引用本文： 陈宝清, 杨晖, 胡彬彬, 薛建新, 卢铀. E-cadherin表达对Ⅰ期非小细胞肺癌预后影响的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(5): 517-522. doi: 10.7507/1672-2531.20160081 复制
目前，肺癌是全世界范围内发病率最高的癌症类型，也是导致癌症患者死亡的首要病种。肺癌中，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占绝大部分。Ⅰ期NSCLC经过手术或者根治性放疗后，其5年生存率在50%～90%之间。但各文献所报道的生存率数据存在较大差别，这可能与其肿瘤异质性有关。因而，除病理分期外，进一步确定其相关的预后因素，有助于我们识别高危Ⅰ期患者，提高这一人群的存活率。现有研究表明，上皮-间充质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）在肺癌的早期转移中发挥着重要作用。E-cadherin是一个分子量为120 kDa的跨膜糖蛋白，属于钙依赖性上皮细胞黏附分子，其表达的下调是EMT中十分重要的特征 [1]。低表达的E-cadherin可以通过EMT促进肿瘤细胞的分化、侵袭及转移，影响患者的预后。近年来虽有多项研究探讨E-cadherin对Ⅰ期NSCLC预后的影响，但这些研究所得的结果并不完全一致。因此，本研究采用Meta分析方法，对已发表相关研究进行综合评价，以探讨E-cadherin表达对Ⅰ期NSCLC预后的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
国内外发表的肿瘤组织E-cadherin的表达水平与Ⅰ期NSCLC预后相关的队列研究。
1.1.2 研究对象
Ⅰ期NSCLC患者，所有病例均有完整的确诊资料。
1.1.3 暴露因素
E-cadherin蛋白表达为暴露因素，结果判读根据原始文献临界值区分。E-cadherin的检测方法为免疫组织化学染色法。
1.1.4 结局指标
总生存期率（overall survival，OS）；无病生存期率（disease-free survival，DFS）。
1.1.5 排除标准
① 研究中未提供生存资料如生存率、生存曲线或HR及95%CI；② 来自同一人群的不同研究报告。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2015年第1期）、PubMed、EMbase、CNKI、CBM和WanFang Data数据库，搜集E-cadherin表达与肺癌预后的队列研究，检索时限均为建库至2015年5月。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，英文检索词包括E-cadherin、lung cancer、prognosis等。中文检索词包括E-cadherin、钙黏附蛋白、钙黏蛋白、肺癌、Ⅰ期、早期、预后等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 cadherins[MeSH Terms] #2 cadherins[All Fields] #3 e-cadherin[All Fields] #4 #1 OR #2 OR #3 #5 lung neoplasms[MeSH Term] #6 lung neoplasms[All Fields] #7 lung [All Fields] #8 neoplasms [All Fields] #9 #7 AND #8 #10 lung[All Fields] #11 cancer[All Fields] #12 #10 AND #11 #13 lung cancer[All Fields]) #14 #5 OR #6 OR #9 OR #12 OR #13 #15 prognosis[MeSH Terms] #16 prognosis[All Fields] #17 prognostic[All Fields] #18 #15 OR #16 OR #17 #19 #4 AND #14 AND #18
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由两名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或征求第三位研究者的意见后再确定是否纳入。资料提取的主要内容包括：① 纳入研究的基本信息：作者、发表日期；② 纳入对象的基线特征：中位年龄、性别、例数、来源地、是否抽烟等；③ 肿瘤信息：病理分型、组织学分级、肿瘤大小、临床分期等；④ 偏倚风险评价的关键要素。采用队列研究偏倚风险评估工具NOS量表对纳入研究的偏倚风险进行评价 [2]。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行统计分析。