引用本文： 喻佳洁, 李向莲, 李幼平, 周旭, 杨彦春, 杜丙立, 鄢婷婷, 刘宇, 陈仕东, 王丽亚, 梁泽军, 容逍, 吴倩. 震后人群心理健康状况评估工具的卫生技术评估之二：评估工具的有效性、安全性、适用性和经济性评价. 中国循证医学杂志, 2016, 16(1): 102-110. doi: 10.7507/1672-2531.20160019 复制
地震灾害不仅导致物质方面的巨大损毁，也严重影响受灾人群心理健康。基于心理健康评估后的心理卫生服务对保证人群心理健康和良好的社会适用性至关重要。震后1月内是心理救援的黄金期，根据震后心理救援的特征，震后应首先评估受影响对象的一般心理健康状况，再根据初筛结果选择针对某个具体心理问题的信度效度佳的量表，最后根据检查结果确定干预方案。但震后早期的心理卫生服务工作缺乏统一标准，心理评估心理救援工作开展难度较大。本文在本系列研究之一 [1]的基础上评估震后1月内一般心理健康与行为问题的量表的有效性、安全性、适用性及经济性，为震后早期选择有效的评估工具进行心理筛查和心理干预提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
系统评价、Meta分析、卫生技术评估、队列研究、横断面研究。
1.1.2 研究对象
亲临地震现场或接触地震相关事件并接受一般心理健康与行为问题量表评估者。
1.1.3 干预措施
在震后1月内使用一般心理健康与行为问题量表。
1.1.4 结局指标
① 有效性指标：量表的敏感度、特异度，以及对心理健康与行为问题的阳性检出率；② 安全性指标：开展心理调查前被评估者的知情同意情况；③ 社会适用性指标：人群对量表的可接受程度；④ 经济性指标：开展心理评估的费用。
1.1.5 排除标准
重复发表的文献和无法提取资料的文献。
1.2 文献检索
文献检索的具体策略见本系列研究之一 [1]。
1.3 文献筛选与资料提取
文献筛选的具体方法和流程见本系列研究之一 [1]。资料提取内容包括：一般心理健康评估工具的阳性检出率、敏感度、特异度，知情同意情况，有效问卷回收率，开展心理评估的费用。
1.4 纳入研究的质量评价
因最终纳入研究均为横断面研究，我们未对其方法学质量进行评价。
1.5 统计分析
采用SPSS 20.0软件进行统计分析，定性资料采用频数及百分比进行描述，定量资料采用中位数和四分位间距进行描述。
2 结果
2.1 文献检索结果
在本系列研究之一 [1]纳入794篇文献的基础上，根据本文的纳入与排除标准，最终纳入67篇文献，其中45篇涉及有效性指标、27篇涉及安全性指标、20篇涉及社会适用性指标、0篇涉及经济性指标。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 量表的特点分析
纳入67篇文献共涉及4个常用量表，其中3个是翻译国外量表，仅1个为我国自主研发。4个量表都适用于普通人群自评心理问题筛查，SRQ-20更侧重于筛查精神问题。中国身心健康量表CPSHS-134条目最多，SCL-90和SRQ-20可同时用于他评（表 1）。
表1
纳入研究涉及的4种心理健康与行为问题评估量表的基本信息
2.3 量表的维度分析
4个最常用量表中3个评价焦虑、抑郁和躯体化（躯体症状），2个评价精神病性和恐惧（恐怖），1个评价强迫症状、人际关系敏感、敌对和偏执（表 2）。GHQ-12量表仅分积极性和消极性两个维度，为便于与其他3个量表的维度对应，对12个条目进行人为划分后涉及行为认知、焦虑、抑郁及躯体症状。总体看，这些量表都希望能筛选出有焦虑、抑郁或躯体症状的对象（表 3）。
表2
纳入研究涉及的4种心理健康与行为问题评估量表维度分析
表3
一般健康问卷12项（GHQ-12）维度对应表
2.4 量表的有效性
