引用本文： 李海民, 赵高锋, 张强, 庞燕, 陈颖, 张树森, 杨彦春, 邓红. 灾难后青少年群体自杀相关因素的调查. 中国循证医学杂志, 2017, 17(3): 262-268. doi: 10.7507/1672-2531.201510020 复制
严重灾害事件不仅带来重大的财产损失，且作为一种强烈的应激事件，对受灾群体的心理健康也造成不同程度的影响，严重时可导致出现心理疾病，如创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁焦虑及自杀等问题。据国内外文献报道，重大灾难后发生 PTSD 的比例可以高达 10%～50%[1,2]。Chou 等[3]报道了 1999 年台湾地震后 2 年，重性抑郁和 PTSD 的患病率仍为 6.9% 和 9.7%，直至灾后第 3 年时才开始下降，而自杀率则逐渐升高，灾后 6 个月自杀率为 4.2%，灾后第 2 年为 5.6%，第 3 年则升至 6.0%。2009 年，赵高峰等[4]的研究提示汶川地震后，1 年中小学生 PTSD 患病率为 22.2%。张本等[5]报道了 1976 年唐山大地震所致的孤儿在震后 30 年的 PTSD 现患率仍高达 12%。而有文献报道，PTSD 常与自杀共病，如 Wilcox 等[6]报道 PTSD 患者的自杀未遂率高达 10%，而 Davidson 等[7]的研究表明 PTSD 患者的自杀风险则高达 19%。灾后人群出现 PTSD 和自杀比例有所升高，但也有研究报道称灾后自杀比例降低。这些不一致说明还需要更多的灾后自杀相关信息的调查来进一步探讨自杀的相关危险因素。目前，较少有报道将灾后青少年自杀细分为自杀观念、自杀计划和自杀行为，以及分析各自相关的危险因素。
2008 年四川省汶川地区发生的特大地震给灾区的群众带了巨大的身体和心理上的创伤，而极重灾区的中小学生的心理健康特别引人关注，特别是自杀相关信息更受重视。本研究在汶川地震后 1 年对四川省 9 个极重灾区的 110 所中小学的 7 521 名中小学生进行了自杀相关信息调查，旨在了解其自杀观念、自杀计划和自杀行为的发生率以及危险因素，为灾后心理评估和心理康复提供依据。
1 对象和方法
1.1 调查对象
对国家划定的九个极重灾区，绵竹、都江堰、彭州、平武、汶川、青川、安县、北川和茂县的中小学校进行整群随机抽样，根据每所学校总人数选择班级数目，以班级为抽样单位，涵盖全部 110 所中小学校的在校学生。
1.2 调查方法
1.2.1 调查问卷 ① 一般资料调查表：包括调查对象的基本资料，如姓名、性别、年龄、民族、所在学校、家庭住址以及灾后相关信息，包括是否有亲人好友遇难，是否有被掩埋，是否受伤，是否遗留明显疤痕或残疾，是否目睹很多死难者的尸体或残肢，灾后家庭结构是否发生变化。② YRBS 中文版：对其中涉及自杀因子的三个问题进行调查：我曾经认真考虑过自杀、我有过自杀的计划、我尝试采取过自杀的行为。每个问题有四个选择：无、偶尔、有时、经常。
1.2.2 数据的收集及质量控制 在调查实施前召集学校心理老师集中开会培训，内容包括研究项目介绍、调查实施程序和方法、指导语、调查量表解释、量表回收及编号。由经培训的心理老师直接调查或由心理老师对参与调查班级的班主任进行培训后，由班主任实施调查。调查问卷在课堂内集中发放，当堂统一收回。
1.3 统计分析
采用 Epi Data 3.1 软件建立数据库并用二次录入方法输入数据，使用 SPSS 16.0 软件进行数据分析。根据资料的类型不同，分别采用描述性统计、t 检验、χ2 检验和 Logistic 回归进行分析，其中对自杀观念、自杀计划和自杀行为分别做单因素分析及多因素 Logistic 回归分析。当P<0.05 时，认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 问卷调查的基本情况
共计发放自评问卷 7 833 份，收回问卷总计 7 521 份，回收率为 96.02%，其中有效问卷 6 875 份（占 91.41%），无效问卷 636 份。此次调查涉及的中小学年级范围为小学 1～6 年级、初中 1～3 年级，其中男生 3 232 人，女生 3 643 人；年龄范围为 6～20 岁，平均年龄 13.12±2.64 岁；汉族 5 432 名，羌族 1 066 名，藏族 318 名和回族 59 名（表 1）。