本研究以HR为效应指标，同时给出其点估计值和95%CI [3]。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。Meta分析的检验水准设为α=0.05。本研究根据不同截断值（高截断值：＞50%，低截断值：≤ 50%）、不同检测处部位（胞浆、胞膜）及不同国籍（中国、日本）进行亚组分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献546篇，经逐层筛选后，最终纳入9个队列研究 [4-12]。其中2个研究 [4, 5]提供DFS数据，7个研究 [6-12]提供OS数据。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 OS
共纳入7个研究 [6-12]，固定效应模型Meta分析结果显示，E-cadherin低表达患者的总生存期率明显低于E-cadherin高表达患者[HR=1.74，95%CI（1.36，2.24），P＜0.000 1]（图 2）。进一步的亚组分析结果显示，无论高、低截断值亚组，细胞膜E-cadherin、细胞膜及细胞质E-cadherin亚组，还是日本和中国人群亚组，均提示E-cadherin低表达患者的总生存期率明显低于E-cadherin高表达患者（P均＜0.05）（表 3）。
图2
E-cadherin表达水平对Ⅰ期NSCLC患者OS影响的Meta分析
表3
亚组分析结果
2.3.2 DFS
共纳入2个研究 [4, 5]，固定效应模型Meta分析结果显示，两组的肿瘤复发风险差异无统计学意义[HR=2.08，95%CI（0.80，5.40），P=0.13]（图 3）。
图3
E-cadherin表达水平对Ⅰ期NSCLC患者DFS影响的Meta分析
2.4 敏感性分析及发表偏倚
逐一剔除单个研究进行敏感性分析，其结果显示Meta分析结果稳定。由于各指标纳入研究数目均较少，我们未采用漏斗图分析潜在的发表偏倚。
3 讨论
EMT是细胞由上皮表型向间质表型转变的一种生物过程。细胞发生EMT后，其上皮细胞的分子标记如E-钙黏蛋白（E-cadherin）、角蛋白19（CK19）等转录及表达水平减少，而间质细胞的分子标记诸如N-钙黏蛋白（N-cadherin）等转录及表达水平则会增高，最终细胞可获得较高的迁移、侵袭及抗凋亡等间质表型 [13]。目前已在多种肿瘤中观察到E-cadherin表达的下调及缺失 [14, 15]。体外研究表明，降低E-cadherin表达可通过EMT进而促进肿瘤细胞的分化、早期侵袭及转移，上调其表达则可以抑制肿瘤细胞的这些特性 [16]。已有多项系统评价提示了E-cadherin预测结直肠癌 [17]、乳腺癌 [18]、食管癌 [19]患者预后的作用。
E-cadherin与早期肺癌的脉管浸润显著相关 [20]，提示E-cadherin在肺癌早期转移中的作用。本研究首次系统性地分析了E-cadherin低表达与Ⅰ期NSCLC患者预后的关系，结果表明在Ⅰ期NSCLC患者中E-cadherin低表达组与E-cadherin高表达组相比有更高的死亡风险，但二者的肿瘤复发风险无统计学差异，进一步提示E-cadherin可能在早期转移中发挥了更重要的作用。
E-cadherin主要表达在细胞膜上，参与细胞之间的黏附。有研究发现，在分化较差的宫颈鳞癌上皮中可检测到细胞浆中E-cadherin表达，且其高表达与分化程度较差相关 [21]。但本研究发现，细胞膜上E-cadherin表达降低是Ⅰ期NSCLC患者较好的预后预测因素。亚洲人群中的NSCLC患者，由于EGFG等基因状态差别，其患者的易感性、预后与其他人群存在明显区别 [22]。而本次Meta分析纳入人群均为亚洲人群，无法进行人群间的亚组分析。将日本及中国人群进行亚组分析，发现在这两个人群中低表达E-cadherin均提示Ⅰ期NSCLC患者预后较差。已发表的一项英文Meta分析 [23]提示E-cadherin在亚洲及非亚洲肺癌患者中均具有预后提示意义，这可能与EMT相关信号通路与EGFR通路之间作用相对独立有关。相比此研究，我们更加关注E-cadherin是否对Ⅰ期NSCLC患者有预后提示意义。同时，我们也讨论了E-cadherin表达与Ⅰ期NSCLC患者DFS的相关性。在检索来源方面，我们检索了中文数据库，纳入了中文研究 [12]，减少了一定的选择性偏倚。
本研究的局限性：① 纳入的不同研究之间E-cadherin的测定方式、结果的判读均存在差异，难以确保检测结果的同一性。另外，E-cadherin截断值制定也有所不同，也可能对Meta分析结果造成影响。② 部分研究样本量较小，采用单因素分析其生存结果指标，其结果的可信度也可能会下降。③ NSCLC的病理分型中，鳞癌与腺癌之间的生物学特征不尽相同，由于纳入研究未能提供各病理亚型与生存影响的数据，无法进行此部分数据的合并分析。
