引用本文： 任正举, 王成弟, 李太明, 杨博, 方琨, 任尚青, 廖建, 刘圣琢, 柳良仁, 董强. 减重手术对男性勃起功能影响的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(6): 676-681. doi: 10.7507/1672-2531.20160105 复制
全世界超重及肥胖人群总数在2013年达到21亿。而目前全球6.71亿肥胖人群中，美国居于榜首，占全球肥胖人群的13%，第二位则是中国，中国和印度共占全球肥胖人群的15% [1]。肥胖症是世界性的公共卫生问题，常合并抑郁症、糖尿病、心血管疾病和睡眠呼吸暂停综合征等慢性疾病 [2]。肥胖同时增加各种慢性疾病的发病率和死亡率 [3]，严重影响患者生活质量。其中勃起功能障碍广泛存在于肥胖人群中，有79%的勃起功能障碍患者属于超重人群 [4]，腹型肥胖使勃起功能障碍患病风险增加了50% [5]。目前，肥胖相关的性功能障碍越来越受到人们的关注，其可能与肥胖患者性激素水平紊乱、血管内皮功能障碍及患有肥胖伴随疾病有关 [6-8]。睾酮水平低下可引起性欲降低和勃起功能障碍 [9]。肥胖患者体内活性氧产生与机体抗氧化能力下降可引起血管内皮功能紊乱 [10]。其中肥胖相关伴随病糖尿病、冠心病、高血压、抑郁症、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等均是男性性功能障碍的危险因素 [6]。近年来研究显示，针对重度肥胖患者的减重手术不仅可以在短期内显著减轻体重，还能明显改善肥胖患者的性功能 [11, 12]。
减重手术已广泛应用于重度肥胖患者及肥胖患者伴随相关并发症的治疗，目前已用于患有2型糖尿病及睡眠呼吸暂停综合征肥胖人群的治疗 [13-15]，同时可以改善心血管功能及肾功能 [16, 17]。但减重手术与男性勃起功能关系的研究较少，且存在争议。其可能与研究纳入的样本量少，随访时间短有关。目前并没有系统评价和Meta分析报道减重手术对男性勃起功能的影响。本研究采用系统评价和Meta分析方法，就减重手术对肥胖患者勃起功能的影响进行综合评价，以期为临床决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验（RCT）和自身前后对照试验。
1.1.2 研究对象
接受减重手术治疗的男性肥胖患者，种族、年龄、病程不限。
1.1.3 干预措施
对于RCT，试验组：采用减重手术，对照组未行减重手术；对于自身前后对照试验，为减重手术前后比较。
1.1.4 结局指标
勃起功能障碍国际问卷（IIEF评分）和简明性功能问卷（BSFI评分）。
1.1.5 排除标准
① 研究对象为重度肥胖的女性患者；② 研究目的为非手术方式的体重干预对男性性功能影响；③ 研究中对男性性功能评估的指标不明确或缺失；④ 男性性功能评估无前后对照。⑤ 非中英文文献；⑥ 重复发表的文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年5期）、CNKI、CBM、VIP 和WanFang Data，搜集男性肥胖患者减重手术与性功能关系的相关研究，检索时限均为建库至2016年5月。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括bariatric surgery、gastric bypass、sleeve gastrectomy、gastric banding、gastroplasty、jejunoileal bypass、erectile、sexual；中文检索词包括减重手术、减肥手术、胃旁路术、胃转流术、胃成形术、胃束带术、袖状胃切除术、勃起功能、性功能。以PubMed为例，其具体检索策略见框 1。
框 1 PubMed 检索策略
“bariatric surgery" [Title/Abstract] OR"gastric bypass" [Title/Abstract] OR"sleeve gastrectomy" [Title/ Abstract] OR"gastric banding" [Title/Abstract] OR"gastroplasty" [Title/Abstract] OR"jejunoileal Bypass" [Title/Abstract] “Bariatric Surgery" [MeSH Terms] OR"Gastric Bypass" [MeSH Terms] OR"Gastroplasty" [MeSH Terms] OR"Jejunoileal Bypass" [MeSH Terms] #1 OR #2 “erectile" [Title/Abstract] OR"sexual" [Title/Abstract] #3 AND #4
