引用本文： 俞杨, 胡炯. ECIL-3治疗指南解读. 中国循证医学杂志, 2015, 15(7): 751-755. doi: 10.7507/1672-2531.20150126 复制
侵袭性真菌病（IFD）是血液肿瘤及造血干细胞移植（HSCT）患者主要的感染并发症之一，病死率极高。近年来，国内外流行病学研究显示IFD发生率逐渐上升。随着新的抗真菌药物不断进入临床使用，多个抗真菌治疗的临床和基础研究成果不断发表，抗真菌治疗指南亟需修订更新。2005年、2007年及2009年欧洲血液骨髓移植协作组、欧洲癌症治疗研究工作组、欧洲白血病及免疫缺陷疾病研究协会等学术组织共同组办了欧洲白血病相关感染会议（ECIL）。会议的主要议题为：① 高危血液病患者的预防性抗真菌治疗；② 经验性抗真菌治疗；③ 侵袭性念珠菌和曲霉菌感染的治疗。而ECIL3会议中，专家组成员讨论总结了ECIL2会议后（2007～2009年）发表的各项研究数据，对既往指南进行修订，其结果发布于各成员组学会网站。本文旨在介绍ECIL3指南的主要特点，就其重要内容更新进一步解读。
ECIL3指南证据质量分级与IDSA分级系统一致，标准为：I级（证据源自≥1个的随机对照临床试验）、II级（证据源自≥1个设计良好的非随机化临床试验；来自＞1个研究中心的队列或病例对照研究；来自不同时间的队列分析；来自非对照试验的结果）和III级（证据来自权威专家的观点，基于临床经验，描述性研究或专家委员会的报道）。推荐分级则分为：A（有强有力的临床疗效及益处：强烈推荐）、B（强有力或中等力度的疗效证据但仅有有限的临床益处：一般推荐）、C（不充分的疗效证据；或疗效无法抵过其副反应如药物毒性及相互作用；或化学预防或另类方法的费用：可选择）、D（中等力度的无效性或副作用证据：一般不推荐）、E（强有力的无效性或副作用证据：绝不推荐）。
1 预防性抗真菌治疗
1.1 初始预防性治疗
1.1.1 异基因造血干细胞移植
ECIL2指南中，氟康唑及泊沙康唑预防性治疗异基因HSCT患者推荐等级均为AI。ECIL3指南则认为，存在移植物抗宿主病（GVHD）时，对HSCT患者真菌感染预防治疗需要覆盖曲霉菌[1]，且研究显示在GVHD期间，IFD发生率较粒缺时期更高。另有研究报道，HSCT后100天至180天预防性抗真菌治疗，伏立康唑较氟康唑[2]及泊沙康唑[3]IFD发生率均更低，疗效及安全性无差异；而伏立康唑与伊曲康唑比较[4]，HSCT后180天总体生存率有明显差异（49.1% vs. 34.5%，P=0.000 4）。因此，指南建议对HSCT受者移植后不同时期根据真菌感染的风险差异进行分层预防性抗真菌治疗：① 初始粒缺阶段：念珠菌感染风险较高，推荐氟康唑作为预防性抗真菌治疗药物（AI），治疗期间须定期行真菌感染指标监测（如G试验，CT检查等），覆盖曲霉的伏立康唑可以为AI推荐仍需临床证据的发表，伊曲康唑为BI，在无HEPA过滤系统病房及侵袭性霉菌病高发病房强烈推荐使用。泊沙康唑无相关研究报道支持推荐。② 急性或慢性GVHD阶段：曲霉菌感染风险增高，推荐使用泊沙康唑（AI）、伏立康唑（AI）和伊曲康唑（BI）等覆盖曲霉药物预防性治疗。仅覆盖念珠菌的氟康唑推荐等级为CI，但棘白菌素和脂质体两性霉素雾化剂则缺乏相关数据。通常推荐HSCT受者接受预防性抗真菌治疗持续时间为90～100天，如GVHD持续存在或持续免疫抑制治疗则需继续使用抗真菌药物，而对发生GVHD的患者则无法确定预防性治疗持续时间。泊沙康唑的临床研究显示中位持续治疗时间为111天[3]。
1.1.2 急性白血病化疗期
既往ECIL对白血病患者诱导治疗及巩固治疗阶段预防性抗真菌治疗进行了不同推荐，以唑类药物作为首选。而ECIL3中，急性白血病诱导化疗期间推荐泊沙康唑预防性治疗（AI），而氟康唑、伊曲康唑均为CI推荐，棘白菌素无相关研究数据。在确诊或拟诊侵袭性曲霉菌病发生率方面，脂质体两性霉素 B雾化制剂组较空白对照组显著降低（6/139 vs. 18/132，P=0.005），但药物组治疗中断率更高（35% vs. 27%）[5]。因此，两性霉素B雾化制剂预防性治疗急性白血病诱导粒缺患者的推荐等级提升为BI。
1.2 二次预防性治疗
