引用本文： 郭淳, 王迎, 范允舟, 秦芹, 江洪波, 聂绍发. 中国狂犬病疫苗的抗体阳转率的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2015, 15(10): 1207-1213. doi: 10.7507/1672-2531.20150200 复制
狂犬病是由狂犬病病毒感染所导致的人畜共患疾病，表现为急性侵袭性病毒性脑炎，其病死率可高达100%。人类狂犬病通常继发于动物咬伤或抓挠。中国是世界上狂犬病流行严重程度仅次于印度的国家，2010年我国狂犬病报告的发病数为2 131例 [1]。狂犬病一旦发作，尚无有效的治疗措施，只能通过接种狂犬病疫苗来预防狂犬病。国际通用的狂犬病疫苗为细胞培养狂犬病疫苗，包括人二倍体细胞、恒河猴胎儿二倍体细胞、Vero细胞（非洲绿猴肾细胞）、原代地鼠肾细胞、初级鸡胚细胞或鸭卵胚胎等，在中国常用的种类为原代地鼠肾细胞狂犬病疫苗和Vero细胞狂犬病疫苗 [2]。自从狂犬病疫苗在中国投入使用以来，已取得较好的效果，但各研究报道对不同疫苗种类、不同性别、不同年龄人群在全程接种后的阳转率相差较大。刘华章等 [3]、许二萍等 [4]研究中阳转率达100%，但刘芳兰等 [5]的研究阳转率却仅为73.65%。为了系统地了解在中国不同疫苗种类、不同性别、不同年龄人群在全程接种后的阳转率，本研究对国内发表的有关狂犬病疫苗阳转率的研究进行Meta分析，以期为狂犬病疫苗接种程序和接种政策的调整提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
横断面的观察性研究。
1.1.2 研究对象
为狂犬病暴露后全程接种狂犬病疫苗的普通人群。
1.1.3 研究指标
体内血清抗体的阳转率。
1.1.4 排除标准
① 未说明接种疫苗的种类；② 未说明接种程序；③ 在基础免疫后进行了加强免疫的；④ 数据无法从文中获取；⑤ 非中国地区人群。
1.2 文献检索策略
计算机检索WanFang Data、VIP、CNKI、PubMed和EMbase数据库，搜集普通人群暴露后接种狂犬病疫苗的相关研究，检索时间均为建库至2015年5月。中文检索词包括动物咬伤、狂犬病暴露、犬咬伤、狂犬病疫苗、狂犬病疫苗接种、抗体阳性率、抗体阳转率；英文检索词包括rabies post exposure、animal bite victims、rabies vaccine、rabies vaccination、rabies vaccines、post-exposure prophylaxis for rabies、anti-rabies vaccine、antibody。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 (rabies post exposure) OR (animal bite victims) #2 (rabies vaccine) OR (rabies vaccination) OR (rabies vaccines) OR (post-exposure prophylaxis for rabies) OR (anti-rabies vaccine) #3 antibody #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选与资料提取
由两名评价者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧通过协商或者咨询第三方解决。按照预先指定的资料提取表提取资料，提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括题目、作者、发表年份等；② 研究的样本量、研究对象的性别、年龄、使用的疫苗种类；③ 质量评价的关键要素；④ 研究关注的指标：抗体阳转率。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
采用美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）推荐的用于评价横断面研究的11个条目评价纳入研究的方法学质量 [6]。