表1
纳入调查的中小学生的基本情况
其中，1 609 名（23.40%）学生有亲人好友遇难；138 名学生（2.00%）曾有被掩埋经历；2 099 名（30.50%）学生目睹很多死难者的尸体或残肢；545 名（7.90%）学生在地震中受伤；232 名（3.40%）学生有明显疤痕或残疾；1 376 名（20.00%）学生灾后家庭结构有发生变化。
2.2 YRBS 量表调查结果
在 6 875 名被调查的中小学生中，以有时和经常作为自杀想法、计划、行为的阳性结果，无和偶尔作为阴性结果来进行统计。YRBS 量表调查结果显示，其中曾经认真考虑过要自杀的中小学生比例为 6.9%，有过自杀计划的中小学生比例为 4.0%，尝试采取过自杀的行为的中小学生比例为 2.7%，结果见表 2。
表2
YRBS 量表自杀观念、计划及行为的调查情况（例，%）
2.3 自杀相关因素的单因素分析
2.3.1 自杀观念 单因素分析结果显示，不同地区、年龄、有亲人好友遇难、有被埋经历者、看到了遗体或残肢、受过伤、发生明显疤痕或残疾、灾后家庭结构发生变化均为自杀观念的危险因素，结果见表 3。
表3
自杀观念的单因素分析
2.3.2 自杀计划 单因素分析结果显示，不同地区、年龄、有被埋经历者、灾后家庭结构发生变化均为自杀计划的危险因素，见表 4。
表4
自杀计划的单因素分析
2.3.3 自杀行为 单因素分析结果显示，不同地区、年龄、男性、有被埋经历者、受过伤、灾后家庭结构发生变化均为自杀计划的危险因素，见表 5。
表5
自杀行为的单因素分析
2.4 自杀相关因素的多因素分析
结果见表 6。
表6
自杀观念、计划、行为的多因素 logistic 回归分析
2.4.1 自杀观念 Logistic 回归分析结果显示：年龄和灾后家庭结构发生变化是出现自杀观念的危险因素，其中自杀观念发生率和年龄增长呈正相关。
2.4.2 自杀计划 Logistic 回归分析结果显示：年龄、被掩埋、灾后家庭结构发生变化是出现自杀计划的危险因素，其中自杀观念发生率和年龄增长呈正相关。
2.4.3 自杀行为 Logistic 回归分析结果显示：男性、灾后家庭结构发生变化是出现自杀计划的危险因素。但与自杀观念及计划不同，未发现自杀行为发生率和年龄增长有相关性。
3 讨论
本次调查结果显示，在汶川地震灾后的青少年中，曾经认真考虑过要自杀的比例为 6.90%，有过自杀计划的比例为 4.00%，尝试采取过自杀行为的比例为 2.70%。震后家庭结构改变是出现自杀观念、自杀计划、自杀行为共同的危险因素。因此，对于有家庭结构改变的学生应高度关注，给予及时的充分的评估及必要的心理健康干预。对有一个危险因素，甚至多个危险因素的学生应给予及时、更有针对性的心理评估及心理健康干预。
张晓玲等[8]在 2004 年调查了成都市两所普通中学的 452 名学生，其自杀观念和自杀行为检出率分别为 21.0% 和 6.8%。高鸿云等[9]在 2007 年调查了 2 416 名上海市中小学生，其中有自杀观念者 15.23%，有自杀计划者 5.84%，自杀未遂者 1.74%。Yu 等[10]对汶川地震后 1 月成都市 3 324 名中学生进行调查结果显示自杀观念者占比为 10.6%。与以上研究相比，虽然此次灾难后青少年自杀观念的比例有所降低，但这是由于受灾程度完全不同、地震对人群生活影响程度不同、城乡差异、不同量表设计、调查时间不同造成的。由于目前仍缺乏纵向比较数据，因此结论有待进一步研究证实。
虽然 Ronald 等[11]在 2006 年发表了卡特尼娜飓风后 826 名成年人的心理状况调查结果显示成年人群心理疾病倍增，但自杀比例却降低。但与上述结论相反的是，有两篇关于 1999 年台湾 9.21 地震的研究，其中一篇指出，对地区、年龄、性别、主要疾病状况和城市化水平进行校正后，受灾者自杀率是非受灾者的 1.46 倍[12]；另外一篇指出震后期间，即 1999 年 10 月至 2001 年 12 月，受灾县的平均每月自杀率是 1.567 每 10 万人，相比对照县为 1.297 每 10 万人[13]。国外一篇系统的文献回顾分析了 42 篇关于自然灾害与自杀行为关系的文章，得出自杀行为与灾害似乎没有明确而直接的因果关系，不同的研究得出了不同的结论[14]。笔者认为，这可能和受灾的严重程度、地区、文化背景、政府的援助及灾区的及时重建、媒体的关注和心理危机及时的干预有一定关系。
