引用本文： 刘小敏, 李敏玲, 宋晔, 李宁, 赵亚锋, 吕军. 护理品管圈活动降低急诊留观患者风险的效果评价. 中国循证医学杂志, 2016, 16(8): 886-890. doi: 10.7507/1672-2531.20160137 复制
急诊留观患者因病情危急、变化快，流动随机性大、可控性差等特点，在院期间风险率较高[1, 2]。留观患者发生的主要风险事件包括：留观患者突发抢救事件、液体外渗、压疮、意外伤害、给药错误、纠纷投诉等[3]。
卫生部制定的《2012年推广优质护理服务工作方案》要求在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务。优质护理是以现代护理观为指导，以充分满足病人的护理服务需求、确保护理安全为宗旨，是落实护理工作职责、规范护理行为、改革护理模式、创新护理管理体制、提升护理服务质量、促进护理学科向纵深发展的一种护理工作模式与管理体制[4-7]。在急诊患者中开展优质护理服务的核心是如何降低风险事件的发生，以提供更安全优质和满意的护理服务。
品管圈是同一工作现场的人员自发地进行品质管理活动所组成的小组，作为医院医疗服务全面质量管理的重要一环，现已广泛应用于护理领域的各个方面[8-10]。目前也逐步在临床实践中推广运用到急诊科室。为评价护士品管圈活动降低急诊留观患者风险因素的效果，我们于2015年1月至8月在某三甲医院急诊科开展了护理品管圈活动，取得较好成效，有效降低了急诊留观患者风险发生率。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院是一所三级甲等综合性医院，选择按照医嘱在我院急诊科留观的患者为研究对象。其中将2014年7月～12月未开展品管圈活动期间的3 836例留观患者设为对照组，将2015年2月～7月开展品管圈活动期间的3 923例留观患者设为品管圈组。
1.2 研究方法
1.2.1 成立品管圈
我科于2011年3月成立Turbo品管圈，组圈以来已经先后开展了3期圈活动。此次品管圈活动由12名护士自发组成，其中主管护理师5名，护理师3名，护士4名。由护士长任辅导员，留观区域组长任圈长，其他护士为圈员，各司其职，保证圈活动如期完成。
1.2.2 确定主题，拟定活动计划
根据卫生部优质护理服务的要求，圈成员把科室近6个月一级质量控制结果、患者满意度调查结果、医护人员反映最突出的问题进行分类后，整理出8个问题，并依据医护重视程度、紧迫性、可行性、圈员能力4个方面，采用评价法（5分为最高，3分为普通，1分为最低）汇总出总分最高项目“降低急诊留观患者风险率”，作为本次活动主题。根据活动步骤，决定活动日期、圈员的工作分配等，并拟定小组工作计划表，绘制成甘特图。此次活动时间为2015年1月至8月，共8个月。
1.2.3 现状分析
我科留观室护理质量数据收集结果显示，2014年7月～12月急诊留观患者风险率为0.41%。回顾性分析结果显示留观患者突发抢救事件、投诉纠纷的累积百分比达到75%，根据意大利经济学家帕累托的二八定律[11]，确定本次活动的改善重点为“减少留观患者突发抢救事件，降低投诉纠纷”。
1.2.4 目标设定
按品管圈活动目标计算公式计算出目标值：活动目标=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）[12]。现状分析结果显示急诊留观患者风险率现况值为0.41%，改善重点的累积百分比为75.00%，主题评价圈能力得分为75%。确定本圈的目标值为到2015年8月底急诊留观患者风险率降低至0.18%。
1.2.5 原因分析
分析急诊留观患者的风险因素，从医生、护士、患者、管理、仪器、环境因素6个方面进行讨论，并绘制出鱼骨图[13, 14]（见图 1）。将鱼骨图中所有的原因分类制表，以评价法（5分最高、3分普通、1分最低）进行要因评价，对35个原因逐一进行打分。根据二八定律，将排序在前20%的7个风险因素作为要因。
图1
急诊留观患者风险发生要因分析图
随后在临床上随机对36名急诊科医生护士发放问卷，对7个要因进行真因验证，评价分数1～10分依次递增（10分最高、1分最低），并绘制柏拉图。最后将占79.74%的前3项风险因素（①无科学病情评价标准；②直接护理工时少；③年轻护士管理患者经验不足）确定为真因。
1.2.6 对策拟定及实施
针对真因，全体圈员通过头脑风暴法拟定相应对策，依据效益性、可行性、经济性等各种因素做综合评价（评价方式：优5分，可3分，差1分；总分180分）。根据80/20法则，将144分以上设定为可行对策，最终选定3个对策：①查阅资料，召开圈会讨论并制定留观病人病情快速评估标准（见表 1），并将其列入护理记录单内容；②讨论并设计新留观护理记录单，要求为打钩病历，重点记录内容单独列出，方便记录，节约时间；③向护士长申请16：00～00：00增加1名二级护士，担任夜间岗位组长，负责夜间留观室床旁指导及质量控制，缓解年轻护士的夜间工作压力，提高安全性。
