引用本文： 刘春英, 郭毅, 杨欢, 刘淼, 李菲, 彭蕾. 脑卒中偏瘫患者早期运动疗法康复效果的系统评价. 中国循证医学杂志, 2016, 16(2): 166-171. doi: 10.7507/1672-2531.20160028 复制
脑卒中（stroke）是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为主要特征的急性脑血管疾病，又称中风或脑血管意外 [1]。脑卒中是心脑血管系统的常见疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，已成为美国、澳大利亚、英国等发达国家第十大致残因素、第三大常见的致死原因 [2, 3]。在我国，脑卒中死亡率超越心脏疾病而成为导致死亡的首要原因，年死亡率为157/10万 [4]。近年来，医疗技术和治疗方法的改进和发展，脑卒中的死亡率呈下降趋势，然而因疾病导致的致残率在存活者中高达86% [5]，严重影响患者及患者家属的日常生活质量，使社会和家庭负担沉重。
目前，已有研究证明运动康复对脑卒中患者的后期康复有重要意义 [6, 7]，但何时开始运动康复治疗尚缺乏循证医学证据。世界各国关于脑卒中的治疗指南中对于何时开始康复运动治疗没有一致的界定，仅提到要尽早进行，对于“早期”概念的解释模棱两可 [8]。澳大利亚国家脑卒中临床治疗指南指出康复应该在卒中发生后的第一天内开始 [9]；但欧洲国家的卒中治疗指南仅仅提到运动康复应该尽早实施 [10]；美国的国家卒中治疗指南中关于康复的时间也只是简单地描述到康复应在生命体征稳定后尽可能早地实施，并特别指出对于患者康复锻炼意识的培养应在患者发生卒中后24小时内进行 [11]。为探讨脑卒中后何时开始运动康复患者受益最大，本研究采用系统评价和Meta分析方法对“早期”运动康复对脑卒中患者功能康复的效果进行综合评价，为脑卒中后患者早期运动康复治疗措施的实施提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
有关早期运动康复对急性脑卒中偏瘫患者功能恢复的随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
患者应符合1995年全国第四届脑血管会议制定的诊断指标 [12]或1978年世界卫生组织（WHO）制定的脑卒中诊断标准 [13]，首发脑卒中，意识清楚，并经颅脑CT/MRI证实。
1.1.3 干预措施
试验组在脑卒中发生后开始早期运动康复治疗，包括早期鼓励、良肢位、被动运动；对照组在早期未采取运动康复治疗，或运动康复的时间较试验组晚。
1.1.4 结局指标
主要结局指标包括：患肢运动功能和日常生活活动能力。患肢运动功能变化的主要测量方法为：Furl-Meyer运动评估量表（FMA）；日常生活活动能力的变化主要评估指标包括：① 改良barthel指数量表（MBI） [14]；② mRS（modified Rankin Scale）评分量表 [15]；其他评分指标：① 3月后病死率；② 3月后并发症发生率。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 研究类型交代不清晰的文献；③ 原始数据不充分且索取无果的文献；④ 研究对象＜18岁的文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年7期）、CNKI、VIP、WanFang Data数据库，搜集早期运动疗法治疗脑卒中偏瘫患者的相关RCT，检索时限均为从建库至2014年8月1日。同时追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括stroke、hemiplegia、exercise、rehabilitation、physical therapy/physiotherapy、early、randomized controlled trial、RCT；中文检索词包括：脑卒中、偏瘫、运动康复、早期、随机。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PuMed 检索策略
#1 “Stroke”[Mesh] OR cvas[tiab] OR cva[tiab] OR poststroke*[tiab] OR apoplex* [tiab] OR stroke*[tiab] #2 (((cerebr*[tiab]OR brain*[tiab] OR cerebell*[tiab]OR intracerebral[tiab] OR vertebrobasilar[tiab]) AND vascular*[tiab]) ORcerebrovascular*[tiab]) AND (disease[tiab] OR diseases[tiab] OR disorder*[tiab]OR accident*[tiab]) #3 “Hemiplegia”[Mesh] OR “Paresis”[Mesh] OR (hemipar*[tiab]OR hemipleg*[tiab] OR paresis[tiab] OR paretic[tiab]) #4 #1OR #2 OR #3 #5 “Rehabilitation”[MeSH] OR “Physical Therapy Modalities”[MeSH] OR “Occupational Therapy”[MeSH] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “Exercise Movement “[Mesh] OR “Physical Therapy (Epecialty)”[MeSH] OR “Recovery of Function”[Mesh] OR rehabilitati*[tiab] OR physiotherap*[tiab] OR (physical[tiab] AND (therapy[tiab] OR therapies[tiab] OR activity[tiab] OR activities[tiab])) OR exercis*[tiab] OR training[tiab] OR(occupational[tiab] AND (therapy[tiab] OR therapies[tiab]) #6 “Early” [MeSH] OR “Actue stage” [MeSH] #7 “Randomized controlled trial” [MeSH] OR “RCT” #8 #4 AND #5 AND #6 AND #7
1.3 文献筛选及资料提取
由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则讨论或听取第三方意见解决，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括作者、发表年份、题目、发表杂志、研究设计类型、样本量、基线情况；② 干预措施的具体细节、随访时间等；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用Cochrane手册5.0.1 [16]推荐的评价工具评价纳入RCT的偏倚风险，包括：① 随机分配方法；② 隐藏分组；③ 是否采用盲法；④ 结果数据的完整性，包括：干预前基线水平测量值、失访与退出情况、排除分析的数据，以及是否对失访原因说明等；⑤ 选择性报告研究结果；⑥ 其他影响试验真实性的偏倚来源，包括：试验早停、基线不平衡等。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初检出相关文献2 666篇，其中英文1 989篇，中文文献677篇。经逐层筛选后，最终纳入6个RCT，其中中文3篇 [17-19]、英文3篇 [20-22]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 对脑卒中患者运动功能的影响
3个研究 [17-19]报道了卒中后1个月患者的Furl-Meyer 运动评分。随机效应模型Meta分析结果显示，早期运动康复组的Furl-Meyer运动评分明显高于对照组，且差异有统计学意义［MD=18.02，95%CI（6.24，29.80），P=0.003］（图 2）。
图2
早期运动康复组与常规治疗组患者卒中后1月Fuel-Meyer运动评分比较的Meta分析
2.3.2 对脑卒患者日常生活活动能力的影响
2.3.2.1 BI评分
3个研究 [17-19]报道了卒中后1个月患者的BI评分。随机效应模型Meta分析结果显示，早期运动康复组的BI评分明显高于常规康复治疗组［MD=32.32，95%CI（24.28，40.36），P＜0.000 01］（图 3）。
图3
早期运动康复组与常规治疗组患者卒中后1月BI评分比较的Meta分析
2.3.2.2 mRS评分
3个研究 [20-22]报道了卒中后3个月mRS评分在0～2分的患者人数。固定效应模型Meta分析结果显示，早期运动康复组mRS评分在0～2分的患者比例与对照组差异无统计学意义［OR=0.94，95%CI（0.50，1.75），P=0.84］（图 4）。
图4
早期运动康复组与常规治疗组患者卒中后3月mRS评分比较的Meta分析
2.3.3 病死率
3个研究 [20-22]报道了卒中后3个月患者的病死率，固定效应模型Meta分析结果显示显示，早期运动康复组的病死率与对照组差异无统计学意义［RR=2.18，95%CI（0.94，5.09），P=0.07］（图 5）。
图5
早期运动康复组与常规治疗组患者卒中后3月病死率比较的Meta分析
2.3.4 并发症发生率
3个研究 [20, 22,23]报道了卒中后3个月患者的严重并发症发生情况。随机效应模型Meta分析结果显示，早期运动康复组的并发症发生率与对照组差异无统计学意义［RR=0.74，95%CI（0.38，1.45），P=0.38］（图 6）。
