引用本文： 柳汝明, 李晓甦, 王露婕, 张峻, 张伶俐, 李幼平, 刘丹. 儿童风湿热药物治疗循证指南的系统评价. 中国循证医学杂志, 2015, 15(1): 23-27. doi: 10.7507/1672-2531.20150007 复制
风湿热（rheumatic fever，RF）是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症，其发病可见于任何年龄，最常见为5～15岁的儿童和青少年。20世纪中期，世界各国风湿热发病率明显下降，但近20年其发病率又开始回升。我国1992～1995年中小学生风湿热年发病率为20/10万，风湿性心脏病为22/10万，风湿热年患病率约80/10万，发病率仍较高。对于风湿热的治疗，我国指南 [1, 2]与国外指南 [3]均推荐针对链球菌感染的治疗，其他治疗包括针对并发症和合并症的治疗。
本研究基于循证医学的方法对目前国内外发表的有关儿童风湿热指南进行系统分析，采用指南研究与评价工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ） [4-6]对纳入指南进行质量评价，比较各风湿热指南推荐内容，为临床治疗儿童风湿热提供循证医学依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 文献类型：循证指南，即针对特定临床问题，经过系统研究后制订发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件 [7]；② 疾病：风湿热；③ 人群：指南内容涉及18岁以下人群；④ 干预措施：药物治疗；⑤ 文种：限中文或英文。
1.1.2 排除标准
① 医院制定适用于该医院的指南；② 指南的综述、译本等非原始指南；③ 指南的旧版本；④ 干预措施仅为疫苗的指南。
1.2 文献检索
计算机检索TRIP、PubMed、CNKI、VIP、WanFang、CBM及美国国家指南文库（U.S National Guideline Clearinghouse，NGC）、国际指南联盟（Guidelines International Network，G-I-N），纳入系统评价儿童风湿热药物治疗的循证指南，检索时限均为建库至2013年8月。英文检索词包括rheumatic fever、children、guideline、guidance、guide等；中文检索词包括风湿热、儿童、指南、指引、共识等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 rheumatic fever #2 Polyarthritis Rheumatica #3 Rheumatic Arthritis #4 #1 OR #2 OR #3 #5 children #6 guideline #7 guidance #8 guide #9 #6 OR #7 OR #8 #10 #4 AND #5 AND #9
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者按纳入与排除标准独立筛选文献和提取资料，若遇分歧，则交由第三方裁决。按事先设计好的资料提取表提取资料，提取内容包括：发布机构、国家、发表年份、适用人群、药物治疗的推荐意见并进行比较、证据质量和推荐强度标准。
1.4 质量评价
采用临床指南研究与评估系统（appraisal of guidelines for research & evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）评价纳入指南质量。评价内容包括：范围和目的（3个条目）、参与人员（3个条目）、制定的严谨性（8个条目）、清晰性（3个条目）、应用性（4个条目）、编辑的独立性（2个条目）六大领域，共23个条目，完成23个条目评价后对指南进行总体评价，包括指南总体质量评分和“是否推荐使用该指南”。