综上所述，E-cadherin蛋白低表达提示Ⅰ期NSCLC肺癌预后不良在本研究中得到进一步证实。E-cadherin对于评估Ⅰ期肺癌患者的生存有一定的参考意义。但这一结论仍需要更多的研究来进一步证实。
目前，肺癌是全世界范围内发病率最高的癌症类型，也是导致癌症患者死亡的首要病种。肺癌中，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占绝大部分。Ⅰ期NSCLC经过手术或者根治性放疗后，其5年生存率在50%～90%之间。但各文献所报道的生存率数据存在较大差别，这可能与其肿瘤异质性有关。因而，除病理分期外，进一步确定其相关的预后因素，有助于我们识别高危Ⅰ期患者，提高这一人群的存活率。现有研究表明，上皮-间充质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）在肺癌的早期转移中发挥着重要作用。E-cadherin是一个分子量为120 kDa的跨膜糖蛋白，属于钙依赖性上皮细胞黏附分子，其表达的下调是EMT中十分重要的特征 [1]。低表达的E-cadherin可以通过EMT促进肿瘤细胞的分化、侵袭及转移，影响患者的预后。近年来虽有多项研究探讨E-cadherin对Ⅰ期NSCLC预后的影响，但这些研究所得的结果并不完全一致。因此，本研究采用Meta分析方法，对已发表相关研究进行综合评价，以探讨E-cadherin表达对Ⅰ期NSCLC预后的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
国内外发表的肿瘤组织E-cadherin的表达水平与Ⅰ期NSCLC预后相关的队列研究。
1.1.2 研究对象
Ⅰ期NSCLC患者，所有病例均有完整的确诊资料。
1.1.3 暴露因素
E-cadherin蛋白表达为暴露因素，结果判读根据原始文献临界值区分。E-cadherin的检测方法为免疫组织化学染色法。
1.1.4 结局指标
总生存期率（overall survival，OS）；无病生存期率（disease-free survival，DFS）。
1.1.5 排除标准
① 研究中未提供生存资料如生存率、生存曲线或HR及95%CI；② 来自同一人群的不同研究报告。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2015年第1期）、PubMed、EMbase、CNKI、CBM和WanFang Data数据库，搜集E-cadherin表达与肺癌预后的队列研究，检索时限均为建库至2015年5月。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，英文检索词包括E-cadherin、lung cancer、prognosis等。中文检索词包括E-cadherin、钙黏附蛋白、钙黏蛋白、肺癌、Ⅰ期、早期、预后等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 cadherins[MeSH Terms] #2 cadherins[All Fields] #3 e-cadherin[All Fields] #4 #1 OR #2 OR #3 #5 lung neoplasms[MeSH Term] #6 lung neoplasms[All Fields] #7 lung [All Fields] #8 neoplasms [All Fields] #9 #7 AND #8 #10 lung[All Fields] #11 cancer[All Fields] #12 #10 AND #11 #13 lung cancer[All Fields]) #14 #5 OR #6 OR #9 OR #12 OR #13 #15 prognosis[MeSH Terms] #16 prognosis[All Fields] #17 prognostic[All Fields] #18 #15 OR #16 OR #17 #19 #4 AND #14 AND #18
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由两名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或征求第三位研究者的意见后再确定是否纳入。资料提取的主要内容包括：① 纳入研究的基本信息：作者、发表日期；② 纳入对象的基线特征：中位年龄、性别、例数、来源地、是否抽烟等；③ 肿瘤信息：病理分型、组织学分级、肿瘤大小、临床分期等；④ 偏倚风险评价的关键要素。采用队列研究偏倚风险评估工具NOS量表对纳入研究的偏倚风险进行评价 [2]。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行统计分析。本研究以HR为效应指标，同时给出其点估计值和95%CI [3]。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。Meta分析的检验水准设为α=0.05。本研究根据不同截断值（高截断值：＞50%，低截断值：≤ 50%）、不同检测处部位（胞浆、胞膜）及不同国籍（中国、日本）进行亚组分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献546篇，经逐层筛选后，最终纳入9个队列研究 [4-12]。其中2个研究 [4, 5]提供DFS数据，7个研究 [6-12]提供OS数据。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 OS
