引用本文： 李俊红, 阿布都外里, 阿布都乃比, 木拉提. 微创冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入术治疗前降支近端单支病变疗效的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(6): 698-705. doi: 10.7507/1672-2531.20160108 复制
左冠状动脉前降支是供应左心室的重要血管之一，前降支近端重度狭窄未进行合理干预的患者预后极差 [1]，微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗前降支近端单支病变的两种常用方法 [2]，PCI支架治疗的再狭窄问题和MIDCAB吻合口的吻合质量一直困扰着临床医师的治疗决策，目前对于该病变干预措施的选择尚存争议，本研究通过系统评价的方法比较MIDCAB与PCI治疗前降支近端单支病变的有效性和安全性，以期为临床医师和患者选择治疗方式提供最佳证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
冠状动脉前降支与单支病变患者。
1.1.3 干预措施
试验组：采用微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）；对照组：采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
1.1.4 结局指标
全因死亡率、心源性死亡率、术后心肌梗死发生率、术后靶血管再次血运重建发生率、术后主要心脑血管不良事件发生率。
1.1.5 排除标准
① 数据资料不完善的文献；② 同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时，纳入质量更好或信息更全面的研究。③ 非中、英文文献。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2015年2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关MIDCAB与PCI治疗前降支近端单支病变的RCT，检索时限均从建库至2015年10月。同时手工检索相关资料和会议论文，并追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式进行。英文检索词包括：minimally invasive direct coronary artery bypass、MIDCAB、CABG、percutaneous coronary intervention、PCI、left anterior descending artery、LAD；中文检索词包括：冠状动脉旁路移植术、冠脉搭桥术、经皮冠状动脉介入治疗、微创、小切口、前降支；以PubMed为例，其具体检索策略见框 1。
框 1 PubMed检索策略
(minimally invasive direct coronary artery bypass) OR MIDCAB OR CABG (Percutaneous coronary intervention) OR PCI (left anterior descending artery) OR LAD #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由2位评价员独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险。如遇分歧，则讨论解决或交由第三方协助裁定。缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表时间等；② 研究设计类型及质量评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者基本特征，包括国家、纳入例数、性别比例、年龄、合并症、置入支架类型等；④ 干预措施的具体细节；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。纳入研究的偏倚风险采用Cochrane手册5.1.0 [3]针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.2 软件进行Meta分析。二分类变量分别采用优势比（OR）、相对危险度（RR）为疗效分析统计量，区间估计采用95%CI。首先通过χ2检验对纳入研究结果间的异质性进行检验（检验水准设为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间有统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。本研究根据支架类型进行了亚组分析（金属裸支架和药物洗脱性支架）。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献811篇，经逐层筛选后，最终纳入10个RCT [4-13]，共1 89例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 全因死亡率