既往IFD病史是侵袭性真菌感染的重要高危因素，尤其是在患者接受化疗、异基因HSCT后或重度免疫抑制状态时。二次预防目的是减少这部分患者IFD的复发率，或其他IFD的发生。当前仅能获得少量关于伏立康唑、卡泊芬净或脂质体两性霉素B进行二次预防治疗的回顾性研究证据。两项较大规模的回顾性研究[6, 7]结果显示，异基因HSCT受者有必要进行二次预防性抗真菌治疗。另一项前瞻性临床研究[8]结果显示，有IFD病史的45例异基因HSCT受者接受伏立康唑进行二次预防治疗，仅3例在移植后1年内再次发生IFD。因此，尽管缺乏来自随机对照试验（RCT）证据的支持，对于高危患者，二次预防真菌治疗仍为A级推荐（II级证据）。而对于治疗药物，则无明确推荐，可根据既往感染菌种的药敏结果灵活选择。
预防性抗真菌治疗已成为血液病患者的标准治疗之一，泊沙康唑及伏立康唑显示的良好疗效为预防治疗提供了更多可选药物，但预防性治疗的临床研究总体样本量偏小，低危患者的入组可能高估预防治疗的疗效。在真菌感染风险方面，复发难治急性白血病患者高于初发患者，AML高于ALL，接受不同免疫抑制剂治疗风险不同，HSCT患者感染风险亦不相同。因此，启动预防治疗应有严格指针。由于当前可得证据有限，对于预防性抗真菌治疗（尤其是针对高危患者）的疗效尚需开展更多高质量的大样本RCT进一步验证。
2 粒缺患者的经验性治疗及抢先治疗
2.1 粒缺经验性抗真菌治疗
经验性治疗的目的是在IFD进展前启动有效抗真菌治疗，特别针对粒缺高热持续4～7天，广谱抗生素治疗无效的患者，或者粒缺期再次发热的患者。尽管经验性抗真菌治疗已成为目前血液疾病患者的标准临床治疗策略，但至今仍无空白对照的RCT报道，因此ECIL3仍将推荐等级定为 BII。近年来相关研究多为经验性治疗不同药物之间的比较，ECIL3也据此进行了部分调整：① Maertens等[9]2010年发表的一项多中心随机双盲对照试验比较了卡泊芬净和脂质体两性霉素B治疗儿童粒缺患者的疗效和安全性，该试验共纳入79例患者，其中卡泊芬净组54例，脂质体两性霉素B组25例，结果显示两组疗效及不良事件发生率无明显差异，故ECIL3新增卡泊芬净作为儿童粒缺患者的经验性抗真菌药物，推荐等级为BII。② 新近另有两项关于米卡芬净的临床研究[10, 11]，其中一项回顾性分析了3家北美医疗中心应用卡泊芬净（161例）和米卡芬净（173例）抗真菌治疗的临床数据，两药抗真菌治疗的IFD发生率（10.6% vs. 13.7%）和死亡率（7.5% vs. 7.4%）均无明显差异。另一项前瞻性非对照研究纳入了日本87家中心的277例粒缺患者，其中1/3为HSCT受者，如患者持续发热48小时以上（88例）或考虑为拟诊、确诊IFD（63例），则给予米卡芬净治疗。其总体疗效达80.7%，与既往经验性治疗研究结果相似，药物相关不良事件发生率为27%（肝毒性不良事件占81%）。因此，ECIL3将米卡芬净经验性抗真菌治疗推荐等级提升为BII。而脂质体两性霉素B及卡泊芬净推荐等级仍为AI[12, 13]，两性霉素B复合制剂、伊曲康唑、伏立康唑推荐等级仍为BI，两性霉素B去氧胆酸盐对有/无肾功能不全的粒缺患者治疗推荐等级为DI/BI，较既往指南无变化。
目前，经验性抗真菌治疗的证据仍然不充分，多数临床研究仍存在缺陷，如：入组患者病种混杂，缺乏危险程度分层，低危IFD、粒缺持续时间＜7天患者入组可能高估治疗效果；以发热消退作为主要疗效指标缺乏特异性；生存率则受多因素影响，存在突破性IFI发生及治疗基线水平差异等。因此，ECIL3鼓励开展更多RCT，结合影像学、实验室检查手段建立危险分层及疗效评估标准，以提高抗真菌治疗的合理性，降低耐药真菌的出现，节省治疗费用。
2.2 抢先治疗
抢先治疗的目标是让粒缺患者在IFD早期得到具有较强针对性的抗真菌治疗。抢先治疗启动标准包括存在高危因素、持续发热伴有特殊临床表现（如肺部感染）、影像学及实验室真菌标记物阳性（如血清半乳甘露聚糖抗原）等，由此可降低不必要的经验性治疗，减少药物相关毒副作用，降低费用以及无选择性经验性治疗可能造成的耐药现象。但抢先治疗目前仍缺乏明确定义，治疗启动时机与经验性治疗有重叠，临床实际操作中难以把握。
