引用本文： 孙欣悦, 张秀英, 程子卉. 湿化与非湿化中低流量鼻导管吸氧临床效果的系统评价. 中国循证医学杂志, 2016, 16(9): 1097-1103. doi: 10.7507/1672-2531.20160167 复制
氧气疗法（oxygen therapy）是针对缺氧的一种治疗手段，适应症广泛，鼻导管给氧是临床上常用的给氧方式之一[1]。英国胸科协会（British Thoracic Society，BTS）在2008年关于氧疗的指南中提出，氧气流量 < 4 L/min的鼻导管吸氧不必湿化[2]。我国内地的护理教材[3]提到，患者吸氧时鼻导管需连接湿化瓶，起到湿化氧气、提高患者舒适度的作用，目前国内多数医院中低流量氧疗的常规护理仍使用传统的气泡喷射式湿化瓶。国外早在1988年便有关于非湿化中低流量鼻导管吸氧的应用研究[4]，指出湿化和非湿化吸氧的患者在鼻部和咽部干燥感、头痛、胸部不适等方面的差异无统计学意义，认为不采用常规湿化的经鼻导管吸氧不会对患者带来不利影响。还有研究[5]显示，湿化氧疗的吸氧装置的染菌率高于非湿化吸氧的装置，湿化吸氧可能给患者健康带来不利影响。本研究运用系统评价和Meta分析的方法，对非湿化与湿化中低流量鼻导管吸氧对患者的鼻咽部干燥发生率、鼻出血发生率、舒适度、吸氧装置带菌率、护士操作时间等指标的影响进行综合评价，以探索中低流量鼻导管吸氧中常规湿化是否有必要，以及非湿化中低流量鼻导管吸氧的适用性，力求在不影响患者呼吸道症状及舒适度的同时降低院内感染的风险，为临床实践提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
比较湿化与非湿化中低流量鼻导管吸氧的随机对照试验（RCT）、临床对照试验（CCT）和随机交叉试验。
1.1.2 研究对象
使用中低流量（ < 5 L/min）鼻导管吸氧的成年住院患者。
1.1.3 干预措施
试验组采用非湿化给氧：安装氧气表后拧上未装任何液体的湿化瓶，或未装湿化瓶，直接将鼻导管连接氧气表。对照组采用湿化给氧，氧气通过装有灭菌注射用水的湿化瓶后连接鼻导管为患者供氧。
1.1.4 结局指标
主要结局指标为鼻咽部干燥感；次要结局指标为：①鼻黏膜出血；②吸氧不适感；③吸氧装置带菌率；④护士操作时间。
1.1.5 排除标准
非中、英文文献；重复发表的文献。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2016年3期）、JBI循证卫生保健数据库、EMbase、PubMed、Web of Science、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，搜集关于成年住院患者应用湿化或非湿化中低流量鼻导管吸氧的RCT和CCT，检索时限均为建库至2016年3月。检索采用主题词与关键词相结合的方式进行。英文检索词包括：oxygen inhalation therapy、oxygen、oxygen therapy、low-flow、low、humidif、moist；中文检索词包括：氧吸入疗法、吸氧、给氧、氧疗、氧、中低流量、低流量、湿化、加湿、湿润。以PubMed为例，其具体结果见框1。
框 1 PubMed检索策略
“oxygen inhalation therapy”[mh] #1 “oxygen therapy”[tiab] OR “oxygen”[tiab] OR “oxygen inhalation therapy”[tiab] #2 #1 OR #2 #3 “low-flow”[tiab] OR “low flow” [tiab] OR “low”[tiab] #4 “humidif*”[tiab] OR moist* [tiab] #5 #3 AND #4 AND #5
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由3名研究者独立筛选文献、提取资料后交叉核对，如遇分歧，则通过讨论或咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，剔除不符合纳入标准以及部分质量较低的文献，确定最终纳入的文献。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：研究类型、样本量及分组、性别比例、年龄、资料收集时间、吸氧随访时间（即研究人员开始观察吸氧对象至最后一次观察或收集资料为止）、各组的干预措施、结局指标等。
