引用本文： 王立伟, 李爽, 张瑜, 魏宁, 马敏杰, 韩彪. 闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流比较治疗自发性气胸效果的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2015, 15(6): 646-651. doi: 10.7507/1672-2531.20150108 复制
自发性气胸（spontaneous pneumothorax）是常见的临床疾病，其好发于15～40岁的男性[1-5]，初次治疗后，其复发率为16%～52%[1, 6-9]。由于其复发率高，多种治疗方式已在临床中得到应用，如闭式引流、胸膜固定术和外科手术等[4, 10]。单纯的胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流仅能单次治愈，而不能防止复发。外科开胸行胸膜粘连、手术结扎切除肺大疱、胸腔镜胸膜固定术，费用高、痛苦大，且需全麻，有严重心肺功能不全的患者难以耐受。内科胸膜固定术创伤小、恢复快，易被患者接受[11]。内科胸膜固定术作用机制是通过生物、理化刺激产生无菌性变态反应性胸膜炎，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，从而达到防止气胸复发。胸膜固定术不但可以提高治愈率，而且可以降低复发[12]。为比较单纯闭式引流及闭式引流联合胸膜固定术治疗自发性气胸的效果，本研究对闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流的随机对照试验（RCT）进行了系统评价，以期为临床决策提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
RCT。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
自发性气胸患者，其种族、国籍、性别、病程不限。
1.1.3 干预措施
试验组采用闭式引流联合胸膜固定术治疗，其中胸膜固定剂种类不限；对照组采用单纯闭式引流术治疗。
1.1.4 结局指标
① 有效率；② 复发率；③ 住院时间；④ 闭式引流管拔除时间。
1.1.5 排除标准
试验组和对照组治疗不一致的研究；研究中未明确提及自发性气胸类型；患者自发性气胸合并持续性漏气；合并其他本身对预后不利的疾病和用药史，如糖尿病，使用激素、免疫抑制剂等。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI数据库，搜集单纯闭式引流与闭式引流联合胸膜固定术治疗自发性气胸相关RCT，检索时限均从建库至2014年12月2日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括 spontaneous pneumothorax、drainage、pleurodesis；中文检索词包括自发性气胸、闭式引流、胸膜固定术和胸膜粘连术。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 spontaneous pneumothorax[Mesh] #2 spontaneous pneumothorax[Title/Abstract] OR pneumothorax,spontaneous[Title/Abstract] OR pneumothoraxs,spontaneous[Title/Abstract] OR spontaneous pneumothoraxs[Title/Abstract] #3 #1 OR #2 #4 drainage[Mesh] #5 drainage #6 #4 OR #5 #7 pleurodesis[Mesh] #8 pleurodesis #9 #7 OR #8 #10 randomized controlled trial [Publication Type] OR randomized controlled trial [Mesh] #11 random* #12 #10 OR #11 #13 #3 AND #6 AND #9 AND #11
1.3 文献筛选与资料提取
由2位评价员独立按纳入与排除标准筛选文献，并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。按照预先制定的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究设计类型及偏倚风险评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者基本情况，包括纳入例数、年龄等；④ 结局指标。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名评价员按照Cochrane系统评价员手册5.1.0[13]针对RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR）为效应分析统计量，计量资料采用标准化均数差（SMD）为效应分析统计量，各效应量均给出其95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准设为α=0.1），并结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献299篇，经过逐层筛选，最终纳入5个RCT[14-18]，共499例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评估