2005年，Maertens等[14]首次发表了抢先治疗的非对照临床研究，纳入136例高危粒缺患者，每日监测GM试验，定期行胸部CT检查，必要时行肺泡灌洗寻找病原体。结果显示，117轮次持续或复发的粒缺发热中抗真菌药物的使用率仅为7.7%，与预期行经验性抗真菌治疗比较，药物使用率降低35%。此外，该研究在19例无发热的粒缺患者中明确诊断了10例侵袭性曲霉菌病（占纳入患者总数的7%），而以发热症状启动的经验性治疗则可能遗漏这部分患者。该研究临床诊断或确诊的IFD总体发生率为16%（22/136），在既往研究报道中最高。近期仅有两项RCT对经验性治疗和抢先治疗进行了比较。Hebart等的研究[15]共纳入409例异基因HSCT受者，抢先治疗组每周两次采用PCR检测核酸监测血液全真菌，当连续两次PCR结果阳性或1次PCR阳性伴有IFD相关临床症状时，则予以脂质体两性霉素B治疗，而经验性抗真菌治疗组则在持续发热或再次发热时即予以脂质体两性霉素B治疗。结果显示，尽管抢先治疗目的在于针对性治疗IFD早期患者，但在该以PCR检测手段为基础启动的抢先治疗中，抗真菌药物使用率高达45%，而常规启动经验性治疗则仅为30%。PCR真菌谱检测结合临床症状启动治疗的患者中确诊的IFD为4%，并无明显降低。仅IFD相关死亡率在移植后第30天有下降趋势（0.5% vs. 2.4%），而第100天则无明显差异。Cordonnier
等[16]的RCT共纳入293例预期粒缺持续时间＞10天，无明确IFD病史的患者。患者存在持续的感染病灶（如肺炎、鼻窦炎等）、休克症状、每周两次监测GM试验有阳性发现，即予以两性霉素B去氧胆酸盐或脂质体两性霉素B治疗。结果显示，粒缺恢复后14天的总生存率经验性治疗组与抢先治疗组无明显差异（97.3% vs. 95.1%），但IFD发生率抢先治疗组明显高于经验性治疗组（9.1% vs. 2.7%，P＜0.02；IFD相关死亡率2.1% vs. 0%，P=0.11）。抢先治疗组IFD发生率更高可能与急性白血病诱导化疗阶段粒缺期（中位时间26天）较长有关。尽管抢先治疗可减少接受抗真菌治疗的例数，缩短抗真菌药物使用时间，但Cordonnier等认为抢先治疗模式对粒缺时间＜10天的患者更为安全，对粒缺持续时间较长，特别是急性白血病诱导治疗阶段具有IFD高风险的患者，经验治疗效果更好。此外，5个非随机的单臂病例系列研究分别纳入53～159例患者，各研究所用临床、实验室、影像学诊断标准不同，所用抗真菌药物不同，但均认为抢先治疗较经验治疗可减少抗真菌药物的使用[17-21]。
综上所述，抢先治疗可能会增加长期粒缺（＞15天）患者的IFD发生率，且缺乏明确的启动治疗标准，加之各研究结果不一致，因此基于当前证据ECIL3指南不推荐进行抢先治疗。抢先治疗的有效性和安全性可能受多种因素影响，包括患者人群、粒缺持续时间、真菌流行病学分布、病房环境和防护措施、研究持续时间和设计、危险因素诊断，以及抗真菌治疗启动时机等。因此，ECIL指南制定小组建议开展更多设计良好的前瞻性随机对照研究，并规范抢先治疗的启动标准，统一实验室及影像学诊断标准，此外，平衡抗真菌药物使用和实验室诊断费用，以降低总体治疗费用。
3 侵袭性曲霉菌及念珠菌感染的药物治疗
3.1 曲霉菌病
伏立康唑是最常用的一线抗曲霉菌药物，多项临床研究均显示其疗效良好，ECIL3推荐等级仍为AI。新近发表的两个前瞻性开放性研究则将卡泊芬净作为侵袭性曲霉菌感染的一线治疗药物，其中一个纳入HSCT受者[22]，另一个则纳入非HSCT患者[23]，其均使用标准剂量的卡泊芬净（70 mg/dL序贯50 mg qd）治疗。第一个试验纳入129例血液病患者，其中61例符合拟诊或确诊的曲霉菌病标准，多数患者为急性白血病，85%存在粒缺。结果显示，其总体反应率为33%（22/61），低于预期（＞35%），而12周总体生存率为53%。第二个试验在42例异基因HSCT受者中进行筛选，最终纳入24例拟诊或确诊为侵袭性曲霉菌病患者。结果显示，其治疗的总体反应率为42%（10/42），12周生存率为50%。
基于该两个试验的结果，ECIL3将卡泊芬净用于侵袭性曲霉菌病一线治疗的推荐等级从CIII升为CII。其余药物一线治疗推荐等级不变：两性霉素B为BI，ABLC为BII，ABCD及两性霉素B去氧胆酸盐均为DI，联合治疗为DIII。