表1
急诊留观患者病情快速评估表
1.3 结局指标
1.3.1 留观患者各类风险事件发生数
留观患者主要风险事件包括：留观患者突发抢救事件、液体外渗、压疮、意外伤害、给药错误、纠纷投诉等。
1.3.2 留观患者风险率
留观患者风险发生率=风险事件病例数/留观总人数。通过QCC活动，统计干预组2015年2月～7月急诊留观患者风险发生率。
1.3.3 圈成员综合素质自我评价
采用自行设计的评分表对每位圈成员活动前后进行调查，包括运用QCC手法、团队意识、责任心、自信心、解决问题能力、工作积极性、沟通协调、参与管理意识的8项内容，进行自我评价，每项分值为1～5分。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验、连续性校正、Fisher精确概率分析，计量资料中患者一般情况采用独立样本t检验分析，圈成员综合素质自我评价采用配对t检验分析，设定P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
两组留观患者在人数、年龄、男性比例、内科比例、患者病情方面的差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。两组患者的主管医生均为10人，其中：内科5人，外科5人；副主任医师1人，主治医师2人，住院医师7人。两组患者责任护士均为15人，其中：主管护理师1人，护理师4人，护士10人。
表2
两组患者一般情况比较
2.2 留观患者各类风险事件比较
见表 3，风险事件分类中意外伤害、给药错误等4项差异无统计学意义（P > 0.05），但留观患者突发抢救事件明显减少，差异具有统计学意义（P < 0.05）。
表3
两组患者风险事件发生比较
2.3 留观患者风险率比较
见表 4，留观患者风险率由活动前0.41%降至活动后0.14%，差异有统计学意义（P < 0.05）。
表4
两组留观风险率比较
2.4 圈成员综合素质自我评价
见图 2。品管圈活动后12名圈成员的综合素质自评得分均提高，前后差异有统计学意义（P < 0.001），见表 5。
图2
圈成员综合素质自我评价雷达图
表5
活动前后圈成员综合素质自我评价比较
3 讨论
本研究结果显示，通过护理品管圈活动，使急诊留观患者各类风险事件发生数均有所减少，虽然风险事件分类中意外伤害、给药错误等4项差异无统计学意义（P > 0.05），但留观患者突发抢救事件明显减少，从品管圈活动前12人降至开展活动后的3人，差异具有统计学意义（P < 0.05）。此外，本次品管圈组患者发生风险事件总例数从16人降至6人，留观患者风险发生率从0.41%下降至0.14%，低于目标值0.18%，目标达成率117%，活动前后差异具有统计学意义（P < 0.05）。这些结果证明了本次品管圈实施的各项措施具有很好效果，能够帮助年轻护士快速评估患者病情，使危重患者得到及时的关注和转归，有效降低了患者留观期间的抢救机率。我们通过前瞻性的管理，①设计并使用留观患者病情评估表，为留观室护士病情观察提供了科学依据，帮助年轻护士快速评估患者病情，将评分≥5分的患者及时转至重症室，将评分> 9分的患者转至抢救室，保障及时有效的抢救治疗工作，避免病情及抢救治疗的延误，减少医疗纠纷及事故[15]。②通过设计使用留观打钩护理病历，缩短了护士查阅病历资料的时间并单独列出重点记录内容，不仅节约了时间，还提高了护理服务质量。③加强夜间人力资源[16]，16：00～00：00增加1名二级护士，担任夜间岗位组长，能够在留观工作高峰时段进行床旁培训及护理质量控制，缓解年轻护士的夜间工作压力，减少风险事件发生。新留观护理记录单及评分标准经过我院护理部认证、审核后，形成标准化文件（留观护理记录单FHXJ-RD-ET-07），现已投入临床使用。
品管圈活动可以提高护士的综合素质通过开展品管圈活动，圈成员的运用QCC手法、团队意识、责任心、自信心等方面的自评分值均较活动前提高，差异具有统计学意义（P < 0.001），与国内其他研究[17, 18]结果相似。提示通过开展品管圈活动，不仅使工作质量得到改进，更重要的是提高圈员的综合素质，从而促进长效质量改进机制的形成。
“品管圈”活动强调让员工自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[19, 20]。通过本次活动，Turbo圈成员学习了先进的QCC管理经验，对品管圈的认识更加深刻，工作积极性得到提高。另外，还掌握了多种QCC分析工具，特别是两图一表，并很好地掌握了EXCEL软件。今后还要继续开展QCC活动，持续提升了急诊护理服务质量。