由2名评价员参考AGREE Ⅱ英文使用手册 [3]，对每个条目和指南的总体评价按7分制评价。7分表示极其同意，1分表示没有此项内容，当指南不能满足AGREE Ⅱ对条目全部标准时，根据情况给予2～6分；指南的总体评价给予7分表示可能最高质量，1分表示可能最低质量，其他情况给予2～6分。指南某一领域标准化得分（%）为（2名评价员评价分数之和－最小可能获取分值）/（最大可能获取分值－最小可能获取分值）×100%。领域标准化得分值越高，反映了该领域指南制定时方法越完善和报道的完整程度越高。
1.5 统计分析
采用组内相关系数（ICC）对该指南2名评价员的六个领域（23个条目）及指南总体质量得分进行一致性评价。用SPSS 19.0计算ICC值。ICC值在0～1之间，ICC值＜0.4时，一致性差；0.4～0.75时，一致性一般；≥ 0.75时，一致性好；ICC 值通常应在0.7以上。
2 结果
2.1 文献检索结果与纳入指南的基本特征
初检共得到78篇文献，其中英文50篇、中文28篇。初筛后纳入4篇指南，排除3篇非循证指南 [8-10]后，最终纳入1篇循证指南 [11]。暂未检索到中国制定的指南。文献筛选流程及结果见图 1。纳入的这篇循证指南来自澳大利亚国家心脏基金会及澳大利亚和新西兰心脏学会，发表于2012年，参考文献数为459篇。
图1
文献筛选流程及结果
纳入指南的基本特征见表 1。其证据分级和推荐强度标准基于澳大利亚国家健康和医学研究委员会（National Health and Medical Research Council，NHMRC）和美国国家卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）。
表1
纳入指南证据分级和推荐强度标准
2.2 AGREE Ⅱ评价结果
2.2.1 2名评价员一致性检验
2名评价员评价结果的ICC值为0.936[95%CI（0.855，0.972）]，提示2名评价员的评分结果一致性较好。
2.2.2 六大领域的标准化得分和总体评价
2.2.2.1 范围和目的
本领域涉及指南的总目的、涵盖的卫生问题和适用的目标人群。纳入指南得分为94%，指南详细描述了这些内容。
2.2.2.2 参与人员
本领域涉及指南制定小组成员是否合理、是否考虑目标人群（患者）的观点及是否明确指南的使用者，得分为75%。指南描述了制定过程中涉及到的专业人员，明确规定了使用者。但未描述患者是否参加指南的制定。
2.2.2.3 制定的严谨性
本领域涉及证据检索方法和标准、证据利弊权衡、推荐意见的形成方法及与证据的关联性、外部评审、指南的更新，得分为94%。其详细描述了指南涉及有关证据检索、筛选过程、推荐意见、支持证据的关联以及指南更新方法和时间。
2.2.2.4 清晰性
本领域涉及推荐意见的明确性及重要推荐是否清晰，得分为100%。指南的推荐建议具体，考虑到了临床筛查、预防、诊断和治疗存在各种不同的选择，最重要的推荐建议以表格形式列出，一目了然。
2.2.2.5 应用性
本领域涉及指南实施的促进和阻碍因素、是否提供了实施工具或建议、是否考虑实施中潜在的资源成本、是否提供了监测标准，得分为81%。指南描述了应用时可能的阻力以及需要现有医疗机构的常规临床服务做出一些改变，对于资源各种可能的影响在指南中已讨论，并有一个明确的评价标准衡量本指南的依从性，但未提供附加的材料使之易于推广实施。
2.2.2.6 编辑的独立性
本领域涉及指南制定过程赞助方的观点是否影响指南内容以及小组成员的利益冲突情况，其得分为42%。指南描述了制定的赞助机构，但未明确声明赞助单位的观点和意见是否影响指南的最后制定，未明确指出参与指南制定小组的所有成员的利益冲突。
2.2.2.7 总体评价
纳入指南的质量较高，2名评价员均同意推荐该指南，但得分低的领域和条目仍需进一步地修改完善。
2.3 药物治疗推荐意见
2.3.1 抗菌药物
指南指出儿童风湿热常见的致病菌为A族链球菌，一旦怀疑为急性风湿热，应给予抗菌药物治疗（推荐强度D）。对照研究未能证明大剂量的青霉素对风湿热所致心脏瓣膜损害有明显的优势，因此并不推荐大剂量长疗程地给予抗菌药物（证据分级Ⅰ/推荐强度A）。
2.3.2 非甾体抗炎药
一旦确诊风湿热且并发关节炎和严重关节痛，应立即开始抗炎治疗，一线治疗方案为水杨酸盐类，如阿司匹林或对乙酰氨基酚（证据分级Ⅱ/推荐强度B）。但阿司匹林可致Reye综合征，应在权衡利弊下应用，不能耐受水杨酸盐者，可选择萘普生或布洛芬（证据分级Ⅲ-1）。通常用药3小时后（最多3天）起效，若未得到明显缓解时应考虑其他疾病的可能。
