引用本文： 任正举, 杨博, 方琨, 任尚青, 廖建, 柳良仁, 董强. 经尿道绿激光治疗非肌层浸润型膀胱肿瘤疗效的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(4): 442-450. doi: 10.7507/1672-2531.20160068 复制
膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一，易于复发，其中约75%为非肌层浸润型膀胱肿瘤，主要包括Ta、T1和Tis期膀胱癌 [1]。经尿道电切术是治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的基本方法，术后给予膀胱灌注卡介苗或其他化疗药物以降低肿瘤复发率 [2-4]。目前传统电切与双极等离子电切术广泛应用于非肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗，但是术中止血效果欠佳，膀胱穿孔、闭孔神经反射等并发症时有发生 [5, 6]，同时术后并发症的发生及严重程度与手术时间明显相关 [7, 8]。随着激光技术的发展，经尿道激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤已逐渐应用于临床，并已有相关系统评价报道了经尿道钬激光和2 μm激光治疗浅表性膀胱癌的优越性 [9-11]。近年来，多项临床研究报道了经尿道绿激光汽化术治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效及安全性 [12, 13]，与经尿道电切术相比，有术中出血量少、并发症发生率及复发率较低等优势，但各研究样本量不大，质量参差不齐，因此其疗效并不确切。本研究旨在采用系统评价和Meta分析方法，对经尿道绿激光汽化术治疗浅表性膀胱癌的疗效及安全性进行综合评价，以期为临床应用提供最佳证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
纳入临床确诊的非肌层浸润型膀胱肿瘤患者，并排除合并有其他膀胱疾病者。
1.1.3 干预措施
试验组采用经尿道绿激光膀胱肿瘤汽化术，对照组采用经尿道膀胱肿瘤电切术或经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。
1.1.4 结局指标
手术时间、尿管留置时间、住院时间、出血量、膀胱穿孔发生率、闭孔神经反射和肿瘤复发率。
1.1.5 排除标准
① 研究中结局指标数据无法提取或联系作者后相关研究数据仍然无法获得的研究；② 非中、英文文献；③ 重复发表的文献。
1.2 检索检索
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年2期）、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data数据库，搜集经尿道绿激光治疗浅表性膀胱肿瘤的相关RCT，检索时限均为建库至2016年2月。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：PV、KTP laser、photoselective vaporization、bladder tumour、bladder cancer、bladder carcinoma、bladder neoplasm、non-muscle invasive bladder tumor；中文检索词包括：绿激光、浅表性膀胱肿瘤、非肌层浸润性膀胱肿瘤、膀胱癌、浅表性膀胱癌、非肌层浸润性膀胱癌。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed 检索策略
#1 “bladder tumour” [Title/Abstract] OR “bladder cancer” [Title/Abstract] OR “bladder neoplasm” [Title/Abstract] OR “bladder carcinoma” [Title/Abstract] #2 “bladder cancer” [MeSH Terms] OR “bladder neoplasm” [MeSH Terms] #3 #1 OR #2 #4 “photoselective vaporization” [Title/Abstract] OR “KTP laser” [Title/Abstract] OR “PV surgery” [Title/Abstract] OR “green light” [Title/Abstract] #5 #3 AND #4
1.3 文献筛选、资料提取与纳入研究的偏倚风险评价
由2位研究者独立进行文献筛选、资料提取和评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对，若遇分歧，则讨论解决或咨询第三方协助判断。采用预先制定的资料提取表提取资料，提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份等；② 研究对象的基线特征，包括样本例数、年龄、性别、膀胱肿瘤分期、膀胱多发肿瘤与单发肿瘤的例数以及采用的术后化疗药物；③ 干预措施的具体细节；④ 研究所关注的结局指标和随访时间。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