一项回顾性研究分析了381例确诊或拟诊侵袭性真菌病患者的资料[24]，其中158例为初始治疗（L-AMB 106例vs. ABLC 52例），81例为挽救性治疗（L-AMB 51例vs. ABLC 30例），但治疗有效率仅为7.7%～15.8%，有效率较低的原因可能为纳入患者均为进展期侵袭性曲霉菌感染，疗效较差，病死率高，因此脂质体两性霉素B及ABLC挽救性治疗推荐等级不变，均为BIII。另一项回顾性研究分析了40例儿童患者[25]，大多为HSCT患者，接受以卡泊芬净为主，联合脂质体两性霉素B或伏立康唑的治疗，其中20例为一线治疗，20例为挽救性治疗。结果显示，总体反应率为53%，100天生存率为70%，较单药治疗并无差异。因此，联合一线治疗或挽救性治疗侵袭性曲霉菌病推荐等级不变，仍为DIII及CII。其余药物挽救性治疗推荐等级不变：泊沙康唑、伏立康唑、卡泊芬净为BII，伊曲康唑为CIII。
目前，侵袭性曲霉菌病的治疗仍存在诸多尚未解决的问题，如：持续时间仍无明确标准，治疗期间的监测，唑类药物治疗失败或因毒副作用停药后如何选择治疗策略，以及实验室检查手段有限等。
3.2 念珠菌病
自ECIL2指南发表以来，侵袭性念珠菌病治疗的研究成果十分有限。一项多中心双盲试验[26]纳入204例侵袭性念珠菌病患者，比较了两种不同剂量（70 mg/dL续以50 mg qd vs. 150 mg/d）卡伯芬净的疗效。部分纳入患者为恶性肿瘤患者（60/204），但仅有15例为粒缺状态，10例为移植患者。结果显示，药物相关不良事件的发生率为19%，其中中断用药2%，两组治疗结果相似。大剂量卡泊芬净（150 mg/d）并未改善总体生存率，也未缩短血培养转阴时间，8周死亡率也无明显下降。因此，ECIL3仍建议使用标准剂量的卡泊芬净，推荐等级不变（所有患者：AI，血液病患者：BII）。其余药物推荐等级也均无变化：针对所有患者，米卡芬净、阿尼芬净、两性霉素、氟康唑、伏立康唑、其他两性霉素制剂均为AI；针对血液病患者，米卡芬净、阿尼芬净和两性霉素为BII，氟康唑为CIII，伏立康唑为BII（无唑类预防性治疗），其他两性霉素制剂为BII。念珠菌血症患者治疗持续时间建议为血培养阴性同时临床症状体征消失后14天，非粒缺及粒缺患者推荐等级分别为BIII和CIII。念珠菌病抗真菌药物敏感性检测AFST用以评估治疗无反应原因的推荐等级为AII，为调整临床治疗药物提供依据为BII，为静脉制剂改口服提供依据为AII。念珠菌血症拔除中心静脉导管在非血液病患者推荐等级为AII，血液病患者为BIII。但血培养如为近平滑念珠菌，推荐等级为AII。
4 ECIL3指南的AGREE II质量控制评价
ECIL3指南修订结合了最新研究证据，对白血病及HSCT患者侵袭性真菌感染的诊断及治疗进行了科学总结和推荐，为恶性血液病患者临床治疗策略及药物选择提供了更加可靠的依据，可为临床医生深入解读和理解指南，为今后的临床研究提供重要思路，但作为指南，其质量仍待提高。
目前依照指南评价工具AGREE II的评价标准，ECIL3和其它目前常用指南在诸多方面还有待于进一步提高[27]：① 指南未明确说明指南应用必需的医疗设施或环境要求；指南虽明确交代所针对的目标人群、临床状态和疾病分期，但对伴发疾病和排除人群尚未作明确定义，因此临床工作者在应用指南中应仔细分析，并结合具体情况，在临床执行中评估其适用性，尤其是谨慎对待非目标人群。② 指南制定成员多数为具有丰富经验的临床医师，相对缺乏系统评价专家、流行病学家、统计人员和文献检索专家的参与，因此虽然指南制定采用了循证医学的方法，但在文献检索、研究的选择标准、证据质量分级方法和推荐形成方法方面还存在诸多不足。③ 指南制定未收集来自患者和公众的观点和选择意愿，故代表性可能也存在一定的局限性。因此，今后的指南制定，上述方面还值得进一步完善。
5 总结
ECIL3指南修订更新主要内容包括：① 异基因HSCT受者的预防性抗真菌治疗，根据粒缺期及GVHD期进行不同的选择，初期预防治疗推荐氟康唑，伏立康唑也可作为首选预防性抗真菌药物。急性白血病患者推荐使用L-两性霉素B雾化制剂联合氟康唑。② 新增米卡芬净作为经验性治疗粒缺发热患者抗真菌药物之一，新增卡泊芬净作为儿童患者的经验性治疗药物。③ 由于缺乏证据，抢先治疗需谨慎运用，至今仍无明确临床定义、治疗模式、无创诊断手段以及治疗启动时机。④ 卡泊芬净一线治疗侵袭性曲霉菌病研究结果显示其疗效低于预期结果，但入组病例数有限，特别是异基因HSCT数量少，缺乏对照组，其结果无法撼动伏立康唑及L-两性霉素B的推荐等级及使用指征。⑤ 由于缺乏RCT证据，联合抗真菌治疗侵袭性曲霉菌病并不作为一线治疗推荐。