非甾体抗炎药可致恶心、呕吐、消化道出血等不良反应；诊断或怀疑由于阿司匹林引起哮喘的儿童应避免使用非甾体抗炎药。应用水杨酸类药物并不能降低长期心血管疾病发生率，故不推荐水杨酸类药物治疗风湿热所致心肌炎。
2.3.3 镇静药
风湿热可致舞蹈病，但此病为自限性，且预后良好，指南不推荐常规应用镇静药（推荐强度C）；仅在舞蹈病已影响到患儿日常活动或令家属极其苦恼和担忧的情况下可选择卡马西平或丙戊酸。
镇静药有潜在的药物毒性，应在权衡利弊下应用；丙戊酸有潜在的肝脏毒性，对于严重的舞蹈病患儿可应用卡马西平；丙戊酸仅用于难治性舞蹈病患儿（证据分级Ⅲ-2/推荐强度B）。由于存在肝脏毒性风险和出血风险，儿童服用丙戊酸时应避免合用乙酰水杨酸。
2.3.4 糖皮质激素
指南不推荐糖皮质激素类药物治疗风湿热所致心肌炎，因其并不能降低长期心血管疾患发生率，而其应用可导致胃肠道出血及液体潴留诱发心衰，需权衡利弊后使用（证据分级Ⅰ）。当风湿热导致严重心衰而同时无急症心脏手术指征时，可考虑应用糖皮质激素（推荐强度D），供选择的药物有泼尼松或泼尼松龙。糖皮质激素可解救致命性急性心肌炎，应用的同时应考虑其潜在不良反应如胃肠道出血及液体潴留诱发心衰。
2.3.5 抗心衰药物
指南指出利尿剂是治疗心衰的初始治疗方案，对大多数心衰患儿有效。严重心衰患儿可应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。地高辛仅用于合并心房颤动的患儿。由于β受体阻滞剂可致急性心肌炎，因此应避免使用此类药物（推荐强度D）。
由于本系统评价纳入指南为国外指南，由于人种差异等原因，指南推荐剂量与国内说明书推荐剂量略有差异，在临床应用中应加以注意。各类推荐药物种类、剂量和疗程见表 2。
表2
风湿热的推荐药物种类、剂量及疗程
3 讨论
近10年来，国内发表的临床实践指南数量呈上升趋势 [12-14]，也有通过循证医学方法制定的指南 [15, 16]，但总体来说，我国循证临床指南的发展落后于发达国家 [17, 18]。2011年，张伶俐等 [19]对中国儿童临床实践指南进行了现状分析和循证评价，发现中国儿科指南数量少且质量不高，其原因为我国儿童临床指南起步晚、开发面窄、量少、发展速度慢且尚无更新，质量有待提高。针对儿童风湿热，我国先后于2004年和2011年由中华医学会风湿病学分会发布了《风湿热诊疗指南（草案）》 [1]和《风湿热诊断和治疗指南》 [2]，但均属于非循证临床指南，提示我国儿童临床指南与我国儿童疾病负担的巨大需求和最高风险不适应的状况 [9]。国内指南治疗推荐意见主要包括：使用青霉素类药物消除链球菌感染灶，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心肌炎、关节炎、舞蹈病及风湿热症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症等治疗 [1, 2]。其与本研究纳入指南的推荐意见基本一致。但值得注意的是，国内指南推荐的药物剂量与纳入指南推荐的药物剂量有差异，原因可能是基于不同的人种，其所推荐的药物剂量亦有所不同。
本研究纳入的指南经AGREE Ⅱ评价后提示，6个领域中有5个领域的标准化得分高于50%，属于推荐（需补充或改进）的循证临床指南。需补充或改进的项目如未描述患者是否参加指南的制定，编辑的独立性有待重视；在制定指南的过程中，可能存在潜在的利益冲突而影响指南的推荐内容，如接受资金资助和接受非资金资助。编辑的独立性如得不到保证，指南的质量将受到影响。因此，应当保证赞助单位的观点不影响指南的内容，明确记录并公开指南制定小组成员的利益冲突。
本研究的局限性：研究表明AGREE Ⅱ工具在评价指南时存在一定的局限性，如：注重对指南制定方法学和指南报告质量的评价，而对指南证据质量和推荐内容是否真实可靠评价不足 [20]，因此可能会出现得分与真实质量不符合的情况。另外，AGREE Ⅱ对每一领域的评分值缺乏判定其优劣的临界值。此外，本研究的推荐意见是基于国外循证临床指南，对于国内人群的适用性有一定局限。