根据Cochrane手册5.10版推荐的偏倚风险评估工具 [14]评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.3软件对数据进行Meta分析。计数资料用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性分析采用χ2检验（检验水准设为α=0.1），并结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。对明显的临床异质性，采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出340篇文献，通过阅读文题、摘要和全文，最终纳入11个RCT [15-25]，包括921例患者。纳入的11个RCT中，1篇为英文，其余10篇为中文；样本量最多193例，最少48例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评估
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术时间
2.3.1.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入5个RCT [16, 17, 20, 22, 25]，472例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，绿激光组的手术时间与传统电切组差异无统计学意义[MD= -0.96，95%CI（-3.09，1.17），P=0.38]（图 2）。
图2
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤手术时间比较的Meta分析
2.3.1.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入3个RCT [21, 23, 24]，随机效应模型Meta分析结果显示，两组手术时间差异无统计学意义[MD= -1.44，95%CI（-9.93，7.05），P=0.74]（图 2）。
2.3.2 留置导尿时间
2.3.2.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入5个RCT [16, 17, 20, 22, 25]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的术后留置导尿时间少于传统电切组，其差异有统计学意义[MD= -1.66，95%CI（-2.25，-1.08），P＜0.000 01]
2.3.2.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入3个RCT [21, 23, 24]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的术后留置导尿时间少于等离子电切组，其差异有统计学意义[MD= -1.16，95%CI（-1.34，-0.98），P＜0.000 01]（图 3）。
图3
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤留置导尿时间比较的Meta分析
2.3.3 住院时间
2.3.3.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入4个RCT [16, 17, 20, 22]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的术后住院时间少于传统电切组，其差异有统计学意义[MD= -1.68，95%CI（-3.08，-0.28），P=0.02]（图 4）。
图4
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤住院时间比较的Meta分析
2.3.3.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入2个RCT [21, 23]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的术后住院时间少于等离子电切组，其差异有统计学意义[MD= -2.56，95%CI（-3.20，-1.93），P＜0.000 01]（图 4）。
2.3.4 出血量
2.3.4.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入3个RCT [16, 17, 20]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的出血量少于传统电切组，其差异有统计学意义[MD= -26.75，95%CI（-36.10，-17.40），P＜0.000 01]（图 5）。
图5
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤出血量比较的Meta分析
2.3.4.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入2个RCT [21, 23]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的出血量少于等离子电切组，其差异有统计学意义[MD= -13. 99，95%CI（-21.89，-6.08），P=0.000 5]（图 5）。
2.3.5 膀胱穿孔与闭孔神经反射发生率
