引用本文： 谭文斐, 时玥, 方波, 马虹. 围手术期麻醉管理方案对甲状腺术后头痛影响因素分析. 中国循证医学杂志, 2015, 15(5): 500-502. doi: 10.7507/1672-2531.20150084 复制
随着超声诊断技术的提高，外科治疗手段的进展 [1]，越来越多的甲状腺疾病患者接受手术治疗。甲状腺手术对患者体位要求较高，要求患者肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部术野 [2-4]。甲状腺手术切口较小，手术时间相对较短，患者术后恢复较快，但手术后头痛的发生率随着手术例数的增多而不断增加，甚至成为患者术后唯一抱怨的并发症 [5-7]。以往文献报道更多关注手术体位、时间等因素对术后头痛的影响 [8]，随着麻醉技术的不断改进，多种麻醉方法都可以满足甲状腺手术的需求，但少有围手术期麻醉管理方案对甲状腺术后头痛影响的临床研究。本研究旨在采用病例-对照研究的方法分析围手术期麻醉管理方案中影响甲状腺术后头痛的危险因素，以期为下一步有针对性地采取减少术后头痛的措施提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入2012年10月至2013年10月期间在中国医科大学附属第一医院择期行甲状腺手术的全麻患者。患者纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ，年龄＜65周岁，既往无长期服用非甾体类药物史。排除标准：既往因头痛病史就诊者。
1.2 研究设计
采用病例-对照研究设计，将术后24 h、48 h两次视觉疼痛模拟（VAS）评分均值＞4分的患者作为病例组（术后头痛组），将VAS评分均值≤ 4分的患者作为对照组（术后无头痛组）。病例和对照之间按年龄（±3岁）和手术时间（±15 min）进行1∶1配对。
1.3 研究方法
1.3.1 调查方法
采用自制的问卷，通过查阅患者的病历资料调查两组患者是否为高血压、糖尿病、全凭静脉麻醉、吸入麻醉维持、静吸复合麻醉、是否应用氟比洛芬酯、是否应用托烷司琼、是否应用地塞米松等。缺失的资料与患者联系予以补充，全部资料采集由麻醉科经过培训的研究生完成，以减少测量偏倚。
1.3.2 麻醉方案
所有患者麻醉诱导方法相同，均为咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵静脉麻醉诱导。麻醉维持方案分为3种：全凭静脉麻醉（丙泊酚复合瑞芬太尼）、吸入麻醉（七氟烷复合瑞芬太尼）和静吸复合麻醉（丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼联合麻醉）。麻醉期间均维持脑电双频指数（BIS）值在45～60之间。麻醉辅助用药采用术中分别静注氟比洛芬酯50 mg、托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg。
1.4 统计分析
采用SPSS 18.0软件进行统计分析，单因素分析采用t检验、χ2检验；多因素分析采用条件logistic回归模型，检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本特征
共纳入134例患者，其中术后头痛组和非头痛组各67例。纳入患者的基本特征见表 1。
表1
两组患者的基本特征比较
2.2 单因素分析
结果见表 2。由表 2可见，两组的性别、应用氟比洛芬酯的差异有统计学意义（P＜0.05）。
表2
甲状腺术后头痛影响因素的单因素分析[例（%）]
2.3 多因素分析
甲状腺术后头痛的潜在影响因素及赋值见表 3。logistic回归分析结果显示，应用氟比洛芬酯为手术后头痛的独立危险因素（P=0.012）（表 4）。
表3
甲状腺术后头痛潜在影响因素及赋值
表4
甲状腺术后头痛影响因素的logistic回归分析
3 讨论
本研究的logistic回归分析结果显示，术中应用氟比洛芬酯是甲状腺手术术后头痛的保护因素，术后头痛组23.9%的患者应用氟比洛芬酯，而非头痛组44.8%的患者应用氟比洛芬酯，氟比洛芬酯的应用可能缓解甲状腺手术后头痛症状。
随着甲状腺疾病发病率不断增加，术后并发症也受到越来越多的重视。患者焦虑的精神状态、颈部过度伸展、颈静脉回流障碍、手术牵拉神经反射等因素 [8-10]均可能造成术后头痛。但围手术期麻醉管理方案、合并其他疾病是否影响手术后头痛未见文献报道。为避免产生偏倚，本研究对重要混杂因素通过配对进行了控制，匹配条件为年龄和手术时间，排除因手术时间过长造成体位性头痛的影响，减少了研究的偏倚。现有文献报道甲状腺癌在女性人群中高发 [11]，本研究单因素分析结果提示，女性性别比例在术后头痛组较高，但多因素分析结果并未证实性别是术后头痛的危险因素。
氟比洛芬是一种非选择性的环氧化酶抑制剂，通过减少前列腺素合成、减轻术区炎性反应而起到镇痛作用 [12-14]。而氟比洛芬酯是氟比洛芬的前体药，将其以脂微球作为载体，使得其具有向炎症及创伤组织聚集的靶向性，广泛用于术后切口痛的镇痛[15, 16]。甲状腺手术后头痛的机制较复杂，体位、血管、神经因素均有可能参与其中 [17, 18]，而应用非选择性的环氧化酶抑制剂，减轻手术后炎性反应，能很好地缓解这种特殊的术后并发症。最新研究提示，氟比洛芬酯超前镇痛也可以改善头颈外科术后切口的疼痛，与本研究结果相似，但给药时机以及对术后疼痛的部位关注不同 [19]。
本研究由于临床观察样本量较小，所得结论仅能够为药物的合理应用提供参考，氟比洛芬酯预防甲状腺手术后头痛的有效性还需要大样本的随机双盲对照试验进一步证实。
