引用本文： 叶圆圆, 蒋晓江, 刘娟, 李训军, 刘雅贞, 朗莹, 林玲, 杨信举. 基于电话的认知行为疗法对失眠症疗效的系统评价. 中国循证医学杂志, 2016, 16(3): 334-340. doi: 10.7507/1672-2531.20160052 复制
失眠症（insomnia）是由各种原因引起入睡困难、睡眠维持困难、早醒，并常伴随有日间功能损害的睡眠障碍性疾病 [1]。在世界范围内，约25%的成年人对自己的睡眠不满意，其中6%～10%符合失眠症的诊断，严重影响到人们的生活质量和社会功能 [2]。持续且严重的失眠状态往往会增加自杀、焦虑、抑郁、酒精及药物滥用以及充血性心衰等风险 [3]。失眠症的治疗主要包括药物治疗（如苯二氮类）和非药物治疗（如认知行为疗法）。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是根据失眠症患者不恰当的认知行为特点而提出的一种综合治疗手段，主要包括刺激控制疗法（stimulus control，SC）、睡眠限制疗法（sleep restriction，SR）、睡眠卫生教育（sleep hygiene education，SHE）、认知治疗（cognitive restructuring，CR）和放松疗法（relaxation，RLX）。已有研究结果表明，CBT短期（4～8周）疗效与药物治疗相当，且其长期应用无药物成瘾等副作用，疗效也更为持久，被推荐为治疗失眠症的一线疗法 [4]。但是，临床上传统面对面的CBT往往受时间、地域等因素限制，无法有效、完整地实施 [5]。随着个人电话的普及，已有多个针对基于电话的认知行为疗法治疗失眠症的研究，但其样本量不大，报道结果不一致。因此，本研究旨在采用Meta分析方法系统评价基于电话的认知行为疗法对失眠症的疗效，为其在临床上的研究与应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
符合DSM-IV、DSM-5和（或）ICSD-2失眠症诊断标准，或存在失眠每周≥ 3次且持续超过1月；年龄≥ 18岁；其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
试验组通过电话形式接受CBT干预，CBT干预包括刺激控制、睡眠限制、放松疗法、认知治疗、睡眠健康教育（至少包括其中的2种，且＞3次）；对照组采用传统面对面CBT干预、等待、自助疗法。
1.1.4 结局指标
主要结局指标包括：入睡潜伏期（sleep onset latency，SOL）、入睡后觉醒次数（wake after sleep onset，WASO）、总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）；次要结局指标包括：匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 非中、英文文献；③ 原始文献无法提取相关数据，且联系作者也无法获取者；④ 纳入患者包括了重度抑郁症患者；⑤ CBT干预＜4周；⑥ 试验组CBT采用面对面形式的次数≥ 2次。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、PsycINFO、The Cochrane Library（2015年7期）、CBM和CNKI数据库，搜集基于电话的CBT治疗失眠症的随机对照试验（RCT），检索时限均为建库至2015年7月。英文检索词包括self-help*、self-administer*、self-care*、self-instruct*、self-management*、telephone*、phone、cognitive therapy*、behavior therapy*、cognitive behavioral therapy、insomnia*、sleep disorder*、sleep problem*、randomized controlled trial*、RCT。中文检索词包括自助、自我管理、自我照顾、自我引导、电话、认知行为疗法、行为疗法、认知疗法、失眠症、睡眠障碍、睡眠问题。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 self-help* OR self-administer* OR self-care* OR self-instruct* OR self-management* OR telephone* OR phone #2 cognitive therapy* OR behavioral therapy* OR cognitive behavioral therapy #3 insomnia* OR sleep disorder* OR sleep problem* #4 randomized controlled trial* OR RCT #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 文献筛选及资料提取