评价量表有效性的最佳指标是敏感度和特异度，但目前缺乏公认的震后心理健康评估量表金标准，纳入文献中也均未报告量表的敏感度和特异度。45篇文献（n=14 619） [2, 3-46]报告了对心理健康与行为问题的阳性检出率，发表于2001～2014年。研究对象包括伤员（18篇）、灾民（9篇）、儿童/青少年（7篇）、医务人员（5篇）、救援官兵（4篇）及其他（2篇）。在震后第1、2、3和4周进行心理评估的研究数分别为7、9、9、20篇，主要集中在震后第4周。不同文献对同一量表阳性的定义存在差异，我们按文献中定义的阳性检出率提取了总阳性检出率和各因子阳性检出率。其中21个研究使用SCL-90，总阳性检出率中位数为35.5%（四分位间距：22.5%，43.1%）；2个研究使用CHQ-12，总阳性检出率为65.6%～89.9%；22个研究使用SRQ-20，总阳性检出率中位数为47.0%（四分位间距：31.4%，55.6%）。纳入文献未能明确各亚类人群总阳性检出率分布差异（表 4）。
表4
震后1月纳入研究对受灾人群采用的心理健康与行为问题量表及其阳性检出情况
2.5 量表的安全性
27篇文献（n=6 370） [4-6, 8, 10, 14, 19, 21-23, 29, 39, 43, 45, 47-59]报告在心理调查前获得被评估者知情同意。17个研究涉及SCL-90，其中2个明确说明对被评估者信息保密。涉及SRQ-20、CPSHS-134、CHQ-12的研究数分别为5、3和2篇，均未说明是否对被评估者信息保密（表 5）。无文献报道震后的心理调查是否会对被评估者造成二次心理伤害。
表5
震后1月内纳入研究报告的心理健康与行为问题量表的安全性
2.6 量表的社会适用性
无文献报道量表的可接受程度，但有研究明确报道了有效问卷回收率，考虑到量表间条目数量差异大，可能会影响被评估者对问卷的接受程度，故以有效问卷回收率作替代指标。因使用≥ 2个量表的研究均仅报道了总的回收率，未报道不同量表的回收率，故我们仅对使用了1个量表的研究的有效问卷回收率进行分析。结果显示，20篇文献（n=7 426）报告了有效问卷回收率，涉及3个量表。15个研究涉及SCL-90，有效问卷回收率中位数为94.7%（四分位间距：86.5%，98.2%）；4个研究涉及SRQ-20，有效问卷回收率中位数为98.8%（四分位间距：95.6%，99.8%）；1个研究涉及CPSHS-134，有效问卷回收率为99.6%。平均有效问卷回收率由高到低依次为CPSHS-134、SRQ-20和SCL-90（表 6）。
表6
震后1月内纳入研究报告的心理健康与行为问题评估问卷的回收情况
2.7 量表的经济性
所有纳入文献均未报告开展心理评估的费用。
3 讨论
3.1 量表的评估结果小结
本系列研究之一 [1]结果显示震后1月内共106篇文献使用一般心理健康与行为问题量表，但其中仅67篇文献报道了阳性检出率、知情同意或有效问卷回收率，且各研究对检出阳性心理健康与行为问题的定义不尽相同，研究间报告形式和报告内容不规范：① 对4种量表的基本特征分析发现，量表均是针对普通人群自评心理问题筛查，非专门针对震后心理评估。对量表维度分析发现，量表都关注焦虑、抑郁和躯体症状3个维度。② 使用频率最高的量表为SCL-90（37篇）、其余依次为SRQ-20（23篇）、CPSHS-134（4篇）、GHQ-12（3篇）。③ 45篇文献报道了阳性检出率，SCL-90、GHQ-12和SRQ-20总阳性检出率中位数分别为35.5%、77.8%和47.0%；未能明确各亚类人群总阳性检出率的分布差异。CHQ-12在灾民中的阳性检出率最高；SRQ-20在伤员、青少年和医务人员中的阳性检出率最高；SCL-90的检出率虽不高但使用范围最广。④ 27篇文献报道开展心理调查前经被评估者知情同意，仅2篇考虑了对被评估者的隐私保护。⑤ 20篇文献涉及社会适用性指标（单个量表的有效回收率），CPSHS-134量表的有效问卷回收率最高（99.56%），但该结果仅从1篇文献得出，可靠性较差；伤员问卷有效回收率最高（96.51%），可能因伤员配合度最佳。
3.2 目前使用心理健康评估量表存在的问题
根据目前评估结果，无法得出震后所使用评估工具是否有效、安全、经济和适用的结论。需要建立一个公认的震后心理健康评估量表作为金标准，以便今后研究者更好开展有效性指标（特异度和敏感度）的评价。在开展调查前，应让被评估者签署知情同意书并确保信息保密，以此来规范震后心理评估伦理安全性指标。后续应开展心理评估的费用研究，确保最大限度地控制人力、物力和财力。应清楚报告发放问卷数、回收问卷数、回收有效问卷数，记录未回收或无效问卷的原因，以此规范展示社会适用性指标（人群对量表的可接受程度）。