此外，Gould 等[15]的研究显示女生自杀观念和自杀计划的发生率均高于男生，而自杀行为的发生率低于男生，而本研究显示地震灾后女生自杀观念和自杀计划的发生率男女无差异，但女生自杀行为发生率低于男生，这一结果与 Gould 等[15]的研究一致。
对于自杀的危险因素，大部分研究聚焦于灾后生活压力大、生活质量低、灾后出现 PTSD 以及精神压抑出现焦虑抑郁情绪等危险因素。1999 年台湾 921 地震中有研究则明确提出自杀的危险因素有失去亲人、地震中受伤和蒙受财产损失[12]。本文研究得出震后家庭结构改变是出现自杀的危险因素，而亲人去世和震中受伤则在此次研究中没有得出阳性结果。原因可能在于，家庭结构的稳定性和安全感是青少年群体心理健康的重要因素。
本研究局限性：此次调查采取了整群随机抽样，样本量大，对灾后一年灾区青少年的自杀相关因素进行了横断面调查，但因灾难的突发性和灾后的现实状况和条件，缺少基线数据和正常对照组的调查。其次，此次调查问卷采用了中文版的 YRBS，其对灾后的青少年具有较好的信度与效度，但该中文版问卷仍需要进一步的验证及完善[16]。最后，随着时间的推移，中小学生心理状况如何变化还需要进一步的后期随访和调查研究，因此就需要开展在今后几年甚至更长期的跟踪随访的研究及相应的心理干预措施。
综上所述，我们认为，年龄和灾后家庭结构发生变化是自杀观念的危险因素，年龄和出现自杀观念呈正相关；年龄、被埋和灾后家庭结构发生变化是自杀计划的危险因素，年龄和出现自杀计划呈正相关；男性和灾后家庭结构发生变化是自杀行为的危险因素。其中，灾后家庭结构改变是自杀观念、自杀计划和自杀行为共同的危险因素，故对灾后家庭结构变化的青少年应给予更多的心理评估和心理干预，以避免灾难后青少年群体自杀的风险。
严重灾害事件不仅带来重大的财产损失，且作为一种强烈的应激事件，对受灾群体的心理健康也造成不同程度的影响，严重时可导致出现心理疾病，如创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁焦虑及自杀等问题。据国内外文献报道，重大灾难后发生 PTSD 的比例可以高达 10%～50%[1,2]。Chou 等[3]报道了 1999 年台湾地震后 2 年，重性抑郁和 PTSD 的患病率仍为 6.9% 和 9.7%，直至灾后第 3 年时才开始下降，而自杀率则逐渐升高，灾后 6 个月自杀率为 4.2%，灾后第 2 年为 5.6%，第 3 年则升至 6.0%。2009 年，赵高峰等[4]的研究提示汶川地震后，1 年中小学生 PTSD 患病率为 22.2%。张本等[5]报道了 1976 年唐山大地震所致的孤儿在震后 30 年的 PTSD 现患率仍高达 12%。而有文献报道，PTSD 常与自杀共病，如 Wilcox 等[6]报道 PTSD 患者的自杀未遂率高达 10%，而 Davidson 等[7]的研究表明 PTSD 患者的自杀风险则高达 19%。灾后人群出现 PTSD 和自杀比例有所升高，但也有研究报道称灾后自杀比例降低。这些不一致说明还需要更多的灾后自杀相关信息的调查来进一步探讨自杀的相关危险因素。目前，较少有报道将灾后青少年自杀细分为自杀观念、自杀计划和自杀行为，以及分析各自相关的危险因素。
2008 年四川省汶川地区发生的特大地震给灾区的群众带了巨大的身体和心理上的创伤，而极重灾区的中小学生的心理健康特别引人关注，特别是自杀相关信息更受重视。本研究在汶川地震后 1 年对四川省 9 个极重灾区的 110 所中小学的 7 521 名中小学生进行了自杀相关信息调查，旨在了解其自杀观念、自杀计划和自杀行为的发生率以及危险因素，为灾后心理评估和心理康复提供依据。
1 对象和方法