1.5 统计分析
采用R 3.1.2中的Meta程序包对率进行合并，绘制森林图和漏斗图。在率合并之前先进行正态性检验，不符合正态性的进行数据转换，方法包括：logit转换、Freeman-Tukey双重反正弦转换 [7]。异质性检验若I2＜50%，P≥0.1说明研究间的异质性可以接受，采用固定效应模型；若I2≥50%，P＜0.1则说明研究间有异质性较大，采用随机效应模型 [8]。异质性较大时进行亚组分析。采用漏斗图和Begg秩相关法评估发表偏倚。不同亚组间阳转率的比较用SPSS 18.0进行Wilcoxon秩和检验、Kruskal-Wallis H检验和Jonckheere-Terpstra检验。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献942篇，经逐层筛选后，最终纳入32篇文献 [3-5, 9-37]。刘芳兰等 [5]的研究中包括两种不同类型的狂犬病疫苗，因此共有33个研究纳入分析。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价
纳入研究中样本量最大5 119例，最少29例，共43 986例，疫苗种类为Vero细胞疫苗和地鼠肾细胞疫苗。纳入研究的基本情况见表 1，方法学质量评价结果见表 2。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学的质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 总体阳转率
纳入的33个研究均报告了阳转率（图 2）。异质性检验结果提示I2=98.4%＞50%，P＜0.1，因此采用随机效应模型进行数据合并。阳转率经过正态性检验，P＜0.1，其分布不服从正态性分布，利用Freeman-Tukey双重反正弦转换为正态分布，合并后阳转率为93.99%[95%CI（92.02%，95.70%）]。
图2
接种狂犬病疫苗后抗体阳转率的Meta分析
2.3.2 亚组分析
按不同性别、不同种类、不同年份、不同年龄组进行亚组分析，结果见表 3。正态性检验结果显示，不同性别、不同疫苗种类、不同年份，不同年龄组阳转率均不符合正态分布（P值均＜0.1），经Freeman-Tukey双重反正弦转换，男性抗体阳转率合并后阳转率93.73%[95%CI（91.65%，95.54%）]；女性抗体阳转率合并后阳转率94.33%[95%CI（92.35%，96.04%）]，两组差异没有统计学意义（P＞0.05）。地鼠肾组织细胞狂犬病疫苗合并后抗体阳转率89.94%[95%CI（86.09%，93.22%）]，Vero细胞狂犬病疫苗合并后抗体阳转率96.65%[95%CI（94.99%，98.00%）]，不同种类疫苗的抗体阳转率的差异具有统计学意义（P＜0.05），且接种Vero细胞狂犬病疫苗后的抗体阳转率高于地鼠肾细胞狂犬病疫苗。“1991～”年狂犬病疫苗的抗体阳转率91.72%[95%CI（86.31%，95.11%）]；“2001～”年狂犬病疫苗的抗体阳转率93.89%[95%CI（90.73%，96.43%）]；“2011～”年狂犬病疫苗的抗体阳转率95.99%[95%CI（93.58%，97.89%）]，不同年份疫苗的抗体阳转率的差异不具有统计学意义（P＞0.05）。各年龄组通过logit转换后进行合并，Jonckheere-Terpstra检验结果显示年龄与接种后的抗体阳转率之间存在线性趋势（P＜0.05），即随着年龄的增加，抗体阳转率相应降低。
表3
亚组分析结果
2.4 发表偏倚分析
对抗体阳转率进行发表偏倚检测，漏斗图见图 3，经过Begg秩相关法评价发表偏倚，P＞0.05，尚不能认为有发表偏倚。
图3
接种狂犬病疫苗后抗体阳转率研究的漏斗图
3 讨论
本次Meta分析共纳入33个研究，结果显示狂犬病疫苗的抗体阳转率为93.99%[95%CI（92.02%，95.70%）]，低于国外的狂犬病疫苗的抗体阳转率 [38, 39]。由于国外的狂犬病疫苗研究局限于实验性研究，大规模普通人群的横断面研究可能会受接种者吸烟、饮酒、慢性病等不利因素的影响，因此疫苗接种效果不如实验性研究 [40]。
