不同干预措施预防罗库溴铵注射相关疼痛/缩肢反应有效性的Meta分析_《中国循证医学杂志》

作者：

 张永强 , 时娟 , 李鑫 , 郑宏 ,  王江

新疆医科大学第一附属医院麻醉科, 乌鲁木齐 830054;

关键词：

罗库溴铵注射痛缩肢反应系统评价 Meta分析随机对照试验

DOI：

10.7507/1672-2531.20160029

视频：

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摘要 全文 图表 视频 参考文献 施引文献 补充材料

目的系统评价不同干预措施用于预防罗库溴铵注射相关疼痛/缩肢反应的有效性，为临床预防罗库溴铵注射相关的不良反应提供参考依据。方法计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library （2014年3期）、WanFang Data、CBM和CNKI数据库，搜集有关不同干预方式用于预防罗库溴铵注射相关疼痛/缩肢反应的随机对照试验（RCT），检索时限均为建库至2014年3月。由2位研究者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan 5.2.8软件进行Meta分析。结果共纳入43个RCT， 6 034例患者。Meta分析结果显示，与安慰剂/空白对照比较，采用静脉阻断法注射利多卡因[RR=0.37， 95% CI（0.29， 0.48）， P＜0.00001]、静脉阻断法注射阿片类药物[RR=0.77， 95% CI（0.68， 0.87）， P＜0.000 1]、静脉注射利多卡因[RR=0.51， 95% CI（0.44， 0.59），P＜0.00001]、静脉注射阿片类药物[OR=0.03， 95% CI（0.02， 0.05）， P＜0.00001]、静脉注射氯胺酮[RR=0.36， 95% CI（0.23， 0.54）， P＜0.00001]、罗库溴铵与碳酸氢钠混合注射[OR=0.02， 95% CI（0.01， 0.04）， P＜0.00001]，以及局部加温法[RR=0.74， 95% CI（0.63， 0.88）， P=0.000 6]均可预防罗库溴铵注射疼痛/缩肢反应的发生。结论静脉注射阿片类药物是预防罗库溴铵注射相关疼痛/缩肢反应的有效措施，而局部加温法的相关研究较少，结果存在偏倚的可能性较大。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需要更多高质量研究予以验证。

引用本文： 张永强, 时娟, 李鑫, 郑宏, 王江. 不同干预措施预防罗库溴铵注射相关疼痛/缩肢反应有效性的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(2): 172-182. doi: 10.7507/1672-2531.20160029 复制

罗库溴铵为非去极化肌肉松弛剂，其特点为起效快、不释放组胺、无蓄积作用。但注射部位疼痛发生率高达50%～80% ^[1]，严重者甚至发生灼烧样疼痛 ^[2]。处于麻醉状态下的患者多表现为手臂缩肢反应，这些缩肢反应会引起静脉通道的移位或脱位，导致额外的麻醉、管理困难和后续的心血管不良事件的发生，严重者可发生无意识的全身性运动 ^[3]。在儿童患者中，无意识的全身运动可引起支气管痉挛甚至反流误吸 ^[4]。临床实践往往采取多种方式来降低该并发症的发生率和发生强度。这些干预措施包括静脉阻断法、静脉注射法、混合注射法和局部加温法等方式。目前为止，这些干预措施的效果各异，尚无相关研究对所有干预措施进行分析，因此，我们采用Meta分析的方法对不同干预措施预防罗库溴铵注射相关疼痛/缩肢反应的效果进行综合评价，以期为临床实践提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象