纳入RCT的偏倚风险采用Cochrane手册（Version 5.1.0）针对随机试验的偏倚风险评估工具进行评价[6]。纳入的CCT采用JBI循证卫生保健中心对类实验性研究的评价原则进行评价，每项均以“是”，“否”和“不清楚”来评价[7]。
1.4 统计分析
Meta分析采用RevMan 5.3软件，计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性及方法学异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析方法进行处理；若异质性无法解释，则行描述性分析。采用敏感性分析检验合并结果稳健与否。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献1 737篇，经逐层筛选及剔除部分质量较低的文献，最终纳入12个研究[4, 5, 8-17]，包括9个[4, 5, 8-10, 12-14, 17] RCT和3个[11, 15, 16] CCT。12个研究共包含接受中低流量鼻导管吸氧的成年患者3 756例，其中湿化组1 804例，非湿化组1 914例，前后自身对照38例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价
纳入的12篇研究涵盖的患者疾病种类及研究场所各异，包含心血管病房、呼吸系统疾病病房、急诊病房等。研究跨越1988年至2015年。各研究的湿化方式均采用湿化瓶内装灭菌注射用水或医用蒸馏水后再连接鼻导管给氧，非湿化给氧均采用鼻导管连接空湿化瓶或直接与连接氧流量表连接的方式进行，临床异质性较小。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
纳入研究的偏倚风险评价结果见表 2、3。3个CCT研究设计虽较为严谨，但不排除其异质来源，因此本文通过敏感性分析来评估CCT对结果的影响。
表2
纳入RCT的偏倚风险评价结果
表3
纳入CCT的偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 鼻咽部干燥感
共纳入10个研究[4, 5, 8, 9, 12-17]。Andres等[17]和Miyamoto等[16]的研究因数据无法提取或干预及结局评价方法不同而导致的临床及方法学异质性较大，仅进行描述性分析，另8个研究[4, 5, 8, 9, 12-15]采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，湿化吸氧组与未湿化吸氧组在改善鼻部干燥感方面差异无统计学意义［RR=1.08，95%CI（0.91，1.29），P=0.37］（图 2）。因李珑等[15]的研究为CCT，将其剔除后进行敏感性分析，结果显示两组差异仍无统计学意义［RR=1.05，95%CI（0.87，1.26），P=0.60］。Andres等[17]的研究表明，在氧疗的1～3天，湿化吸氧组鼻部干燥感得分比非湿化组低，且差异有统计学意义（P=0.018）；Miyamoto等[16]的研究为一单盲交叉试验，分别对健康年轻人和肺部疾病患者进行湿化与未湿化吸氧的比较，结果表明非湿化吸氧鼻腔干燥症状得分高于湿化组，健康人在氧流量≥1 L/min时差异有统计学意义（P < 0.05），肺部疾病患者在≥3 L/min时差异有统计学意义（P < 0.05），然而该研究对象的吸氧时间较短，仅20分钟，与临床实践存在一定差异，因此没有足够的证据说明两者差异有临床意义。
图2
湿化与非湿化鼻咽部干燥感发生率比较的Meta分析
2.3.2 鼻黏膜出血率
共纳入4个研究[9, 12, 14, 17]，各研究间无统计学异质性（P=0.65，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示，湿化组与未湿化吸氧组患者鼻黏膜出血率差异无统计学意义［RR=1.17，95%CI（0.66，2.08），P=0.59］（图 3）。
图3
湿化与非湿化鼻黏膜出血发生率比较的Meta分析