2.3.5.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入8个RCT [15-25]。固定效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的膀胱穿孔发生率[OR=0.12，95%CI（0.05，0.32），P＜0.000 1]与闭孔神经反射发生率[OR=0.05，95%CI（0.02，0.13），P＜0.000 1]均低于传统电切组，其差异均有统计学意义（图 6、7）。
图6
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤膀胱穿孔发生率比较的Meta分析
图7
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤闭孔神经反射发生率比较的Meta分析
2.3.5.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入3个RCT [21, 23, 24]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的膀胱穿孔发生率[OR=0.11，95%CI（0.01，0.93），P=0.04]与闭孔神经反射发生率[OR=0.08，95%CI（0.01，0.63），P=0.02]均低于等离子电切组，其差异均有统计学意义（图 6、7）。
2.3.6 肿瘤复发率
2.3.6.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入7个RCT [15-17, 19, 20, 22, 25]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的复发率低于传统电切组，其差异有统计学意义[OR=0.49，95%CI（0.32，0.75），P=0.001]（图 8）。
图8
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤复发率比较的Meta分析
2.3.6.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入2个RCT [21, 24]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的复发率与等离子电切组差异无统计学意义[OR=0.59，95%CI（0.14，2.41），P=0.46]（图 8）。
2.3.7 肿瘤原位复发率
4个RCT [15, 17, 20, 22]比较了经尿道绿激光与传统电切术治疗浅表性膀胱肿瘤的原位复发率。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的原位复发率低于传统电切组，其差异有统计学意义[OR=0.29，95%CI（0.12，0.73），P=0.008]（图 9）。
图9
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤原位复发率比较的Meta分析
3 讨论
经尿道膀胱肿瘤电切术被认为是治疗浅表性膀胱癌的金标准，然而短期复发率以及膀胱穿孔、闭孔神经反射等并发症发生率较高；近几年来，绿激光在治疗浅表性膀胱癌上取得了一定疗效，但相关研究样本量较小，可靠性较低，因此本研究采用Meta分析的方法，对多个研究结果进行综合评价和定量分析，以探讨经尿道绿激光治疗浅表性膀胱癌的疗效及安全性。
本次Meta分析结果显示，与经尿道膀胱肿瘤电切术相比，绿激光汽切术出血量少，术后留置导尿时间、住院时间短，膀胱穿孔、闭孔神经反射发生率及术后复发率均显著减少。在术中出血量方面，绿激光汽化术术中平均出血量比传统电切术少26.75 mL，较等离子电切术少13.99 mL，其术中出血量少的原因可能有：① 绿激光组织穿透浅，穿透深度约0.8 mm，使得其具有切割精确、汽化效率高的优点；② 绿激光能量在水中不被吸收，却能被组织中的血红蛋白选择性的吸收，达到封闭血管的作用，具有良好的止血效果 [26, 27]。在并发症方面，纳入相关研究中绿激光汽化组仅有2例发生膀胱穿孔，1例发生闭孔神经反射，而传统电切组膀胱穿孔和闭孔神经反射的发生率分别为9%（29/325）和18%（59/325），等离子电切组发生率分别为6%（7/119）和8%（10/119）。绿激光良好的止血效果使手术视野更清楚，同时组织穿透浅，定位精确的特点可避免术中发生膀胱穿孔 [22, 28]；绿激光通过非接触的方式汽化膀胱肿瘤，不依赖电流传播，因此没有电流对膀胱壁神经的损伤，从而降低了闭孔神经反射发生的风险 [23]。在短期复发率方面，绿激光汽化术具有一定的优势。与传统电切术组相比，绿激光组的膀胱肿瘤复发风险降低了约50%，同时原位复发风险约为传统电切术组的30%。其原因可能是：高能量的绿激光照射肿瘤组织及其周围黏膜，使其汽化凝固，封闭肿瘤组织周围血管和淋巴管，降低了肿瘤细胞种植转移的风险，同时出血量少使手术视野更为清楚，肿瘤切除更加完全 [19]。选择性绿激光汽化术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症发生率及复发率低等优点，因此对于伴有心肺脑疾病的高龄高危患者，可以考虑应用选择性绿激光汽化术来治疗。但选择性绿激光汽化术也有不足之处，手术过程中，肿瘤组织完全汽化消熔，无法获取病检标本，因此需要在行绿激光汽化前取得病检标本。
本研究尚存在一些不足之处：① 部分纳入研究未报告随机序列的产生方法、分配隐藏及盲法的实施情况，可能会导致选择性偏倚、实施偏倚及测量偏倚；② 纳入研究间存在一定异质性；③ 随访时间较短，肿瘤的进展、转移以及肿瘤的特异生存率等远期疗效指标缺失；④ 各研究间术后随访时间及膀胱灌注方案不同，可能对术后的结局带来影响；⑤ 各研究间的膀胱肿瘤多灶性、肿瘤直径以及肿瘤分期、病理分级不完全一致，可能会影响结果的可靠性。
