引用本文： 张磊, 李新喜, 王洋, 田野, 白超, 罗军. 预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫治疗cN0期甲状腺乳头状癌安全性和有效性的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2015, 15(12): 1424-1430. doi: 10.7507/1672-2531.20150232 复制
甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤之一，因其分化程度高，恶性程度较低，瘤体生长缓慢，手术预后较好，10年生存率可达90%以上 [1]。目前，对初诊已证实颈部淋巴结阳性病例实施甲状腺全切术（total thyroidectomy，TT）加治疗性颈淋巴结清扫的联合根治术已无异议，但对术前临床颈淋巴结阴性cN0期病例是否实施预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫（prophylactic central neck dissection，PCND），国内外均存在争议 [2]。颈Ⅵ区淋巴结的解剖学范围包括上界为舌骨水平，外侧为颈总动脉内侧，下至胸骨切迹或无名动脉以上水平。甲状腺乳头状癌cN0期患者是否有必要行预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫（PCND），需要从多角度考虑，包括手术范围的扩大是否会给患者带来更多、更严重的术后并发症（低钙血症、喉返神经麻痹）；通过该手术，是否可降低甲状腺乳头状癌转移风险，从而获得更高的生存率及生活质量等。为了全面评价PCND的实施安全性及临床意义，我们采用系统评价和Meta分析的方法，对cN0期患者行预防性颈Ⅵ区淋巴清扫术的临床价值进行综合评价，以期为临床决策提供决策参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
纳入随机或半随机对照试验、非随机同期对照试验、队列研究。
1.1.2 研究对象
研究对象均为初次行甲状腺外科治疗的患者，采用国际抗癌联盟（UICC）第七版的TNM分期 [3]，患者通过术前影像学和术中检查确定分期，试验组主要为T1-4N0M0，对照组必须为T1-4 N0M0；样本量达到统计所需例数。随访时间大于1年，信息可靠。患者的性别、年龄、种族、国籍不限。
1.1.3 干预措施
试验组采用甲状腺全切术联合预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫术（TT+PCND），对照组采用甲状腺全切术（TT）。
1.1.4 结局指标
① 短暂性低钙血症；② 永久性低钙血症；③ 短暂性喉返神经麻痹；④ 永久性喉返神经麻痹；⑤ 复发率。
1.1.5 排除标准
① 术中清扫包括颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ等区域淋巴结；② 研究对象在术前影像学和术中检查证实存在远处转移（M1）的患者；③ 对照组非cN0期的患者；④ 良性甲状腺结节单行甲状腺部分切除术；⑤ 除颈Ⅵ区淋巴结清扫术以外的其他手术操作；⑥ 二次手术的患者；⑦ 重复发表的文献；⑧ 原始研究数据不能应用，联系原文作者也不能获得有效数据的文献；⑨ 罹患其他恶性肿瘤的患者；⑩ 非中、英文文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第1期）、WanFang Data、CBM和CNKI数据库，搜集甲状腺全切术联合预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫术（TT+PCND）与甲状腺全切组（TT）治疗cN0期甲状腺乳头状癌的相关临床研究，检索时限均从建库至2015年3月。此外，追溯纳入研究的参考文献，并查阅本领域会议纪录、研究生论文等。英文检索词包括prophylactic central neck dissection、total thyroidectomy、stage c papillary thyroid carcinoma；中文检索词包括预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫术、甲状腺全切术、cN0期甲状腺乳头状癌。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 prophylactic central neck dissection OR prophylactic central neck lymph node dissection #2 total thyroidectomy #3 stage cN0 papillary thyroid carcinoma OR node-negative papillary thyroid carcinoma #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选、资料提取和纳入研究的偏倚风险评价