1.1 调查对象
对国家划定的九个极重灾区，绵竹、都江堰、彭州、平武、汶川、青川、安县、北川和茂县的中小学校进行整群随机抽样，根据每所学校总人数选择班级数目，以班级为抽样单位，涵盖全部 110 所中小学校的在校学生。
1.2 调查方法
1.2.1 调查问卷 ① 一般资料调查表：包括调查对象的基本资料，如姓名、性别、年龄、民族、所在学校、家庭住址以及灾后相关信息，包括是否有亲人好友遇难，是否有被掩埋，是否受伤，是否遗留明显疤痕或残疾，是否目睹很多死难者的尸体或残肢，灾后家庭结构是否发生变化。② YRBS 中文版：对其中涉及自杀因子的三个问题进行调查：我曾经认真考虑过自杀、我有过自杀的计划、我尝试采取过自杀的行为。每个问题有四个选择：无、偶尔、有时、经常。
1.2.2 数据的收集及质量控制 在调查实施前召集学校心理老师集中开会培训，内容包括研究项目介绍、调查实施程序和方法、指导语、调查量表解释、量表回收及编号。由经培训的心理老师直接调查或由心理老师对参与调查班级的班主任进行培训后，由班主任实施调查。调查问卷在课堂内集中发放，当堂统一收回。
1.3 统计分析
采用 Epi Data 3.1 软件建立数据库并用二次录入方法输入数据，使用 SPSS 16.0 软件进行数据分析。根据资料的类型不同，分别采用描述性统计、t 检验、χ2 检验和 Logistic 回归进行分析，其中对自杀观念、自杀计划和自杀行为分别做单因素分析及多因素 Logistic 回归分析。当P<0.05 时，认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 问卷调查的基本情况
共计发放自评问卷 7 833 份，收回问卷总计 7 521 份，回收率为 96.02%，其中有效问卷 6 875 份（占 91.41%），无效问卷 636 份。此次调查涉及的中小学年级范围为小学 1～6 年级、初中 1～3 年级，其中男生 3 232 人，女生 3 643 人；年龄范围为 6～20 岁，平均年龄 13.12±2.64 岁；汉族 5 432 名，羌族 1 066 名，藏族 318 名和回族 59 名（表 1）。
表1
纳入调查的中小学生的基本情况
其中，1 609 名（23.40%）学生有亲人好友遇难；138 名学生（2.00%）曾有被掩埋经历；2 099 名（30.50%）学生目睹很多死难者的尸体或残肢；545 名（7.90%）学生在地震中受伤；232 名（3.40%）学生有明显疤痕或残疾；1 376 名（20.00%）学生灾后家庭结构有发生变化。
2.2 YRBS 量表调查结果
在 6 875 名被调查的中小学生中，以有时和经常作为自杀想法、计划、行为的阳性结果，无和偶尔作为阴性结果来进行统计。YRBS 量表调查结果显示，其中曾经认真考虑过要自杀的中小学生比例为 6.9%，有过自杀计划的中小学生比例为 4.0%，尝试采取过自杀的行为的中小学生比例为 2.7%，结果见表 2。
表2
YRBS 量表自杀观念、计划及行为的调查情况（例，%）
2.3 自杀相关因素的单因素分析
2.3.1 自杀观念 单因素分析结果显示，不同地区、年龄、有亲人好友遇难、有被埋经历者、看到了遗体或残肢、受过伤、发生明显疤痕或残疾、灾后家庭结构发生变化均为自杀观念的危险因素，结果见表 3。
表3
自杀观念的单因素分析
2.3.2 自杀计划 单因素分析结果显示，不同地区、年龄、有被埋经历者、灾后家庭结构发生变化均为自杀计划的危险因素，见表 4。
表4
自杀计划的单因素分析
2.3.3 自杀行为 单因素分析结果显示，不同地区、年龄、男性、有被埋经历者、受过伤、灾后家庭结构发生变化均为自杀计划的危险因素，见表 5。
表5
自杀行为的单因素分析
2.4 自杀相关因素的多因素分析
结果见表 6。
表6
自杀观念、计划、行为的多因素 logistic 回归分析
2.4.1 自杀观念 Logistic 回归分析结果显示：年龄和灾后家庭结构发生变化是出现自杀观念的危险因素，其中自杀观念发生率和年龄增长呈正相关。
2.4.2 自杀计划 Logistic 回归分析结果显示：年龄、被掩埋、灾后家庭结构发生变化是出现自杀计划的危险因素，其中自杀观念发生率和年龄增长呈正相关。