全身麻醉下行手术的ASA Ⅰ～Ⅱ级患者。

1.1.3 干预措施

试验组采用静脉阻断法、静脉注射法、混合注射法和局部加温法等方式预防罗库溴铵注射疼痛/缩肢反应，对照组采用安慰剂或空白对照。

1.1.4 结局指标

① 疼痛/缩肢反应发生率。疼痛分级：0分为无痛（经询问未诉疼痛），1分为轻微痛（对询问有疼痛表示，无肢体乱动表现），2分为中度痛（不经询问即表示疼痛，或在提问时诉疼痛并伴随肢体乱动），3分为重度痛（强烈汇报疼痛和反应，同时伴有撤回注射侧手或流泪）。② 缩肢运动。分级：1级为无反应，2级为腕关节动，3级为手臂（肘、肩）动，4级为全身反应（包括其他肢体动、咳嗽或憋气）。

1.1.5 排除标准

① 非中、英文文献；② 交叉设计的RCT；③ 重复发表的文献；④ 伴有长期慢性疼痛的患者；⑤ 长期服用非甾体类抗炎药的患者；⑥ 伴有阿片类药物成瘾史的患者；⑦ 有精神病或慢性疼痛病史的患者。

1.2 文献检索

计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年3期）、WanFang Data、CBM、CNKI数据库，搜集有关不同干预方式用于预防罗库溴铵注射相关疼痛/缩肢反应的RCT，检索时限均为建库至2014年3月。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括random*、injection pain、withdrawal、rocuronium、Esmeron、Esmerone、Zemuron。中文检索词包括罗库溴铵、注射痛、缩肢反应随机。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。

框 1 PubMed 检索策略

#1 rocuronium[Title/Abstract]

#2 Esmeron[Title/Abstract]

#3 Esmerone[Title/Abstract]

#4 Zemuron[Title/Abstract]

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 injection pain[Title/Abstract]

#7 withdrawal [Title/Abstract]

#8 #6 OR #7

#9 random*[Title/Abstract]

#10 random allocation[MeSH Terms]

#11 randomized controlled trials[MeSH Terms]

#12 randomized controlled trial[Publication Type]

#13 #9 OR #10 OR #11 OR #12

#14 #5 AND #8 AND #13

1.3 文献筛选、资料提取和纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险，如遇分歧，则通过讨论解决或交由第三位研究者裁定。采用自制的资料提取表提取资料，主要提取内容包括：① 纳入研究的一般信息，包括题目、第一作者姓名、发表时间、试验开展国家等；② 研究对象的基线特征，包括样本量、年龄、ASA分级等；③ 干预措施的具体细节；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。纳入研究的偏倚风险采用Cochrane手册5.0版针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价。

1.4 统计分析

采用RevMan 5.2.8软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）作为效应量，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ²检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I²定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得相关文献650篇，经逐层筛选后，最终纳入43篇文献 ^{[3, 5-46]}，共计6 034例患者。文献筛选流程及结果见图 1。