综上所述，经尿道绿激光汽化术治疗浅表性膀胱癌能明显降低术中出血量、术后并发症发生率以及短期复发率，提示我们对于浅表性膀胱癌的患者，可以考虑经尿道绿激光汽化术治疗，以提高临床疗效。受纳入研究数量和质量限制，本研究结论尚需进一步开展更多大样本、高质量的RCT进行验证。
膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一，易于复发，其中约75%为非肌层浸润型膀胱肿瘤，主要包括Ta、T1和Tis期膀胱癌 [1]。经尿道电切术是治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的基本方法，术后给予膀胱灌注卡介苗或其他化疗药物以降低肿瘤复发率 [2-4]。目前传统电切与双极等离子电切术广泛应用于非肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗，但是术中止血效果欠佳，膀胱穿孔、闭孔神经反射等并发症时有发生 [5, 6]，同时术后并发症的发生及严重程度与手术时间明显相关 [7, 8]。随着激光技术的发展，经尿道激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤已逐渐应用于临床，并已有相关系统评价报道了经尿道钬激光和2 μm激光治疗浅表性膀胱癌的优越性 [9-11]。近年来，多项临床研究报道了经尿道绿激光汽化术治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效及安全性 [12, 13]，与经尿道电切术相比，有术中出血量少、并发症发生率及复发率较低等优势，但各研究样本量不大，质量参差不齐，因此其疗效并不确切。本研究旨在采用系统评价和Meta分析方法，对经尿道绿激光汽化术治疗浅表性膀胱癌的疗效及安全性进行综合评价，以期为临床应用提供最佳证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
纳入临床确诊的非肌层浸润型膀胱肿瘤患者，并排除合并有其他膀胱疾病者。
1.1.3 干预措施
试验组采用经尿道绿激光膀胱肿瘤汽化术，对照组采用经尿道膀胱肿瘤电切术或经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。
1.1.4 结局指标
手术时间、尿管留置时间、住院时间、出血量、膀胱穿孔发生率、闭孔神经反射和肿瘤复发率。
1.1.5 排除标准
① 研究中结局指标数据无法提取或联系作者后相关研究数据仍然无法获得的研究；② 非中、英文文献；③ 重复发表的文献。
1.2 检索检索
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年2期）、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data数据库，搜集经尿道绿激光治疗浅表性膀胱肿瘤的相关RCT，检索时限均为建库至2016年2月。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：PV、KTP laser、photoselective vaporization、bladder tumour、bladder cancer、bladder carcinoma、bladder neoplasm、non-muscle invasive bladder tumor；中文检索词包括：绿激光、浅表性膀胱肿瘤、非肌层浸润性膀胱肿瘤、膀胱癌、浅表性膀胱癌、非肌层浸润性膀胱癌。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed 检索策略
#1 “bladder tumour” [Title/Abstract] OR “bladder cancer” [Title/Abstract] OR “bladder neoplasm” [Title/Abstract] OR “bladder carcinoma” [Title/Abstract] #2 “bladder cancer” [MeSH Terms] OR “bladder neoplasm” [MeSH Terms] #3 #1 OR #2 #4 “photoselective vaporization” [Title/Abstract] OR “KTP laser” [Title/Abstract] OR “PV surgery” [Title/Abstract] OR “green light” [Title/Abstract] #5 #3 AND #4
1.3 文献筛选、资料提取与纳入研究的偏倚风险评价
由2位研究者独立进行文献筛选、资料提取和评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对，若遇分歧，则讨论解决或咨询第三方协助判断。采用预先制定的资料提取表提取资料，提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份等；② 研究对象的基线特征，包括样本例数、年龄、性别、膀胱肿瘤分期、膀胱多发肿瘤与单发肿瘤的例数以及采用的术后化疗药物；③ 干预措施的具体细节；④ 研究所关注的结局指标和随访时间。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