共纳入10个RCT [4-13]，固定效应模型Meta分析结果示：MIDCAB组全因死亡率与PCI组差异无统计学意义[OR=1.23，95%CI（0.83,1.83），P=0.31]。根据PCI置入支架类型进行的亚组分析结果显示：无论金属裸支架还是药物洗脱支架，两组差异均无统计学意义[OR=1.13，95%CI（0.72，1.78），P=0.61；OR=1.63，95%CI（0.71，3.75），P=0.25]（图 2）。
图2
两组全因死亡率比较的Meta分析
2.3.2 心源性死亡率
共纳入8个RCT [4-6, 9-13]，固定效应模型Meta分析结果示：MIDCAB组心源性死亡率与PCI组差异无统计学意义[OR=1.12，95%CI（0.59，2.12），P=0.73]。根据PCI置入支架类型进行的亚组分析结果显示：无论金属裸支架还是药物洗脱支架，两组差异均无统计学意义[OR=1.20，95%CI（0.62，2.34），P=0.59；OR=0.48，95%CI（0.04，5.48），P=0.56]（图 3）。
图3
两组心源性死亡率比较的Meta分析
2.3.3 术后心肌梗死发生率
共纳入10个RCT [4-13]，固定效应模型Meta分析结果示：MIDCAB组术后心肌梗死发生率与PCI组差异无统计学意义[OR=1.40，95%CI（0.86，2.28），P=0.17]。根据PCI置入支架类型进行的亚组分析结果显示：无论金属裸支架还是药物洗脱支架，两组差异均无统计学意义[OR=1.19，95%CI（0.67，2.10），P=0.55； OR=2.16，95%CI（0.83，5.59），P=0.11]（图 4）。
图4
两组术后心肌梗死发生率比较的Meta分析
2.3.4 术后靶血管再次血运重建发生率
共纳入10个RCT [4-13]，固定效应模型Meta分析结果示：MIDCAB组术后靶血管再次血运重建发生率明显低于PCI组[OR=0.20，95%CI（0.13，2.29），P < 0.000 01]。根据PCI置入支架类型进行的亚组分析结果显示：两种支架置入后，MIDCAB组术后靶血管再次血运重建发生 率均明显低于PCI组[OR=0.21，95%CI（0.14,0.31），P < 0.000 01；OR=0.13，95%CI（0.03，0.47），P < 0.000 01]（图 5）。
图5
两组术后靶血管再次血运重建发生率比较的Meta分析
2.3.5 术后主要心脑血管不良事件发生率
共纳入8个RCT [4-6, 9-13]，固定效应模型Meta分析结果示：MIDCAB组术后靶血管再次血运重建发生率明显低于PCI组[OR=0.44，95%CI（0.33，0.58），P < 0.000 01]。根据PCI置入支架类型进行的亚组分析结果显示：仅金属裸支架置入后，MIDCAB组主要心脑血管不良事件发生率明显低于PCI组[OR=0.42，95%CI（0.31，0.56），P < 0.000 01]；而药物洗脱支架置入后，两组差异无统计学意义[OR=0.64，95% CI（0.30，1.36），P=0.24]（图 6）。
图6
两组术后主要心脑血管不良事件发生率比较的Meta分析
3 讨论
MIDCAB与PCI是目前治疗前降支近端单支病变的两种常用方法 [2]，由于PCI的成本低、创伤小、恢复快及并发症少，是目前最常用的治疗方法 [14]。但是PCI支架治疗的再狭窄问题一直困扰着临床医师的治疗决策，相关研究显示CABG在治疗冠状动脉左主干病变或合并冠状动脉多支病变的患者方面，再次靶血管血运重建发生率明显低于PCI组 [15-21]，Mishra等 [22]的研究显示左乳内动脉具有较好的远期通畅率，与前降支吻合术后10年通畅率 > 90%。
近几年随着外科技术的不断发展，微创小切口冠状动脉旁路移植术MIDCAB治疗前降支近端病变逐渐得到推广 [23]，通过小切口左前肋间进胸手术入路，直视下获取左乳内动脉，在心脏稳定器辅助下完成非体外循环下左乳内动脉与前降支的桥血管吻合，与常规正中开胸入路冠状动脉旁路移植术相比，具有创伤小、恢复快，且可以减少术后并发症（如系统性炎性反应、出血、肾损伤、脑神经并发症等）的优点 [24]。然而，对于 MIDCAB最关注的是在非体外循环小切口手术的条件下，桥血管吻合时吻合口是否确切以及桥血管的通畅率问题，而这与术者的学习曲线及手术熟练程度有很大关系 [25, 26]，Stanbridge等 [27]的Meta分析结果显示，MIDCAB与常规冠状动脉旁路移植术治疗前降支近端单支病变的远期通畅率无明显差异。因此，目前对于前降支近端单支病变干预措施的选择尚存争议，本研究通过系统评价的方法比较MIDCAB与PCI治疗方法的有效性和安全性，以期为临床医师和患者选择治疗方式提供最佳证据。
