引用本文： 陶凤, 陈任, 马颖, 秦侠, 胡志. 我国暗娼人群艾滋病行为干预前后安全套使用效果的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2015, 15(1): 69-74. doi: 10.7507/1672-2531.20150013 复制
近年来，我国艾滋病疫情呈上升趋势，截至2012年，全国累计报告艾滋病病毒感染者和患者492 191例，其中存活的感染者和患者共383 285例。性接触是艾滋病传播的主要途径，2009、2011和2012年报告的艾滋病病毒感染者中，经性途径传播所占的比例逐年上升，分别为59.0%、77.9%和84.9% [1, 2]。暗娼人群作为桥梁人群，能将艾滋病病毒从病毒携带者或患者向一般人群传播，是艾滋病防控的重点对象。我国目前对该人群做过许多的健康干预活动以及效果评价，因此有必要进行系统评价。郑武等 [3]对2006～2009年间发表的文献进行过系统评价，但自2009年以来，又有更多的相关研究发表 [4-6, 7]，因此需要进行更新。本研究采用Meta分析的方法对国内外公开发表的有关暗娼人群艾滋病行为干预的文献进行系统评价，以期更好地探讨其干预效果。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
自身前后对照研究。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
我国暗娼人群。
1.1.3 干预措施
艾滋病健康教育。
1.1.4 结局指标
“最近一次是否使用安全套”和“最近一个月是否每次使用安全套”这两个行为指标。
1.1.5 排除标准
无法提取数据的文献、重复发表的文献、摘要等。
1.2 文献检索
计算机检索PubMed、The Cochrane Library（2014年第5期）、VIP、WanFang Data和CNKI数据库，收集在国内外公开发表的关于我国暗娼人群艾滋病行为干预安全套使用效果的自身前后对照研究，检索时限均截至2014年6月1日。中文检索关键词包括艾滋病、暗娼、行为干预、健康教育；英文检索关键词包括AIDS/HIV、commercial sex workers、intervention、health education、education。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 AIDS #2 HIV #3 #1 OR #2 #4 commercial sex workers #5 intervention #6 health education #7 education #8 #6 OR #7 #9 #3 AND #4 AND #5 AND #8
1.3 文献筛选与资料提取
由2位评价员按照按纳入与排除标准独立筛选文献并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究设计类型及质量评价的关键要素；③ 样本基本情况，包括性别、年龄、样本量等；④ 结局指标及其效应值。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表评估纳入研究的方法学质量。NOS包括研究对象选择（4个条目，4分）、组间可比性（1个条目，2分）和结果测量（3个条目，3分）三个部分，8个条目，共计9分。
1.5 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。采用χ2检验分析各研究结果间的异质性。若各研究结果间无统计学异质性（P≥ 0.1且I2≤ 50%），采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。对存在明显异质性的各研究结果仅作描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初检共得到相关文献75篇，经逐层筛选后，最终纳入26个研究 [5-30]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 最近一次安全套使用情况
“最近一次是否使用安全套”的行为点在干预前样本总量为8 651例，干预后样本总量为8 570例，最近一次使用安全套的人数在干预前和干预后分别为5 783例和7 181例，安全套使用人数明显增加。固定效应模型Meta分析结果显示，干预前与干预后“最近一次是否使用安全套”差异具有统计学意义[RR=0.76，95%CI（0.72，0.82），P＜0.05]。