侵袭性真菌病（IFD）是血液肿瘤及造血干细胞移植（HSCT）患者主要的感染并发症之一，病死率极高。近年来，国内外流行病学研究显示IFD发生率逐渐上升。随着新的抗真菌药物不断进入临床使用，多个抗真菌治疗的临床和基础研究成果不断发表，抗真菌治疗指南亟需修订更新。2005年、2007年及2009年欧洲血液骨髓移植协作组、欧洲癌症治疗研究工作组、欧洲白血病及免疫缺陷疾病研究协会等学术组织共同组办了欧洲白血病相关感染会议（ECIL）。会议的主要议题为：① 高危血液病患者的预防性抗真菌治疗；② 经验性抗真菌治疗；③ 侵袭性念珠菌和曲霉菌感染的治疗。而ECIL3会议中，专家组成员讨论总结了ECIL2会议后（2007～2009年）发表的各项研究数据，对既往指南进行修订，其结果发布于各成员组学会网站。本文旨在介绍ECIL3指南的主要特点，就其重要内容更新进一步解读。
ECIL3指南证据质量分级与IDSA分级系统一致，标准为：I级（证据源自≥1个的随机对照临床试验）、II级（证据源自≥1个设计良好的非随机化临床试验；来自＞1个研究中心的队列或病例对照研究；来自不同时间的队列分析；来自非对照试验的结果）和III级（证据来自权威专家的观点，基于临床经验，描述性研究或专家委员会的报道）。推荐分级则分为：A（有强有力的临床疗效及益处：强烈推荐）、B（强有力或中等力度的疗效证据但仅有有限的临床益处：一般推荐）、C（不充分的疗效证据；或疗效无法抵过其副反应如药物毒性及相互作用；或化学预防或另类方法的费用：可选择）、D（中等力度的无效性或副作用证据：一般不推荐）、E（强有力的无效性或副作用证据：绝不推荐）。
1 预防性抗真菌治疗
1.1 初始预防性治疗
1.1.1 异基因造血干细胞移植
ECIL2指南中，氟康唑及泊沙康唑预防性治疗异基因HSCT患者推荐等级均为AI。ECIL3指南则认为，存在移植物抗宿主病（GVHD）时，对HSCT患者真菌感染预防治疗需要覆盖曲霉菌[1]，且研究显示在GVHD期间，IFD发生率较粒缺时期更高。另有研究报道，HSCT后100天至180天预防性抗真菌治疗，伏立康唑较氟康唑[2]及泊沙康唑[3]IFD发生率均更低，疗效及安全性无差异；而伏立康唑与伊曲康唑比较[4]，HSCT后180天总体生存率有明显差异（49.1% vs. 34.5%，P=0.000 4）。因此，指南建议对HSCT受者移植后不同时期根据真菌感染的风险差异进行分层预防性抗真菌治疗：① 初始粒缺阶段：念珠菌感染风险较高，推荐氟康唑作为预防性抗真菌治疗药物（AI），治疗期间须定期行真菌感染指标监测（如G试验，CT检查等），覆盖曲霉的伏立康唑可以为AI推荐仍需临床证据的发表，伊曲康唑为BI，在无HEPA过滤系统病房及侵袭性霉菌病高发病房强烈推荐使用。泊沙康唑无相关研究报道支持推荐。② 急性或慢性GVHD阶段：曲霉菌感染风险增高，推荐使用泊沙康唑（AI）、伏立康唑（AI）和伊曲康唑（BI）等覆盖曲霉药物预防性治疗。仅覆盖念珠菌的氟康唑推荐等级为CI，但棘白菌素和脂质体两性霉素雾化剂则缺乏相关数据。通常推荐HSCT受者接受预防性抗真菌治疗持续时间为90～100天，如GVHD持续存在或持续免疫抑制治疗则需继续使用抗真菌药物，而对发生GVHD的患者则无法确定预防性治疗持续时间。泊沙康唑的临床研究显示中位持续治疗时间为111天[3]。
1.1.2 急性白血病化疗期
既往ECIL对白血病患者诱导治疗及巩固治疗阶段预防性抗真菌治疗进行了不同推荐，以唑类药物作为首选。而ECIL3中，急性白血病诱导化疗期间推荐泊沙康唑预防性治疗（AI），而氟康唑、伊曲康唑均为CI推荐，棘白菌素无相关研究数据。在确诊或拟诊侵袭性曲霉菌病发生率方面，脂质体两性霉素 B雾化制剂组较空白对照组显著降低（6/139 vs. 18/132，P=0.005），但药物组治疗中断率更高（35% vs. 27%）[5]。因此，两性霉素B雾化制剂预防性治疗急性白血病诱导粒缺患者的推荐等级提升为BI。
1.2 二次预防性治疗