由2位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或交由第三位研究者裁决，缺乏的资料尽量与原作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本情况，包括第一作者、国家、发表时间；② 研究对象的基线特征，包括样本量、失访例数；③ 各组干预干预措施的具体细节；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。如遇分歧，则讨论解决或交由第三位研究者裁决。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。计数资料用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性分析采用χ2检验（检验水准设为α=0.1），并结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。对有明显的临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索相关文献305篇，剔除重复后余下287篇，通过阅读文题和摘要排除271篇，剩余16篇。仔细阅读全文后，4篇 [6-9]没有足够的数据计算效应值，5篇 [10-14]试验组未采用电话形式进行干预，1篇 [15]采用电话形式干预仅2次，1篇 [16]面对面CBT治疗超过2次，最终纳入5个RCTs [17-21]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
纳入研究的基本特征见表 1。5个研究的实施地分别在加拿大、瑞典和美国。试验组样本量最大为44例，最少为14例；等待治疗组样本量最大为43例，最少为18例。治疗疗程在6～8周之间，试验组均包含睡眠健康教育、认知治疗、刺激控制、睡眠限制，2个研究包含放松疗法。
表1
纳入研究的基本特征
纳入研究的偏倚风险评价结果见表 2。纳入的5个研究中，2个研究 [20, 21]详细描述了随机分配方法，其中1个研究 [20]描述了分配隐藏方案；所有纳入研究均未报告是否对受试者、试验者和结果测量者采用盲法；1个研究提及其他偏倚来源 [21]。
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 基于电话的CBT vs. 等待
2.3.1.1 入睡潜伏期（SOL）
共纳入3个RCT [17, 19, 20]，固定效应模型Meta分析结果显示，电话组患者SOL明显短于等待组，且差异有统计学意义[MD= -30.31，95%CI（-40.41，-20.22），P＜0.000 01]（图 2）。
图2
基于电话的CBT组与等待组患者入睡潜伏期比较的Meta分析
2.3.1.2 入睡后觉醒时间（WASO）
共纳入3个RCT [17, 19, 20]，固定效应模型Meta分析结果显示，电话组患者WASO明显少于等待组，且差异有统计学意义[MD= -15.59，95%CI（-24.09，-7.09），P=0.000 3]（图 3）。
图3
基于电话的CBT组与等待组患者入睡后觉醒时间比较的Meta分析
2.3.1.3 总睡眠时间（TST）
共纳入3个RCT [17, 19, 20]，随机效应模型Meta分析结果显示，两组TST差异无统计学意义[MD=13.45，95%CI（-37.01，63.92），P=0.60]（图 4）。
图4
基于电话的CBT组与等待组患者总睡眠时间期比较的Meta分析
2.3.1.4 睡眠效率（SE）
共纳入3个RCT [17, 19, 20]，固定效应模型Meta分析结果显示，电话组患者SE较等待组提高[MD=11.02，95%CI（7.87，14.18），P＜0.000 01]（图 5）。
图5
基于电话的CBT组与等待组患者睡眠效率比较的Meta分析
2.3.1.5 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
共纳入2个RCT [17, 19]，固定效应模型Meta分析结果显示，电话组患者PSQI改善优于等待组，且差异有统计学意义[MD= -3.03，95%CI（-4.77，-1.28），P=0.000 7]（图 6）。
图6
基于电话的CBT组与等待组患者PSQI比较的Meta分析
2.3.1.6 贝克抑郁量表（BDI）
共纳入2个RCT [17, 19]，固定效应模型分析结果显示，电话组患者BDI改善优于等待组，且差异有统计学意义[MD= -6.11，95%CI（-9.23，-3.00），P=0.000 1]（图 7）。
图7
基于电话的CBT组与等待组患者BDI比较的Meta分析
2.3.2 基于电话的CBT vs. 自助CBT
由于纳入研究间存在临床异质性，故我们仅进行了描述性分析。3个研究 [17, 19, 20]对基于电话的CBT与自助CBT进行了比较，其结果均表明电话组SOL、WASO、TST、SE改善明显且持续到干预结束后3个月。Mimeault等 [17]的研究结果表明，干预结束后基于电话的CBT组与自助CBT组的SOL、WASO、TST、SE、PSQI和BDI的差异均无统计学意义。Jernelöv等 [20]的研究结果显示，干预结束时及治疗后3个月，通过基于电话的CBT组SOL、WASO和SE改善优于自助CBT治疗组。Arnedt等 [21]的研究结果显示，基于电话的CBT组对日间功能改善优于自助CBT组。
2.3.3 基于电话的CBT vs. 面对面CBT