急诊留观患者因病情危急、变化快，流动随机性大、可控性差等特点，在院期间风险率较高[1, 2]。留观患者发生的主要风险事件包括：留观患者突发抢救事件、液体外渗、压疮、意外伤害、给药错误、纠纷投诉等[3]。
卫生部制定的《2012年推广优质护理服务工作方案》要求在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务。优质护理是以现代护理观为指导，以充分满足病人的护理服务需求、确保护理安全为宗旨，是落实护理工作职责、规范护理行为、改革护理模式、创新护理管理体制、提升护理服务质量、促进护理学科向纵深发展的一种护理工作模式与管理体制[4-7]。在急诊患者中开展优质护理服务的核心是如何降低风险事件的发生，以提供更安全优质和满意的护理服务。
品管圈是同一工作现场的人员自发地进行品质管理活动所组成的小组，作为医院医疗服务全面质量管理的重要一环，现已广泛应用于护理领域的各个方面[8-10]。目前也逐步在临床实践中推广运用到急诊科室。为评价护士品管圈活动降低急诊留观患者风险因素的效果，我们于2015年1月至8月在某三甲医院急诊科开展了护理品管圈活动，取得较好成效，有效降低了急诊留观患者风险发生率。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院是一所三级甲等综合性医院，选择按照医嘱在我院急诊科留观的患者为研究对象。其中将2014年7月～12月未开展品管圈活动期间的3 836例留观患者设为对照组，将2015年2月～7月开展品管圈活动期间的3 923例留观患者设为品管圈组。
1.2 研究方法
1.2.1 成立品管圈
我科于2011年3月成立Turbo品管圈，组圈以来已经先后开展了3期圈活动。此次品管圈活动由12名护士自发组成，其中主管护理师5名，护理师3名，护士4名。由护士长任辅导员，留观区域组长任圈长，其他护士为圈员，各司其职，保证圈活动如期完成。
1.2.2 确定主题，拟定活动计划
根据卫生部优质护理服务的要求，圈成员把科室近6个月一级质量控制结果、患者满意度调查结果、医护人员反映最突出的问题进行分类后，整理出8个问题，并依据医护重视程度、紧迫性、可行性、圈员能力4个方面，采用评价法（5分为最高，3分为普通，1分为最低）汇总出总分最高项目“降低急诊留观患者风险率”，作为本次活动主题。根据活动步骤，决定活动日期、圈员的工作分配等，并拟定小组工作计划表，绘制成甘特图。此次活动时间为2015年1月至8月，共8个月。
1.2.3 现状分析
我科留观室护理质量数据收集结果显示，2014年7月～12月急诊留观患者风险率为0.41%。回顾性分析结果显示留观患者突发抢救事件、投诉纠纷的累积百分比达到75%，根据意大利经济学家帕累托的二八定律[11]，确定本次活动的改善重点为“减少留观患者突发抢救事件，降低投诉纠纷”。
1.2.4 目标设定
按品管圈活动目标计算公式计算出目标值：活动目标=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）[12]。现状分析结果显示急诊留观患者风险率现况值为0.41%，改善重点的累积百分比为75.00%，主题评价圈能力得分为75%。确定本圈的目标值为到2015年8月底急诊留观患者风险率降低至0.18%。
1.2.5 原因分析
分析急诊留观患者的风险因素，从医生、护士、患者、管理、仪器、环境因素6个方面进行讨论，并绘制出鱼骨图[13, 14]（见图 1）。将鱼骨图中所有的原因分类制表，以评价法（5分最高、3分普通、1分最低）进行要因评价，对35个原因逐一进行打分。根据二八定律，将排序在前20%的7个风险因素作为要因。
图1
急诊留观患者风险发生要因分析图
随后在临床上随机对36名急诊科医生护士发放问卷，对7个要因进行真因验证，评价分数1～10分依次递增（10分最高、1分最低），并绘制柏拉图。最后将占79.74%的前3项风险因素（①无科学病情评价标准；②直接护理工时少；③年轻护士管理患者经验不足）确定为真因。
1.2.6 对策拟定及实施
针对真因，全体圈员通过头脑风暴法拟定相应对策，依据效益性、可行性、经济性等各种因素做综合评价（评价方式：优5分，可3分，差1分；总分180分）。根据80/20法则，将144分以上设定为可行对策，最终选定3个对策：①查阅资料，召开圈会讨论并制定留观病人病情快速评估标准（见表 1），并将其列入护理记录单内容；②讨论并设计新留观护理记录单，要求为打钩病历，重点记录内容单独列出，方便记录，节约时间；③向护士长申请16：00～00：00增加1名二级护士，担任夜间岗位组长，负责夜间留观室床旁指导及质量控制，缓解年轻护士的夜间工作压力，提高安全性。