本研究的亚组分析的结果显示男性抗体阳转率较女性低，但经过统计学检验差异无统计学意义，这与张翠荣等 [41]的研究结论一致。Vero细胞疫苗的抗体阳转率高于地鼠肾细胞疫苗，这提示在大规模人群中Vero细胞疫苗的免疫效果比地鼠肾细胞疫苗好，这与周志强等 [42]的研究结论一致。虽然不同年份的疫苗抗体阳转率提示年份越久抗体阳转率越低，但其差异并无统计学意义。本研究还发现不同的年龄组其抗体阳转率随着年龄的增高而降低，这与郑日真 [40]的研究结果一致，这可能是因为体液免疫和细胞免疫都会随年龄增长而下降，降低疫苗的保护效果 [43]。因此，针对老年人群全程接种后阳转率较低的情况，应对老年人群在全程免疫的基础上实施加强免疫。
本研究关于单个率的Meta分析在进行率的合并前作正态性检验，选择合适的转换方法将不符合正态分布的率转化为正态分布，较好地解决了阳转率为100%的文献无法纳入分析的问题，同时提高了合并结果的可靠性 [7]。由于国内关于狂犬病疫苗接种的文献质量参差不齐，我们通过由美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）推荐的用于评价横断面研究的11个条目来对文献的质量进行评价。
本研究的局限性：① 研究纳入的文献异质性大，一方面可能是因为单个率的Meta分析所纳入的文献为单个组的率，其稳定性不如随机对照试验、队列、病例对照等两组的研究，这可以从国内外发表的关于单个率的Meta分析中发现这一点 [44-46]；② 由于不同厂家所生产的疫苗质量不同，而一部分文献中未列出疫苗的厂家，有的文献中使用多个厂家的疫苗，从而增大异质性，建议接种部门对同一个接种对象尽量使用同一厂家的同一种类疫苗，报道的文献应该详细地交代使用疫苗的种类和厂家；③ 纳入研究的文献未对暴露的等级进行限定，有一部分Ⅲ级暴露的伤者在接种狂犬病疫苗同时注射了免疫球蛋白，所以无法得知免疫球蛋白是否会影响接种后的抗体阳转率。
综上所述，我国狂犬病疫苗的抗体阳转率为93.99%，Vero细胞狂犬病疫苗的抗体阳转率高于地鼠肾细胞狂犬病疫苗，接种人群的年龄越大抗体阳转率越低。因此建议在接种狂犬病疫苗时优先考虑使用Vero细胞狂犬病疫苗，对老年人群应实施加强免疫。
狂犬病是由狂犬病病毒感染所导致的人畜共患疾病，表现为急性侵袭性病毒性脑炎，其病死率可高达100%。人类狂犬病通常继发于动物咬伤或抓挠。中国是世界上狂犬病流行严重程度仅次于印度的国家，2010年我国狂犬病报告的发病数为2 131例 [1]。狂犬病一旦发作，尚无有效的治疗措施，只能通过接种狂犬病疫苗来预防狂犬病。国际通用的狂犬病疫苗为细胞培养狂犬病疫苗，包括人二倍体细胞、恒河猴胎儿二倍体细胞、Vero细胞（非洲绿猴肾细胞）、原代地鼠肾细胞、初级鸡胚细胞或鸭卵胚胎等，在中国常用的种类为原代地鼠肾细胞狂犬病疫苗和Vero细胞狂犬病疫苗 [2]。自从狂犬病疫苗在中国投入使用以来，已取得较好的效果，但各研究报道对不同疫苗种类、不同性别、不同年龄人群在全程接种后的阳转率相差较大。刘华章等 [3]、许二萍等 [4]研究中阳转率达100%，但刘芳兰等 [5]的研究阳转率却仅为73.65%。为了系统地了解在中国不同疫苗种类、不同性别、不同年龄人群在全程接种后的阳转率，本研究对国内发表的有关狂犬病疫苗阳转率的研究进行Meta分析，以期为狂犬病疫苗接种程序和接种政策的调整提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
横断面的观察性研究。
1.1.2 研究对象
为狂犬病暴露后全程接种狂犬病疫苗的普通人群。
1.1.3 研究指标
体内血清抗体的阳转率。
1.1.4 排除标准
① 未说明接种疫苗的种类；② 未说明接种程序；③ 在基础免疫后进行了加强免疫的；④ 数据无法从文中获取；⑤ 非中国地区人群。
1.2 文献检索策略