1.3 文献筛选及资料提取
由2位研究者独立进行文献筛选、资料提取和评价纳入研究的方法学质量，并交叉核对，若遇分歧，则讨论解决或咨询第三方协助解决。采用预先制定的资料提取表提取资料，提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本例数、患者的年龄和体重指数；③ 随访时间与方法学质量评价的关键要素；④ 研究所关注的结局指标。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
采用非随机对照试验方法学质量评价工具（MINORS）条目对纳入研究进行质量评价 [18]。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本次Meta分析资料类型均为计量资料，故我们采用均数差（MD）为效应指标，同时给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性（P≥ 0.05），采用固定效应模型进行合并分析；若各研究存在统计学异质性（P < 0.05），在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或仅行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献325篇，通过阅读文题、摘要和全文，最终纳入7个研究 [11, 12, 19-23]，共270例患者，其中2个研究来自巴西，其余分别来自中国、西班牙、英国、美国和希腊。7个研究中，1个 [11]为RCT，其余6个为前后自身对照研究。文献筛选流程和结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价
纳入研究的基本特征与方法学质量评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 Meta分析结果
2.3.1 IIEF评分
2.3.1.1 勃起功能评分
4个自身前后对照研究 [12, 19, 20, 22]报告了患者的勃起功能评分情况，固定效应模型Meta分析结果显示，行减肥手术患者术后1年勃起功能评分明显高于术前[MD=5.05，95%CI（3.52，6.59），P < 0.000 01]（图 2）；仅有的1个RCT [11]也报告了该结局，其结果显示减重手术治疗组术后IIEF-勃起功能评分较术前明显提高，同时勃起功能改善情况明显优于非手术治疗组。
图2
减重手术后与术前肥胖患者IIEF-勃起功能评分比较的Meta分析
3个研究报告了手术前后勃起功能障碍国际问卷总评分（共75分），固定效应模型Meta分析结果显示，术后男性性功能较术前有明显提高[MD=5.52，95%CI（1.67，9.37），P=0.005]（图 3）。
图3
减重手术后与术前肥胖患者IIEF评分比较的Meta分析
2.3.1.2 性欲及性高潮功能评分
3个研究 [12, 20, 22]报告了行减重手术肥胖型患者术前与术后1年性欲评分及性高潮功能评分，共90例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，行减重手术患者术后1年性欲功能评分明显高于术前[MD=0.99，95%,CI（0.47,1.51），P=0.000 2]（图 4），性高潮功能评分术后较术前并无明显改善[MD= -0.21，95%CI（-0.74,0.33），P=0.45]（图 5）。
图4
减重手术后与术前IIEF-性欲评分比较的Meta分析
图5
减重手术后与术前IIEF-性高潮功能评分比较的Meta分析
2.3.1.3 性接触满意度及性生活总满意度评分
3个研究 [12, 20, 22]报告了行减重手术肥胖型患者术前与术后1年性接触满意度与性生活满意度，共90例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，行减重手术患者术后1年性接触满意度及性生活总体满意度评分均明显高于术前[MD=2.70，95%CI（0.21，5.19），P=0.03；MD=1.68，95%CI（0.27，3.09），P=0.02]（图 6、7）。
图6
减重手术后与术前IIEF-性接触满意度评分比较的Meta分析
图7
减重手术后与术前IIEF-性生活总体满意度评分比较的Meta分析
2.3.2 BSFI评分
仅Dallal等 [23]的研究报道了患者术前与术后6个月的性功能评分。结果显示，勃起功能、射精功能、性欲及性生活满意度均有明显提高。
3 讨论