表1
急诊留观患者病情快速评估表
1.3 结局指标
1.3.1 留观患者各类风险事件发生数
留观患者主要风险事件包括：留观患者突发抢救事件、液体外渗、压疮、意外伤害、给药错误、纠纷投诉等。
1.3.2 留观患者风险率
留观患者风险发生率=风险事件病例数/留观总人数。通过QCC活动，统计干预组2015年2月～7月急诊留观患者风险发生率。
1.3.3 圈成员综合素质自我评价
采用自行设计的评分表对每位圈成员活动前后进行调查，包括运用QCC手法、团队意识、责任心、自信心、解决问题能力、工作积极性、沟通协调、参与管理意识的8项内容，进行自我评价，每项分值为1～5分。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验、连续性校正、Fisher精确概率分析，计量资料中患者一般情况采用独立样本t检验分析，圈成员综合素质自我评价采用配对t检验分析，设定P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
两组留观患者在人数、年龄、男性比例、内科比例、患者病情方面的差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。两组患者的主管医生均为10人，其中：内科5人，外科5人；副主任医师1人，主治医师2人，住院医师7人。两组患者责任护士均为15人，其中：主管护理师1人，护理师4人，护士10人。
表2
两组患者一般情况比较
2.2 留观患者各类风险事件比较
见表 3，风险事件分类中意外伤害、给药错误等4项差异无统计学意义（P > 0.05），但留观患者突发抢救事件明显减少，差异具有统计学意义（P < 0.05）。
表3
两组患者风险事件发生比较
2.3 留观患者风险率比较
见表 4，留观患者风险率由活动前0.41%降至活动后0.14%，差异有统计学意义（P < 0.05）。
表4
两组留观风险率比较
2.4 圈成员综合素质自我评价
见图 2。品管圈活动后12名圈成员的综合素质自评得分均提高，前后差异有统计学意义（P < 0.001），见表 5。
图2
圈成员综合素质自我评价雷达图
表5
活动前后圈成员综合素质自我评价比较
3 讨论
本研究结果显示，通过护理品管圈活动，使急诊留观患者各类风险事件发生数均有所减少，虽然风险事件分类中意外伤害、给药错误等4项差异无统计学意义（P > 0.05），但留观患者突发抢救事件明显减少，从品管圈活动前12人降至开展活动后的3人，差异具有统计学意义（P < 0.05）。此外，本次品管圈组患者发生风险事件总例数从16人降至6人，留观患者风险发生率从0.41%下降至0.14%，低于目标值0.18%，目标达成率117%，活动前后差异具有统计学意义（P < 0.05）。这些结果证明了本次品管圈实施的各项措施具有很好效果，能够帮助年轻护士快速评估患者病情，使危重患者得到及时的关注和转归，有效降低了患者留观期间的抢救机率。我们通过前瞻性的管理，①设计并使用留观患者病情评估表，为留观室护士病情观察提供了科学依据，帮助年轻护士快速评估患者病情，将评分≥5分的患者及时转至重症室，将评分> 9分的患者转至抢救室，保障及时有效的抢救治疗工作，避免病情及抢救治疗的延误，减少医疗纠纷及事故[15]。②通过设计使用留观打钩护理病历，缩短了护士查阅病历资料的时间并单独列出重点记录内容，不仅节约了时间，还提高了护理服务质量。③加强夜间人力资源[16]，16：00～00：00增加1名二级护士，担任夜间岗位组长，能够在留观工作高峰时段进行床旁培训及护理质量控制，缓解年轻护士的夜间工作压力，减少风险事件发生。新留观护理记录单及评分标准经过我院护理部认证、审核后，形成标准化文件（留观护理记录单FHXJ-RD-ET-07），现已投入临床使用。
品管圈活动可以提高护士的综合素质通过开展品管圈活动，圈成员的运用QCC手法、团队意识、责任心、自信心等方面的自评分值均较活动前提高，差异具有统计学意义（P < 0.001），与国内其他研究[17, 18]结果相似。提示通过开展品管圈活动，不仅使工作质量得到改进，更重要的是提高圈员的综合素质，从而促进长效质量改进机制的形成。
“品管圈”活动强调让员工自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[19, 20]。通过本次活动，Turbo圈成员学习了先进的QCC管理经验，对品管圈的认识更加深刻，工作积极性得到提高。另外，还掌握了多种QCC分析工具，特别是两图一表，并很好地掌握了EXCEL软件。今后还要继续开展QCC活动，持续提升了急诊护理服务质量。