既往IFD病史是侵袭性真菌感染的重要高危因素，尤其是在患者接受化疗、异基因HSCT后或重度免疫抑制状态时。二次预防目的是减少这部分患者IFD的复发率，或其他IFD的发生。当前仅能获得少量关于伏立康唑、卡泊芬净或脂质体两性霉素B进行二次预防治疗的回顾性研究证据。两项较大规模的回顾性研究[6, 7]结果显示，异基因HSCT受者有必要进行二次预防性抗真菌治疗。另一项前瞻性临床研究[8]结果显示，有IFD病史的45例异基因HSCT受者接受伏立康唑进行二次预防治疗，仅3例在移植后1年内再次发生IFD。因此，尽管缺乏来自随机对照试验（RCT）证据的支持，对于高危患者，二次预防真菌治疗仍为A级推荐（II级证据）。而对于治疗药物，则无明确推荐，可根据既往感染菌种的药敏结果灵活选择。
预防性抗真菌治疗已成为血液病患者的标准治疗之一，泊沙康唑及伏立康唑显示的良好疗效为预防治疗提供了更多可选药物，但预防性治疗的临床研究总体样本量偏小，低危患者的入组可能高估预防治疗的疗效。在真菌感染风险方面，复发难治急性白血病患者高于初发患者，AML高于ALL，接受不同免疫抑制剂治疗风险不同，HSCT患者感染风险亦不相同。因此，启动预防治疗应有严格指针。由于当前可得证据有限，对于预防性抗真菌治疗（尤其是针对高危患者）的疗效尚需开展更多高质量的大样本RCT进一步验证。
2 粒缺患者的经验性治疗及抢先治疗
2.1 粒缺经验性抗真菌治疗
经验性治疗的目的是在IFD进展前启动有效抗真菌治疗，特别针对粒缺高热持续4～7天，广谱抗生素治疗无效的患者，或者粒缺期再次发热的患者。尽管经验性抗真菌治疗已成为目前血液疾病患者的标准临床治疗策略，但至今仍无空白对照的RCT报道，因此ECIL3仍将推荐等级定为 BII。近年来相关研究多为经验性治疗不同药物之间的比较，ECIL3也据此进行了部分调整：① Maertens等[9]2010年发表的一项多中心随机双盲对照试验比较了卡泊芬净和脂质体两性霉素B治疗儿童粒缺患者的疗效和安全性，该试验共纳入79例患者，其中卡泊芬净组54例，脂质体两性霉素B组25例，结果显示两组疗效及不良事件发生率无明显差异，故ECIL3新增卡泊芬净作为儿童粒缺患者的经验性抗真菌药物，推荐等级为BII。② 新近另有两项关于米卡芬净的临床研究[10, 11]，其中一项回顾性分析了3家北美医疗中心应用卡泊芬净（161例）和米卡芬净（173例）抗真菌治疗的临床数据，两药抗真菌治疗的IFD发生率（10.6% vs. 13.7%）和死亡率（7.5% vs. 7.4%）均无明显差异。另一项前瞻性非对照研究纳入了日本87家中心的277例粒缺患者，其中1/3为HSCT受者，如患者持续发热48小时以上（88例）或考虑为拟诊、确诊IFD（63例），则给予米卡芬净治疗。其总体疗效达80.7%，与既往经验性治疗研究结果相似，药物相关不良事件发生率为27%（肝毒性不良事件占81%）。因此，ECIL3将米卡芬净经验性抗真菌治疗推荐等级提升为BII。而脂质体两性霉素B及卡泊芬净推荐等级仍为AI[12, 13]，两性霉素B复合制剂、伊曲康唑、伏立康唑推荐等级仍为BI，两性霉素B去氧胆酸盐对有/无肾功能不全的粒缺患者治疗推荐等级为DI/BI，较既往指南无变化。
目前，经验性抗真菌治疗的证据仍然不充分，多数临床研究仍存在缺陷，如：入组患者病种混杂，缺乏危险程度分层，低危IFD、粒缺持续时间＜7天患者入组可能高估治疗效果；以发热消退作为主要疗效指标缺乏特异性；生存率则受多因素影响，存在突破性IFI发生及治疗基线水平差异等。因此，ECIL3鼓励开展更多RCT，结合影像学、实验室检查手段建立危险分层及疗效评估标准，以提高抗真菌治疗的合理性，降低耐药真菌的出现，节省治疗费用。
2.2 抢先治疗
抢先治疗的目标是让粒缺患者在IFD早期得到具有较强针对性的抗真菌治疗。抢先治疗启动标准包括存在高危因素、持续发热伴有特殊临床表现（如肺部感染）、影像学及实验室真菌标记物阳性（如血清半乳甘露聚糖抗原）等，由此可降低不必要的经验性治疗，减少药物相关毒副作用，降低费用以及无选择性经验性治疗可能造成的耐药现象。但抢先治疗目前仍缺乏明确定义，治疗启动时机与经验性治疗有重叠，临床实际操作中难以把握。
