引用本文： 封红亮, 刘煜敏, 王美瑶, 张仁伟, 于晴, 娜迪热·艾孜热提艾力, 李艳. 凝血酶原基因 G20210A 突变与脑静脉系统血栓发病风险关系的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2017, 17(3): 276-282. doi: 10.7507/1672-2531.201602015 复制
脑静脉系统血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）是一组多种病因引起的颅内静脉及静脉窦红色血栓形成，以脑脊液循环障碍、脑静脉回流受阻为特征的特殊类型脑血管病。与脑动脉系统血栓相比，其发病率较低，约为每年 1.5～2.5/100 万[1]。CVT 临床多表现为剧烈头痛、喷射性呕吐等颅高压症状和神经系统缺损症状，严重者会出现精神障碍、痫性发作、意识模糊甚至昏迷等脑病症状。尽管目前对大部分 CVT 能够达到临床治愈效果，但有患者出现反复发作，且国内外不乏家族群体发病的报道。CVT 给患者、家庭和社会带来沉重的经济负担[2,3]，对 CVT 的病因学探索一直是神经内科临床医师关注并亟待解决的难题。
CVT 可能由遗传背景和环境因素相互作用产生，其中凝血系统相关基因扮演着 CVT 发病始动环节的关键角色[4,5]。凝血酶原（FⅡ）基因 20210G/A 变异（FⅡ G20210A）是位于第 11 号染色体上 FⅡ 基因 3’ 端非翻译区 20210 位发生的点突变，腺嘌呤（A）碱基置换为鸟嘌呤（G）[6]。已有研究提示 FⅡG20210A 突变能导致血栓风险增加，能增加缺血性脑卒中、肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的发病风险[7-15]。近年来，国内外研究者对于 FⅡG20210A 突变与 CVT 发病风险相关性进行大量研究[16-43]，但限于 CVT 的低发病率，各研究样本量均较小，很难得到十分可靠、稳定的结论。因此，本研究采用 Meta 分析方法对国内外相关研究结果进行综合评价，以期为临床研究提供更为客观、可靠的依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 病例-对照研究。
1.1.2 研究对象 经国际公认诊断标准明确诊断的 CVT 患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 暴露因素 凝血酶原基因 G20210A 突变。
1.1.4 结局指标 CVT 发病风险。
1.1.5 排除标准 ① 对于同一研究对象发表的重复文献，仅纳入最新发表的一篇；② 数据缺失，无法提取或统计方法有误；③ 缺乏研究和对照人群的基本信息描述。
1.2 文献检索
计算机检索 PubMed、Springer、Google Scholar、The Cochrane Library（2016 年 1 期）、CNKI、WanFang Data 和 CBM 数据库，搜集凝血酶原基因 G20210A 突变与脑静脉系统血栓发病风险相关性的研究，检索时限均从建库至 2016 年 1 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：prothrombin gene、G20210A、20210GA、20210G/A、20210A、rs1799963、cerebral vein thrombosis、sinovenous thrombosis、sinus thrombosis 和 cerebral venous thrombosis；中文检索词包括：凝血酶原基因、G20210A、20210GA、20210G/A、20210A、rs1799963、脑静脉系统血栓、颅脑静脉窦血栓、脑静脉血栓。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选、资料提取和纳入研究的偏倚风险评价
由 2 位研究者独立进行文献筛选和数据提取，若有分歧则通过讨论或交第三方裁定来解决。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：第一作者姓名、发表年份、研究起止年限、研究设计类型、样本来源地区、基因检测方法、病例组年龄构成、对照组年龄构成、病例组总人数、病例组 FⅡG20210A 突变人数、对照组总人数、对照组 FⅡG20210A 突变人数。采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）标准对纳入研究进行偏倚风险评价。