图1 文献筛选流程及结果

图选项

纳入研究	国家	例数（T/C）	ASA分级	年龄（岁）	罗库溴铵应用方案	干预措施
纳入研究	国家	例数（T/C）	ASA分级	年龄（岁）	罗库溴铵应用方案	T	C
Shevchenko 1999^[3]	美国	50/50	Ⅰ～Ⅱ	5～18	给予干预药物后静注罗库溴铵0.6 mg/kg	利多卡因 1 mg/kg	生理盐水0.1 mg/kg
Abu-Halaweh 2013^[5]	约旦	50/50/50/50	Ⅰ～Ⅱ	-	止血带置于上臂，注射干预药物，60 s后放松止血带并注射罗库溴铵0.6 mg/kg	瑞芬太尼1 μg/ kg，芬太尼1 μg/kg，利多卡因40 mg	生理盐水5 mL
Ahmad 2005^[6]	马来西亚	30/30/30	Ⅰ～Ⅱ	18～65	给予干预药物，两分钟后给予2.5%硫喷妥钠直至病人意识消失，即刻注入1%罗库溴铵0.6 mg/kg	芬太尼100 μg，利多卡因40 mg	生理盐水2 mL
Akcaboy 2012^[7]	土耳其	40/40	Ⅰ～Ⅱ	-	给予干预药物后30 s，静注罗库溴铵0.6 mg/kg	利多卡因 0.5 mg/kg	生理盐水5 mL
Akkaya 2008^[8]	土耳其	40/40/40	Ⅰ～Ⅱ	20～60	给予干预药物后30 s，静注罗库溴铵0.6 mg/kg	利多卡因 30 mg，氯胺酮 0.5 mg/kg	生理盐水5 mL
Ates 2013^[9]	土耳其	60/60	Ⅰ～Ⅱ	18～65	止血带置于上臂，注射干预药物后放松止血带并注射罗库溴铵0.6 mg/kg	利多卡因 50 mg	生理盐水5 mL
Ayoglu 2007^[10]	土耳其	30/30	Ⅰ～Ⅱ	-	注射相应干预药物后1 min释放止血带，并注射罗库溴铵0.6 mg/kg	利多卡因 0.5 mg/kg	生理盐水3 mL
Borgeat 1997^[11]	瑞士	62/60	Ⅰ～Ⅱ	18～60	诱导前45 s给予干预药物，60 s后给予罗库溴铵0.8 mg/kg	芬太尼 2 μg/kg	生理盐水
Cheong 2000^[12]	新加坡	30/30	Ⅰ～Ⅱ	-	注射干预药物后10 s给予0.6 mg/kg罗库溴铵	利多卡因 30 mg	生理盐水
Chiarella 2003^[13]	加拿大	50/50/50/50	Ⅰ～Ⅲ	-	干预药物与罗库溴铵混合注射	8.4%碳酸氢钠2 mL，芬太尼100 μg，2%利多卡因	生理盐水
Choi 2008^[14]	韩国	30/30	Ⅰ～Ⅱ	18～65	给予干预药物后30 s注射5 mg/kg硫喷妥钠，20 s后注射罗库溴铵0.6 mg/kg	瑞芬太尼1 μg/kg	生理盐水4 mL
Choi 2012^[15]	韩国	32/32/31	Ⅰ～Ⅱ	-	静注干预药物，1 min后放松止血带，静注2 mg/kg丙泊酚，意识消失后给予罗库溴铵1 mg/kg	瑞芬太尼1 μg/kg，利多卡因1.5 mg/kg	生理盐水
Ertugrul 2006^[16]	土耳其	11/11/11	Ⅰ～Ⅱ	-	给予干预药物后10 s松止血带，注入罗库溴铵0.6 mg/kg	利多卡因50 mg，瑞芬太尼 1 μg/kg	生理盐水3 mL
Han 2007^[17]	美国	20/20	Ⅰ～Ⅱ	20～50	混和注射0.04 mg/kg的罗库溴铵50 mg+干预药物	碳酸氢钠注射液3 mL	生理盐水3 mL
Jeon 2010^[18]	韩国	39/39	Ⅰ～Ⅱ	19～69	给予干预药物后2 min放松止血带，注射硫喷托纳2.5 mg/kg，意识消失后给予0.6 mg/kg	利多卡因40 mg	生理盐水5 mL
Kim 2013^[19]	韩国	50/50/50	Ⅰ～Ⅱ	-	给予干预药物后松止血带，注入罗库溴铵0.6 mg/kg	利多卡因0.5 mg/kg，67%笑气	生理盐水0.5 mg/kg
Kim 2009^[20]	韩国	41/38	Ⅰ～Ⅱ	-	静脉注射干预药物后即刻注射硫喷妥钠5 mg/kg，90 s后注射0.6 mg/kg罗库溴铵	瑞芬太尼1 μg/kg	生理盐水5 mL
Kim 2007^[21]	韩国	35/35	Ⅰ～Ⅱ	3～10	2.5%硫喷妥钠5 mg/kg，待意识消失给予干预药物，1 min后给予罗库溴铵（1%）0.6 mg/kg	瑞芬太尼1 μg/kg	生理盐水5 mL
Kim 2008^[22]	韩国	30/30	Ⅰ～Ⅱ	3～10	2.5%硫喷妥钠5 mg/kg，待意识消失给予干预药物，1 min后给予罗库溴铵0.6 mg/kg	瑞芬太尼1 μg/kg	生理盐水5 mL
Kim 2006^[23]	韩国	50/50/50/50	-	2～63	给予干预药物后注入罗库溴铵0.6 mg/kg	利多卡因1 mg/kg	生理盐水0.1 mL/kg