2005年，Maertens等[14]首次发表了抢先治疗的非对照临床研究，纳入136例高危粒缺患者，每日监测GM试验，定期行胸部CT检查，必要时行肺泡灌洗寻找病原体。结果显示，117轮次持续或复发的粒缺发热中抗真菌药物的使用率仅为7.7%，与预期行经验性抗真菌治疗比较，药物使用率降低35%。此外，该研究在19例无发热的粒缺患者中明确诊断了10例侵袭性曲霉菌病（占纳入患者总数的7%），而以发热症状启动的经验性治疗则可能遗漏这部分患者。该研究临床诊断或确诊的IFD总体发生率为16%（22/136），在既往研究报道中最高。近期仅有两项RCT对经验性治疗和抢先治疗进行了比较。Hebart等的研究[15]共纳入409例异基因HSCT受者，抢先治疗组每周两次采用PCR检测核酸监测血液全真菌，当连续两次PCR结果阳性或1次PCR阳性伴有IFD相关临床症状时，则予以脂质体两性霉素B治疗，而经验性抗真菌治疗组则在持续发热或再次发热时即予以脂质体两性霉素B治疗。结果显示，尽管抢先治疗目的在于针对性治疗IFD早期患者，但在该以PCR检测手段为基础启动的抢先治疗中，抗真菌药物使用率高达45%，而常规启动经验性治疗则仅为30%。PCR真菌谱检测结合临床症状启动治疗的患者中确诊的IFD为4%，并无明显降低。仅IFD相关死亡率在移植后第30天有下降趋势（0.5% vs. 2.4%），而第100天则无明显差异。Cordonnier
等[16]的RCT共纳入293例预期粒缺持续时间＞10天，无明确IFD病史的患者。患者存在持续的感染病灶（如肺炎、鼻窦炎等）、休克症状、每周两次监测GM试验有阳性发现，即予以两性霉素B去氧胆酸盐或脂质体两性霉素B治疗。结果显示，粒缺恢复后14天的总生存率经验性治疗组与抢先治疗组无明显差异（97.3% vs. 95.1%），但IFD发生率抢先治疗组明显高于经验性治疗组（9.1% vs. 2.7%，P＜0.02；IFD相关死亡率2.1% vs. 0%，P=0.11）。抢先治疗组IFD发生率更高可能与急性白血病诱导化疗阶段粒缺期（中位时间26天）较长有关。尽管抢先治疗可减少接受抗真菌治疗的例数，缩短抗真菌药物使用时间，但Cordonnier等认为抢先治疗模式对粒缺时间＜10天的患者更为安全，对粒缺持续时间较长，特别是急性白血病诱导治疗阶段具有IFD高风险的患者，经验治疗效果更好。此外，5个非随机的单臂病例系列研究分别纳入53～159例患者，各研究所用临床、实验室、影像学诊断标准不同，所用抗真菌药物不同，但均认为抢先治疗较经验治疗可减少抗真菌药物的使用[17-21]。
综上所述，抢先治疗可能会增加长期粒缺（＞15天）患者的IFD发生率，且缺乏明确的启动治疗标准，加之各研究结果不一致，因此基于当前证据ECIL3指南不推荐进行抢先治疗。抢先治疗的有效性和安全性可能受多种因素影响，包括患者人群、粒缺持续时间、真菌流行病学分布、病房环境和防护措施、研究持续时间和设计、危险因素诊断，以及抗真菌治疗启动时机等。因此，ECIL指南制定小组建议开展更多设计良好的前瞻性随机对照研究，并规范抢先治疗的启动标准，统一实验室及影像学诊断标准，此外，平衡抗真菌药物使用和实验室诊断费用，以降低总体治疗费用。
3 侵袭性曲霉菌及念珠菌感染的药物治疗
3.1 曲霉菌病
伏立康唑是最常用的一线抗曲霉菌药物，多项临床研究均显示其疗效良好，ECIL3推荐等级仍为AI。新近发表的两个前瞻性开放性研究则将卡泊芬净作为侵袭性曲霉菌感染的一线治疗药物，其中一个纳入HSCT受者[22]，另一个则纳入非HSCT患者[23]，其均使用标准剂量的卡泊芬净（70 mg/dL序贯50 mg qd）治疗。第一个试验纳入129例血液病患者，其中61例符合拟诊或确诊的曲霉菌病标准，多数患者为急性白血病，85%存在粒缺。结果显示，其总体反应率为33%（22/61），低于预期（＞35%），而12周总体生存率为53%。第二个试验在42例异基因HSCT受者中进行筛选，最终纳入24例拟诊或确诊为侵袭性曲霉菌病患者。结果显示，其治疗的总体反应率为42%（10/42），12周生存率为50%。
基于该两个试验的结果，ECIL3将卡泊芬净用于侵袭性曲霉菌病一线治疗的推荐等级从CIII升为CII。其余药物一线治疗推荐等级不变：两性霉素B为BI，ABLC为BII，ABCD及两性霉素B去氧胆酸盐均为DI，联合治疗为DIII。