本研究与张继倬等 [28]的Meta分析结果相比，多纳入了3个RCT，并根据PCI术中支架类型进行了亚组分析，同时增加了心源性死亡率和术后心肌梗死发生率两项结局指标的比较，得出在主要心血管事件发生率方面两组有统计学差异，故本研究更为客观、全面、系统地评价了MIDCAB与PCI的临床疗效。本Meta分析结果显示：在全因死亡率、心源性死亡率方面，MIDCAB组与PCI组比较差异无统计学意义。这与Mariani等 [29]、Ben-Gal等 [30]和Etienne 等 [31]的研究结果一致，认为纳入研究的患者均为左冠状动脉前降支单支病变，给予积极干预治疗后预后良好。在术后心肌梗死发生率方面两组差异无统计学意义，这与Ben-Gal等 [30]、Iakovou等 [32]和Shirai等 [33]的研究结果一致，研究认为CABG术后心肌梗死的发生率与操作者的手术经验及移植血管完全再血管化的程度有关。在术后靶血管再次血运重建发生率方面，MIDCAB组的发生率明显低于PCI组，这与Mariani等 [29]、Ben-Gal等 [30]、Etienne等 [31]、Iakovou等 [32]和Shirai等 [33]的研究结果一致，考虑与以下因素有关：乳内动脉具有较高的远期通畅率；MIDCAB可实现靶血管的完全动脉再血管化；金属裸支架可明显增加PCI术后靶血管的再狭窄发生率；冠状动脉扭曲、狭窄的长度以及狭窄的类型可能也是影响支架再狭窄的原因。在术后主要心脑血管不良事件发生率比较方面，通过亚组分析结果显示：MIDCAB组术后主要心脑血管不良事件发生率明显低于PCI金属裸支架组，这与Ben-Gal等 [30]、Etienne等 [31]和Iakovou等 [32]的研究结果一致，Shirai等 [33]的研究结果则显示MIDCAB与PCI组术后主要心脑血管不良事件发生率无明显差异，但是，文中并未交待PCI支架类型。本亚组分析结果同时显示MIDCAB组与PCI药物洗脱支架组比较差异无统计学意义，此外，Kubo等 [34]和Geng等 [35]研究结果还显示与金属裸支架相比，药物洗脱支架可降低术后主要心脑血管不良事件发生率，认为与PCI术后金属裸支架增加了靶血管的再狭窄发生率有关。
本研究的局限性：① 纳入研究的样本量均较小，因而合并分析的样本量仍可能不足，从而可能影响结果的可靠性；② 纳入的PCI组中仅有3个研究采用了药物涂层支架；③ 纳入的部分研究无盲法设计，分配隐匿不清楚，因此可能出现选择性偏倚和实施偏倚。
总之，当前证据显示，在降低术后靶血管再次血运重建发生率及术后主要心脑血管不良事件发生率方面，MIDCAB组疗效优于PCI组；受纳入研究质量和数量所限，上述结论仍需开展更多高质量的RCT 加以验证。
左冠状动脉前降支是供应左心室的重要血管之一，前降支近端重度狭窄未进行合理干预的患者预后极差 [1]，微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗前降支近端单支病变的两种常用方法 [2]，PCI支架治疗的再狭窄问题和MIDCAB吻合口的吻合质量一直困扰着临床医师的治疗决策，目前对于该病变干预措施的选择尚存争议，本研究通过系统评价的方法比较MIDCAB与PCI治疗前降支近端单支病变的有效性和安全性，以期为临床医师和患者选择治疗方式提供最佳证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
冠状动脉前降支与单支病变患者。
1.1.3 干预措施
试验组：采用微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）；对照组：采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
1.1.4 结局指标
全因死亡率、心源性死亡率、术后心肌梗死发生率、术后靶血管再次血运重建发生率、术后主要心脑血管不良事件发生率。
1.1.5 排除标准
① 数据资料不完善的文献；② 同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时，纳入质量更好或信息更全面的研究。③ 非中、英文文献。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2015年2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关MIDCAB与PCI治疗前降支近端单支病变的RCT，检索时限均从建库至2015年10月。同时手工检索相关资料和会议论文，并追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式进行。英文检索词包括：minimally invasive direct coronary artery bypass、MIDCAB、CABG、percutaneous coronary intervention、PCI、left anterior descending artery、LAD；中文检索词包括：冠状动脉旁路移植术、冠脉搭桥术、经皮冠状动脉介入治疗、微创、小切口、前降支；以PubMed为例，其具体检索策略见框 1。