2.3.3 吸氧不适感
本次评价所关注的不适感定义为鼻部不适、咽喉部不适、头痛、胸部不适，排除了因疾病本身及输氧操作错误所导致的不适感。共纳入7个研究[4, 9-12, 14, 17]，其中夏利华等[10]及Andres等[17]的研究因数据无法提取，未能纳入Meta分析。最终纳入5个研究[4, 9, 11, 12, 14]，固定效应模型Meta分析结果显示，湿化吸氧组与非湿化吸氧组在引起胸部不适方面差异无统计学意义［RR=0.80，95%CI（0.56，1.14），P=0.22］（图 4）。夏利华等[10]采用五分法对湿化和非湿化吸氧3天、5天后的鼻部不适症状进行比较，结果显示两组差异均无统计学意义（3天时：1.88±0.88 vs.1.74±0.99，P=0.33；5天时：1.90±0.86 vs.1.90±0.85，P=0.98），此外，该研究结果还显示两组在咽喉部不适、头痛、胸部不适得分方面差异也无统计学差异（P均 > 0.05）。Andres等[17]的研究表明湿化吸氧与未湿化吸氧1～3天胸部不适发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。
图4
湿化与非湿化吸氧不适感发生率比较的Meta分析
2.3.4 吸氧装置带菌率
2个研究[5, 8]检测了湿化与非湿化吸氧装置不同部位的带菌率，由于研究细菌检测部位存在差异，异质性较大，仅做描述性分析。李转珍等[5]检测了鼻导管部位的带菌率，发现6～48小时内，湿化组的鼻导管细菌检出阳性率明显高于非湿化组（湿化组4.17%～63.69%，非湿化组0.58%～1.73%，P=0.035～0.048）。杨婷等[8]发现两组氧气湿化瓶内侧的细菌检出数在24小时内均无明显差异（非湿化组阳性率0%，湿化组阳性率0%～4.8%，P=0.952），24小时后装湿化液的湿化瓶细菌数阳性率明显高于干燥瓶（湿化组13.4%～18.2%，非湿化组0%～8.4%，P < 0.05）。2个研究均表明湿化会使吸氧装置的细菌检出率增高。
2.3.5 护士操作时间
4个研究[8, 9, 11, 13]报告了湿化与非湿化吸氧护士的操作时间，但各研究间对氧疗操作的定义及护士执行氧疗时间的测量方法存在较大差异，故仅作描述性分析。岳新霞等[9]统计了从每位患者开始吸氧到停止吸氧期间，护士进行吸氧操作，更换鼻导管、湿化瓶以及对相关物品消毒所需的时间总和，非湿化组为0.81±0.11小时，湿化组为2.12±0.67小时，差异有统计学意义（P < 0.001）。杨婷等[8]统计了从医师下达口头医嘱到护士准备吸氧用物结束时每位护士所需时间，非湿化组耗时明显低于湿化组（10±5 vs.45±5秒，P < 0.05）。王庆芳[11]统计了从医嘱传达开始到护士给患者带好吸氧鼻导管为止的平均时间，非湿化组操作时间明显少于湿化组患者（48.90±18.02 vs.78.21±15.49分钟，P < 0.05）。田芳等[13]纳入40名护士进行前后自身对照研究，非湿化吸氧49.50±18.02秒，湿化吸氧77.20±17.48秒，结果显示护士执行非湿化吸氧时间比执行湿化吸氧的时间明显缩短（77.20±17.48 vs.49.50±18.02，P < 0.01）。4个研究从多个方面证实了非湿化吸氧能够减少每日更换湿化水所需要的操作时间。
3 讨论
传统观念认为，在吸氧的过程中，对氧气进行湿化是为了避免干燥的氧气对呼吸道黏膜的刺激，减轻鼻部干燥、出血的发生率，减轻吸氧不适感，且中低流量湿化吸氧在我国临床运用广泛。但英国[2]及韩国[18]的指南均指出，湿化吸氧较非湿化吸氧在改善患者吸氧舒适度方面无显著差异，且没有确实的证据指出需要为中低流量鼻导管吸氧的患者进行湿化吸氧。
本研究采用系统评价和Meta分析的方法，对湿化与非湿化中低流量鼻导管吸氧的鼻部干燥、出血、吸氧不适感、吸氧装置带菌率、护士操作时间等方面进行了综合评价。此前，虽然已有一篇同主题的系统评价[19]，但缺乏英文文献，且部分纳入研究的方法学质量存在一定缺陷。为降低偏倚，本研究同时纳入了中、英文文献，剔除了部分质量较低的文献，结果提示湿化吸氧对氧气的加湿效果不明显。