2.4.3 自杀行为 Logistic 回归分析结果显示：男性、灾后家庭结构发生变化是出现自杀计划的危险因素。但与自杀观念及计划不同，未发现自杀行为发生率和年龄增长有相关性。
3 讨论
本次调查结果显示，在汶川地震灾后的青少年中，曾经认真考虑过要自杀的比例为 6.90%，有过自杀计划的比例为 4.00%，尝试采取过自杀行为的比例为 2.70%。震后家庭结构改变是出现自杀观念、自杀计划、自杀行为共同的危险因素。因此，对于有家庭结构改变的学生应高度关注，给予及时的充分的评估及必要的心理健康干预。对有一个危险因素，甚至多个危险因素的学生应给予及时、更有针对性的心理评估及心理健康干预。
张晓玲等[8]在 2004 年调查了成都市两所普通中学的 452 名学生，其自杀观念和自杀行为检出率分别为 21.0% 和 6.8%。高鸿云等[9]在 2007 年调查了 2 416 名上海市中小学生，其中有自杀观念者 15.23%，有自杀计划者 5.84%，自杀未遂者 1.74%。Yu 等[10]对汶川地震后 1 月成都市 3 324 名中学生进行调查结果显示自杀观念者占比为 10.6%。与以上研究相比，虽然此次灾难后青少年自杀观念的比例有所降低，但这是由于受灾程度完全不同、地震对人群生活影响程度不同、城乡差异、不同量表设计、调查时间不同造成的。由于目前仍缺乏纵向比较数据，因此结论有待进一步研究证实。
虽然 Ronald 等[11]在 2006 年发表了卡特尼娜飓风后 826 名成年人的心理状况调查结果显示成年人群心理疾病倍增，但自杀比例却降低。但与上述结论相反的是，有两篇关于 1999 年台湾 9.21 地震的研究，其中一篇指出，对地区、年龄、性别、主要疾病状况和城市化水平进行校正后，受灾者自杀率是非受灾者的 1.46 倍[12]；另外一篇指出震后期间，即 1999 年 10 月至 2001 年 12 月，受灾县的平均每月自杀率是 1.567 每 10 万人，相比对照县为 1.297 每 10 万人[13]。国外一篇系统的文献回顾分析了 42 篇关于自然灾害与自杀行为关系的文章，得出自杀行为与灾害似乎没有明确而直接的因果关系，不同的研究得出了不同的结论[14]。笔者认为，这可能和受灾的严重程度、地区、文化背景、政府的援助及灾区的及时重建、媒体的关注和心理危机及时的干预有一定关系。
此外，Gould 等[15]的研究显示女生自杀观念和自杀计划的发生率均高于男生，而自杀行为的发生率低于男生，而本研究显示地震灾后女生自杀观念和自杀计划的发生率男女无差异，但女生自杀行为发生率低于男生，这一结果与 Gould 等[15]的研究一致。
对于自杀的危险因素，大部分研究聚焦于灾后生活压力大、生活质量低、灾后出现 PTSD 以及精神压抑出现焦虑抑郁情绪等危险因素。1999 年台湾 921 地震中有研究则明确提出自杀的危险因素有失去亲人、地震中受伤和蒙受财产损失[12]。本文研究得出震后家庭结构改变是出现自杀的危险因素，而亲人去世和震中受伤则在此次研究中没有得出阳性结果。原因可能在于，家庭结构的稳定性和安全感是青少年群体心理健康的重要因素。
本研究局限性：此次调查采取了整群随机抽样，样本量大，对灾后一年灾区青少年的自杀相关因素进行了横断面调查，但因灾难的突发性和灾后的现实状况和条件，缺少基线数据和正常对照组的调查。其次，此次调查问卷采用了中文版的 YRBS，其对灾后的青少年具有较好的信度与效度，但该中文版问卷仍需要进一步的验证及完善[16]。最后，随着时间的推移，中小学生心理状况如何变化还需要进一步的后期随访和调查研究，因此就需要开展在今后几年甚至更长期的跟踪随访的研究及相应的心理干预措施。
综上所述，我们认为，年龄和灾后家庭结构发生变化是自杀观念的危险因素，年龄和出现自杀观念呈正相关；年龄、被埋和灾后家庭结构发生变化是自杀计划的危险因素，年龄和出现自杀计划呈正相关；男性和灾后家庭结构发生变化是自杀行为的危险因素。其中，灾后家庭结构改变是自杀观念、自杀计划和自杀行为共同的危险因素，故对灾后家庭结构变化的青少年应给予更多的心理评估和心理干预，以避免灾难后青少年群体自杀的风险。