Kwak 2010^[24]	韩国	33/33	Ⅰ～Ⅱ	5～12	吸入笑气后注入罗库溴铵0.6 mg/kg	50%笑气	100%氧气
Lee 2011^[25]	韩国	67/62	Ⅰ～Ⅱ	20～70	静脉注射干预药物，随后使用硫喷妥钠诱导，意识消失后给予罗库溴铵0.6 mg/kg	芬太尼2 μg/kg	生理盐水
Lee 2009^[26]	韩国	50/50	Ⅰ～Ⅱ	18～60	硫喷妥钠诱导，上止血带，注射干预药物维持15 s，松止血带后注射罗库溴铵	1%利多卡因	生理盐水0.1 mL/kg
Liou 2003^[27]	中国	50/50	Ⅰ～Ⅱ	1～6	静脉注射干预药物后给予罗库溴铵0.6 mg/kg	氯胺酮0.2 mg/kg	生理盐水2 mL
Mahajan 2010^[28]	日本	45/45	Ⅰ～Ⅱ	18～60	静脉注射干预药物后给予罗库溴铵0.6 mg/kg	局部加温40℃	无
Memis 2002^[29]	土耳其	50/50/50/50	Ⅰ～Ⅱ	-	静注干预药物后20 s放松止血带并注射罗库溴铵0.6 mg/kg	昂丹司琼4 mg，利多卡因30 mg，芬太尼100 μg	生理盐水3 mL
Oh 2007^[30]	韩国	41/41/44/38	Ⅰ～Ⅱ	1～14	静脉注射干预药物后给予罗库溴铵0.6 mg/kg	瑞芬太尼1 μg/kg，阿芬太尼10 μg/kg，芬太尼2 μg/kg	生理盐水3 mL
Prasanna 2005^[31]	印度	30/30/30	Ⅰ～Ⅱ	18～60	混和注射干预药物	利多卡因30 mg，碳酸氢钠注射液2 mL	生理盐水10 mL
Reddy 2001^[32]	新加坡	20/20/20	Ⅰ～Ⅱ	-	注射干预药物维持15 s，松止血带后注射罗库溴铵	利多卡因30 mg，昂丹司琼4 mg	生理盐水5 mL
Sharma 2010^[33]	印度	40/40	Ⅰ～Ⅱ	18～55	吸入笑气后注入罗库溴铵0.6 mg/kg	50%笑气	100%氧气
Singh 2007^[34]	印度	20/20/20/20	Ⅰ～Ⅱ	20～75	止血带置于上臂，注射干预药物，1 min后放松止血带，并注射罗库溴铵10 mg	利多卡因1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg	生理盐水5 mL
Turan 2003^[35]	土耳其	50/50/50/50	Ⅰ～Ⅱ	-	止血带置于上臂，注射干预药物，20 s后放松止血带注射罗库溴铵0.6 mg/kg	利多卡因30 mg，8.4%碳酸氢钠2 mL，阿芬太尼1000 μg	生理盐水3 mL
Yavascaoglu 2007^[36]	土耳其	40/40	Ⅰ～Ⅱ	18～72	静脉注射干预药物，30 s后注射罗库溴铵	利多卡因0.5 mg/kg	生理盐水5 mL
Yoon 2010^[37]	韩国	32/32/32	Ⅰ～Ⅱ	3～10	静脉注射干预药物/止血带阻断后注射罗库溴铵	瑞芬太尼0.5 μg/kg	生理盐水2 mL
Zhang 2012^[38]	中国	40/40	Ⅰ～Ⅱ	＞18	静脉阻断2 min后给予罗库溴铵	利多卡因40 mg	生理盐水
曾洪友2010^[39]	中国	30/30	Ⅰ～Ⅱ	18～65	静脉阻断2 min后给予罗库溴铵	利多卡因50 mg	生理盐水3 mL
曾婉华2005^[40]	中国	25/25/25/25	Ⅰ～Ⅱ	-	静脉阻断2 min后给予罗库溴铵	利多卡因0.5 mg/kg，曲马多1 mg/kg，昂丹司琼0.07 mg/kg	生理盐水3 mL
曾婉华2007^[41]	中国	25/25/25	Ⅰ～Ⅱ	20～64	静脉注射干预药物/止血带阻断后注射罗库溴铵	芬太尼2 μg/kg	生理盐水3 mL
陈鸿武2012^[42]	中国	30/30	Ⅰ～Ⅱ	18～65	静脉阻断2 min后给予罗库溴铵	利多卡因30 mg	生理盐水3 mL
陆敏霞2007^[43]	中国	40/40/40	Ⅰ	20～50	静脉阻断2 min后给予罗库溴铵	利多卡因50 mg，曲马多1 mg/kg	生理盐水3 mL
王红珠2010^[44]	中国	30/30/30	Ⅰ～Ⅱ	20～50	静脉阻断2 min后给予罗库溴铵	利多卡因20 mg，昂丹司琼4 mg	生理盐水3 mL
张晗2012^[45]	中国	50/50	Ⅰ～Ⅱ	18～70	静脉阻断2 min后给予罗库溴铵	局部保温至40℃，利多卡因2 mL	无
张永俊2008^[46]	中国	30/30/30	Ⅰ～Ⅱ	18～60	静脉注射干预药物后注射罗库溴铵	芬太尼100 μg，利多卡因40 mg	生理盐水2 mL
T：试验组；C：对照组。