湿化中低流量双鼻导管吸氧在预防鼻咽部干燥、鼻出血及减轻吸氧不适感方面无明显优势。国外研究显示[20, 21]，在正常情况下，人的上呼吸道黏膜对吸入气体具有加温、湿化、过滤清洁的作用。患者每次从鼻导管吸入的氧气仅占每次总吸入氧量的2.4%～19%，非湿化吸氧的氧气湿度仅比湿化吸氧组稍低，且氧气湿度降低的部分可以通过提高病室湿度来弥补，正常呼吸道黏膜即可起到加温湿化作用。
湿化会导致吸氧装置带菌率增加。氧气入水湿化，大量气泡与湿化液摩擦碰撞将菌体激发脱落，最终形成大量以菌体为核心的直径 < 5 μm的气溶胶吸入肺泡，使患者呼吸道感染的风险增加[22]。且国内外研究显示[23]，氧气湿化液和呼吸道感染病人的呼吸道分泌物的致病菌具有同一性。虽然同一性不能说明湿化与感染之间有直接关系，但氧气湿化液携带的致病菌仍然是一个不可忽视的因素。因此，若使用湿化给氧，湿化液的细菌污染问题应得到重视。
湿化吸氧会增加护士吸氧操作时间，非湿化给氧方式不需要定期添加或更换湿化液，甚至可以不需要湿化瓶，不仅简便了操作程序，加快了护士准备用物的时间[8]，减少了给患者进行给氧操作所需要的时间[9, 11]，提高了工作效率，还减少了人力资源的浪费，对于应对目前我国护理人力资源紧张的现状有一定的帮助。虽然目前部分医院已经使用一次性氧气湿化装置，可能在减少护士操作时间上有所作用，也有研究[24]显示此类一次性装置有利于减少细菌污染，比传统湿化法更快捷，更清洁，但需要重复更多设计严格的研究来证实，且一次性氧气湿化装置会给患者带来更多的经济支出。
本研究的局限性：①仅纳入中、英文文献，未能检索和纳入其他语种的文献；②本系统评价纳入了RCT、CCT和交叉试验三种研究类型，其研究方案设计及考察结局的方式不同，因此存在一定的方法学异质性；③虽然纳入研究所采用的湿化或非湿化措施相似，但患者吸氧持续时间不同，且许多指标的数据无法提取；④本研究的结局指标如鼻部干燥、不适等，多为患者的主观感受，因此存在虽然指标相同但测评工具、方法或标准不一致的现象。上述局限性均可能给Meta分析结果带来偏倚，从而降低结果的可靠性。
综上所述，中低流量非湿化鼻导管吸氧与湿化鼻导管吸氧在缓解患者鼻部干燥感、鼻黏膜出血、不适感及其他吸氧感受等方面无明显差异，且非湿化吸氧能减少吸氧装置被细菌污染的机率，简化护理操作流程，减少护士工作时间。但由于评价指标主观性较强以及在某些指标间异质性较大，因此尚需更多设计严谨的具有统一客观指标的研究对中低流量非湿化吸氧的效果行进一步评价。
氧气疗法（oxygen therapy）是针对缺氧的一种治疗手段，适应症广泛，鼻导管给氧是临床上常用的给氧方式之一[1]。英国胸科协会（British Thoracic Society，BTS）在2008年关于氧疗的指南中提出，氧气流量 < 4 L/min的鼻导管吸氧不必湿化[2]。我国内地的护理教材[3]提到，患者吸氧时鼻导管需连接湿化瓶，起到湿化氧气、提高患者舒适度的作用，目前国内多数医院中低流量氧疗的常规护理仍使用传统的气泡喷射式湿化瓶。国外早在1988年便有关于非湿化中低流量鼻导管吸氧的应用研究[4]，指出湿化和非湿化吸氧的患者在鼻部和咽部干燥感、头痛、胸部不适等方面的差异无统计学意义，认为不采用常规湿化的经鼻导管吸氧不会对患者带来不利影响。还有研究[5]显示，湿化氧疗的吸氧装置的染菌率高于非湿化吸氧的装置，湿化吸氧可能给患者健康带来不利影响。本研究运用系统评价和Meta分析的方法，对非湿化与湿化中低流量鼻导管吸氧对患者的鼻咽部干燥发生率、鼻出血发生率、舒适度、吸氧装置带菌率、护士操作时间等指标的影响进行综合评价，以探索中低流量鼻导管吸氧中常规湿化是否有必要，以及非湿化中低流量鼻导管吸氧的适用性，力求在不影响患者呼吸道症状及舒适度的同时降低院内感染的风险，为临床实践提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
比较湿化与非湿化中低流量鼻导管吸氧的随机对照试验（RCT）、临床对照试验（CCT）和随机交叉试验。
1.1.2 研究对象
使用中低流量（ < 5 L/min）鼻导管吸氧的成年住院患者。
1.1.3 干预措施
试验组采用非湿化给氧：安装氧气表后拧上未装任何液体的湿化瓶，或未装湿化瓶，直接将鼻导管连接氧气表。对照组采用湿化给氧，氧气通过装有灭菌注射用水的湿化瓶后连接鼻导管为患者供氧。
1.1.4 结局指标
主要结局指标为鼻咽部干燥感；次要结局指标为：①鼻黏膜出血；②吸氧不适感；③吸氧装置带菌率；④护士操作时间。
1.1.5 排除标准