由2位研究员独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对。如遇分歧，则讨论解决，必要时征询第三方意见以达成一致。资料提取的主要内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表年限；② 研究对象的基线特征和关注结局，包括各组样本数、实验设计、随访时间等；③ 偏倚风险评价关键要素。采用Cochrane协作网推荐的非随机研究偏倚风险评估工具NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）[4]评价非随机研究质量。评价内容包括“选择”（4个条目，4分），“可比性”（1个条目，2分）和“暴露”（3个条目，3分）。总分共9分，分数≥ 4分，提示质量较好；分数＜4分时认为该研究质量较差。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献413篇，其中中文56篇，英文347篇。经逐层筛选后，最终纳入10个非随机对照试验 [5-14]，包括3 661例患者。其中TT+PCND组1 774例，男性355例，女性1 419例；TT组1 887例，男性413例，女性1 474例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价
纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 短暂性低钙血症
纳入的10个研究 [5-14]均报告了该结局。固定效应模型Meta分析结果显示，TT+PCND组术后暂时性低钙血症发生率明显高于TT组，其差异有统计学意义[OR=2.50，95%CI（2.05，3.03），P＜0.000 01]（图 2）。
图2
TT+PCND组与TT组短暂性低钙血症发生率比较的Meta分析
2.3.2 永久性低钙血症
纳入的10个研究 [5,-14]均报告了该结局。固定效应模型Meta分析结果显示，TT+PCND组永久性低钙血症发生率明显高于TT组，其差异有统计学意义[OR=3.11，95%CI（1.82，5.30），P＜0.000 1]（图 3）。
图3
TT+PCND组与TT组永久性低钙血症发生率比较的Meta分析
2.3.3 短暂性喉返神经麻痹
纳入的10个研究 [5-14]均报告了该结局。固定效应模型Meta分析结果显示，TT+PCND组和TT组术后短暂性喉返神经麻痹发生率差异无统计学意义[OR=1.37，95%CI（0.92，2.06），P=0.13]（图 4）。
图4
TT+PCND组与TT组短暂性喉返神经麻痹发生率比较的Meta分析
2.3.4 永久性喉返神经麻痹
纳入的10个研究 [5-14]均报告了该结局。固定效应模型Meta分析结果显示，TT+PCND组和TT组术后永久性喉返神经麻痹发生率差异无统计学意义[OR=1.15，95%CI（0.66，2.01），P=0.62]（图 5）。
图5
TT+PCND组与TT组永久性喉返神经麻痹发生率比较的Meta分析
2.3.5 复发率
纳入的10个研究 [5-14]均报告了该结局。固定效应模型Meta分析结果显示，TT+PCND组术后复发率明显低于TT组，其差异有统计学意义[OR=0.66，95%CI（0.47，0.93），P=0.02]（图 6）。
图6
TT+PCND组与TT组术后复发率比较的Meta分析
3 讨论
甲状腺疾病人群患病率极高，而超声检查发现甲状腺结节患病率也较高 [15]。随着超声检查常规应用于体检，近年来甲状腺乳头状癌的发病率也在增高 [16, 17]。尽管甲状腺乳头状癌预后较好 [18]，但在颈Ⅵ区淋巴结转移常常与之伴随发生 [19]。是否存在颈部区域淋巴结转移，是评估甲状腺乳头状癌预后的指标之一。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率高，常见的转移途径为：原发灶→Ⅵ区淋巴结→颈侧区淋巴结→远处转移；区域淋巴结转移率依次为Ⅵ区（78.8%）、Ⅳ区（72.9%）、Ⅲ区（60.2%）、Ⅱ区（43.8%）和VB区（16.9%）[20]。对于存在颈Ⅵ区淋巴结转移且淋巴结直径≥ 5 mm时，超声检查的检出敏感度仅为40% [21]。然而，大部分发生颈Ⅵ区转移的淋巴结直径均小于5 mm [22]。据报道，术前甲状腺超声提示为cN0期的甲状腺乳头状癌，术后证实可能存在隐匿性颈Ⅵ区淋巴结转移 [23-27]。目前，cN0期甲状腺乳头状癌外科治疗术式基本分为甲状腺全切术和甲状腺全切术+预防性Ⅵ区淋巴结清扫术。虽然甲状腺乳头状癌具有良好的生物学特性和总体预后，但国际上对于外科治疗甲状腺乳头状癌，尤其是否联合PCND仍存在较大争议 [28, 29]。支持TT的学者认为：① 虽然颈部淋巴结转移与DTC的局部复发相关，但术后远期生存率未见明显提高 [30-32]；② 预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫有可能增加术后并发症的同时，还不能明显提高生存率 [5]；③ 随着科技的发展，目前多手段的影像学诊断技术水平不断提高，完全可以在术前对颈Ⅵ区淋巴结进行较为准确、具有手术指导意义的评估 [29]。