计算机检索WanFang Data、VIP、CNKI、PubMed和EMbase数据库，搜集普通人群暴露后接种狂犬病疫苗的相关研究，检索时间均为建库至2015年5月。中文检索词包括动物咬伤、狂犬病暴露、犬咬伤、狂犬病疫苗、狂犬病疫苗接种、抗体阳性率、抗体阳转率；英文检索词包括rabies post exposure、animal bite victims、rabies vaccine、rabies vaccination、rabies vaccines、post-exposure prophylaxis for rabies、anti-rabies vaccine、antibody。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 (rabies post exposure) OR (animal bite victims) #2 (rabies vaccine) OR (rabies vaccination) OR (rabies vaccines) OR (post-exposure prophylaxis for rabies) OR (anti-rabies vaccine) #3 antibody #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选与资料提取
由两名评价者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧通过协商或者咨询第三方解决。按照预先指定的资料提取表提取资料，提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括题目、作者、发表年份等；② 研究的样本量、研究对象的性别、年龄、使用的疫苗种类；③ 质量评价的关键要素；④ 研究关注的指标：抗体阳转率。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
采用美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）推荐的用于评价横断面研究的11个条目评价纳入研究的方法学质量 [6]。
1.5 统计分析
采用R 3.1.2中的Meta程序包对率进行合并，绘制森林图和漏斗图。在率合并之前先进行正态性检验，不符合正态性的进行数据转换，方法包括：logit转换、Freeman-Tukey双重反正弦转换 [7]。异质性检验若I2＜50%，P≥0.1说明研究间的异质性可以接受，采用固定效应模型；若I2≥50%，P＜0.1则说明研究间有异质性较大，采用随机效应模型 [8]。异质性较大时进行亚组分析。采用漏斗图和Begg秩相关法评估发表偏倚。不同亚组间阳转率的比较用SPSS 18.0进行Wilcoxon秩和检验、Kruskal-Wallis H检验和Jonckheere-Terpstra检验。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献942篇，经逐层筛选后，最终纳入32篇文献 [3-5, 9-37]。刘芳兰等 [5]的研究中包括两种不同类型的狂犬病疫苗，因此共有33个研究纳入分析。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价
纳入研究中样本量最大5 119例，最少29例，共43 986例，疫苗种类为Vero细胞疫苗和地鼠肾细胞疫苗。纳入研究的基本情况见表 1，方法学质量评价结果见表 2。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学的质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 总体阳转率
纳入的33个研究均报告了阳转率（图 2）。异质性检验结果提示I2=98.4%＞50%，P＜0.1，因此采用随机效应模型进行数据合并。阳转率经过正态性检验，P＜0.1，其分布不服从正态性分布，利用Freeman-Tukey双重反正弦转换为正态分布，合并后阳转率为93.99%[95%CI（92.02%，95.70%）]。
图2
接种狂犬病疫苗后抗体阳转率的Meta分析
2.3.2 亚组分析