3.3 政策建议
基于本二次研究结果呈现的问题并结合华西医院心理卫生中心的实践经验，建议：
亟需编制一个专门针对灾后人群心理健康评估的简便、经济、可行的评估量表，量表应包括共性指标的总表及各类高危人群特征性指标的分表。本研究团队已初步拟定出一个适用于灾后人群心理健康评估的量表，涉及8个一级条目（基本情况和受灾后心理健康基本情况），优先考虑被评估者的认知能力。将纳入研究的4个一般心理健康与行为问题量表按8个条目划分后发现：3个国外的量表都只涉及一半的条目，可见将常规一般心理健康与行为问题量表套用于灾后特殊条件下不适用。CPSHS-134量表满足其中7个一级条目，但134个子条目过于复杂、冗长，不适合震后紧急心理评估（表 7）。
表7
纳入研究涉及的4种心理健康与行为问题评估量表一级条目设置比较
国家和卫生计生委应组织专业人员编写《灾后心理卫生服务管理工作规范》，规范需启动灾后心理卫生服务的突发事件工作流程。依托统一指挥、协调有序、保障有力的应急医疗救援体系，满足突发事件受影响人群的增量心理卫生服务需求，控制和减缓突发事件的心理社会影响，最大限度地预防和减少心理危机的发生，维护社会稳定，保障公众心理健康，促进灾后心理重建。
3.4 本研究的局限性
本研究探索采用经典卫生技术评估的方法评价心理健康评估工具，实施中存在以下局限性：① 纳入研究均为横断面研究，未能对其方法学质量进行评价，可能影响结果的可靠性。② 用心理健康与行为问题的阳性检出率代替敏感度和特异度指标，对量表有效性的估计并不可靠。③ 社会适用性涉及很多方面，用有效问卷回收率作为社会适用性的替代指标存在局限性。④ 研究中某些结果数据仅少数文献报告，样本量较小、区间值跨度较大，本文均以描述性的方式呈现结果，最终结果仅供参考。
3.5 结论
震后1月内用于评估人群一般心理健康与行为问题的量表主要为SCL-90、SRQ-20、CPSHS-134和CHQ-12，但该4种量表的重要结局指标报告率低，报告形式和内容不规范。受纳入研究报告指标的限制，无法得出震后评估工具是否有效、安全、经济和适用的结论。亟需制定针对地震灾后人群心理健康与行为问题评估的专用量表，以方便对地震后受灾人群的评估和筛检。
地震灾害不仅导致物质方面的巨大损毁，也严重影响受灾人群心理健康。基于心理健康评估后的心理卫生服务对保证人群心理健康和良好的社会适用性至关重要。震后1月内是心理救援的黄金期，根据震后心理救援的特征，震后应首先评估受影响对象的一般心理健康状况，再根据初筛结果选择针对某个具体心理问题的信度效度佳的量表，最后根据检查结果确定干预方案。但震后早期的心理卫生服务工作缺乏统一标准，心理评估心理救援工作开展难度较大。本文在本系列研究之一 [1]的基础上评估震后1月内一般心理健康与行为问题的量表的有效性、安全性、适用性及经济性，为震后早期选择有效的评估工具进行心理筛查和心理干预提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
系统评价、Meta分析、卫生技术评估、队列研究、横断面研究。
1.1.2 研究对象
亲临地震现场或接触地震相关事件并接受一般心理健康与行为问题量表评估者。
1.1.3 干预措施
在震后1月内使用一般心理健康与行为问题量表。
1.1.4 结局指标
① 有效性指标：量表的敏感度、特异度，以及对心理健康与行为问题的阳性检出率；② 安全性指标：开展心理调查前被评估者的知情同意情况；③ 社会适用性指标：人群对量表的可接受程度；④ 经济性指标：开展心理评估的费用。
1.1.5 排除标准
重复发表的文献和无法提取资料的文献。
1.2 文献检索
文献检索的具体策略见本系列研究之一 [1]。
1.3 文献筛选与资料提取
文献筛选的具体方法和流程见本系列研究之一 [1]。资料提取内容包括：一般心理健康评估工具的阳性检出率、敏感度、特异度，知情同意情况，有效问卷回收率，开展心理评估的费用。
1.4 纳入研究的质量评价
因最终纳入研究均为横断面研究，我们未对其方法学质量进行评价。
1.5 统计分析