图6
早期运动康复组与常规治疗组患者卒中后3月并发症发生率比较的Meta分析
2.3.5 其他功能
由于各研究评价方法差异较大，且评价时间不同，故我们未进行合并分析。Sundseth等 [22]的研究显示，入院24小时即开始运动康复的脑卒中患者在3个月后NIHSS 评分与入院时相比明显降低，但两组患者在3个月后的NIHSS评分差异无统计学意义。Diserens等 [21]的研究显示，入院后12小时即开始运动康复的脑卒中患者在前5天的NIHSS评分优于常规康复组，但经颅多普勒超声检测结果显示两组在质心速度平均峰值、舒张末期流速等方面差异无统计学意义。薛嘉等 [17]和潘翠环等 [18]对脑卒中1月后的CNS评分结果表明，早期运动康复组的神经功能缺损情况较对照组轻，且差异有统计学意义。
3 讨论
脑卒中患者遗留偏瘫，严重影响患者的生活质量，有研究表明系统规范的康复训练对神经系统功能的恢复有重要意义。目前，早期康复的理念已受到卒中相关医务人员的重视，为进一步探讨运动康复如何使患者最大受益,本研究对早期运动康复对脑卒中偏瘫患者的功能康复的相关研究进行了综合评价。
本研究发现，对于运动康复1个月后，试验组的Furl-Meyer 运动评分和BI评分明显高于常规治疗组，提示早期运动康复对1个月后脑卒中患者患侧肢体的运动功能和日常生活能力有显著促进作用。运动康复3个月后，两组患者的病死率和并发症发生率均无显著差别，这可能与纳入研究的样本量较小有关；12个月的随访发现，进行早期运动康复组的脑卒中患者在日常生活能力的改善方面较对照组有明显提高。这提示，无论是脑卒中患者在病情稳定后开始早期运动康复，还是在患者入院后12小时内开始运动康复，都对患者的远期生活质量有显著作用，早期运动康复对于急性卒中偏瘫患者没有伤害，具有可行性。
本研究的局限性：① 部分结局指标差异较大，可能存在基线不平衡的风险。② 各研究采用的运动康复干预方案在训练模式、运动强度、持续时间等方面差异较大，不能确定最佳运动康复干预措施；③ 对于“早期”国内分歧较大，可能是导致临床异质性的原因之一。④ 纳入文献均为公开发表的中、英文文献，有潜在文献发表偏倚的可能。
建议今后的研究应进一步开展针对脑卒中患者具体开始运动康复的时间，以及规范化的运动康复方案（训练模式、运动强度、持续时间、运动频率），延长患者的随访时间，并进一步验证早期运动康复对改善患者其他身体症状的效果，以确保临床研究的有效性和适用性。
综上所述，早期运动康复能够提高卒中后患者运动功能、促进日常生活活动能力的恢复。但受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待开展更多高质量研究予以验证。
脑卒中（stroke）是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为主要特征的急性脑血管疾病，又称中风或脑血管意外 [1]。脑卒中是心脑血管系统的常见疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，已成为美国、澳大利亚、英国等发达国家第十大致残因素、第三大常见的致死原因 [2, 3]。在我国，脑卒中死亡率超越心脏疾病而成为导致死亡的首要原因，年死亡率为157/10万 [4]。近年来，医疗技术和治疗方法的改进和发展，脑卒中的死亡率呈下降趋势，然而因疾病导致的致残率在存活者中高达86% [5]，严重影响患者及患者家属的日常生活质量，使社会和家庭负担沉重。
目前，已有研究证明运动康复对脑卒中患者的后期康复有重要意义 [6, 7]，但何时开始运动康复治疗尚缺乏循证医学证据。世界各国关于脑卒中的治疗指南中对于何时开始康复运动治疗没有一致的界定，仅提到要尽早进行，对于“早期”概念的解释模棱两可 [8]。澳大利亚国家脑卒中临床治疗指南指出康复应该在卒中发生后的第一天内开始 [9]；但欧洲国家的卒中治疗指南仅仅提到运动康复应该尽早实施 [10]；美国的国家卒中治疗指南中关于康复的时间也只是简单地描述到康复应在生命体征稳定后尽可能早地实施，并特别指出对于患者康复锻炼意识的培养应在患者发生卒中后24小时内进行 [11]。为探讨脑卒中后何时开始运动康复患者受益最大，本研究采用系统评价和Meta分析方法对“早期”运动康复对脑卒中患者功能康复的效果进行综合评价，为脑卒中后患者早期运动康复治疗措施的实施提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
有关早期运动康复对急性脑卒中偏瘫患者功能恢复的随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
患者应符合1995年全国第四届脑血管会议制定的诊断指标 [12]或1978年世界卫生组织（WHO）制定的脑卒中诊断标准 [13]，首发脑卒中，意识清楚，并经颅脑CT/MRI证实。
1.1.3 干预措施
试验组在脑卒中发生后开始早期运动康复治疗，包括早期鼓励、良肢位、被动运动；对照组在早期未采取运动康复治疗，或运动康复的时间较试验组晚。