纳入研究	随机方法	分配隐藏	盲法		结果数据的完整性	选择性报告研究结果	其他偏倚来源
纳入研究	随机方法	分配隐藏	患者与研究者	结局评估者	结果数据的完整性	选择性报告研究结果	其他偏倚来源
Shevchenko 1999^[3]	随机数字表	不清楚	双盲	盲法	完整	是	是
Abu-Halaweh 2013^[5]	计算机随机	不清楚	双盲	不清楚	完整	是	不清楚
Ahmad 2005^[6]	计算机随机	不清楚	双盲	不清楚	完整	是	是
Akcaboy 2012^[7]	计算机随机	是	双盲	盲法	完整	是	不清楚
Akkaya 2008^[8]	不清楚	否	双盲	不清楚	完整	是	是
Ates 2013^[9]	计算机随机	是	双盲	盲法	完整	是	是
Ayoglu 2007^[10]	不清楚	是	双盲	盲法	完整	是	不清楚
Borgeat 1997^[11]	随机数字表	是	双盲	不清楚	不清楚	不清楚	是
Cheong 2000^[12]	随机数字表	不清楚	双盲	盲法	完整	是	不清楚
Chiarella 2003^[13]	计算机随机	不清楚	不清楚	盲法	完整	是	不清楚
Choi 2008^[14]	计算机随机	不清楚	不清楚	不清楚	完整	是	是
Choi 2012^[15]	不清楚	不清楚	双盲	盲法	不清楚	是	是
Ertugrul 2006^[16]	不清楚	是	双盲	盲法	完整	是	是
Han 2007^[17]	计算机随机	不清楚	不清楚	盲法	完整	是	是
Jeon 2010^[18]	计算机随机	不清楚	双盲	盲法	不清楚	是	是
Kim 2013^[19]	计算机随机	不清楚	不清楚	不清楚	完整	是	不清楚
Kim 2009^[20]	计算机随机	不清楚	不清楚	盲法	不清楚	是	是
Kim 2007^[21]	计算机随机	是	双盲	盲法	完整	是	是
Kim 2008^[22]	计算机随机	是	双盲	盲法	完整	是	是
Kim 2006^[23]	计算机随机	不清楚	不清楚	盲法	完整	是	是
Kwak 2010^[24]	计算机随机	是	双盲	盲法	完整	不清楚	是
Lee 2011^[25]	计算机随机	是	双盲	盲法	完整	不清楚	是
Lee 2009^[26]	计算机随机	不清楚	不清楚	盲法	完整	是	是
Liou 2003^[27]	随机数字表	不清楚	双盲	盲法	不清楚	不清楚	是
Mahajan2010^[28]	计算机随机	不清楚	不清楚	盲法	完整	不清楚	是
Memis 2002^[29]	随机数字表	不清楚	双盲	不清楚	完整	不清楚	是
Oh 2007^[30]	计算机随机	不清楚	双盲	盲法	完整	是	是
Prasanna 2005^[31]	计算机随机	是	双盲	盲法	完整	是	是
Reddy 2001^[32]	随机数字表	是	双盲	盲法	完整	是	是
Sharma 2010^[33]	计算机随机	是	双盲	盲法	完整	是	是
Singh 2007^[34]	计算机随机	不清楚	双盲	盲法	不清楚	是	不清楚
Turan 2003^[35]	计算机随机	不清楚	双盲	盲法	完整	是	是
Yavascaoglu 2007^[36]	计算机随机	是	双盲	盲法	完整	是	是
Yoon 2010^[37]	计算机随机	不清楚	不清楚	盲法	完整	是	是
Zhang 2012^[38]	不清楚	不清楚	双盲	盲法	完整	不清楚	是
曾洪友 2010^[39]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	完整	是	是
曾婉华 2005^[40]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	是	是
曾婉华 2007^[41]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	完整	是	是
陈鸿武 2012^[42]	不清楚	不清楚	双盲	盲法	完整	是	是
陆敏霞 2007^[43]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	完整	是	是
王红珠 2010^[44]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	完整	是	是
张晗 2012^[45]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	完整	是	是
张永俊 2008^[46]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	完整	是	不清楚