1.4 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件和 Stata 12.0 软件进行 Meta 分析。采用比值比及其 95% CI 为效应量。通过Q 检验和I2 判断纳入研究的异质性[44,45]。若I2<50% 且P>0.1 则提示研究间无明显异质性，采用固定效应模型进行 Meta 分析；反之采用随机效应模型进行 Meta 分析，并对异质性来源进行探究及处理[46]。按照病例组年龄进行亚组分析。通过逐一排除纳入研究对合并结果的影响进行敏感性分析。发表偏倚的检测采用绘制漏斗图，并进行 Begg 检验和 Egger 检验进一步验证。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献 2 320 篇，通过逐层筛选，最终获得 26 个病例-对照研究[16-41]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=105）、Springer（n=469）、Google Scholar（n=1 410）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=221）、WanFang Data（n=111）、CBM（n=4）
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
共纳入 26 个 RCT[16-41]，包含 7 684 例。固定效应模型 Meta 分析结果显示，FⅡ G20210A 突变显著增加 CVT 发病风险[OR=4.56，95% CI（3.51，5.93），P<0.000 1]。
按照研究对象年龄分为成人组和儿童组。亚组分析结果提示：FⅡG20210A 突变能够显著增加成人 CVT 发生风险[OR=5.02，95% CI（3.81，6.60），P<0.000 01]，而与儿童 CVT 发病无明显相关性[OR=1.99，95% CI（0.83，4.79），P=0.12]（图 2）。
图2
F
ⅡG20210A 与 CVT 发生风险相关性的 Meta 分析
经逐一排除纳入文献后，观察合并结果均与原总样本合并结果无明显差别，提示 Meta 分析结果稳定性良好（表 2）。
漏斗图结果见图 3，漏斗图的散点呈大致对称分布，提示无明显发表偏倚。Begg 检验（z=1.68，P=0.094）和 Egger 检验（t=–1.11，P=0.279）结果均提示无明显发表偏倚。
图3
F
ⅡG20210A 突变与 CVT 发病风险关系的漏斗图
3 讨论
由于缺乏先进影像学技术支持，对 CVT 的诊断和治疗滞后，其致残率和死亡率居高不下，对 CVT 的确诊多依赖于尸体解剖，因此，其多被认为是致死性疾病[47]。随着 CTV、MRV、DSA 等影像学技术的发展和临床应用的推广普及，其临床误诊率和漏诊率大大降低。但即使诊断明确，在没有追溯到病因的情况下，很难对 CVT 达到很好的治疗和预防复发的效果[48]。CVT 病因十分复杂，其可能与许多病因引起的凝血功能异常有关，如妊娠、脱水、产褥期、弥散性血管内凝血、抗磷脂抗体综合征、缺铁性贫血、血小板病、骨髓移植术后、血管炎、系统性红斑狼疮、肾病综合征、白塞病、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、肿瘤栓子、结节病、口服避孕药、皮质醇激素、雄激素等相关[49]。随着基因检测技术的发展，遗传背景在 CVT 与发病风险明显相关[50,51]，其中 FⅡ G20210A 突变更是成为近年来国内外学者研究的热点。
本研究结果提示 FⅡ G20210A 突变可以显著增加 CVT 发病风险 4.56 倍，敏感性分析显示结果稳健性好，且无明显发表偏倚，与 Romero 等[37]报道有关成人 CVT 与多种基因多态性关系研究结论相一致。目前，FⅡ G20210A 突变引起血液系统凝血功能异常的机制仍不十分清楚，其可能机制是：突变型并不影响凝血酶原的蛋白分子结构，而是使 mRNA 前体中三个序列被嘌呤化或者裂解，增强了 mRNA 稳定性和（或）翻译速率，促进了凝血酶原的表达量，从而间接导致血液高凝状态[52]。本研究明确了 FⅡG20210A 突变与 CVT 发病风险相关性，有助于进一步阐明 CVT 病因学机制；此外，FⅡG20210A 突变检测还具有辅助 CVT 诊断的潜在价值，FⅡG20210A 突变检测可以作为 CVT 高危人群筛查选择之一，达到对 CVT 一级预防的目的。
CVT 发病多见于老年人和产褥期妇女[1]，但是儿童受到妊娠、产褥期、口服避孕药等 CVT 诱因的影响较小[1,3]，因此，本研究按照年龄进行亚组分析。我们的结果发现，该突变仅与成人发病风险增加相关，与儿童发病风险无相关性。存在年龄差异的原因可能是：① FⅡ G20210A 突变引起的易栓倾向到 CVT 发病需要相对较长的时间，儿童中较难出现；② 儿童组样本量较小，检验效能较低；③ FⅡG20210A 突变确实不增加儿童组 CVT 发病风险。在文献筛选过程中，我们剔除了病例组和对照组中均未发现 FⅡG20210A 突变的研究[42,43]，因此我们未进一步对中国人群的研究进行评价，该突变在中国人群中较低[53,54]，其与中国人群 CVT 发病风险确实不存在相关性。