采用SPSS 20.0软件进行统计分析，定性资料采用频数及百分比进行描述，定量资料采用中位数和四分位间距进行描述。
2 结果
2.1 文献检索结果
在本系列研究之一 [1]纳入794篇文献的基础上，根据本文的纳入与排除标准，最终纳入67篇文献，其中45篇涉及有效性指标、27篇涉及安全性指标、20篇涉及社会适用性指标、0篇涉及经济性指标。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 量表的特点分析
纳入67篇文献共涉及4个常用量表，其中3个是翻译国外量表，仅1个为我国自主研发。4个量表都适用于普通人群自评心理问题筛查，SRQ-20更侧重于筛查精神问题。中国身心健康量表CPSHS-134条目最多，SCL-90和SRQ-20可同时用于他评（表 1）。
表1
纳入研究涉及的4种心理健康与行为问题评估量表的基本信息
2.3 量表的维度分析
4个最常用量表中3个评价焦虑、抑郁和躯体化（躯体症状），2个评价精神病性和恐惧（恐怖），1个评价强迫症状、人际关系敏感、敌对和偏执（表 2）。GHQ-12量表仅分积极性和消极性两个维度，为便于与其他3个量表的维度对应，对12个条目进行人为划分后涉及行为认知、焦虑、抑郁及躯体症状。总体看，这些量表都希望能筛选出有焦虑、抑郁或躯体症状的对象（表 3）。
表2
纳入研究涉及的4种心理健康与行为问题评估量表维度分析
表3
一般健康问卷12项（GHQ-12）维度对应表
2.4 量表的有效性
评价量表有效性的最佳指标是敏感度和特异度，但目前缺乏公认的震后心理健康评估量表金标准，纳入文献中也均未报告量表的敏感度和特异度。45篇文献（n=14 619） [2, 3-46]报告了对心理健康与行为问题的阳性检出率，发表于2001～2014年。研究对象包括伤员（18篇）、灾民（9篇）、儿童/青少年（7篇）、医务人员（5篇）、救援官兵（4篇）及其他（2篇）。在震后第1、2、3和4周进行心理评估的研究数分别为7、9、9、20篇，主要集中在震后第4周。不同文献对同一量表阳性的定义存在差异，我们按文献中定义的阳性检出率提取了总阳性检出率和各因子阳性检出率。其中21个研究使用SCL-90，总阳性检出率中位数为35.5%（四分位间距：22.5%，43.1%）；2个研究使用CHQ-12，总阳性检出率为65.6%～89.9%；22个研究使用SRQ-20，总阳性检出率中位数为47.0%（四分位间距：31.4%，55.6%）。纳入文献未能明确各亚类人群总阳性检出率分布差异（表 4）。
表4
震后1月纳入研究对受灾人群采用的心理健康与行为问题量表及其阳性检出情况
2.5 量表的安全性
27篇文献（n=6 370） [4-6, 8, 10, 14, 19, 21-23, 29, 39, 43, 45, 47-59]报告在心理调查前获得被评估者知情同意。17个研究涉及SCL-90，其中2个明确说明对被评估者信息保密。涉及SRQ-20、CPSHS-134、CHQ-12的研究数分别为5、3和2篇，均未说明是否对被评估者信息保密（表 5）。无文献报道震后的心理调查是否会对被评估者造成二次心理伤害。
表5
震后1月内纳入研究报告的心理健康与行为问题量表的安全性
2.6 量表的社会适用性
无文献报道量表的可接受程度，但有研究明确报道了有效问卷回收率，考虑到量表间条目数量差异大，可能会影响被评估者对问卷的接受程度，故以有效问卷回收率作替代指标。因使用≥ 2个量表的研究均仅报道了总的回收率，未报道不同量表的回收率，故我们仅对使用了1个量表的研究的有效问卷回收率进行分析。结果显示，20篇文献（n=7 426）报告了有效问卷回收率，涉及3个量表。15个研究涉及SCL-90，有效问卷回收率中位数为94.7%（四分位间距：86.5%，98.2%）；4个研究涉及SRQ-20，有效问卷回收率中位数为98.8%（四分位间距：95.6%，99.8%）；1个研究涉及CPSHS-134，有效问卷回收率为99.6%。平均有效问卷回收率由高到低依次为CPSHS-134、SRQ-20和SCL-90（表 6）。
表6
震后1月内纳入研究报告的心理健康与行为问题评估问卷的回收情况
2.7 量表的经济性
所有纳入文献均未报告开展心理评估的费用。