表1
各纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 有效率
共纳入4个RCT[14, 16-18]，合计429例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗初发性自发性气胸的有效率差异无统计学意义[OR=1.49，95%CI（0.71，3.14），P=0.29]，但闭式引流联合胸膜固定术治疗复发性自发性气胸的有效率明显优于单纯闭式引流[OR=6.85，95%CI（3.26，14.39），P＜0.000 01]（图 2）。
图2
闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗自发性气胸有效率比较的Meta分析
2.3.2 复发率
共纳入2个RCT[14, 15]，合计228例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，闭式引流联合胸膜固定术治疗初发性自发性气胸的复发率明显低于单纯闭式引流[OR=0.32，95%CI（0.18，0.57），P＜0.001]（图 3）。
图3
闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗初发性自发性气胸复发率比较的Meta分析
2.3.3 住院时间
共纳入4个RCT[14, 15, 17, 18]，合计439例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗初发性和复发性自发性气胸的住院时间差异均无统计学意义[初发性：SMD=0.08，95%CI（-0.16，0.31），P=0.52；复发性：SMD=-1.67，95%CI（-3.96，0.61），P=0.15]（图 4）。
图4
闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗自发性气胸住院时间比较的Meta分析
2.3.4 引流管拔管时间
共纳入2个RCT[14, 15]，合计281例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗初发性自发性气胸的引流管拔管时间差异无统计学意义[SMD=-0.11，95%CI（-0.79，0.58），P=0.76]（图 5）。
图5
闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗初发性自发性气胸引流管拔管时间比较的Meta分析
3 讨论
目前关于气胸的治疗方式趋于多样化，个体化。胡文滕等[19]的研究结果显示，与开胸手术相比，胸腔镜手术治疗自发性气胸并不会增加复发率、手术并发症、术后胸腔引流时间及术后住院时间，但在一定程度上会延长手术时间。对于不能耐受手术或者不愿意接受手术治疗的患者，保守治疗仍是其首选的治疗方案。
本研究结果显示：闭式引流联合胸膜固定术较单纯闭式引流对于复发性自发性气胸具有更高的有效率，对于初发性自发性气胸具有更低的复发率。对于复发性自发性气胸，闭式引流联合胸膜固定术能显著提高治疗有效率，其原因可能是复发性自发性气胸肺表面破口较大，胸膜固定术中所使用胸膜粘连剂引起胸膜无菌性变态反应性胸膜炎，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁；而对于初发性自发性气胸，闭式引流联合胸膜固定术能够减少其复发，其原因可能是其愈合与脏层胸膜破裂口的闭合相关，而壁、脏层胸膜的粘连能够减少复发[18]。在初发性自发性气胸有效率、住院时间和闭式引流管拔管时间，以及复发性自发性气胸住院时间方面，两种治疗方式差异无统计学意义。两种治疗方式在初发性自发性气胸有效率方面无显著差异的原因可能是初发性自发性气胸症状轻，肺表面破口小。在住院时间方面，两种治疗方式差异无统计学意义的原因可能是胸膜固定术是在闭式引流治疗的基础上实施，但胸膜固定术在肺部功能复常时间、相关数据指标复常时间、治疗方案实施总时间明显短于闭式引流术[20]。而两种治疗方式在初发性自发性气胸闭式引流管拔管时间方面无显著差异的可能原因包括：① 胸膜固定剂进入胸膜腔后刺激胸膜引起胸痛、发热、感染及一过性胸膜反应[21]；② 单纯闭式引流更适合于治疗肺压缩率更大的自发性气胸[5]。
本系统评价的局限性：① 仅纳入中、英文文献，未能检索和纳入其他语种的文献。② 部分研究未采用正确的随机分配方法和分配隐藏方法。③ 复发率、住院时间和闭式引流管拔除时间的结果报告受主观因素的影响较大。④ 针对复发性自发性气胸复发率、闭式引流管拔管时间无相关文献纳入。这些局限性均可能使研究结果产生偏倚，从而影响Meta分析结果的可靠性。