本 Meta 分析的局限性：① 由于 CVT 的低发病率，样本量难以达到理想水平，因此结论可能会受到一定影响；② 由于纳入研究中多数都来自高加索人群，本研究的结论可能仅适用于高加索人群；③ 由于 CVT 的低发病率，绝大部分研究未对 FⅡG20210A 突变杂合子和纯合子突变未加区分，我们未对等位基因模型、显性模型、隐性模型进行进一步分析。
综上所述，本研究提示 FⅡ G20210A 突变能增加 CVT 的发病风险。受纳入研究的数量和质量的限制，上述结论仍需要更多研究予以证实。
脑静脉系统血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）是一组多种病因引起的颅内静脉及静脉窦红色血栓形成，以脑脊液循环障碍、脑静脉回流受阻为特征的特殊类型脑血管病。与脑动脉系统血栓相比，其发病率较低，约为每年 1.5～2.5/100 万[1]。CVT 临床多表现为剧烈头痛、喷射性呕吐等颅高压症状和神经系统缺损症状，严重者会出现精神障碍、痫性发作、意识模糊甚至昏迷等脑病症状。尽管目前对大部分 CVT 能够达到临床治愈效果，但有患者出现反复发作，且国内外不乏家族群体发病的报道。CVT 给患者、家庭和社会带来沉重的经济负担[2,3]，对 CVT 的病因学探索一直是神经内科临床医师关注并亟待解决的难题。
CVT 可能由遗传背景和环境因素相互作用产生，其中凝血系统相关基因扮演着 CVT 发病始动环节的关键角色[4,5]。凝血酶原（FⅡ）基因 20210G/A 变异（FⅡ G20210A）是位于第 11 号染色体上 FⅡ 基因 3’ 端非翻译区 20210 位发生的点突变，腺嘌呤（A）碱基置换为鸟嘌呤（G）[6]。已有研究提示 FⅡG20210A 突变能导致血栓风险增加，能增加缺血性脑卒中、肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的发病风险[7-15]。近年来，国内外研究者对于 FⅡG20210A 突变与 CVT 发病风险相关性进行大量研究[16-43]，但限于 CVT 的低发病率，各研究样本量均较小，很难得到十分可靠、稳定的结论。因此，本研究采用 Meta 分析方法对国内外相关研究结果进行综合评价，以期为临床研究提供更为客观、可靠的依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 病例-对照研究。
1.1.2 研究对象 经国际公认诊断标准明确诊断的 CVT 患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 暴露因素 凝血酶原基因 G20210A 突变。
1.1.4 结局指标 CVT 发病风险。
1.1.5 排除标准 ① 对于同一研究对象发表的重复文献，仅纳入最新发表的一篇；② 数据缺失，无法提取或统计方法有误；③ 缺乏研究和对照人群的基本信息描述。
1.2 文献检索
计算机检索 PubMed、Springer、Google Scholar、The Cochrane Library（2016 年 1 期）、CNKI、WanFang Data 和 CBM 数据库，搜集凝血酶原基因 G20210A 突变与脑静脉系统血栓发病风险相关性的研究，检索时限均从建库至 2016 年 1 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：prothrombin gene、G20210A、20210GA、20210G/A、20210A、rs1799963、cerebral vein thrombosis、sinovenous thrombosis、sinus thrombosis 和 cerebral venous thrombosis；中文检索词包括：凝血酶原基因、G20210A、20210GA、20210G/A、20210A、rs1799963、脑静脉系统血栓、颅脑静脉窦血栓、脑静脉血栓。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选、资料提取和纳入研究的偏倚风险评价
由 2 位研究者独立进行文献筛选和数据提取，若有分歧则通过讨论或交第三方裁定来解决。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：第一作者姓名、发表年份、研究起止年限、研究设计类型、样本来源地区、基因检测方法、病例组年龄构成、对照组年龄构成、病例组总人数、病例组 FⅡG20210A 突变人数、对照组总人数、对照组 FⅡG20210A 突变人数。采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）标准对纳入研究进行偏倚风险评价。