非中、英文文献；重复发表的文献。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2016年3期）、JBI循证卫生保健数据库、EMbase、PubMed、Web of Science、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，搜集关于成年住院患者应用湿化或非湿化中低流量鼻导管吸氧的RCT和CCT，检索时限均为建库至2016年3月。检索采用主题词与关键词相结合的方式进行。英文检索词包括：oxygen inhalation therapy、oxygen、oxygen therapy、low-flow、low、humidif、moist；中文检索词包括：氧吸入疗法、吸氧、给氧、氧疗、氧、中低流量、低流量、湿化、加湿、湿润。以PubMed为例，其具体结果见框1。
框 1 PubMed检索策略
“oxygen inhalation therapy”[mh] #1 “oxygen therapy”[tiab] OR “oxygen”[tiab] OR “oxygen inhalation therapy”[tiab] #2 #1 OR #2 #3 “low-flow”[tiab] OR “low flow” [tiab] OR “low”[tiab] #4 “humidif*”[tiab] OR moist* [tiab] #5 #3 AND #4 AND #5
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由3名研究者独立筛选文献、提取资料后交叉核对，如遇分歧，则通过讨论或咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，剔除不符合纳入标准以及部分质量较低的文献，确定最终纳入的文献。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：研究类型、样本量及分组、性别比例、年龄、资料收集时间、吸氧随访时间（即研究人员开始观察吸氧对象至最后一次观察或收集资料为止）、各组的干预措施、结局指标等。
纳入RCT的偏倚风险采用Cochrane手册（Version 5.1.0）针对随机试验的偏倚风险评估工具进行评价[6]。纳入的CCT采用JBI循证卫生保健中心对类实验性研究的评价原则进行评价，每项均以“是”，“否”和“不清楚”来评价[7]。
1.4 统计分析
Meta分析采用RevMan 5.3软件，计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性及方法学异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析方法进行处理；若异质性无法解释，则行描述性分析。采用敏感性分析检验合并结果稳健与否。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献1 737篇，经逐层筛选及剔除部分质量较低的文献，最终纳入12个研究[4, 5, 8-17]，包括9个[4, 5, 8-10, 12-14, 17] RCT和3个[11, 15, 16] CCT。12个研究共包含接受中低流量鼻导管吸氧的成年患者3 756例，其中湿化组1 804例，非湿化组1 914例，前后自身对照38例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价
纳入的12篇研究涵盖的患者疾病种类及研究场所各异，包含心血管病房、呼吸系统疾病病房、急诊病房等。研究跨越1988年至2015年。各研究的湿化方式均采用湿化瓶内装灭菌注射用水或医用蒸馏水后再连接鼻导管给氧，非湿化给氧均采用鼻导管连接空湿化瓶或直接与连接氧流量表连接的方式进行，临床异质性较小。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
纳入研究的偏倚风险评价结果见表 2、3。3个CCT研究设计虽较为严谨，但不排除其异质来源，因此本文通过敏感性分析来评估CCT对结果的影响。
表2
纳入RCT的偏倚风险评价结果
表3