综上所述，当前证据显示，与单纯闭式引流术相比，闭式引流联合胸膜固定术能提高复发性自发性气胸的有效率，降低初发性自发性气胸的复发率，但其不能提高初发性自发性气胸的有效率，缩短住院时间和闭式引流管拔管时间，且不能缩短复发性自发性气胸的住院时间。受纳入研究数量和质量所限，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
自发性气胸（spontaneous pneumothorax）是常见的临床疾病，其好发于15～40岁的男性[1-5]，初次治疗后，其复发率为16%～52%[1, 6-9]。由于其复发率高，多种治疗方式已在临床中得到应用，如闭式引流、胸膜固定术和外科手术等[4, 10]。单纯的胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流仅能单次治愈，而不能防止复发。外科开胸行胸膜粘连、手术结扎切除肺大疱、胸腔镜胸膜固定术，费用高、痛苦大，且需全麻，有严重心肺功能不全的患者难以耐受。内科胸膜固定术创伤小、恢复快，易被患者接受[11]。内科胸膜固定术作用机制是通过生物、理化刺激产生无菌性变态反应性胸膜炎，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，从而达到防止气胸复发。胸膜固定术不但可以提高治愈率，而且可以降低复发[12]。为比较单纯闭式引流及闭式引流联合胸膜固定术治疗自发性气胸的效果，本研究对闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流的随机对照试验（RCT）进行了系统评价，以期为临床决策提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
RCT。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
自发性气胸患者，其种族、国籍、性别、病程不限。
1.1.3 干预措施
试验组采用闭式引流联合胸膜固定术治疗，其中胸膜固定剂种类不限；对照组采用单纯闭式引流术治疗。
1.1.4 结局指标
① 有效率；② 复发率；③ 住院时间；④ 闭式引流管拔除时间。
1.1.5 排除标准
试验组和对照组治疗不一致的研究；研究中未明确提及自发性气胸类型；患者自发性气胸合并持续性漏气；合并其他本身对预后不利的疾病和用药史，如糖尿病，使用激素、免疫抑制剂等。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI数据库，搜集单纯闭式引流与闭式引流联合胸膜固定术治疗自发性气胸相关RCT，检索时限均从建库至2014年12月2日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括 spontaneous pneumothorax、drainage、pleurodesis；中文检索词包括自发性气胸、闭式引流、胸膜固定术和胸膜粘连术。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 spontaneous pneumothorax[Mesh] #2 spontaneous pneumothorax[Title/Abstract] OR pneumothorax,spontaneous[Title/Abstract] OR pneumothoraxs,spontaneous[Title/Abstract] OR spontaneous pneumothoraxs[Title/Abstract] #3 #1 OR #2 #4 drainage[Mesh] #5 drainage #6 #4 OR #5 #7 pleurodesis[Mesh] #8 pleurodesis #9 #7 OR #8 #10 randomized controlled trial [Publication Type] OR randomized controlled trial [Mesh] #11 random* #12 #10 OR #11 #13 #3 AND #6 AND #9 AND #11
1.3 文献筛选与资料提取
由2位评价员独立按纳入与排除标准筛选文献，并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。按照预先制定的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究设计类型及偏倚风险评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者基本情况，包括纳入例数、年龄等；④ 结局指标。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名评价员按照Cochrane系统评价员手册5.1.0[13]针对RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR）为效应分析统计量，计量资料采用标准化均数差（SMD）为效应分析统计量，各效应量均给出其95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准设为α=0.1），并结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献299篇，经过逐层筛选，最终纳入5个RCT[14-18]，共499例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评估