2.3.2 最近一个月安全套使用情况
“最近一个月是否每次使用安全套”的行为在干预前样本量为6 343例，干预后样本量为6 129例，最近一个月每次使用安全套的人数在干预前和干预后分别为2 620例和3 867例，安全套使用人数明显增加。固定效应模型Meta分析结果显示，干预前与干预后“最近一个月是否每次使用安全套”差异具有统计学意义[RR=0.61，95%CI（0.53，0.70) ，P＜0.05]。
2.4 敏感性分析
分别排除两组中样本量最大的两个研究 [6, 30]后，重新估计效应合并量，与未排除前的Meta分析结果进行比较，“最近一次是否使用安全套”和“最近一个月是否每次使用安全套”两组前后未发生大的变化，说明结果较为稳健可信。
3 讨论
Meta分析是对具有相同研究目的且相互独立的多个研究结果进行系统综合评价和定量分析的研究方法 [31]，近年来已得到广泛应用。其能增大样本量，达到改进和提高检验效能的目的。
我国现阶段经性接触传播的HIV感染者正逐年上升，预防和控制性传播是防控艾滋病流行的关键。女性性工作者是HIV 感染和传播的重要人群之一，针对其开展行为干预显得尤为重要。艾滋病行为干预后，研究对象对“正确使用安全套是否能预防艾滋病”的知晓率提高了22%，艾滋病健康教育能收到较好的预防效果 [32]。本研究采用Meta分析方法评价了各研究的同质性和敏感性情况，结果显示本Meta分析结果稳健可靠。在艾滋病知识、态度、行为等众多评价指标中，郑武等 [3]选择的是知识和“最近一次是否使用安全套”这个行为点。本研究与其不同，选取的是“最近一次是否使用安全套”和“最近一个月是否每次使用安全套”这两个行为点为评价指标。本研究结果提示“最近一次是否使用安全套”和“最近一个月是否每次使用安全套”这两个行为点在干预后效果显著，提示艾滋病行为干预可明显促进暗娼人群的安全套使用，这也与郑武等 [3]的研究结果一致，提示行为干预对暗娼人群预防艾滋病具有积极意义。
图2
干预前后“最近一次是否使用安全套”比较的Meta分析
图3
干预前后“最近一个月是否每次使用安全套”比较的Meta分析
本研究的局限性：首先，艾滋病的预防是知识、态度、行为等综合作用的结果，这些混杂因素可能会影响研究结果；本研究检索到的相关文献均属综合行为干预范畴，并未对干预措施进行分类细化；本研究纳入的文献仅限于已发表的文献，可能会漏掉未发表的文献。
总之，艾滋病行为干预可以促进暗娼人群的安全套使用效果，对于暗娼人群预防艾滋病具有重要意义。
近年来，我国艾滋病疫情呈上升趋势，截至2012年，全国累计报告艾滋病病毒感染者和患者492 191例，其中存活的感染者和患者共383 285例。性接触是艾滋病传播的主要途径，2009、2011和2012年报告的艾滋病病毒感染者中，经性途径传播所占的比例逐年上升，分别为59.0%、77.9%和84.9% [1, 2]。暗娼人群作为桥梁人群，能将艾滋病病毒从病毒携带者或患者向一般人群传播，是艾滋病防控的重点对象。我国目前对该人群做过许多的健康干预活动以及效果评价，因此有必要进行系统评价。郑武等 [3]对2006～2009年间发表的文献进行过系统评价，但自2009年以来，又有更多的相关研究发表 [4-6, 7]，因此需要进行更新。本研究采用Meta分析的方法对国内外公开发表的有关暗娼人群艾滋病行为干预的文献进行系统评价，以期更好地探讨其干预效果。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
自身前后对照研究。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
我国暗娼人群。
1.1.3 干预措施
艾滋病健康教育。
1.1.4 结局指标
“最近一次是否使用安全套”和“最近一个月是否每次使用安全套”这两个行为指标。
1.1.5 排除标准
无法提取数据的文献、重复发表的文献、摘要等。
1.2 文献检索
计算机检索PubMed、The Cochrane Library（2014年第5期）、VIP、WanFang Data和CNKI数据库，收集在国内外公开发表的关于我国暗娼人群艾滋病行为干预安全套使用效果的自身前后对照研究，检索时限均截至2014年6月1日。中文检索关键词包括艾滋病、暗娼、行为干预、健康教育；英文检索关键词包括AIDS/HIV、commercial sex workers、intervention、health education、education。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 AIDS #2 HIV #3 #1 OR #2 #4 commercial sex workers #5 intervention #6 health education #7 education #8 #6 OR #7 #9 #3 AND #4 AND #5 AND #8