总之，本研究发现纳入循证指南的质量较好，但于国内人群的适用性尚存在一定局限性。目前国内尚无针对儿童风湿热的循证临床指南，制定国内高质量的儿童风湿热循证指南迫在眉睫。
风湿热（rheumatic fever，RF）是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症，其发病可见于任何年龄，最常见为5～15岁的儿童和青少年。20世纪中期，世界各国风湿热发病率明显下降，但近20年其发病率又开始回升。我国1992～1995年中小学生风湿热年发病率为20/10万，风湿性心脏病为22/10万，风湿热年患病率约80/10万，发病率仍较高。对于风湿热的治疗，我国指南 [1, 2]与国外指南 [3]均推荐针对链球菌感染的治疗，其他治疗包括针对并发症和合并症的治疗。
本研究基于循证医学的方法对目前国内外发表的有关儿童风湿热指南进行系统分析，采用指南研究与评价工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ） [4-6]对纳入指南进行质量评价，比较各风湿热指南推荐内容，为临床治疗儿童风湿热提供循证医学依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 文献类型：循证指南，即针对特定临床问题，经过系统研究后制订发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件 [7]；② 疾病：风湿热；③ 人群：指南内容涉及18岁以下人群；④ 干预措施：药物治疗；⑤ 文种：限中文或英文。
1.1.2 排除标准
① 医院制定适用于该医院的指南；② 指南的综述、译本等非原始指南；③ 指南的旧版本；④ 干预措施仅为疫苗的指南。
1.2 文献检索
计算机检索TRIP、PubMed、CNKI、VIP、WanFang、CBM及美国国家指南文库（U.S National Guideline Clearinghouse，NGC）、国际指南联盟（Guidelines International Network，G-I-N），纳入系统评价儿童风湿热药物治疗的循证指南，检索时限均为建库至2013年8月。英文检索词包括rheumatic fever、children、guideline、guidance、guide等；中文检索词包括风湿热、儿童、指南、指引、共识等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 rheumatic fever #2 Polyarthritis Rheumatica #3 Rheumatic Arthritis #4 #1 OR #2 OR #3 #5 children #6 guideline #7 guidance #8 guide #9 #6 OR #7 OR #8 #10 #4 AND #5 AND #9
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者按纳入与排除标准独立筛选文献和提取资料，若遇分歧，则交由第三方裁决。按事先设计好的资料提取表提取资料，提取内容包括：发布机构、国家、发表年份、适用人群、药物治疗的推荐意见并进行比较、证据质量和推荐强度标准。
1.4 质量评价
采用临床指南研究与评估系统（appraisal of guidelines for research & evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）评价纳入指南质量。评价内容包括：范围和目的（3个条目）、参与人员（3个条目）、制定的严谨性（8个条目）、清晰性（3个条目）、应用性（4个条目）、编辑的独立性（2个条目）六大领域，共23个条目，完成23个条目评价后对指南进行总体评价，包括指南总体质量评分和“是否推荐使用该指南”。
由2名评价员参考AGREE Ⅱ英文使用手册 [3]，对每个条目和指南的总体评价按7分制评价。7分表示极其同意，1分表示没有此项内容，当指南不能满足AGREE Ⅱ对条目全部标准时，根据情况给予2～6分；指南的总体评价给予7分表示可能最高质量，1分表示可能最低质量，其他情况给予2～6分。指南某一领域标准化得分（%）为（2名评价员评价分数之和－最小可能获取分值）/（最大可能获取分值－最小可能获取分值）×100%。领域标准化得分值越高，反映了该领域指南制定时方法越完善和报道的完整程度越高。