由于纳入研究间存在临床异质性，故我们仅进行了描述性分析。2个研究 [18, 19]对基于电话的CBT与面对面CBT进行了比较。Bastien等 [18]的研究结果显示，两种形式的干预对SOL、WASO、TST和SE的改善无明显差异。Currie等 [19]的研究显示，基于电话的CBT与面对面CBT对正在戒酒的失眠症患者仍然有较好疗效，且随访6个月之后疗效仍存在。
2.3.4 基于电话的CBT vs. 团体CBT
1个研究 [18]对基于电话的CBT与团体CBT进行了比较，结果显示干预结束时，两组SOL、WASO、TST和SE无明显差异。
3 讨论
传统的面对面CBT被证明是一种非常有效的非药物治疗失眠症手段 [22, 23]，其实施要素主要包括行为治疗（刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松疗法）、认知治疗和睡眠卫生健康教育等 [24]，治疗周期一般在4～10周 [25]。然而，临床上CBT的实施往往受到多种因素的制约，患者多、治疗师少、周期长、花费高以及因时间和空间上不便等均可导致患者难以完成整个疗程并最终导致疗效不理想或治疗失败 [26]。随着个人电话的普及，通过电话等远程手段来实施CBT已经成为趋势 [27]。
本Meta分析共纳入5个RCT。结果显示，基于电话的CBT对失眠症患者SOL、WASO、SE、PSQI和BDI等具有明显的改善，但对总睡眠时间的影响无明显改善。治疗师通过电话的方式实施CBT对总睡眠时间无明显改善，但对睡眠效率的改善较明显，这种结果可能是由于CBT中采用刺激控制疗法及睡眠限制疗法，虽然限制了失眠症患者的在床时间，但减少失眠症患者在床上进行睡眠不相关行为，故总睡眠时间变化不明显但睡眠效率明显提高。另外，本次Meta分析结果表明，基于电话的CBT不仅对SOL、WASO、SE，且对失眠患者的抑郁水平有所改善，这可能是由于随着睡眠的改善，抑郁水平随之降低；也可能由于CBT治疗改善了患者睡眠相关信念与态度，有助于抑郁水平的改善。
本研究的局限性：① 纳入RCT均未明确提及是否采用盲法，可能是由于CBT的实施很难做到，但数据分析环节对测量者施盲应该可行，因而存在测量偏倚的可能性；② 纳入RCT较少，且样本量均较小，加之各结局纳入合并分析的研究更少，可能导致Meta分析样本量仍然不足，从而导致检验不高，影响结果的可靠性；③ 试验组干预措施和疗程不一致，可能导致临床异质性；④ 我们仅检索了中、英文公开发表的文献，可能遗漏采用其他语言发表的文献以及灰色文献，存在潜在发表偏倚的可能性。
综上所述，现有研究结果表明基于电话的CBT对失眠症有较好疗效，且效果具有可持续性。受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多大样本高质量RCT予以验证。
失眠症（insomnia）是由各种原因引起入睡困难、睡眠维持困难、早醒，并常伴随有日间功能损害的睡眠障碍性疾病 [1]。在世界范围内，约25%的成年人对自己的睡眠不满意，其中6%～10%符合失眠症的诊断，严重影响到人们的生活质量和社会功能 [2]。持续且严重的失眠状态往往会增加自杀、焦虑、抑郁、酒精及药物滥用以及充血性心衰等风险 [3]。失眠症的治疗主要包括药物治疗（如苯二氮类）和非药物治疗（如认知行为疗法）。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是根据失眠症患者不恰当的认知行为特点而提出的一种综合治疗手段，主要包括刺激控制疗法（stimulus control，SC）、睡眠限制疗法（sleep restriction，SR）、睡眠卫生教育（sleep hygiene education，SHE）、认知治疗（cognitive restructuring，CR）和放松疗法（relaxation，RLX）。已有研究结果表明，CBT短期（4～8周）疗效与药物治疗相当，且其长期应用无药物成瘾等副作用，疗效也更为持久，被推荐为治疗失眠症的一线疗法 [4]。但是，临床上传统面对面的CBT往往受时间、地域等因素限制，无法有效、完整地实施 [5]。随着个人电话的普及，已有多个针对基于电话的认知行为疗法治疗失眠症的研究，但其样本量不大，报道结果不一致。因此，本研究旨在采用Meta分析方法系统评价基于电话的认知行为疗法对失眠症的疗效，为其在临床上的研究与应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
符合DSM-IV、DSM-5和（或）ICSD-2失眠症诊断标准，或存在失眠每周≥ 3次且持续超过1月；年龄≥ 18岁；其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
试验组通过电话形式接受CBT干预，CBT干预包括刺激控制、睡眠限制、放松疗法、认知治疗、睡眠健康教育（至少包括其中的2种，且＞3次）；对照组采用传统面对面CBT干预、等待、自助疗法。
1.1.4 结局指标