根据Cochrane手册5.10版推荐的偏倚风险评估工具 [14]评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.3软件对数据进行Meta分析。计数资料用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性分析采用χ2检验（检验水准设为α=0.1），并结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。对明显的临床异质性，采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出340篇文献，通过阅读文题、摘要和全文，最终纳入11个RCT [15-25]，包括921例患者。纳入的11个RCT中，1篇为英文，其余10篇为中文；样本量最多193例，最少48例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评估
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术时间
2.3.1.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入5个RCT [16, 17, 20, 22, 25]，472例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，绿激光组的手术时间与传统电切组差异无统计学意义[MD= -0.96，95%CI（-3.09，1.17），P=0.38]（图 2）。
图2
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤手术时间比较的Meta分析
2.3.1.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入3个RCT [21, 23, 24]，随机效应模型Meta分析结果显示，两组手术时间差异无统计学意义[MD= -1.44，95%CI（-9.93，7.05），P=0.74]（图 2）。
2.3.2 留置导尿时间
2.3.2.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入5个RCT [16, 17, 20, 22, 25]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的术后留置导尿时间少于传统电切组，其差异有统计学意义[MD= -1.66，95%CI（-2.25，-1.08），P＜0.000 01]
2.3.2.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入3个RCT [21, 23, 24]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的术后留置导尿时间少于等离子电切组，其差异有统计学意义[MD= -1.16，95%CI（-1.34，-0.98），P＜0.000 01]（图 3）。
图3
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤留置导尿时间比较的Meta分析
2.3.3 住院时间
2.3.3.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入4个RCT [16, 17, 20, 22]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的术后住院时间少于传统电切组，其差异有统计学意义[MD= -1.68，95%CI（-3.08，-0.28），P=0.02]（图 4）。
图4
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤住院时间比较的Meta分析
2.3.3.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入2个RCT [21, 23]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的术后住院时间少于等离子电切组，其差异有统计学意义[MD= -2.56，95%CI（-3.20，-1.93），P＜0.000 01]（图 4）。
2.3.4 出血量
2.3.4.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入3个RCT [16, 17, 20]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的出血量少于传统电切组，其差异有统计学意义[MD= -26.75，95%CI（-36.10，-17.40），P＜0.000 01]（图 5）。
图5
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤出血量比较的Meta分析
2.3.4.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入2个RCT [21, 23]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的出血量少于等离子电切组，其差异有统计学意义[MD= -13. 99，95%CI（-21.89，-6.08），P=0.000 5]（图 5）。
2.3.5 膀胱穿孔与闭孔神经反射发生率
2.3.5.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入8个RCT [15-25]。固定效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的膀胱穿孔发生率[OR=0.12，95%CI（0.05，0.32），P＜0.000 1]与闭孔神经反射发生率[OR=0.05，95%CI（0.02，0.13），P＜0.000 1]均低于传统电切组，其差异均有统计学意义（图 6、7）。