纳入CCT的偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 鼻咽部干燥感
共纳入10个研究[4, 5, 8, 9, 12-17]。Andres等[17]和Miyamoto等[16]的研究因数据无法提取或干预及结局评价方法不同而导致的临床及方法学异质性较大，仅进行描述性分析，另8个研究[4, 5, 8, 9, 12-15]采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，湿化吸氧组与未湿化吸氧组在改善鼻部干燥感方面差异无统计学意义［RR=1.08，95%CI（0.91，1.29），P=0.37］（图 2）。因李珑等[15]的研究为CCT，将其剔除后进行敏感性分析，结果显示两组差异仍无统计学意义［RR=1.05，95%CI（0.87，1.26），P=0.60］。Andres等[17]的研究表明，在氧疗的1～3天，湿化吸氧组鼻部干燥感得分比非湿化组低，且差异有统计学意义（P=0.018）；Miyamoto等[16]的研究为一单盲交叉试验，分别对健康年轻人和肺部疾病患者进行湿化与未湿化吸氧的比较，结果表明非湿化吸氧鼻腔干燥症状得分高于湿化组，健康人在氧流量≥1 L/min时差异有统计学意义（P < 0.05），肺部疾病患者在≥3 L/min时差异有统计学意义（P < 0.05），然而该研究对象的吸氧时间较短，仅20分钟，与临床实践存在一定差异，因此没有足够的证据说明两者差异有临床意义。
图2
湿化与非湿化鼻咽部干燥感发生率比较的Meta分析
2.3.2 鼻黏膜出血率
共纳入4个研究[9, 12, 14, 17]，各研究间无统计学异质性（P=0.65，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示，湿化组与未湿化吸氧组患者鼻黏膜出血率差异无统计学意义［RR=1.17，95%CI（0.66，2.08），P=0.59］（图 3）。
图3
湿化与非湿化鼻黏膜出血发生率比较的Meta分析
2.3.3 吸氧不适感
本次评价所关注的不适感定义为鼻部不适、咽喉部不适、头痛、胸部不适，排除了因疾病本身及输氧操作错误所导致的不适感。共纳入7个研究[4, 9-12, 14, 17]，其中夏利华等[10]及Andres等[17]的研究因数据无法提取，未能纳入Meta分析。最终纳入5个研究[4, 9, 11, 12, 14]，固定效应模型Meta分析结果显示，湿化吸氧组与非湿化吸氧组在引起胸部不适方面差异无统计学意义［RR=0.80，95%CI（0.56，1.14），P=0.22］（图 4）。夏利华等[10]采用五分法对湿化和非湿化吸氧3天、5天后的鼻部不适症状进行比较，结果显示两组差异均无统计学意义（3天时：1.88±0.88 vs.1.74±0.99，P=0.33；5天时：1.90±0.86 vs.1.90±0.85，P=0.98），此外，该研究结果还显示两组在咽喉部不适、头痛、胸部不适得分方面差异也无统计学差异（P均 > 0.05）。Andres等[17]的研究表明湿化吸氧与未湿化吸氧1～3天胸部不适发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。
图4
湿化与非湿化吸氧不适感发生率比较的Meta分析
2.3.4 吸氧装置带菌率
2个研究[5, 8]检测了湿化与非湿化吸氧装置不同部位的带菌率，由于研究细菌检测部位存在差异，异质性较大，仅做描述性分析。李转珍等[5]检测了鼻导管部位的带菌率，发现6～48小时内，湿化组的鼻导管细菌检出阳性率明显高于非湿化组（湿化组4.17%～63.69%，非湿化组0.58%～1.73%，P=0.035～0.048）。杨婷等[8]发现两组氧气湿化瓶内侧的细菌检出数在24小时内均无明显差异（非湿化组阳性率0%，湿化组阳性率0%～4.8%，P=0.952），24小时后装湿化液的湿化瓶细菌数阳性率明显高于干燥瓶（湿化组13.4%～18.2%，非湿化组0%～8.4%，P < 0.05）。2个研究均表明湿化会使吸氧装置的细菌检出率增高。
2.3.5 护士操作时间