综上所述，麻醉期间应用非甾体类抗炎药物氟比洛芬酯与甲状腺手术后头痛缓解显著相关，其可作为甲状腺手术后提高麻醉质量，改善患者转归的一种有效方法。
随着超声诊断技术的提高，外科治疗手段的进展 [1]，越来越多的甲状腺疾病患者接受手术治疗。甲状腺手术对患者体位要求较高，要求患者肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部术野 [2-4]。甲状腺手术切口较小，手术时间相对较短，患者术后恢复较快，但手术后头痛的发生率随着手术例数的增多而不断增加，甚至成为患者术后唯一抱怨的并发症 [5-7]。以往文献报道更多关注手术体位、时间等因素对术后头痛的影响 [8]，随着麻醉技术的不断改进，多种麻醉方法都可以满足甲状腺手术的需求，但少有围手术期麻醉管理方案对甲状腺术后头痛影响的临床研究。本研究旨在采用病例-对照研究的方法分析围手术期麻醉管理方案中影响甲状腺术后头痛的危险因素，以期为下一步有针对性地采取减少术后头痛的措施提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入2012年10月至2013年10月期间在中国医科大学附属第一医院择期行甲状腺手术的全麻患者。患者纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ，年龄＜65周岁，既往无长期服用非甾体类药物史。排除标准：既往因头痛病史就诊者。
1.2 研究设计
采用病例-对照研究设计，将术后24 h、48 h两次视觉疼痛模拟（VAS）评分均值＞4分的患者作为病例组（术后头痛组），将VAS评分均值≤ 4分的患者作为对照组（术后无头痛组）。病例和对照之间按年龄（±3岁）和手术时间（±15 min）进行1∶1配对。
1.3 研究方法
1.3.1 调查方法
采用自制的问卷，通过查阅患者的病历资料调查两组患者是否为高血压、糖尿病、全凭静脉麻醉、吸入麻醉维持、静吸复合麻醉、是否应用氟比洛芬酯、是否应用托烷司琼、是否应用地塞米松等。缺失的资料与患者联系予以补充，全部资料采集由麻醉科经过培训的研究生完成，以减少测量偏倚。
1.3.2 麻醉方案
所有患者麻醉诱导方法相同，均为咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵静脉麻醉诱导。麻醉维持方案分为3种：全凭静脉麻醉（丙泊酚复合瑞芬太尼）、吸入麻醉（七氟烷复合瑞芬太尼）和静吸复合麻醉（丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼联合麻醉）。麻醉期间均维持脑电双频指数（BIS）值在45～60之间。麻醉辅助用药采用术中分别静注氟比洛芬酯50 mg、托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg。
1.4 统计分析
采用SPSS 18.0软件进行统计分析，单因素分析采用t检验、χ2检验；多因素分析采用条件logistic回归模型，检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本特征
共纳入134例患者，其中术后头痛组和非头痛组各67例。纳入患者的基本特征见表 1。
表1
两组患者的基本特征比较
2.2 单因素分析
结果见表 2。由表 2可见，两组的性别、应用氟比洛芬酯的差异有统计学意义（P＜0.05）。
表2
甲状腺术后头痛影响因素的单因素分析[例（%）]
2.3 多因素分析
甲状腺术后头痛的潜在影响因素及赋值见表 3。logistic回归分析结果显示，应用氟比洛芬酯为手术后头痛的独立危险因素（P=0.012）（表 4）。
表3
甲状腺术后头痛潜在影响因素及赋值
表4
甲状腺术后头痛影响因素的logistic回归分析
3 讨论
本研究的logistic回归分析结果显示，术中应用氟比洛芬酯是甲状腺手术术后头痛的保护因素，术后头痛组23.9%的患者应用氟比洛芬酯，而非头痛组44.8%的患者应用氟比洛芬酯，氟比洛芬酯的应用可能缓解甲状腺手术后头痛症状。
随着甲状腺疾病发病率不断增加，术后并发症也受到越来越多的重视。患者焦虑的精神状态、颈部过度伸展、颈静脉回流障碍、手术牵拉神经反射等因素 [8-10]均可能造成术后头痛。但围手术期麻醉管理方案、合并其他疾病是否影响手术后头痛未见文献报道。为避免产生偏倚，本研究对重要混杂因素通过配对进行了控制，匹配条件为年龄和手术时间，排除因手术时间过长造成体位性头痛的影响，减少了研究的偏倚。现有文献报道甲状腺癌在女性人群中高发 [11]，本研究单因素分析结果提示，女性性别比例在术后头痛组较高，但多因素分析结果并未证实性别是术后头痛的危险因素。
氟比洛芬是一种非选择性的环氧化酶抑制剂，通过减少前列腺素合成、减轻术区炎性反应而起到镇痛作用 [12-14]。而氟比洛芬酯是氟比洛芬的前体药，将其以脂微球作为载体，使得其具有向炎症及创伤组织聚集的靶向性，广泛用于术后切口痛的镇痛[15, 16]。甲状腺手术后头痛的机制较复杂，体位、血管、神经因素均有可能参与其中 [17, 18]，而应用非选择性的环氧化酶抑制剂，减轻手术后炎性反应，能很好地缓解这种特殊的术后并发症。最新研究提示，氟比洛芬酯超前镇痛也可以改善头颈外科术后切口的疼痛，与本研究结果相似，但给药时机以及对术后疼痛的部位关注不同 [19]。
本研究由于临床观察样本量较小，所得结论仅能够为药物的合理应用提供参考，氟比洛芬酯预防甲状腺手术后头痛的有效性还需要大样本的随机双盲对照试验进一步证实。
综上所述，麻醉期间应用非甾体类抗炎药物氟比洛芬酯与甲状腺手术后头痛缓解显著相关，其可作为甲状腺手术后提高麻醉质量，改善患者转归的一种有效方法。