主要结局指标包括：入睡潜伏期（sleep onset latency，SOL）、入睡后觉醒次数（wake after sleep onset，WASO）、总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）；次要结局指标包括：匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 非中、英文文献；③ 原始文献无法提取相关数据，且联系作者也无法获取者；④ 纳入患者包括了重度抑郁症患者；⑤ CBT干预＜4周；⑥ 试验组CBT采用面对面形式的次数≥ 2次。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、PsycINFO、The Cochrane Library（2015年7期）、CBM和CNKI数据库，搜集基于电话的CBT治疗失眠症的随机对照试验（RCT），检索时限均为建库至2015年7月。英文检索词包括self-help*、self-administer*、self-care*、self-instruct*、self-management*、telephone*、phone、cognitive therapy*、behavior therapy*、cognitive behavioral therapy、insomnia*、sleep disorder*、sleep problem*、randomized controlled trial*、RCT。中文检索词包括自助、自我管理、自我照顾、自我引导、电话、认知行为疗法、行为疗法、认知疗法、失眠症、睡眠障碍、睡眠问题。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 self-help* OR self-administer* OR self-care* OR self-instruct* OR self-management* OR telephone* OR phone #2 cognitive therapy* OR behavioral therapy* OR cognitive behavioral therapy #3 insomnia* OR sleep disorder* OR sleep problem* #4 randomized controlled trial* OR RCT #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 文献筛选及资料提取
由2位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或交由第三位研究者裁决，缺乏的资料尽量与原作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本情况，包括第一作者、国家、发表时间；② 研究对象的基线特征，包括样本量、失访例数；③ 各组干预干预措施的具体细节；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。如遇分歧，则讨论解决或交由第三位研究者裁决。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。计数资料用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性分析采用χ2检验（检验水准设为α=0.1），并结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。对有明显的临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索相关文献305篇，剔除重复后余下287篇，通过阅读文题和摘要排除271篇，剩余16篇。仔细阅读全文后，4篇 [6-9]没有足够的数据计算效应值，5篇 [10-14]试验组未采用电话形式进行干预，1篇 [15]采用电话形式干预仅2次，1篇 [16]面对面CBT治疗超过2次，最终纳入5个RCTs [17-21]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
纳入研究的基本特征见表 1。5个研究的实施地分别在加拿大、瑞典和美国。试验组样本量最大为44例，最少为14例；等待治疗组样本量最大为43例，最少为18例。治疗疗程在6～8周之间，试验组均包含睡眠健康教育、认知治疗、刺激控制、睡眠限制，2个研究包含放松疗法。
表1
纳入研究的基本特征
纳入研究的偏倚风险评价结果见表 2。纳入的5个研究中，2个研究 [20, 21]详细描述了随机分配方法，其中1个研究 [20]描述了分配隐藏方案；所有纳入研究均未报告是否对受试者、试验者和结果测量者采用盲法；1个研究提及其他偏倚来源 [21]。
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 基于电话的CBT vs. 等待
2.3.1.1 入睡潜伏期（SOL）
共纳入3个RCT [17, 19, 20]，固定效应模型Meta分析结果显示，电话组患者SOL明显短于等待组，且差异有统计学意义[MD= -30.31，95%CI（-40.41，-20.22），P＜0.000 01]（图 2）。
图2
基于电话的CBT组与等待组患者入睡潜伏期比较的Meta分析
2.3.1.2 入睡后觉醒时间（WASO）
共纳入3个RCT [17, 19, 20]，固定效应模型Meta分析结果显示，电话组患者WASO明显少于等待组，且差异有统计学意义[MD= -15.59，95%CI（-24.09，-7.09），P=0.000 3]（图 3）。