表1
各纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 有效率
共纳入4个RCT[14, 16-18]，合计429例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗初发性自发性气胸的有效率差异无统计学意义[OR=1.49，95%CI（0.71，3.14），P=0.29]，但闭式引流联合胸膜固定术治疗复发性自发性气胸的有效率明显优于单纯闭式引流[OR=6.85，95%CI（3.26，14.39），P＜0.000 01]（图 2）。
图2
闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗自发性气胸有效率比较的Meta分析
2.3.2 复发率
共纳入2个RCT[14, 15]，合计228例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，闭式引流联合胸膜固定术治疗初发性自发性气胸的复发率明显低于单纯闭式引流[OR=0.32，95%CI（0.18，0.57），P＜0.001]（图 3）。
图3
闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗初发性自发性气胸复发率比较的Meta分析
2.3.3 住院时间
共纳入4个RCT[14, 15, 17, 18]，合计439例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗初发性和复发性自发性气胸的住院时间差异均无统计学意义[初发性：SMD=0.08，95%CI（-0.16，0.31），P=0.52；复发性：SMD=-1.67，95%CI（-3.96，0.61），P=0.15]（图 4）。
图4
闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗自发性气胸住院时间比较的Meta分析
2.3.4 引流管拔管时间
共纳入2个RCT[14, 15]，合计281例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗初发性自发性气胸的引流管拔管时间差异无统计学意义[SMD=-0.11，95%CI（-0.79，0.58），P=0.76]（图 5）。
图5
闭式引流联合胸膜固定术与单纯闭式引流治疗初发性自发性气胸引流管拔管时间比较的Meta分析
3 讨论
目前关于气胸的治疗方式趋于多样化，个体化。胡文滕等[19]的研究结果显示，与开胸手术相比，胸腔镜手术治疗自发性气胸并不会增加复发率、手术并发症、术后胸腔引流时间及术后住院时间，但在一定程度上会延长手术时间。对于不能耐受手术或者不愿意接受手术治疗的患者，保守治疗仍是其首选的治疗方案。
本研究结果显示：闭式引流联合胸膜固定术较单纯闭式引流对于复发性自发性气胸具有更高的有效率，对于初发性自发性气胸具有更低的复发率。对于复发性自发性气胸，闭式引流联合胸膜固定术能显著提高治疗有效率，其原因可能是复发性自发性气胸肺表面破口较大，胸膜固定术中所使用胸膜粘连剂引起胸膜无菌性变态反应性胸膜炎，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁；而对于初发性自发性气胸，闭式引流联合胸膜固定术能够减少其复发，其原因可能是其愈合与脏层胸膜破裂口的闭合相关，而壁、脏层胸膜的粘连能够减少复发[18]。在初发性自发性气胸有效率、住院时间和闭式引流管拔管时间，以及复发性自发性气胸住院时间方面，两种治疗方式差异无统计学意义。两种治疗方式在初发性自发性气胸有效率方面无显著差异的原因可能是初发性自发性气胸症状轻，肺表面破口小。在住院时间方面，两种治疗方式差异无统计学意义的原因可能是胸膜固定术是在闭式引流治疗的基础上实施，但胸膜固定术在肺部功能复常时间、相关数据指标复常时间、治疗方案实施总时间明显短于闭式引流术[20]。而两种治疗方式在初发性自发性气胸闭式引流管拔管时间方面无显著差异的可能原因包括：① 胸膜固定剂进入胸膜腔后刺激胸膜引起胸痛、发热、感染及一过性胸膜反应[21]；② 单纯闭式引流更适合于治疗肺压缩率更大的自发性气胸[5]。
本系统评价的局限性：① 仅纳入中、英文文献，未能检索和纳入其他语种的文献。② 部分研究未采用正确的随机分配方法和分配隐藏方法。③ 复发率、住院时间和闭式引流管拔除时间的结果报告受主观因素的影响较大。④ 针对复发性自发性气胸复发率、闭式引流管拔管时间无相关文献纳入。这些局限性均可能使研究结果产生偏倚，从而影响Meta分析结果的可靠性。
综上所述，当前证据显示，与单纯闭式引流术相比，闭式引流联合胸膜固定术能提高复发性自发性气胸的有效率，降低初发性自发性气胸的复发率，但其不能提高初发性自发性气胸的有效率，缩短住院时间和闭式引流管拔管时间，且不能缩短复发性自发性气胸的住院时间。受纳入研究数量和质量所限，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