框 1 PubMed检索策略
(minimally invasive direct coronary artery bypass) OR MIDCAB OR CABG (Percutaneous coronary intervention) OR PCI (left anterior descending artery) OR LAD #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由2位评价员独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险。如遇分歧，则讨论解决或交由第三方协助裁定。缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表时间等；② 研究设计类型及质量评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者基本特征，包括国家、纳入例数、性别比例、年龄、合并症、置入支架类型等；④ 干预措施的具体细节；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。纳入研究的偏倚风险采用Cochrane手册5.1.0 [3]针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.2 软件进行Meta分析。二分类变量分别采用优势比（OR）、相对危险度（RR）为疗效分析统计量，区间估计采用95%CI。首先通过χ2检验对纳入研究结果间的异质性进行检验（检验水准设为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间有统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。本研究根据支架类型进行了亚组分析（金属裸支架和药物洗脱性支架）。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献811篇，经逐层筛选后，最终纳入10个RCT [4-13]，共1 89例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 全因死亡率
共纳入10个RCT [4-13]，固定效应模型Meta分析结果示：MIDCAB组全因死亡率与PCI组差异无统计学意义[OR=1.23，95%CI（0.83,1.83），P=0.31]。根据PCI置入支架类型进行的亚组分析结果显示：无论金属裸支架还是药物洗脱支架，两组差异均无统计学意义[OR=1.13，95%CI（0.72，1.78），P=0.61；OR=1.63，95%CI（0.71，3.75），P=0.25]（图 2）。
图2
两组全因死亡率比较的Meta分析
2.3.2 心源性死亡率
共纳入8个RCT [4-6, 9-13]，固定效应模型Meta分析结果示：MIDCAB组心源性死亡率与PCI组差异无统计学意义[OR=1.12，95%CI（0.59，2.12），P=0.73]。根据PCI置入支架类型进行的亚组分析结果显示：无论金属裸支架还是药物洗脱支架，两组差异均无统计学意义[OR=1.20，95%CI（0.62，2.34），P=0.59；OR=0.48，95%CI（0.04，5.48），P=0.56]（图 3）。
图3
两组心源性死亡率比较的Meta分析
2.3.3 术后心肌梗死发生率
共纳入10个RCT [4-13]，固定效应模型Meta分析结果示：MIDCAB组术后心肌梗死发生率与PCI组差异无统计学意义[OR=1.40，95%CI（0.86，2.28），P=0.17]。根据PCI置入支架类型进行的亚组分析结果显示：无论金属裸支架还是药物洗脱支架，两组差异均无统计学意义[OR=1.19，95%CI（0.67，2.10），P=0.55； OR=2.16，95%CI（0.83，5.59），P=0.11]（图 4）。
图4
两组术后心肌梗死发生率比较的Meta分析
2.3.4 术后靶血管再次血运重建发生率
共纳入10个RCT [4-13]，固定效应模型Meta分析结果示：MIDCAB组术后靶血管再次血运重建发生率明显低于PCI组[OR=0.20，95%CI（0.13，2.29），P < 0.000 01]。根据PCI置入支架类型进行的亚组分析结果显示：两种支架置入后，MIDCAB组术后靶血管再次血运重建发生 率均明显低于PCI组[OR=0.21，95%CI（0.14,0.31），P < 0.000 01；OR=0.13，95%CI（0.03，0.47），P < 0.000 01]（图 5）。
图5
两组术后靶血管再次血运重建发生率比较的Meta分析