减重手术被国内外广泛用于重度肥胖患者及肥胖患者伴随相关并发症的治疗，且研究表明效果明显。但减重手术与男性勃起功能关系的研究较少，虽然近年一些国内外研究报道了减重手术对重度肥胖患者勃起功能的影响，但相关研究样本量较小，可靠性较低。因此本研究采用Meta分析的方法，对多个研究结果进行综合评价和定量分析，以探讨减重手术对肥胖男性勃起功能的影响。
本次Meta分析结果显示行减重手术的肥胖患者术后勃起功能、性欲及性生活满意度均明显提高，但性高潮功能手术前后并无明显差异。Dallal等 [23]以BSFI评分作为患者性功能的评估指标，对97例男性患者进行了评估，结果显示术后平均勃起功能评分较术前提高了2.5分，平均性欲评分较术前提高了1.4分，术后性功能获得明显改善，其结果与本次Meta分析结果一致。勃起功能、性欲及性生活满意度在术后获得明显改善的原因可能与肥胖患者术后血管内皮功能障碍和激素平衡紊乱得到纠正以及肥胖相关伴随病得到治愈或改善有关 [24, 25]。肥胖被认为是一种慢性氧化应激和慢性炎症的状态 [26]，肥胖患者体内大量的活性氧产生与机体抗氧化能力下降 [10]，以及体内血流减少及血小板异常凝集反应引起内皮功能紊乱，进而引起勃起功能障碍 [27]，体重降低能够增加内皮依赖性血管舒张功能，内皮活化标记物和减少促炎细胞因子水平进而改善血管内皮功能 [28]。在性激素方面，性欲和勃起功能与性激素平衡明显相关，雄激素在促进男性勃起功能和维持性欲方面不可或缺 [29]，雄激素的阻断可引起阴茎平滑肌细胞凋亡以及胶原蛋白的增加 [30]。减重手术引起体重迅速降低能够增加肥胖患者体内雄激素水平和改善血管内皮功能 [31]。糖尿病、冠心病、高血压、抑郁症、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等肥胖相关伴随病均是男性性功能障碍的危险因素，在行减重手术后，肥胖相关伴随病可得到控制或缓解。
本研究的局限性：① 纳入研究中仅有1个RCT，其余均为自身前后对照设计，且该RCT报告的结局指标有限；② 纳入研究样本含量较低，研究对象最多97例，最少10例；③ 疗效判断指标单一，主要为IIEF评分和BSFI评分；④ 随访时间较短，远期疗效指标缺失。这些局限性均可能使Meta分析结果产生偏倚，从而影响结果的可靠性。
综上所述，当前证据显示，减重手术可以改善重度肥胖人群的勃起功能、提高性欲及性生活满意度。因而，对于患有勃起功能障碍、性欲低下等性功能障碍的重度肥胖人群，在保守治疗无效时可以考虑减重手术治疗，以提高患者的生活质量。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需开展大样本、高质量的临床研究进行验证。
全世界超重及肥胖人群总数在2013年达到21亿。而目前全球6.71亿肥胖人群中，美国居于榜首，占全球肥胖人群的13%，第二位则是中国，中国和印度共占全球肥胖人群的15% [1]。肥胖症是世界性的公共卫生问题，常合并抑郁症、糖尿病、心血管疾病和睡眠呼吸暂停综合征等慢性疾病 [2]。肥胖同时增加各种慢性疾病的发病率和死亡率 [3]，严重影响患者生活质量。其中勃起功能障碍广泛存在于肥胖人群中，有79%的勃起功能障碍患者属于超重人群 [4]，腹型肥胖使勃起功能障碍患病风险增加了50% [5]。目前，肥胖相关的性功能障碍越来越受到人们的关注，其可能与肥胖患者性激素水平紊乱、血管内皮功能障碍及患有肥胖伴随疾病有关 [6-8]。睾酮水平低下可引起性欲降低和勃起功能障碍 [9]。肥胖患者体内活性氧产生与机体抗氧化能力下降可引起血管内皮功能紊乱 [10]。其中肥胖相关伴随病糖尿病、冠心病、高血压、抑郁症、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等均是男性性功能障碍的危险因素 [6]。近年来研究显示，针对重度肥胖患者的减重手术不仅可以在短期内显著减轻体重，还能明显改善肥胖患者的性功能 [11, 12]。
减重手术已广泛应用于重度肥胖患者及肥胖患者伴随相关并发症的治疗，目前已用于患有2型糖尿病及睡眠呼吸暂停综合征肥胖人群的治疗 [13-15]，同时可以改善心血管功能及肾功能 [16, 17]。但减重手术与男性勃起功能关系的研究较少，且存在争议。其可能与研究纳入的样本量少，随访时间短有关。目前并没有系统评价和Meta分析报道减重手术对男性勃起功能的影响。本研究采用系统评价和Meta分析方法，就减重手术对肥胖患者勃起功能的影响进行综合评价，以期为临床决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验（RCT）和自身前后对照试验。
1.1.2 研究对象
接受减重手术治疗的男性肥胖患者，种族、年龄、病程不限。
1.1.3 干预措施
对于RCT，试验组：采用减重手术，对照组未行减重手术；对于自身前后对照试验，为减重手术前后比较。
1.1.4 结局指标