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《中国循证医学杂志》

不同干预措施预防罗库溴铵注射相关疼痛/缩肢反应有效性的Meta分析

摘要 全文 图表 视频 参考文献 施引文献 补充材料

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

1.1.2 研究对象

1.1.3 干预措施

1.1.4 结局指标

1.1.5 排除标准

1.2 文献检索

1.3 文献筛选、资料提取和纳入研究的偏倚风险评价

1.4 统计分析

2 结果

2.1 文献检索结果

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 静脉阻断法

2.3.1.1 利多卡因

2.3.1.2 阿片类药物

2.3.2 静脉注射法

2.3.2.1 利多卡因

2.3.2.2 阿片类药物

2.3.2.3 氯胺酮

2.3.3 混合注射法

2.3.3.1 碳酸氢钠

2.3.4 局部加温法

3 讨论

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

1.1.2 研究对象

1.1.3 干预措施

1.1.4 结局指标

1.1.5 排除标准

1.2 文献检索

1.3 文献筛选、资料提取和纳入研究的偏倚风险评价

1.4 统计分析

2 结果

2.1 文献检索结果

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 静脉阻断法

2.3.1.1 利多卡因

2.3.1.2 阿片类药物

2.3.2 静脉注射法

2.3.2.1 利多卡因

2.3.2.2 阿片类药物

2.3.2.3 氯胺酮

2.3.3 混合注射法

2.3.3.1 碳酸氢钠

2.3.4 局部加温法

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