3 讨论
3.1 量表的评估结果小结
本系列研究之一 [1]结果显示震后1月内共106篇文献使用一般心理健康与行为问题量表，但其中仅67篇文献报道了阳性检出率、知情同意或有效问卷回收率，且各研究对检出阳性心理健康与行为问题的定义不尽相同，研究间报告形式和报告内容不规范：① 对4种量表的基本特征分析发现，量表均是针对普通人群自评心理问题筛查，非专门针对震后心理评估。对量表维度分析发现，量表都关注焦虑、抑郁和躯体症状3个维度。② 使用频率最高的量表为SCL-90（37篇）、其余依次为SRQ-20（23篇）、CPSHS-134（4篇）、GHQ-12（3篇）。③ 45篇文献报道了阳性检出率，SCL-90、GHQ-12和SRQ-20总阳性检出率中位数分别为35.5%、77.8%和47.0%；未能明确各亚类人群总阳性检出率的分布差异。CHQ-12在灾民中的阳性检出率最高；SRQ-20在伤员、青少年和医务人员中的阳性检出率最高；SCL-90的检出率虽不高但使用范围最广。④ 27篇文献报道开展心理调查前经被评估者知情同意，仅2篇考虑了对被评估者的隐私保护。⑤ 20篇文献涉及社会适用性指标（单个量表的有效回收率），CPSHS-134量表的有效问卷回收率最高（99.56%），但该结果仅从1篇文献得出，可靠性较差；伤员问卷有效回收率最高（96.51%），可能因伤员配合度最佳。
3.2 目前使用心理健康评估量表存在的问题
根据目前评估结果，无法得出震后所使用评估工具是否有效、安全、经济和适用的结论。需要建立一个公认的震后心理健康评估量表作为金标准，以便今后研究者更好开展有效性指标（特异度和敏感度）的评价。在开展调查前，应让被评估者签署知情同意书并确保信息保密，以此来规范震后心理评估伦理安全性指标。后续应开展心理评估的费用研究，确保最大限度地控制人力、物力和财力。应清楚报告发放问卷数、回收问卷数、回收有效问卷数，记录未回收或无效问卷的原因，以此规范展示社会适用性指标（人群对量表的可接受程度）。
3.3 政策建议
基于本二次研究结果呈现的问题并结合华西医院心理卫生中心的实践经验，建议：
亟需编制一个专门针对灾后人群心理健康评估的简便、经济、可行的评估量表，量表应包括共性指标的总表及各类高危人群特征性指标的分表。本研究团队已初步拟定出一个适用于灾后人群心理健康评估的量表，涉及8个一级条目（基本情况和受灾后心理健康基本情况），优先考虑被评估者的认知能力。将纳入研究的4个一般心理健康与行为问题量表按8个条目划分后发现：3个国外的量表都只涉及一半的条目，可见将常规一般心理健康与行为问题量表套用于灾后特殊条件下不适用。CPSHS-134量表满足其中7个一级条目，但134个子条目过于复杂、冗长，不适合震后紧急心理评估（表 7）。
表7
纳入研究涉及的4种心理健康与行为问题评估量表一级条目设置比较
国家和卫生计生委应组织专业人员编写《灾后心理卫生服务管理工作规范》，规范需启动灾后心理卫生服务的突发事件工作流程。依托统一指挥、协调有序、保障有力的应急医疗救援体系，满足突发事件受影响人群的增量心理卫生服务需求，控制和减缓突发事件的心理社会影响，最大限度地预防和减少心理危机的发生，维护社会稳定，保障公众心理健康，促进灾后心理重建。
3.4 本研究的局限性
本研究探索采用经典卫生技术评估的方法评价心理健康评估工具，实施中存在以下局限性：① 纳入研究均为横断面研究，未能对其方法学质量进行评价，可能影响结果的可靠性。② 用心理健康与行为问题的阳性检出率代替敏感度和特异度指标，对量表有效性的估计并不可靠。③ 社会适用性涉及很多方面，用有效问卷回收率作为社会适用性的替代指标存在局限性。④ 研究中某些结果数据仅少数文献报告，样本量较小、区间值跨度较大，本文均以描述性的方式呈现结果，最终结果仅供参考。
3.5 结论
震后1月内用于评估人群一般心理健康与行为问题的量表主要为SCL-90、SRQ-20、CPSHS-134和CHQ-12，但该4种量表的重要结局指标报告率低，报告形式和内容不规范。受纳入研究报告指标的限制，无法得出震后评估工具是否有效、安全、经济和适用的结论。亟需制定针对地震灾后人群心理健康与行为问题评估的专用量表，以方便对地震后受灾人群的评估和筛检。