勃起功能障碍国际问卷（IIEF评分）和简明性功能问卷（BSFI评分）。
1.1.5 排除标准
① 研究对象为重度肥胖的女性患者；② 研究目的为非手术方式的体重干预对男性性功能影响；③ 研究中对男性性功能评估的指标不明确或缺失；④ 男性性功能评估无前后对照。⑤ 非中英文文献；⑥ 重复发表的文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年5期）、CNKI、CBM、VIP 和WanFang Data，搜集男性肥胖患者减重手术与性功能关系的相关研究，检索时限均为建库至2016年5月。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括bariatric surgery、gastric bypass、sleeve gastrectomy、gastric banding、gastroplasty、jejunoileal bypass、erectile、sexual；中文检索词包括减重手术、减肥手术、胃旁路术、胃转流术、胃成形术、胃束带术、袖状胃切除术、勃起功能、性功能。以PubMed为例，其具体检索策略见框 1。
框 1 PubMed 检索策略
“bariatric surgery" [Title/Abstract] OR"gastric bypass" [Title/Abstract] OR"sleeve gastrectomy" [Title/ Abstract] OR"gastric banding" [Title/Abstract] OR"gastroplasty" [Title/Abstract] OR"jejunoileal Bypass" [Title/Abstract] “Bariatric Surgery" [MeSH Terms] OR"Gastric Bypass" [MeSH Terms] OR"Gastroplasty" [MeSH Terms] OR"Jejunoileal Bypass" [MeSH Terms] #1 OR #2 “erectile" [Title/Abstract] OR"sexual" [Title/Abstract] #3 AND #4
1.3 文献筛选及资料提取
由2位研究者独立进行文献筛选、资料提取和评价纳入研究的方法学质量，并交叉核对，若遇分歧，则讨论解决或咨询第三方协助解决。采用预先制定的资料提取表提取资料，提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本例数、患者的年龄和体重指数；③ 随访时间与方法学质量评价的关键要素；④ 研究所关注的结局指标。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
采用非随机对照试验方法学质量评价工具（MINORS）条目对纳入研究进行质量评价 [18]。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本次Meta分析资料类型均为计量资料，故我们采用均数差（MD）为效应指标，同时给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性（P≥ 0.05），采用固定效应模型进行合并分析；若各研究存在统计学异质性（P < 0.05），在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或仅行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献325篇，通过阅读文题、摘要和全文，最终纳入7个研究 [11, 12, 19-23]，共270例患者，其中2个研究来自巴西，其余分别来自中国、西班牙、英国、美国和希腊。7个研究中，1个 [11]为RCT，其余6个为前后自身对照研究。文献筛选流程和结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价
纳入研究的基本特征与方法学质量评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 Meta分析结果
2.3.1 IIEF评分
2.3.1.1 勃起功能评分
4个自身前后对照研究 [12, 19, 20, 22]报告了患者的勃起功能评分情况，固定效应模型Meta分析结果显示，行减肥手术患者术后1年勃起功能评分明显高于术前[MD=5.05，95%CI（3.52，6.59），P < 0.000 01]（图 2）；仅有的1个RCT [11]也报告了该结局，其结果显示减重手术治疗组术后IIEF-勃起功能评分较术前明显提高，同时勃起功能改善情况明显优于非手术治疗组。
图2