4个研究[8, 9, 11, 13]报告了湿化与非湿化吸氧护士的操作时间，但各研究间对氧疗操作的定义及护士执行氧疗时间的测量方法存在较大差异，故仅作描述性分析。岳新霞等[9]统计了从每位患者开始吸氧到停止吸氧期间，护士进行吸氧操作，更换鼻导管、湿化瓶以及对相关物品消毒所需的时间总和，非湿化组为0.81±0.11小时，湿化组为2.12±0.67小时，差异有统计学意义（P < 0.001）。杨婷等[8]统计了从医师下达口头医嘱到护士准备吸氧用物结束时每位护士所需时间，非湿化组耗时明显低于湿化组（10±5 vs.45±5秒，P < 0.05）。王庆芳[11]统计了从医嘱传达开始到护士给患者带好吸氧鼻导管为止的平均时间，非湿化组操作时间明显少于湿化组患者（48.90±18.02 vs.78.21±15.49分钟，P < 0.05）。田芳等[13]纳入40名护士进行前后自身对照研究，非湿化吸氧49.50±18.02秒，湿化吸氧77.20±17.48秒，结果显示护士执行非湿化吸氧时间比执行湿化吸氧的时间明显缩短（77.20±17.48 vs.49.50±18.02，P < 0.01）。4个研究从多个方面证实了非湿化吸氧能够减少每日更换湿化水所需要的操作时间。
3 讨论
传统观念认为，在吸氧的过程中，对氧气进行湿化是为了避免干燥的氧气对呼吸道黏膜的刺激，减轻鼻部干燥、出血的发生率，减轻吸氧不适感，且中低流量湿化吸氧在我国临床运用广泛。但英国[2]及韩国[18]的指南均指出，湿化吸氧较非湿化吸氧在改善患者吸氧舒适度方面无显著差异，且没有确实的证据指出需要为中低流量鼻导管吸氧的患者进行湿化吸氧。
本研究采用系统评价和Meta分析的方法，对湿化与非湿化中低流量鼻导管吸氧的鼻部干燥、出血、吸氧不适感、吸氧装置带菌率、护士操作时间等方面进行了综合评价。此前，虽然已有一篇同主题的系统评价[19]，但缺乏英文文献，且部分纳入研究的方法学质量存在一定缺陷。为降低偏倚，本研究同时纳入了中、英文文献，剔除了部分质量较低的文献，结果提示湿化吸氧对氧气的加湿效果不明显。
湿化中低流量双鼻导管吸氧在预防鼻咽部干燥、鼻出血及减轻吸氧不适感方面无明显优势。国外研究显示[20, 21]，在正常情况下，人的上呼吸道黏膜对吸入气体具有加温、湿化、过滤清洁的作用。患者每次从鼻导管吸入的氧气仅占每次总吸入氧量的2.4%～19%，非湿化吸氧的氧气湿度仅比湿化吸氧组稍低，且氧气湿度降低的部分可以通过提高病室湿度来弥补，正常呼吸道黏膜即可起到加温湿化作用。
湿化会导致吸氧装置带菌率增加。氧气入水湿化，大量气泡与湿化液摩擦碰撞将菌体激发脱落，最终形成大量以菌体为核心的直径 < 5 μm的气溶胶吸入肺泡，使患者呼吸道感染的风险增加[22]。且国内外研究显示[23]，氧气湿化液和呼吸道感染病人的呼吸道分泌物的致病菌具有同一性。虽然同一性不能说明湿化与感染之间有直接关系，但氧气湿化液携带的致病菌仍然是一个不可忽视的因素。因此，若使用湿化给氧，湿化液的细菌污染问题应得到重视。
湿化吸氧会增加护士吸氧操作时间，非湿化给氧方式不需要定期添加或更换湿化液，甚至可以不需要湿化瓶，不仅简便了操作程序，加快了护士准备用物的时间[8]，减少了给患者进行给氧操作所需要的时间[9, 11]，提高了工作效率，还减少了人力资源的浪费，对于应对目前我国护理人力资源紧张的现状有一定的帮助。虽然目前部分医院已经使用一次性氧气湿化装置，可能在减少护士操作时间上有所作用，也有研究[24]显示此类一次性装置有利于减少细菌污染，比传统湿化法更快捷，更清洁，但需要重复更多设计严格的研究来证实，且一次性氧气湿化装置会给患者带来更多的经济支出。
本研究的局限性：①仅纳入中、英文文献，未能检索和纳入其他语种的文献；②本系统评价纳入了RCT、CCT和交叉试验三种研究类型，其研究方案设计及考察结局的方式不同，因此存在一定的方法学异质性；③虽然纳入研究所采用的湿化或非湿化措施相似，但患者吸氧持续时间不同，且许多指标的数据无法提取；④本研究的结局指标如鼻部干燥、不适等，多为患者的主观感受，因此存在虽然指标相同但测评工具、方法或标准不一致的现象。上述局限性均可能给Meta分析结果带来偏倚，从而降低结果的可靠性。
综上所述，中低流量非湿化鼻导管吸氧与湿化鼻导管吸氧在缓解患者鼻部干燥感、鼻黏膜出血、不适感及其他吸氧感受等方面无明显差异，且非湿化吸氧能减少吸氧装置被细菌污染的机率，简化护理操作流程，减少护士工作时间。但由于评价指标主观性较强以及在某些指标间异质性较大，因此尚需更多设计严谨的具有统一客观指标的研究对中低流量非湿化吸氧的效果行进一步评价。