一项回顾性研究分析了381例确诊或拟诊侵袭性真菌病患者的资料[24]，其中158例为初始治疗（L-AMB 106例vs. ABLC 52例），81例为挽救性治疗（L-AMB 51例vs. ABLC 30例），但治疗有效率仅为7.7%～15.8%，有效率较低的原因可能为纳入患者均为进展期侵袭性曲霉菌感染，疗效较差，病死率高，因此脂质体两性霉素B及ABLC挽救性治疗推荐等级不变，均为BIII。另一项回顾性研究分析了40例儿童患者[25]，大多为HSCT患者，接受以卡泊芬净为主，联合脂质体两性霉素B或伏立康唑的治疗，其中20例为一线治疗，20例为挽救性治疗。结果显示，总体反应率为53%，100天生存率为70%，较单药治疗并无差异。因此，联合一线治疗或挽救性治疗侵袭性曲霉菌病推荐等级不变，仍为DIII及CII。其余药物挽救性治疗推荐等级不变：泊沙康唑、伏立康唑、卡泊芬净为BII，伊曲康唑为CIII。
目前，侵袭性曲霉菌病的治疗仍存在诸多尚未解决的问题，如：持续时间仍无明确标准，治疗期间的监测，唑类药物治疗失败或因毒副作用停药后如何选择治疗策略，以及实验室检查手段有限等。
3.2 念珠菌病
自ECIL2指南发表以来，侵袭性念珠菌病治疗的研究成果十分有限。一项多中心双盲试验[26]纳入204例侵袭性念珠菌病患者，比较了两种不同剂量（70 mg/dL续以50 mg qd vs. 150 mg/d）卡伯芬净的疗效。部分纳入患者为恶性肿瘤患者（60/204），但仅有15例为粒缺状态，10例为移植患者。结果显示，药物相关不良事件的发生率为19%，其中中断用药2%，两组治疗结果相似。大剂量卡泊芬净（150 mg/d）并未改善总体生存率，也未缩短血培养转阴时间，8周死亡率也无明显下降。因此，ECIL3仍建议使用标准剂量的卡泊芬净，推荐等级不变（所有患者：AI，血液病患者：BII）。其余药物推荐等级也均无变化：针对所有患者，米卡芬净、阿尼芬净、两性霉素、氟康唑、伏立康唑、其他两性霉素制剂均为AI；针对血液病患者，米卡芬净、阿尼芬净和两性霉素为BII，氟康唑为CIII，伏立康唑为BII（无唑类预防性治疗），其他两性霉素制剂为BII。念珠菌血症患者治疗持续时间建议为血培养阴性同时临床症状体征消失后14天，非粒缺及粒缺患者推荐等级分别为BIII和CIII。念珠菌病抗真菌药物敏感性检测AFST用以评估治疗无反应原因的推荐等级为AII，为调整临床治疗药物提供依据为BII，为静脉制剂改口服提供依据为AII。念珠菌血症拔除中心静脉导管在非血液病患者推荐等级为AII，血液病患者为BIII。但血培养如为近平滑念珠菌，推荐等级为AII。
4 ECIL3指南的AGREE II质量控制评价
ECIL3指南修订结合了最新研究证据，对白血病及HSCT患者侵袭性真菌感染的诊断及治疗进行了科学总结和推荐，为恶性血液病患者临床治疗策略及药物选择提供了更加可靠的依据，可为临床医生深入解读和理解指南，为今后的临床研究提供重要思路，但作为指南，其质量仍待提高。
目前依照指南评价工具AGREE II的评价标准，ECIL3和其它目前常用指南在诸多方面还有待于进一步提高[27]：① 指南未明确说明指南应用必需的医疗设施或环境要求；指南虽明确交代所针对的目标人群、临床状态和疾病分期，但对伴发疾病和排除人群尚未作明确定义，因此临床工作者在应用指南中应仔细分析，并结合具体情况，在临床执行中评估其适用性，尤其是谨慎对待非目标人群。② 指南制定成员多数为具有丰富经验的临床医师，相对缺乏系统评价专家、流行病学家、统计人员和文献检索专家的参与，因此虽然指南制定采用了循证医学的方法，但在文献检索、研究的选择标准、证据质量分级方法和推荐形成方法方面还存在诸多不足。③ 指南制定未收集来自患者和公众的观点和选择意愿，故代表性可能也存在一定的局限性。因此，今后的指南制定，上述方面还值得进一步完善。
5 总结
ECIL3指南修订更新主要内容包括：① 异基因HSCT受者的预防性抗真菌治疗，根据粒缺期及GVHD期进行不同的选择，初期预防治疗推荐氟康唑，伏立康唑也可作为首选预防性抗真菌药物。急性白血病患者推荐使用L-两性霉素B雾化制剂联合氟康唑。② 新增米卡芬净作为经验性治疗粒缺发热患者抗真菌药物之一，新增卡泊芬净作为儿童患者的经验性治疗药物。③ 由于缺乏证据，抢先治疗需谨慎运用，至今仍无明确临床定义、治疗模式、无创诊断手段以及治疗启动时机。④ 卡泊芬净一线治疗侵袭性曲霉菌病研究结果显示其疗效低于预期结果，但入组病例数有限，特别是异基因HSCT数量少，缺乏对照组，其结果无法撼动伏立康唑及L-两性霉素B的推荐等级及使用指征。⑤ 由于缺乏RCT证据，联合抗真菌治疗侵袭性曲霉菌病并不作为一线治疗推荐。