而支持TT+PCND的学者则认为：① 术前影像学评估、术中仔细探查，即使未发现可疑肿大淋巴结，仍实施PCND，术中快速冰冻检查、术后常规病理检查结果回报，发现颈Ⅵ区淋巴结存在转移 [33]；② 清扫颈Ⅵ区的淋巴结组织有利于DTC的根治，避免二次手术 [26, 34]；③ 颈Ⅵ区淋巴结转移与颈侧区淋巴结转移存在显著正相关 [35]，使用PCND，可降低颈侧区淋巴转移风险。目前关于是否联合PCND仍存在较大争议，因此，本研究采用Meta分析的方法，对cN0期患者行预防性颈Ⅵ区淋巴清扫术的临床价值进行综合评价，以期为临床决策提供循证医学依据。
本研究结果显示：TT+PCND组与TT组相比，术后短暂性低钙血症、永久性低钙血症的发生率明显增加。其可能原因是与行PCND时不易辨认甲状旁腺组织（尤其是下位甲状旁腺）和操作过程极易损伤甲状旁腺血供有关。在术后喉返神经相关并发症方面，TT+PCND并不增加短暂性喉返神经麻痹和永久性喉返神经麻痹的发生率。喉返神经麻痹主要还与手术操作技术、组织水肿和失去神经周围原有组织（颈Ⅵ区淋巴结和脂肪组织）的保护相关。其中，手术操作技术因素占主要因素。目前，术中使用精密手术器械仔细暴露、辨识、分离喉返神经，同时神经探测仪的应用极大程度降低了该并发症的发生率 [36]。纳入研究的喉返神经麻痹发生率低可能也与入组患者均为首次手术患者有关，首次手术患者颈部解剖层次清晰，神经容易显露、保护。在术后复发率方面，TT+PCND术后复发率明显低于TT，因此，TT可能会增加术后复发的风险，当然，这仍需更多研究予以验证。
本研究的局限性：首先，由于本研究仅纳入了英文文献，可能存在选择性偏倚；其次，由于各研究质量不一，可能影响结果的可靠性 [37]；第三，各研究间男女性别比例、患者年龄分组、术后随访时间、肿瘤直径、肿瘤多灶性等不完全一致，这可能会影响结果的可靠性；第四，由于纳入研究均为已发表文献，缺乏相关灰色文献，可能会高估TT+PCND的疗效。因此，今后的研究应从以下几方面予以完善：① 增加多中心研究，扩大样本量；② 采用正确的随机分配及分配隐藏方案；③ 延长随访时间，观察术后长期并发症发生率、复发率的变化。
总之，本研究结果提示，在关注术后低钙血症的前提下，推荐对cN0期甲状腺乳头状癌患者行TT+PCND。在严格掌握TT+PCND治疗cN0期甲状腺乳头状癌适应症的前提下，采用TT+PCND治疗cN0期甲状腺乳头状癌还是安全可行的。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论仍需大样本、高质量的RCT进一步验证。
甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤之一，因其分化程度高，恶性程度较低，瘤体生长缓慢，手术预后较好，10年生存率可达90%以上 [1]。目前，对初诊已证实颈部淋巴结阳性病例实施甲状腺全切术（total thyroidectomy，TT）加治疗性颈淋巴结清扫的联合根治术已无异议，但对术前临床颈淋巴结阴性cN0期病例是否实施预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫（prophylactic central neck dissection，PCND），国内外均存在争议 [2]。颈Ⅵ区淋巴结的解剖学范围包括上界为舌骨水平，外侧为颈总动脉内侧，下至胸骨切迹或无名动脉以上水平。甲状腺乳头状癌cN0期患者是否有必要行预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫（PCND），需要从多角度考虑，包括手术范围的扩大是否会给患者带来更多、更严重的术后并发症（低钙血症、喉返神经麻痹）；通过该手术，是否可降低甲状腺乳头状癌转移风险，从而获得更高的生存率及生活质量等。为了全面评价PCND的实施安全性及临床意义，我们采用系统评价和Meta分析的方法，对cN0期患者行预防性颈Ⅵ区淋巴清扫术的临床价值进行综合评价，以期为临床决策提供决策参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
纳入随机或半随机对照试验、非随机同期对照试验、队列研究。
1.1.2 研究对象
研究对象均为初次行甲状腺外科治疗的患者，采用国际抗癌联盟（UICC）第七版的TNM分期 [3]，患者通过术前影像学和术中检查确定分期，试验组主要为T1-4N0M0，对照组必须为T1-4 N0M0；样本量达到统计所需例数。随访时间大于1年，信息可靠。患者的性别、年龄、种族、国籍不限。
1.1.3 干预措施
试验组采用甲状腺全切术联合预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫术（TT+PCND），对照组采用甲状腺全切术（TT）。
1.1.4 结局指标
