动脉缺血症状者共484例纳入分析，其中男性占72.1%，平均年龄47.3 ±11.1岁。纳入研究对象的基本特征见表 1。由表 1可见，组Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中心血管疾病危险因素（如年龄、BMI、血压、LDL-C、FPG、尿酸及肌酐等）的水平逐渐升高（表 1），但HDL-C逐渐降低，组间比较其差异均有统计学意义。
表1
纳入研究对象的基本特征
2.2 研究人群的亚临床动脉粥样硬化患病率与logistic回归分析
研究人群按照腰围及甘油三酯分组后，组Ⅰ中亚临床动脉粥样硬化的患病率为27.4%，组Ⅱ为41.5%，组Ⅲ为42.3%（P=0.013）。单因素logistic回归分析结果显示，以组Ⅰ为对照，组Ⅱ及组Ⅲ的比值比（OR）分别为1.879[95%CI（1.173，3.010），P=0.009]、1.940[95%CI（1.178，3.195），P=0.009]（表 2）。在调整年龄、性别、收缩压、舒张压、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、肌酐及尿酸等后，组Ⅱ及组Ⅲ与亚临床动脉粥样硬化不再相关（表 2），其中年龄影响较大。
表2
高甘油三酯围与亚临床动脉粥样硬化的logistic回归分析（整体人群）
2.3 按年龄分组后的亚临床动脉粥样硬化患病率与logistic回归分析
根据前述结果，年龄对亚临床动脉粥样硬化影响较大，因此我们对人群按年龄进行了分层，以60岁为界分为≥ 60岁的老年人（n=75）及＜60岁的中青年（n=409）。老年人群中，组Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中亚临床动脉粥样硬化的患病率分别为73.7%、79.3%及70.4%，单因素及多因素logistic回归分析提示HTGW与亚临床动脉粥样硬化无相关性。而在中青年人群中，组Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ中亚临床动脉粥样硬化的患病率分别为19.8%、35.1%及36.1%；以组Ⅰ为对照，单因素及多因素logistic回归分析均提示组Ⅱ及组Ⅲ与亚临床动脉粥样硬化相关（表 3）。因中青年人群中组Ⅱ及组Ⅲ的患病率接近，明显高于组Ⅰ，因此在进行Kappa一致性检验时，我们将组Ⅱ及组Ⅲ合并，以满足Kappa一致性检验的要求。结果显示，Kappa值为0.109（P=0.002），表明HTGW诊断亚临床动脉粥样硬化的价值较低。
表3
高甘油三酯腰围与亚临床动脉粥样硬化的logistic回归分析（中青年人群）
3 讨论
动脉粥样硬化是动脉硬化的一种。动脉粥样硬化患者的大、中动脉内膜下会出现含胆固醇、类脂肪等的黄色物质。其多由脂肪及相关代谢紊乱与神经血管功能失调引起，常致各器官血栓形成及供血障碍等，易造成各种心脑血管事件，如冠心病、脑卒中等 [6-10]。因此，早期发现亚临床动脉粥样硬化并给予干预，可减少相关心脑血管事件的发生发展 [9, 10]。颈动脉彩超检查是早期发现亚临床动脉粥样硬化的临床常用工具，但由于卫生经济学等问题而不能广泛开展，而采用一些简单的临床指标初步评估动脉粥样硬化的可能性后再决定是否进行超声筛查可节约大量社会资源。近来，国外研究表明HTGW可较好地鉴别患者是否存在代谢失常 [1-5]，已有研究推荐其用于筛选患者是否存在相关的心血管疾病高风险 [1-3]。为此，本研究拟探讨HTGW在中国普通人群中与亚临床动脉粥样硬化的相关性。
本研究结果显示，在HTGW人群中，各种心血管疾病的危险因素水平明显升高，且存在聚集现象，这与既往研究结果类似 [1-5]。另外，由于HTGW能较好地鉴别患者是否存在代谢失常，一些研究已推荐其代替代谢综合征 [11-13]。单因素分析结果显示，HTGW可在整个人群中预测亚临床动脉粥样硬化，而在校正各种因素后，HTGW不能进一步预测亚临床动脉粥样硬化，其中年龄因素影响较大。在进行年龄分层后，＜60岁的中青年人群中，组Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ的亚临床动脉粥样硬化患病率分别为19.8%、35.1%及36.1%。单因素及多因素回归均提示HTGW与亚临床动脉粥样硬化密切相关（表 3）。
目前研究认为可能的机制是：代表腹部脂肪的腰围可以预测心脑血管事件的发生发展，但脂肪分为皮下脂肪及内脏脂肪 [14, 15]，其中内脏脂肪危害性更大 [15]。CT及MRI研究已经发现大量内脏脂肪是肥胖患者代谢失常的关键，而这与皮下脂肪的关系较弱 [16, 17]。但是，临床上仅靠腰围很难区分皮下脂肪及内脏脂肪。另一方面，内脏脂肪具有较高的脂解活性，可增加循环中游离脂肪酸量，并进一步升高甘油三酯。因此，联合腰围及甘油三酯可较好地区分皮下脂肪和内脏脂肪及伴随的各种代谢失常，而这些代谢失常易导致动脉病变。此外，在≥ 60岁的老年人群中，组Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ动脉粥样硬化患病率分别为73.7%、79.3%及70.4%，单因素及多因素logistic回归分析结果也提示HTGW与亚临床动脉粥样硬化相关性减弱，原因可能在于随着患者年龄的增长，脂肪逐渐变薄，HTGW代表内脏脂肪的能力减弱，同时由于动脉粥样硬化也是一种老年性疾病，随着年龄的增长，动脉粥样硬化的危险性增加，必然导致HTGW在该类人群中与动脉病变的相关性减弱。
本研究的局限性：① 由于研究对象为体检人群，并非单一的糖尿病或高血压人群，且男性所占比例较大，可能影响结果的外推性；② 由于该研究为横断面研究，不能评估该临床表型是否与临床终点事件相关；③ 仅采用颈动脉彩超确认是否存在亚临床动脉粥样硬化可能会遗漏其他已经存在的动脉粥样硬化。
总之，本研究发现HTGW人群各种心血管疾病危险因素的水平较高，且存在聚集趋势。在中青年人群中，HTGW与亚临床动脉粥样硬化密切相关；而在老年人群中，HTGW与亚临床动脉粥样硬化不相关，但该人群中亚临床动脉粥样硬化的患病率较高。本研究显示老年人群中亚临床动脉粥样硬化的患病率较高，需要进一步筛查及干预以期减少相关心脑血管事件的发生发展；此外，在青年人群中，HTGW与亚临床动脉粥样硬化密切相关，其是否与临床终点事件相关，以及干预HTGW能否减少相关终点事件的发生发展需要进一步研究。