1.1.4 结局指标
主要结局指标包括：患肢运动功能和日常生活活动能力。患肢运动功能变化的主要测量方法为：Furl-Meyer运动评估量表（FMA）；日常生活活动能力的变化主要评估指标包括：① 改良barthel指数量表（MBI） [14]；② mRS（modified Rankin Scale）评分量表 [15]；其他评分指标：① 3月后病死率；② 3月后并发症发生率。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 研究类型交代不清晰的文献；③ 原始数据不充分且索取无果的文献；④ 研究对象＜18岁的文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年7期）、CNKI、VIP、WanFang Data数据库，搜集早期运动疗法治疗脑卒中偏瘫患者的相关RCT，检索时限均为从建库至2014年8月1日。同时追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括stroke、hemiplegia、exercise、rehabilitation、physical therapy/physiotherapy、early、randomized controlled trial、RCT；中文检索词包括：脑卒中、偏瘫、运动康复、早期、随机。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PuMed 检索策略
#1 “Stroke”[Mesh] OR cvas[tiab] OR cva[tiab] OR poststroke*[tiab] OR apoplex* [tiab] OR stroke*[tiab] #2 (((cerebr*[tiab]OR brain*[tiab] OR cerebell*[tiab]OR intracerebral[tiab] OR vertebrobasilar[tiab]) AND vascular*[tiab]) ORcerebrovascular*[tiab]) AND (disease[tiab] OR diseases[tiab] OR disorder*[tiab]OR accident*[tiab]) #3 “Hemiplegia”[Mesh] OR “Paresis”[Mesh] OR (hemipar*[tiab]OR hemipleg*[tiab] OR paresis[tiab] OR paretic[tiab]) #4 #1OR #2 OR #3 #5 “Rehabilitation”[MeSH] OR “Physical Therapy Modalities”[MeSH] OR “Occupational Therapy”[MeSH] OR “Exercise Therapy”[Mesh] OR “Exercise Movement “[Mesh] OR “Physical Therapy (Epecialty)”[MeSH] OR “Recovery of Function”[Mesh] OR rehabilitati*[tiab] OR physiotherap*[tiab] OR (physical[tiab] AND (therapy[tiab] OR therapies[tiab] OR activity[tiab] OR activities[tiab])) OR exercis*[tiab] OR training[tiab] OR(occupational[tiab] AND (therapy[tiab] OR therapies[tiab]) #6 “Early” [MeSH] OR “Actue stage” [MeSH] #7 “Randomized controlled trial” [MeSH] OR “RCT” #8 #4 AND #5 AND #6 AND #7
1.3 文献筛选及资料提取
由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则讨论或听取第三方意见解决，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括作者、发表年份、题目、发表杂志、研究设计类型、样本量、基线情况；② 干预措施的具体细节、随访时间等；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用Cochrane手册5.0.1 [16]推荐的评价工具评价纳入RCT的偏倚风险，包括：① 随机分配方法；② 隐藏分组；③ 是否采用盲法；④ 结果数据的完整性，包括：干预前基线水平测量值、失访与退出情况、排除分析的数据，以及是否对失访原因说明等；⑤ 选择性报告研究结果；⑥ 其他影响试验真实性的偏倚来源，包括：试验早停、基线不平衡等。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初检出相关文献2 666篇，其中英文1 989篇，中文文献677篇。经逐层筛选后，最终纳入6个RCT，其中中文3篇 [17-19]、英文3篇 [20-22]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 对脑卒中患者运动功能的影响