图6
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤膀胱穿孔发生率比较的Meta分析
图7
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤闭孔神经反射发生率比较的Meta分析
2.3.5.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入3个RCT [21, 23, 24]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的膀胱穿孔发生率[OR=0.11，95%CI（0.01，0.93），P=0.04]与闭孔神经反射发生率[OR=0.08，95%CI（0.01，0.63），P=0.02]均低于等离子电切组，其差异均有统计学意义（图 6、7）。
2.3.6 肿瘤复发率
2.3.6.1 绿激光 vs. 传统电切术
共纳入7个RCT [15-17, 19, 20, 22, 25]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的复发率低于传统电切组，其差异有统计学意义[OR=0.49，95%CI（0.32，0.75），P=0.001]（图 8）。
图8
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤复发率比较的Meta分析
2.3.6.2 绿激光 vs. 等离子电切术
共纳入2个RCT [21, 24]。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的复发率与等离子电切组差异无统计学意义[OR=0.59，95%CI（0.14，2.41），P=0.46]（图 8）。
2.3.7 肿瘤原位复发率
4个RCT [15, 17, 20, 22]比较了经尿道绿激光与传统电切术治疗浅表性膀胱肿瘤的原位复发率。随机效应模型Meta分析结果显示，经尿道绿激光组的原位复发率低于传统电切组，其差异有统计学意义[OR=0.29，95%CI（0.12，0.73），P=0.008]（图 9）。
图9
经尿道绿激光与电切治疗非基层浸润型膀胱肿瘤原位复发率比较的Meta分析
3 讨论
经尿道膀胱肿瘤电切术被认为是治疗浅表性膀胱癌的金标准，然而短期复发率以及膀胱穿孔、闭孔神经反射等并发症发生率较高；近几年来，绿激光在治疗浅表性膀胱癌上取得了一定疗效，但相关研究样本量较小，可靠性较低，因此本研究采用Meta分析的方法，对多个研究结果进行综合评价和定量分析，以探讨经尿道绿激光治疗浅表性膀胱癌的疗效及安全性。
本次Meta分析结果显示，与经尿道膀胱肿瘤电切术相比，绿激光汽切术出血量少，术后留置导尿时间、住院时间短，膀胱穿孔、闭孔神经反射发生率及术后复发率均显著减少。在术中出血量方面，绿激光汽化术术中平均出血量比传统电切术少26.75 mL，较等离子电切术少13.99 mL，其术中出血量少的原因可能有：① 绿激光组织穿透浅，穿透深度约0.8 mm，使得其具有切割精确、汽化效率高的优点；② 绿激光能量在水中不被吸收，却能被组织中的血红蛋白选择性的吸收，达到封闭血管的作用，具有良好的止血效果 [26, 27]。在并发症方面，纳入相关研究中绿激光汽化组仅有2例发生膀胱穿孔，1例发生闭孔神经反射，而传统电切组膀胱穿孔和闭孔神经反射的发生率分别为9%（29/325）和18%（59/325），等离子电切组发生率分别为6%（7/119）和8%（10/119）。绿激光良好的止血效果使手术视野更清楚，同时组织穿透浅，定位精确的特点可避免术中发生膀胱穿孔 [22, 28]；绿激光通过非接触的方式汽化膀胱肿瘤，不依赖电流传播，因此没有电流对膀胱壁神经的损伤，从而降低了闭孔神经反射发生的风险 [23]。在短期复发率方面，绿激光汽化术具有一定的优势。与传统电切术组相比，绿激光组的膀胱肿瘤复发风险降低了约50%，同时原位复发风险约为传统电切术组的30%。其原因可能是：高能量的绿激光照射肿瘤组织及其周围黏膜，使其汽化凝固，封闭肿瘤组织周围血管和淋巴管，降低了肿瘤细胞种植转移的风险，同时出血量少使手术视野更为清楚，肿瘤切除更加完全 [19]。选择性绿激光汽化术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症发生率及复发率低等优点，因此对于伴有心肺脑疾病的高龄高危患者，可以考虑应用选择性绿激光汽化术来治疗。但选择性绿激光汽化术也有不足之处，手术过程中，肿瘤组织完全汽化消熔，无法获取病检标本，因此需要在行绿激光汽化前取得病检标本。
本研究尚存在一些不足之处：① 部分纳入研究未报告随机序列的产生方法、分配隐藏及盲法的实施情况，可能会导致选择性偏倚、实施偏倚及测量偏倚；② 纳入研究间存在一定异质性；③ 随访时间较短，肿瘤的进展、转移以及肿瘤的特异生存率等远期疗效指标缺失；④ 各研究间术后随访时间及膀胱灌注方案不同，可能对术后的结局带来影响；⑤ 各研究间的膀胱肿瘤多灶性、肿瘤直径以及肿瘤分期、病理分级不完全一致，可能会影响结果的可靠性。
综上所述，经尿道绿激光汽化术治疗浅表性膀胱癌能明显降低术中出血量、术后并发症发生率以及短期复发率，提示我们对于浅表性膀胱癌的患者，可以考虑经尿道绿激光汽化术治疗，以提高临床疗效。受纳入研究数量和质量限制，本研究结论尚需进一步开展更多大样本、高质量的RCT进行验证。