1.3 文献筛选与资料提取
由2位评价员按照按纳入与排除标准独立筛选文献并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究设计类型及质量评价的关键要素；③ 样本基本情况，包括性别、年龄、样本量等；④ 结局指标及其效应值。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表评估纳入研究的方法学质量。NOS包括研究对象选择（4个条目，4分）、组间可比性（1个条目，2分）和结果测量（3个条目，3分）三个部分，8个条目，共计9分。
1.5 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。采用χ2检验分析各研究结果间的异质性。若各研究结果间无统计学异质性（P≥ 0.1且I2≤ 50%），采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。对存在明显异质性的各研究结果仅作描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初检共得到相关文献75篇，经逐层筛选后，最终纳入26个研究 [5-30]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 最近一次安全套使用情况
“最近一次是否使用安全套”的行为点在干预前样本总量为8 651例，干预后样本总量为8 570例，最近一次使用安全套的人数在干预前和干预后分别为5 783例和7 181例，安全套使用人数明显增加。固定效应模型Meta分析结果显示，干预前与干预后“最近一次是否使用安全套”差异具有统计学意义[RR=0.76，95%CI（0.72，0.82），P＜0.05]。
2.3.2 最近一个月安全套使用情况
“最近一个月是否每次使用安全套”的行为在干预前样本量为6 343例，干预后样本量为6 129例，最近一个月每次使用安全套的人数在干预前和干预后分别为2 620例和3 867例，安全套使用人数明显增加。固定效应模型Meta分析结果显示，干预前与干预后“最近一个月是否每次使用安全套”差异具有统计学意义[RR=0.61，95%CI（0.53，0.70) ，P＜0.05]。
2.4 敏感性分析
分别排除两组中样本量最大的两个研究 [6, 30]后，重新估计效应合并量，与未排除前的Meta分析结果进行比较，“最近一次是否使用安全套”和“最近一个月是否每次使用安全套”两组前后未发生大的变化，说明结果较为稳健可信。
3 讨论
Meta分析是对具有相同研究目的且相互独立的多个研究结果进行系统综合评价和定量分析的研究方法 [31]，近年来已得到广泛应用。其能增大样本量，达到改进和提高检验效能的目的。
我国现阶段经性接触传播的HIV感染者正逐年上升，预防和控制性传播是防控艾滋病流行的关键。女性性工作者是HIV 感染和传播的重要人群之一，针对其开展行为干预显得尤为重要。艾滋病行为干预后，研究对象对“正确使用安全套是否能预防艾滋病”的知晓率提高了22%，艾滋病健康教育能收到较好的预防效果 [32]。本研究采用Meta分析方法评价了各研究的同质性和敏感性情况，结果显示本Meta分析结果稳健可靠。在艾滋病知识、态度、行为等众多评价指标中，郑武等 [3]选择的是知识和“最近一次是否使用安全套”这个行为点。本研究与其不同，选取的是“最近一次是否使用安全套”和“最近一个月是否每次使用安全套”这两个行为点为评价指标。本研究结果提示“最近一次是否使用安全套”和“最近一个月是否每次使用安全套”这两个行为点在干预后效果显著，提示艾滋病行为干预可明显促进暗娼人群的安全套使用，这也与郑武等 [3]的研究结果一致，提示行为干预对暗娼人群预防艾滋病具有积极意义。
图2
干预前后“最近一次是否使用安全套”比较的Meta分析
图3
干预前后“最近一个月是否每次使用安全套”比较的Meta分析
本研究的局限性：首先，艾滋病的预防是知识、态度、行为等综合作用的结果，这些混杂因素可能会影响研究结果；本研究检索到的相关文献均属综合行为干预范畴，并未对干预措施进行分类细化；本研究纳入的文献仅限于已发表的文献，可能会漏掉未发表的文献。
总之，艾滋病行为干预可以促进暗娼人群的安全套使用效果，对于暗娼人群预防艾滋病具有重要意义。