3个研究 [17-19]报道了卒中后1个月患者的Furl-Meyer 运动评分。随机效应模型Meta分析结果显示，早期运动康复组的Furl-Meyer运动评分明显高于对照组，且差异有统计学意义［MD=18.02，95%CI（6.24，29.80），P=0.003］（图 2）。
图2
早期运动康复组与常规治疗组患者卒中后1月Fuel-Meyer运动评分比较的Meta分析
2.3.2 对脑卒患者日常生活活动能力的影响
2.3.2.1 BI评分
3个研究 [17-19]报道了卒中后1个月患者的BI评分。随机效应模型Meta分析结果显示，早期运动康复组的BI评分明显高于常规康复治疗组［MD=32.32，95%CI（24.28，40.36），P＜0.000 01］（图 3）。
图3
早期运动康复组与常规治疗组患者卒中后1月BI评分比较的Meta分析
2.3.2.2 mRS评分
3个研究 [20-22]报道了卒中后3个月mRS评分在0～2分的患者人数。固定效应模型Meta分析结果显示，早期运动康复组mRS评分在0～2分的患者比例与对照组差异无统计学意义［OR=0.94，95%CI（0.50，1.75），P=0.84］（图 4）。
图4
早期运动康复组与常规治疗组患者卒中后3月mRS评分比较的Meta分析
2.3.3 病死率
3个研究 [20-22]报道了卒中后3个月患者的病死率，固定效应模型Meta分析结果显示显示，早期运动康复组的病死率与对照组差异无统计学意义［RR=2.18，95%CI（0.94，5.09），P=0.07］（图 5）。
图5
早期运动康复组与常规治疗组患者卒中后3月病死率比较的Meta分析
2.3.4 并发症发生率
3个研究 [20, 22,23]报道了卒中后3个月患者的严重并发症发生情况。随机效应模型Meta分析结果显示，早期运动康复组的并发症发生率与对照组差异无统计学意义［RR=0.74，95%CI（0.38，1.45），P=0.38］（图 6）。
图6
早期运动康复组与常规治疗组患者卒中后3月并发症发生率比较的Meta分析
2.3.5 其他功能
由于各研究评价方法差异较大，且评价时间不同，故我们未进行合并分析。Sundseth等 [22]的研究显示，入院24小时即开始运动康复的脑卒中患者在3个月后NIHSS 评分与入院时相比明显降低，但两组患者在3个月后的NIHSS评分差异无统计学意义。Diserens等 [21]的研究显示，入院后12小时即开始运动康复的脑卒中患者在前5天的NIHSS评分优于常规康复组，但经颅多普勒超声检测结果显示两组在质心速度平均峰值、舒张末期流速等方面差异无统计学意义。薛嘉等 [17]和潘翠环等 [18]对脑卒中1月后的CNS评分结果表明，早期运动康复组的神经功能缺损情况较对照组轻，且差异有统计学意义。
3 讨论
脑卒中患者遗留偏瘫，严重影响患者的生活质量，有研究表明系统规范的康复训练对神经系统功能的恢复有重要意义。目前，早期康复的理念已受到卒中相关医务人员的重视，为进一步探讨运动康复如何使患者最大受益,本研究对早期运动康复对脑卒中偏瘫患者的功能康复的相关研究进行了综合评价。
本研究发现，对于运动康复1个月后，试验组的Furl-Meyer 运动评分和BI评分明显高于常规治疗组，提示早期运动康复对1个月后脑卒中患者患侧肢体的运动功能和日常生活能力有显著促进作用。运动康复3个月后，两组患者的病死率和并发症发生率均无显著差别，这可能与纳入研究的样本量较小有关；12个月的随访发现，进行早期运动康复组的脑卒中患者在日常生活能力的改善方面较对照组有明显提高。这提示，无论是脑卒中患者在病情稳定后开始早期运动康复，还是在患者入院后12小时内开始运动康复，都对患者的远期生活质量有显著作用，早期运动康复对于急性卒中偏瘫患者没有伤害，具有可行性。
本研究的局限性：① 部分结局指标差异较大，可能存在基线不平衡的风险。② 各研究采用的运动康复干预方案在训练模式、运动强度、持续时间等方面差异较大，不能确定最佳运动康复干预措施；③ 对于“早期”国内分歧较大，可能是导致临床异质性的原因之一。④ 纳入文献均为公开发表的中、英文文献，有潜在文献发表偏倚的可能。
建议今后的研究应进一步开展针对脑卒中患者具体开始运动康复的时间，以及规范化的运动康复方案（训练模式、运动强度、持续时间、运动频率），延长患者的随访时间，并进一步验证早期运动康复对改善患者其他身体症状的效果，以确保临床研究的有效性和适用性。
综上所述，早期运动康复能够提高卒中后患者运动功能、促进日常生活活动能力的恢复。但受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待开展更多高质量研究予以验证。