共纳入7个研究 [6-12]，固定效应模型Meta分析结果显示，E-cadherin低表达患者的总生存期率明显低于E-cadherin高表达患者[HR=1.74，95%CI（1.36，2.24），P＜0.000 1]（图 2）。进一步的亚组分析结果显示，无论高、低截断值亚组，细胞膜E-cadherin、细胞膜及细胞质E-cadherin亚组，还是日本和中国人群亚组，均提示E-cadherin低表达患者的总生存期率明显低于E-cadherin高表达患者（P均＜0.05）（表 3）。
图2
E-cadherin表达水平对Ⅰ期NSCLC患者OS影响的Meta分析
表3
亚组分析结果
2.3.2 DFS
共纳入2个研究 [4, 5]，固定效应模型Meta分析结果显示，两组的肿瘤复发风险差异无统计学意义[HR=2.08，95%CI（0.80，5.40），P=0.13]（图 3）。
图3
E-cadherin表达水平对Ⅰ期NSCLC患者DFS影响的Meta分析
2.4 敏感性分析及发表偏倚
逐一剔除单个研究进行敏感性分析，其结果显示Meta分析结果稳定。由于各指标纳入研究数目均较少，我们未采用漏斗图分析潜在的发表偏倚。
3 讨论
EMT是细胞由上皮表型向间质表型转变的一种生物过程。细胞发生EMT后，其上皮细胞的分子标记如E-钙黏蛋白（E-cadherin）、角蛋白19（CK19）等转录及表达水平减少，而间质细胞的分子标记诸如N-钙黏蛋白（N-cadherin）等转录及表达水平则会增高，最终细胞可获得较高的迁移、侵袭及抗凋亡等间质表型 [13]。目前已在多种肿瘤中观察到E-cadherin表达的下调及缺失 [14, 15]。体外研究表明，降低E-cadherin表达可通过EMT进而促进肿瘤细胞的分化、早期侵袭及转移，上调其表达则可以抑制肿瘤细胞的这些特性 [16]。已有多项系统评价提示了E-cadherin预测结直肠癌 [17]、乳腺癌 [18]、食管癌 [19]患者预后的作用。
E-cadherin与早期肺癌的脉管浸润显著相关 [20]，提示E-cadherin在肺癌早期转移中的作用。本研究首次系统性地分析了E-cadherin低表达与Ⅰ期NSCLC患者预后的关系，结果表明在Ⅰ期NSCLC患者中E-cadherin低表达组与E-cadherin高表达组相比有更高的死亡风险，但二者的肿瘤复发风险无统计学差异，进一步提示E-cadherin可能在早期转移中发挥了更重要的作用。
E-cadherin主要表达在细胞膜上，参与细胞之间的黏附。有研究发现，在分化较差的宫颈鳞癌上皮中可检测到细胞浆中E-cadherin表达，且其高表达与分化程度较差相关 [21]。但本研究发现，细胞膜上E-cadherin表达降低是Ⅰ期NSCLC患者较好的预后预测因素。亚洲人群中的NSCLC患者，由于EGFG等基因状态差别，其患者的易感性、预后与其他人群存在明显区别 [22]。而本次Meta分析纳入人群均为亚洲人群，无法进行人群间的亚组分析。将日本及中国人群进行亚组分析，发现在这两个人群中低表达E-cadherin均提示Ⅰ期NSCLC患者预后较差。已发表的一项英文Meta分析 [23]提示E-cadherin在亚洲及非亚洲肺癌患者中均具有预后提示意义，这可能与EMT相关信号通路与EGFR通路之间作用相对独立有关。相比此研究，我们更加关注E-cadherin是否对Ⅰ期NSCLC患者有预后提示意义。同时，我们也讨论了E-cadherin表达与Ⅰ期NSCLC患者DFS的相关性。在检索来源方面，我们检索了中文数据库，纳入了中文研究 [12]，减少了一定的选择性偏倚。
本研究的局限性：① 纳入的不同研究之间E-cadherin的测定方式、结果的判读均存在差异，难以确保检测结果的同一性。另外，E-cadherin截断值制定也有所不同，也可能对Meta分析结果造成影响。② 部分研究样本量较小，采用单因素分析其生存结果指标，其结果的可信度也可能会下降。③ NSCLC的病理分型中，鳞癌与腺癌之间的生物学特征不尽相同，由于纳入研究未能提供各病理亚型与生存影响的数据，无法进行此部分数据的合并分析。
综上所述，E-cadherin蛋白低表达提示Ⅰ期NSCLC肺癌预后不良在本研究中得到进一步证实。E-cadherin对于评估Ⅰ期肺癌患者的生存有一定的参考意义。但这一结论仍需要更多的研究来进一步证实。