按不同性别、不同种类、不同年份、不同年龄组进行亚组分析，结果见表 3。正态性检验结果显示，不同性别、不同疫苗种类、不同年份，不同年龄组阳转率均不符合正态分布（P值均＜0.1），经Freeman-Tukey双重反正弦转换，男性抗体阳转率合并后阳转率93.73%[95%CI（91.65%，95.54%）]；女性抗体阳转率合并后阳转率94.33%[95%CI（92.35%，96.04%）]，两组差异没有统计学意义（P＞0.05）。地鼠肾组织细胞狂犬病疫苗合并后抗体阳转率89.94%[95%CI（86.09%，93.22%）]，Vero细胞狂犬病疫苗合并后抗体阳转率96.65%[95%CI（94.99%，98.00%）]，不同种类疫苗的抗体阳转率的差异具有统计学意义（P＜0.05），且接种Vero细胞狂犬病疫苗后的抗体阳转率高于地鼠肾细胞狂犬病疫苗。“1991～”年狂犬病疫苗的抗体阳转率91.72%[95%CI（86.31%，95.11%）]；“2001～”年狂犬病疫苗的抗体阳转率93.89%[95%CI（90.73%，96.43%）]；“2011～”年狂犬病疫苗的抗体阳转率95.99%[95%CI（93.58%，97.89%）]，不同年份疫苗的抗体阳转率的差异不具有统计学意义（P＞0.05）。各年龄组通过logit转换后进行合并，Jonckheere-Terpstra检验结果显示年龄与接种后的抗体阳转率之间存在线性趋势（P＜0.05），即随着年龄的增加，抗体阳转率相应降低。
表3
亚组分析结果
2.4 发表偏倚分析
对抗体阳转率进行发表偏倚检测，漏斗图见图 3，经过Begg秩相关法评价发表偏倚，P＞0.05，尚不能认为有发表偏倚。
图3
接种狂犬病疫苗后抗体阳转率研究的漏斗图
3 讨论
本次Meta分析共纳入33个研究，结果显示狂犬病疫苗的抗体阳转率为93.99%[95%CI（92.02%，95.70%）]，低于国外的狂犬病疫苗的抗体阳转率 [38, 39]。由于国外的狂犬病疫苗研究局限于实验性研究，大规模普通人群的横断面研究可能会受接种者吸烟、饮酒、慢性病等不利因素的影响，因此疫苗接种效果不如实验性研究 [40]。
本研究的亚组分析的结果显示男性抗体阳转率较女性低，但经过统计学检验差异无统计学意义，这与张翠荣等 [41]的研究结论一致。Vero细胞疫苗的抗体阳转率高于地鼠肾细胞疫苗，这提示在大规模人群中Vero细胞疫苗的免疫效果比地鼠肾细胞疫苗好，这与周志强等 [42]的研究结论一致。虽然不同年份的疫苗抗体阳转率提示年份越久抗体阳转率越低，但其差异并无统计学意义。本研究还发现不同的年龄组其抗体阳转率随着年龄的增高而降低，这与郑日真 [40]的研究结果一致，这可能是因为体液免疫和细胞免疫都会随年龄增长而下降，降低疫苗的保护效果 [43]。因此，针对老年人群全程接种后阳转率较低的情况，应对老年人群在全程免疫的基础上实施加强免疫。
本研究关于单个率的Meta分析在进行率的合并前作正态性检验，选择合适的转换方法将不符合正态分布的率转化为正态分布，较好地解决了阳转率为100%的文献无法纳入分析的问题，同时提高了合并结果的可靠性 [7]。由于国内关于狂犬病疫苗接种的文献质量参差不齐，我们通过由美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）推荐的用于评价横断面研究的11个条目来对文献的质量进行评价。
本研究的局限性：① 研究纳入的文献异质性大，一方面可能是因为单个率的Meta分析所纳入的文献为单个组的率，其稳定性不如随机对照试验、队列、病例对照等两组的研究，这可以从国内外发表的关于单个率的Meta分析中发现这一点 [44-46]；② 由于不同厂家所生产的疫苗质量不同，而一部分文献中未列出疫苗的厂家，有的文献中使用多个厂家的疫苗，从而增大异质性，建议接种部门对同一个接种对象尽量使用同一厂家的同一种类疫苗，报道的文献应该详细地交代使用疫苗的种类和厂家；③ 纳入研究的文献未对暴露的等级进行限定，有一部分Ⅲ级暴露的伤者在接种狂犬病疫苗同时注射了免疫球蛋白，所以无法得知免疫球蛋白是否会影响接种后的抗体阳转率。
综上所述，我国狂犬病疫苗的抗体阳转率为93.99%，Vero细胞狂犬病疫苗的抗体阳转率高于地鼠肾细胞狂犬病疫苗，接种人群的年龄越大抗体阳转率越低。因此建议在接种狂犬病疫苗时优先考虑使用Vero细胞狂犬病疫苗，对老年人群应实施加强免疫。