2.3.5 术后主要心脑血管不良事件发生率
共纳入8个RCT [4-6, 9-13]，固定效应模型Meta分析结果示：MIDCAB组术后靶血管再次血运重建发生率明显低于PCI组[OR=0.44，95%CI（0.33，0.58），P < 0.000 01]。根据PCI置入支架类型进行的亚组分析结果显示：仅金属裸支架置入后，MIDCAB组主要心脑血管不良事件发生率明显低于PCI组[OR=0.42，95%CI（0.31，0.56），P < 0.000 01]；而药物洗脱支架置入后，两组差异无统计学意义[OR=0.64，95% CI（0.30，1.36），P=0.24]（图 6）。
图6
两组术后主要心脑血管不良事件发生率比较的Meta分析
3 讨论
MIDCAB与PCI是目前治疗前降支近端单支病变的两种常用方法 [2]，由于PCI的成本低、创伤小、恢复快及并发症少，是目前最常用的治疗方法 [14]。但是PCI支架治疗的再狭窄问题一直困扰着临床医师的治疗决策，相关研究显示CABG在治疗冠状动脉左主干病变或合并冠状动脉多支病变的患者方面，再次靶血管血运重建发生率明显低于PCI组 [15-21]，Mishra等 [22]的研究显示左乳内动脉具有较好的远期通畅率，与前降支吻合术后10年通畅率 > 90%。
近几年随着外科技术的不断发展，微创小切口冠状动脉旁路移植术MIDCAB治疗前降支近端病变逐渐得到推广 [23]，通过小切口左前肋间进胸手术入路，直视下获取左乳内动脉，在心脏稳定器辅助下完成非体外循环下左乳内动脉与前降支的桥血管吻合，与常规正中开胸入路冠状动脉旁路移植术相比，具有创伤小、恢复快，且可以减少术后并发症（如系统性炎性反应、出血、肾损伤、脑神经并发症等）的优点 [24]。然而，对于 MIDCAB最关注的是在非体外循环小切口手术的条件下，桥血管吻合时吻合口是否确切以及桥血管的通畅率问题，而这与术者的学习曲线及手术熟练程度有很大关系 [25, 26]，Stanbridge等 [27]的Meta分析结果显示，MIDCAB与常规冠状动脉旁路移植术治疗前降支近端单支病变的远期通畅率无明显差异。因此，目前对于前降支近端单支病变干预措施的选择尚存争议，本研究通过系统评价的方法比较MIDCAB与PCI治疗方法的有效性和安全性，以期为临床医师和患者选择治疗方式提供最佳证据。
本研究与张继倬等 [28]的Meta分析结果相比，多纳入了3个RCT，并根据PCI术中支架类型进行了亚组分析，同时增加了心源性死亡率和术后心肌梗死发生率两项结局指标的比较，得出在主要心血管事件发生率方面两组有统计学差异，故本研究更为客观、全面、系统地评价了MIDCAB与PCI的临床疗效。本Meta分析结果显示：在全因死亡率、心源性死亡率方面，MIDCAB组与PCI组比较差异无统计学意义。这与Mariani等 [29]、Ben-Gal等 [30]和Etienne 等 [31]的研究结果一致，认为纳入研究的患者均为左冠状动脉前降支单支病变，给予积极干预治疗后预后良好。在术后心肌梗死发生率方面两组差异无统计学意义，这与Ben-Gal等 [30]、Iakovou等 [32]和Shirai等 [33]的研究结果一致，研究认为CABG术后心肌梗死的发生率与操作者的手术经验及移植血管完全再血管化的程度有关。在术后靶血管再次血运重建发生率方面，MIDCAB组的发生率明显低于PCI组，这与Mariani等 [29]、Ben-Gal等 [30]、Etienne等 [31]、Iakovou等 [32]和Shirai等 [33]的研究结果一致，考虑与以下因素有关：乳内动脉具有较高的远期通畅率；MIDCAB可实现靶血管的完全动脉再血管化；金属裸支架可明显增加PCI术后靶血管的再狭窄发生率；冠状动脉扭曲、狭窄的长度以及狭窄的类型可能也是影响支架再狭窄的原因。在术后主要心脑血管不良事件发生率比较方面，通过亚组分析结果显示：MIDCAB组术后主要心脑血管不良事件发生率明显低于PCI金属裸支架组，这与Ben-Gal等 [30]、Etienne等 [31]和Iakovou等 [32]的研究结果一致，Shirai等 [33]的研究结果则显示MIDCAB与PCI组术后主要心脑血管不良事件发生率无明显差异，但是，文中并未交待PCI支架类型。本亚组分析结果同时显示MIDCAB组与PCI药物洗脱支架组比较差异无统计学意义，此外，Kubo等 [34]和Geng等 [35]研究结果还显示与金属裸支架相比，药物洗脱支架可降低术后主要心脑血管不良事件发生率，认为与PCI术后金属裸支架增加了靶血管的再狭窄发生率有关。
本研究的局限性：① 纳入研究的样本量均较小，因而合并分析的样本量仍可能不足，从而可能影响结果的可靠性；② 纳入的PCI组中仅有3个研究采用了药物涂层支架；③ 纳入的部分研究无盲法设计，分配隐匿不清楚，因此可能出现选择性偏倚和实施偏倚。
总之，当前证据显示，在降低术后靶血管再次血运重建发生率及术后主要心脑血管不良事件发生率方面，MIDCAB组疗效优于PCI组；受纳入研究质量和数量所限，上述结论仍需开展更多高质量的RCT 加以验证。