减重手术后与术前肥胖患者IIEF-勃起功能评分比较的Meta分析
3个研究报告了手术前后勃起功能障碍国际问卷总评分（共75分），固定效应模型Meta分析结果显示，术后男性性功能较术前有明显提高[MD=5.52，95%CI（1.67，9.37），P=0.005]（图 3）。
图3
减重手术后与术前肥胖患者IIEF评分比较的Meta分析
2.3.1.2 性欲及性高潮功能评分
3个研究 [12, 20, 22]报告了行减重手术肥胖型患者术前与术后1年性欲评分及性高潮功能评分，共90例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，行减重手术患者术后1年性欲功能评分明显高于术前[MD=0.99，95%,CI（0.47,1.51），P=0.000 2]（图 4），性高潮功能评分术后较术前并无明显改善[MD= -0.21，95%CI（-0.74,0.33），P=0.45]（图 5）。
图4
减重手术后与术前IIEF-性欲评分比较的Meta分析
图5
减重手术后与术前IIEF-性高潮功能评分比较的Meta分析
2.3.1.3 性接触满意度及性生活总满意度评分
3个研究 [12, 20, 22]报告了行减重手术肥胖型患者术前与术后1年性接触满意度与性生活满意度，共90例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，行减重手术患者术后1年性接触满意度及性生活总体满意度评分均明显高于术前[MD=2.70，95%CI（0.21，5.19），P=0.03；MD=1.68，95%CI（0.27，3.09），P=0.02]（图 6、7）。
图6
减重手术后与术前IIEF-性接触满意度评分比较的Meta分析
图7
减重手术后与术前IIEF-性生活总体满意度评分比较的Meta分析
2.3.2 BSFI评分
仅Dallal等 [23]的研究报道了患者术前与术后6个月的性功能评分。结果显示，勃起功能、射精功能、性欲及性生活满意度均有明显提高。
3 讨论
减重手术被国内外广泛用于重度肥胖患者及肥胖患者伴随相关并发症的治疗，且研究表明效果明显。但减重手术与男性勃起功能关系的研究较少，虽然近年一些国内外研究报道了减重手术对重度肥胖患者勃起功能的影响，但相关研究样本量较小，可靠性较低。因此本研究采用Meta分析的方法，对多个研究结果进行综合评价和定量分析，以探讨减重手术对肥胖男性勃起功能的影响。
本次Meta分析结果显示行减重手术的肥胖患者术后勃起功能、性欲及性生活满意度均明显提高，但性高潮功能手术前后并无明显差异。Dallal等 [23]以BSFI评分作为患者性功能的评估指标，对97例男性患者进行了评估，结果显示术后平均勃起功能评分较术前提高了2.5分，平均性欲评分较术前提高了1.4分，术后性功能获得明显改善，其结果与本次Meta分析结果一致。勃起功能、性欲及性生活满意度在术后获得明显改善的原因可能与肥胖患者术后血管内皮功能障碍和激素平衡紊乱得到纠正以及肥胖相关伴随病得到治愈或改善有关 [24, 25]。肥胖被认为是一种慢性氧化应激和慢性炎症的状态 [26]，肥胖患者体内大量的活性氧产生与机体抗氧化能力下降 [10]，以及体内血流减少及血小板异常凝集反应引起内皮功能紊乱，进而引起勃起功能障碍 [27]，体重降低能够增加内皮依赖性血管舒张功能，内皮活化标记物和减少促炎细胞因子水平进而改善血管内皮功能 [28]。在性激素方面，性欲和勃起功能与性激素平衡明显相关，雄激素在促进男性勃起功能和维持性欲方面不可或缺 [29]，雄激素的阻断可引起阴茎平滑肌细胞凋亡以及胶原蛋白的增加 [30]。减重手术引起体重迅速降低能够增加肥胖患者体内雄激素水平和改善血管内皮功能 [31]。糖尿病、冠心病、高血压、抑郁症、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等肥胖相关伴随病均是男性性功能障碍的危险因素，在行减重手术后，肥胖相关伴随病可得到控制或缓解。
本研究的局限性：① 纳入研究中仅有1个RCT，其余均为自身前后对照设计，且该RCT报告的结局指标有限；② 纳入研究样本含量较低，研究对象最多97例，最少10例；③ 疗效判断指标单一，主要为IIEF评分和BSFI评分；④ 随访时间较短，远期疗效指标缺失。这些局限性均可能使Meta分析结果产生偏倚，从而影响结果的可靠性。
综上所述，当前证据显示，减重手术可以改善重度肥胖人群的勃起功能、提高性欲及性生活满意度。因而，对于患有勃起功能障碍、性欲低下等性功能障碍的重度肥胖人群，在保守治疗无效时可以考虑减重手术治疗，以提高患者的生活质量。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需开展大样本、高质量的临床研究进行验证。