图3
基于电话的CBT组与等待组患者入睡后觉醒时间比较的Meta分析
2.3.1.3 总睡眠时间（TST）
共纳入3个RCT [17, 19, 20]，随机效应模型Meta分析结果显示，两组TST差异无统计学意义[MD=13.45，95%CI（-37.01，63.92），P=0.60]（图 4）。
图4
基于电话的CBT组与等待组患者总睡眠时间期比较的Meta分析
2.3.1.4 睡眠效率（SE）
共纳入3个RCT [17, 19, 20]，固定效应模型Meta分析结果显示，电话组患者SE较等待组提高[MD=11.02，95%CI（7.87，14.18），P＜0.000 01]（图 5）。
图5
基于电话的CBT组与等待组患者睡眠效率比较的Meta分析
2.3.1.5 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
共纳入2个RCT [17, 19]，固定效应模型Meta分析结果显示，电话组患者PSQI改善优于等待组，且差异有统计学意义[MD= -3.03，95%CI（-4.77，-1.28），P=0.000 7]（图 6）。
图6
基于电话的CBT组与等待组患者PSQI比较的Meta分析
2.3.1.6 贝克抑郁量表（BDI）
共纳入2个RCT [17, 19]，固定效应模型分析结果显示，电话组患者BDI改善优于等待组，且差异有统计学意义[MD= -6.11，95%CI（-9.23，-3.00），P=0.000 1]（图 7）。
图7
基于电话的CBT组与等待组患者BDI比较的Meta分析
2.3.2 基于电话的CBT vs. 自助CBT
由于纳入研究间存在临床异质性，故我们仅进行了描述性分析。3个研究 [17, 19, 20]对基于电话的CBT与自助CBT进行了比较，其结果均表明电话组SOL、WASO、TST、SE改善明显且持续到干预结束后3个月。Mimeault等 [17]的研究结果表明，干预结束后基于电话的CBT组与自助CBT组的SOL、WASO、TST、SE、PSQI和BDI的差异均无统计学意义。Jernelöv等 [20]的研究结果显示，干预结束时及治疗后3个月，通过基于电话的CBT组SOL、WASO和SE改善优于自助CBT治疗组。Arnedt等 [21]的研究结果显示，基于电话的CBT组对日间功能改善优于自助CBT组。
2.3.3 基于电话的CBT vs. 面对面CBT
由于纳入研究间存在临床异质性，故我们仅进行了描述性分析。2个研究 [18, 19]对基于电话的CBT与面对面CBT进行了比较。Bastien等 [18]的研究结果显示，两种形式的干预对SOL、WASO、TST和SE的改善无明显差异。Currie等 [19]的研究显示，基于电话的CBT与面对面CBT对正在戒酒的失眠症患者仍然有较好疗效，且随访6个月之后疗效仍存在。
2.3.4 基于电话的CBT vs. 团体CBT
1个研究 [18]对基于电话的CBT与团体CBT进行了比较，结果显示干预结束时，两组SOL、WASO、TST和SE无明显差异。
3 讨论
传统的面对面CBT被证明是一种非常有效的非药物治疗失眠症手段 [22, 23]，其实施要素主要包括行为治疗（刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松疗法）、认知治疗和睡眠卫生健康教育等 [24]，治疗周期一般在4～10周 [25]。然而，临床上CBT的实施往往受到多种因素的制约，患者多、治疗师少、周期长、花费高以及因时间和空间上不便等均可导致患者难以完成整个疗程并最终导致疗效不理想或治疗失败 [26]。随着个人电话的普及，通过电话等远程手段来实施CBT已经成为趋势 [27]。
本Meta分析共纳入5个RCT。结果显示，基于电话的CBT对失眠症患者SOL、WASO、SE、PSQI和BDI等具有明显的改善，但对总睡眠时间的影响无明显改善。治疗师通过电话的方式实施CBT对总睡眠时间无明显改善，但对睡眠效率的改善较明显，这种结果可能是由于CBT中采用刺激控制疗法及睡眠限制疗法，虽然限制了失眠症患者的在床时间，但减少失眠症患者在床上进行睡眠不相关行为，故总睡眠时间变化不明显但睡眠效率明显提高。另外，本次Meta分析结果表明，基于电话的CBT不仅对SOL、WASO、SE，且对失眠患者的抑郁水平有所改善，这可能是由于随着睡眠的改善，抑郁水平随之降低；也可能由于CBT治疗改善了患者睡眠相关信念与态度，有助于抑郁水平的改善。
本研究的局限性：① 纳入RCT均未明确提及是否采用盲法，可能是由于CBT的实施很难做到，但数据分析环节对测量者施盲应该可行，因而存在测量偏倚的可能性；② 纳入RCT较少，且样本量均较小，加之各结局纳入合并分析的研究更少，可能导致Meta分析样本量仍然不足，从而导致检验不高，影响结果的可靠性；③ 试验组干预措施和疗程不一致，可能导致临床异质性；④ 我们仅检索了中、英文公开发表的文献，可能遗漏采用其他语言发表的文献以及灰色文献，存在潜在发表偏倚的可能性。
综上所述，现有研究结果表明基于电话的CBT对失眠症有较好疗效，且效果具有可持续性。受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多大样本高质量RCT予以验证。