① 短暂性低钙血症；② 永久性低钙血症；③ 短暂性喉返神经麻痹；④ 永久性喉返神经麻痹；⑤ 复发率。
1.1.5 排除标准
① 术中清扫包括颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ等区域淋巴结；② 研究对象在术前影像学和术中检查证实存在远处转移（M1）的患者；③ 对照组非cN0期的患者；④ 良性甲状腺结节单行甲状腺部分切除术；⑤ 除颈Ⅵ区淋巴结清扫术以外的其他手术操作；⑥ 二次手术的患者；⑦ 重复发表的文献；⑧ 原始研究数据不能应用，联系原文作者也不能获得有效数据的文献；⑨ 罹患其他恶性肿瘤的患者；⑩ 非中、英文文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第1期）、WanFang Data、CBM和CNKI数据库，搜集甲状腺全切术联合预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫术（TT+PCND）与甲状腺全切组（TT）治疗cN0期甲状腺乳头状癌的相关临床研究，检索时限均从建库至2015年3月。此外，追溯纳入研究的参考文献，并查阅本领域会议纪录、研究生论文等。英文检索词包括prophylactic central neck dissection、total thyroidectomy、stage c papillary thyroid carcinoma；中文检索词包括预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫术、甲状腺全切术、cN0期甲状腺乳头状癌。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 prophylactic central neck dissection OR prophylactic central neck lymph node dissection #2 total thyroidectomy #3 stage cN0 papillary thyroid carcinoma OR node-negative papillary thyroid carcinoma #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选、资料提取和纳入研究的偏倚风险评价
由2位研究员独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对。如遇分歧，则讨论解决，必要时征询第三方意见以达成一致。资料提取的主要内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表年限；② 研究对象的基线特征和关注结局，包括各组样本数、实验设计、随访时间等；③ 偏倚风险评价关键要素。采用Cochrane协作网推荐的非随机研究偏倚风险评估工具NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）[4]评价非随机研究质量。评价内容包括“选择”（4个条目，4分），“可比性”（1个条目，2分）和“暴露”（3个条目，3分）。总分共9分，分数≥ 4分，提示质量较好；分数＜4分时认为该研究质量较差。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献413篇，其中中文56篇，英文347篇。经逐层筛选后，最终纳入10个非随机对照试验 [5-14]，包括3 661例患者。其中TT+PCND组1 774例，男性355例，女性1 419例；TT组1 887例，男性413例，女性1 474例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价
纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 短暂性低钙血症
纳入的10个研究 [5-14]均报告了该结局。固定效应模型Meta分析结果显示，TT+PCND组术后暂时性低钙血症发生率明显高于TT组，其差异有统计学意义[OR=2.50，95%CI（2.05，3.03），P＜0.000 01]（图 2）。
图2
TT+PCND组与TT组短暂性低钙血症发生率比较的Meta分析
2.3.2 永久性低钙血症
纳入的10个研究 [5,-14]均报告了该结局。固定效应模型Meta分析结果显示，TT+PCND组永久性低钙血症发生率明显高于TT组，其差异有统计学意义[OR=3.11，95%CI（1.82，5.30），P＜0.000 1]（图 3）。
图3
TT+PCND组与TT组永久性低钙血症发生率比较的Meta分析
2.3.3 短暂性喉返神经麻痹
纳入的10个研究 [5-14]均报告了该结局。固定效应模型Meta分析结果显示，TT+PCND组和TT组术后短暂性喉返神经麻痹发生率差异无统计学意义[OR=1.37，95%CI（0.92，2.06），P=0.13]（图 4）。
图4
TT+PCND组与TT组短暂性喉返神经麻痹发生率比较的Meta分析