1.5 统计分析
采用组内相关系数（ICC）对该指南2名评价员的六个领域（23个条目）及指南总体质量得分进行一致性评价。用SPSS 19.0计算ICC值。ICC值在0～1之间，ICC值＜0.4时，一致性差；0.4～0.75时，一致性一般；≥ 0.75时，一致性好；ICC 值通常应在0.7以上。
2 结果
2.1 文献检索结果与纳入指南的基本特征
初检共得到78篇文献，其中英文50篇、中文28篇。初筛后纳入4篇指南，排除3篇非循证指南 [8-10]后，最终纳入1篇循证指南 [11]。暂未检索到中国制定的指南。文献筛选流程及结果见图 1。纳入的这篇循证指南来自澳大利亚国家心脏基金会及澳大利亚和新西兰心脏学会，发表于2012年，参考文献数为459篇。
图1
文献筛选流程及结果
纳入指南的基本特征见表 1。其证据分级和推荐强度标准基于澳大利亚国家健康和医学研究委员会（National Health and Medical Research Council，NHMRC）和美国国家卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）。
表1
纳入指南证据分级和推荐强度标准
2.2 AGREE Ⅱ评价结果
2.2.1 2名评价员一致性检验
2名评价员评价结果的ICC值为0.936[95%CI（0.855，0.972）]，提示2名评价员的评分结果一致性较好。
2.2.2 六大领域的标准化得分和总体评价
2.2.2.1 范围和目的
本领域涉及指南的总目的、涵盖的卫生问题和适用的目标人群。纳入指南得分为94%，指南详细描述了这些内容。
2.2.2.2 参与人员
本领域涉及指南制定小组成员是否合理、是否考虑目标人群（患者）的观点及是否明确指南的使用者，得分为75%。指南描述了制定过程中涉及到的专业人员，明确规定了使用者。但未描述患者是否参加指南的制定。
2.2.2.3 制定的严谨性
本领域涉及证据检索方法和标准、证据利弊权衡、推荐意见的形成方法及与证据的关联性、外部评审、指南的更新，得分为94%。其详细描述了指南涉及有关证据检索、筛选过程、推荐意见、支持证据的关联以及指南更新方法和时间。
2.2.2.4 清晰性
本领域涉及推荐意见的明确性及重要推荐是否清晰，得分为100%。指南的推荐建议具体，考虑到了临床筛查、预防、诊断和治疗存在各种不同的选择，最重要的推荐建议以表格形式列出，一目了然。
2.2.2.5 应用性
本领域涉及指南实施的促进和阻碍因素、是否提供了实施工具或建议、是否考虑实施中潜在的资源成本、是否提供了监测标准，得分为81%。指南描述了应用时可能的阻力以及需要现有医疗机构的常规临床服务做出一些改变，对于资源各种可能的影响在指南中已讨论，并有一个明确的评价标准衡量本指南的依从性，但未提供附加的材料使之易于推广实施。
2.2.2.6 编辑的独立性
本领域涉及指南制定过程赞助方的观点是否影响指南内容以及小组成员的利益冲突情况，其得分为42%。指南描述了制定的赞助机构，但未明确声明赞助单位的观点和意见是否影响指南的最后制定，未明确指出参与指南制定小组的所有成员的利益冲突。
2.2.2.7 总体评价
纳入指南的质量较高，2名评价员均同意推荐该指南，但得分低的领域和条目仍需进一步地修改完善。
2.3 药物治疗推荐意见
2.3.1 抗菌药物
指南指出儿童风湿热常见的致病菌为A族链球菌，一旦怀疑为急性风湿热，应给予抗菌药物治疗（推荐强度D）。对照研究未能证明大剂量的青霉素对风湿热所致心脏瓣膜损害有明显的优势，因此并不推荐大剂量长疗程地给予抗菌药物（证据分级Ⅰ/推荐强度A）。
2.3.2 非甾体抗炎药
一旦确诊风湿热且并发关节炎和严重关节痛，应立即开始抗炎治疗，一线治疗方案为水杨酸盐类，如阿司匹林或对乙酰氨基酚（证据分级Ⅱ/推荐强度B）。但阿司匹林可致Reye综合征，应在权衡利弊下应用，不能耐受水杨酸盐者，可选择萘普生或布洛芬（证据分级Ⅲ-1）。通常用药3小时后（最多3天）起效，若未得到明显缓解时应考虑其他疾病的可能。
非甾体抗炎药可致恶心、呕吐、消化道出血等不良反应；诊断或怀疑由于阿司匹林引起哮喘的儿童应避免使用非甾体抗炎药。应用水杨酸类药物并不能降低长期心血管疾病发生率，故不推荐水杨酸类药物治疗风湿热所致心肌炎。
2.3.3 镇静药
风湿热可致舞蹈病，但此病为自限性，且预后良好，指南不推荐常规应用镇静药（推荐强度C）；仅在舞蹈病已影响到患儿日常活动或令家属极其苦恼和担忧的情况下可选择卡马西平或丙戊酸。
镇静药有潜在的药物毒性，应在权衡利弊下应用；丙戊酸有潜在的肝脏毒性，对于严重的舞蹈病患儿可应用卡马西平；丙戊酸仅用于难治性舞蹈病患儿（证据分级Ⅲ-2/推荐强度B）。由于存在肝脏毒性风险和出血风险，儿童服用丙戊酸时应避免合用乙酰水杨酸。
2.3.4 糖皮质激素
指南不推荐糖皮质激素类药物治疗风湿热所致心肌炎，因其并不能降低长期心血管疾患发生率，而其应用可导致胃肠道出血及液体潴留诱发心衰，需权衡利弊后使用（证据分级Ⅰ）。当风湿热导致严重心衰而同时无急症心脏手术指征时，可考虑应用糖皮质激素（推荐强度D），供选择的药物有泼尼松或泼尼松龙。糖皮质激素可解救致命性急性心肌炎，应用的同时应考虑其潜在不良反应如胃肠道出血及液体潴留诱发心衰。
2.3.5 抗心衰药物
指南指出利尿剂是治疗心衰的初始治疗方案，对大多数心衰患儿有效。严重心衰患儿可应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。地高辛仅用于合并心房颤动的患儿。由于β受体阻滞剂可致急性心肌炎，因此应避免使用此类药物（推荐强度D）。
由于本系统评价纳入指南为国外指南，由于人种差异等原因，指南推荐剂量与国内说明书推荐剂量略有差异，在临床应用中应加以注意。各类推荐药物种类、剂量和疗程见表 2。
表2
风湿热的推荐药物种类、剂量及疗程
3 讨论
近10年来，国内发表的临床实践指南数量呈上升趋势 [12-14]，也有通过循证医学方法制定的指南 [15, 16]，但总体来说，我国循证临床指南的发展落后于发达国家 [17, 18]。2011年，张伶俐等 [19]对中国儿童临床实践指南进行了现状分析和循证评价，发现中国儿科指南数量少且质量不高，其原因为我国儿童临床指南起步晚、开发面窄、量少、发展速度慢且尚无更新，质量有待提高。针对儿童风湿热，我国先后于2004年和2011年由中华医学会风湿病学分会发布了《风湿热诊疗指南（草案）》 [1]和《风湿热诊断和治疗指南》 [2]，但均属于非循证临床指南，提示我国儿童临床指南与我国儿童疾病负担的巨大需求和最高风险不适应的状况 [9]。国内指南治疗推荐意见主要包括：使用青霉素类药物消除链球菌感染灶，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心肌炎、关节炎、舞蹈病及风湿热症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症等治疗 [1, 2]。其与本研究纳入指南的推荐意见基本一致。但值得注意的是，国内指南推荐的药物剂量与纳入指南推荐的药物剂量有差异，原因可能是基于不同的人种，其所推荐的药物剂量亦有所不同。
本研究纳入的指南经AGREE Ⅱ评价后提示，6个领域中有5个领域的标准化得分高于50%，属于推荐（需补充或改进）的循证临床指南。需补充或改进的项目如未描述患者是否参加指南的制定，编辑的独立性有待重视；在制定指南的过程中，可能存在潜在的利益冲突而影响指南的推荐内容，如接受资金资助和接受非资金资助。编辑的独立性如得不到保证，指南的质量将受到影响。因此，应当保证赞助单位的观点不影响指南的内容，明确记录并公开指南制定小组成员的利益冲突。
本研究的局限性：研究表明AGREE Ⅱ工具在评价指南时存在一定的局限性，如：注重对指南制定方法学和指南报告质量的评价，而对指南证据质量和推荐内容是否真实可靠评价不足 [20]，因此可能会出现得分与真实质量不符合的情况。另外，AGREE Ⅱ对每一领域的评分值缺乏判定其优劣的临界值。此外，本研究的推荐意见是基于国外循证临床指南，对于国内人群的适用性有一定局限。
总之，本研究发现纳入循证指南的质量较好，但于国内人群的适用性尚存在一定局限性。目前国内尚无针对儿童风湿热的循证临床指南，制定国内高质量的儿童风湿热循证指南迫在眉睫。