2.3.4 永久性喉返神经麻痹
纳入的10个研究 [5-14]均报告了该结局。固定效应模型Meta分析结果显示，TT+PCND组和TT组术后永久性喉返神经麻痹发生率差异无统计学意义[OR=1.15，95%CI（0.66，2.01），P=0.62]（图 5）。
图5
TT+PCND组与TT组永久性喉返神经麻痹发生率比较的Meta分析
2.3.5 复发率
纳入的10个研究 [5-14]均报告了该结局。固定效应模型Meta分析结果显示，TT+PCND组术后复发率明显低于TT组，其差异有统计学意义[OR=0.66，95%CI（0.47，0.93），P=0.02]（图 6）。
图6
TT+PCND组与TT组术后复发率比较的Meta分析
3 讨论
甲状腺疾病人群患病率极高，而超声检查发现甲状腺结节患病率也较高 [15]。随着超声检查常规应用于体检，近年来甲状腺乳头状癌的发病率也在增高 [16, 17]。尽管甲状腺乳头状癌预后较好 [18]，但在颈Ⅵ区淋巴结转移常常与之伴随发生 [19]。是否存在颈部区域淋巴结转移，是评估甲状腺乳头状癌预后的指标之一。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率高，常见的转移途径为：原发灶→Ⅵ区淋巴结→颈侧区淋巴结→远处转移；区域淋巴结转移率依次为Ⅵ区（78.8%）、Ⅳ区（72.9%）、Ⅲ区（60.2%）、Ⅱ区（43.8%）和VB区（16.9%）[20]。对于存在颈Ⅵ区淋巴结转移且淋巴结直径≥ 5 mm时，超声检查的检出敏感度仅为40% [21]。然而，大部分发生颈Ⅵ区转移的淋巴结直径均小于5 mm [22]。据报道，术前甲状腺超声提示为cN0期的甲状腺乳头状癌，术后证实可能存在隐匿性颈Ⅵ区淋巴结转移 [23-27]。目前，cN0期甲状腺乳头状癌外科治疗术式基本分为甲状腺全切术和甲状腺全切术+预防性Ⅵ区淋巴结清扫术。虽然甲状腺乳头状癌具有良好的生物学特性和总体预后，但国际上对于外科治疗甲状腺乳头状癌，尤其是否联合PCND仍存在较大争议 [28, 29]。支持TT的学者认为：① 虽然颈部淋巴结转移与DTC的局部复发相关，但术后远期生存率未见明显提高 [30-32]；② 预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫有可能增加术后并发症的同时，还不能明显提高生存率 [5]；③ 随着科技的发展，目前多手段的影像学诊断技术水平不断提高，完全可以在术前对颈Ⅵ区淋巴结进行较为准确、具有手术指导意义的评估 [29]。而支持TT+PCND的学者则认为：① 术前影像学评估、术中仔细探查，即使未发现可疑肿大淋巴结，仍实施PCND，术中快速冰冻检查、术后常规病理检查结果回报，发现颈Ⅵ区淋巴结存在转移 [33]；② 清扫颈Ⅵ区的淋巴结组织有利于DTC的根治，避免二次手术 [26, 34]；③ 颈Ⅵ区淋巴结转移与颈侧区淋巴结转移存在显著正相关 [35]，使用PCND，可降低颈侧区淋巴转移风险。目前关于是否联合PCND仍存在较大争议，因此，本研究采用Meta分析的方法，对cN0期患者行预防性颈Ⅵ区淋巴清扫术的临床价值进行综合评价，以期为临床决策提供循证医学依据。
本研究结果显示：TT+PCND组与TT组相比，术后短暂性低钙血症、永久性低钙血症的发生率明显增加。其可能原因是与行PCND时不易辨认甲状旁腺组织（尤其是下位甲状旁腺）和操作过程极易损伤甲状旁腺血供有关。在术后喉返神经相关并发症方面，TT+PCND并不增加短暂性喉返神经麻痹和永久性喉返神经麻痹的发生率。喉返神经麻痹主要还与手术操作技术、组织水肿和失去神经周围原有组织（颈Ⅵ区淋巴结和脂肪组织）的保护相关。其中，手术操作技术因素占主要因素。目前，术中使用精密手术器械仔细暴露、辨识、分离喉返神经，同时神经探测仪的应用极大程度降低了该并发症的发生率 [36]。纳入研究的喉返神经麻痹发生率低可能也与入组患者均为首次手术患者有关，首次手术患者颈部解剖层次清晰，神经容易显露、保护。在术后复发率方面，TT+PCND术后复发率明显低于TT，因此，TT可能会增加术后复发的风险，当然，这仍需更多研究予以验证。
本研究的局限性：首先，由于本研究仅纳入了英文文献，可能存在选择性偏倚；其次，由于各研究质量不一，可能影响结果的可靠性 [37]；第三，各研究间男女性别比例、患者年龄分组、术后随访时间、肿瘤直径、肿瘤多灶性等不完全一致，这可能会影响结果的可靠性；第四，由于纳入研究均为已发表文献，缺乏相关灰色文献，可能会高估TT+PCND的疗效。因此，今后的研究应从以下几方面予以完善：① 增加多中心研究，扩大样本量；② 采用正确的随机分配及分配隐藏方案；③ 延长随访时间，观察术后长期并发症发生率、复发率的变化。
总之，本研究结果提示，在关注术后低钙血症的前提下，推荐对cN0期甲状腺乳头状癌患者行TT+PCND。在严格掌握TT+PCND治疗cN0期甲状腺乳头状癌适应症的前提下，采用TT+PCND治疗cN0期甲状腺乳头状癌还是安全可行的。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论仍需大样本、高质量的RCT进一步验证。