1.4 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件和 Stata 12.0 软件进行 Meta 分析。采用比值比及其 95% CI 为效应量。通过Q 检验和I2 判断纳入研究的异质性[44,45]。若I2<50% 且P>0.1 则提示研究间无明显异质性，采用固定效应模型进行 Meta 分析；反之采用随机效应模型进行 Meta 分析，并对异质性来源进行探究及处理[46]。按照病例组年龄进行亚组分析。通过逐一排除纳入研究对合并结果的影响进行敏感性分析。发表偏倚的检测采用绘制漏斗图，并进行 Begg 检验和 Egger 检验进一步验证。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献 2 320 篇，通过逐层筛选，最终获得 26 个病例-对照研究[16-41]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=105）、Springer（n=469）、Google Scholar（n=1 410）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=221）、WanFang Data（n=111）、CBM（n=4）
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
共纳入 26 个 RCT[16-41]，包含 7 684 例。固定效应模型 Meta 分析结果显示，FⅡ G20210A 突变显著增加 CVT 发病风险[OR=4.56，95% CI（3.51，5.93），P<0.000 1]。
按照研究对象年龄分为成人组和儿童组。亚组分析结果提示：FⅡG20210A 突变能够显著增加成人 CVT 发生风险[OR=5.02，95% CI（3.81，6.60），P<0.000 01]，而与儿童 CVT 发病无明显相关性[OR=1.99，95% CI（0.83，4.79），P=0.12]（图 2）。
图2
F
ⅡG20210A 与 CVT 发生风险相关性的 Meta 分析
经逐一排除纳入文献后，观察合并结果均与原总样本合并结果无明显差别，提示 Meta 分析结果稳定性良好（表 2）。
漏斗图结果见图 3，漏斗图的散点呈大致对称分布，提示无明显发表偏倚。Begg 检验（z=1.68，P=0.094）和 Egger 检验（t=–1.11，P=0.279）结果均提示无明显发表偏倚。
图3
F
ⅡG20210A 突变与 CVT 发病风险关系的漏斗图
3 讨论
由于缺乏先进影像学技术支持，对 CVT 的诊断和治疗滞后，其致残率和死亡率居高不下，对 CVT 的确诊多依赖于尸体解剖，因此，其多被认为是致死性疾病[47]。随着 CTV、MRV、DSA 等影像学技术的发展和临床应用的推广普及，其临床误诊率和漏诊率大大降低。但即使诊断明确，在没有追溯到病因的情况下，很难对 CVT 达到很好的治疗和预防复发的效果[48]。CVT 病因十分复杂，其可能与许多病因引起的凝血功能异常有关，如妊娠、脱水、产褥期、弥散性血管内凝血、抗磷脂抗体综合征、缺铁性贫血、血小板病、骨髓移植术后、血管炎、系统性红斑狼疮、肾病综合征、白塞病、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、肿瘤栓子、结节病、口服避孕药、皮质醇激素、雄激素等相关[49]。随着基因检测技术的发展，遗传背景在 CVT 与发病风险明显相关[50,51]，其中 FⅡ G20210A 突变更是成为近年来国内外学者研究的热点。
本研究结果提示 FⅡ G20210A 突变可以显著增加 CVT 发病风险 4.56 倍，敏感性分析显示结果稳健性好，且无明显发表偏倚，与 Romero 等[37]报道有关成人 CVT 与多种基因多态性关系研究结论相一致。目前，FⅡ G20210A 突变引起血液系统凝血功能异常的机制仍不十分清楚，其可能机制是：突变型并不影响凝血酶原的蛋白分子结构，而是使 mRNA 前体中三个序列被嘌呤化或者裂解，增强了 mRNA 稳定性和（或）翻译速率，促进了凝血酶原的表达量，从而间接导致血液高凝状态[52]。本研究明确了 FⅡG20210A 突变与 CVT 发病风险相关性，有助于进一步阐明 CVT 病因学机制；此外，FⅡG20210A 突变检测还具有辅助 CVT 诊断的潜在价值，FⅡG20210A 突变检测可以作为 CVT 高危人群筛查选择之一，达到对 CVT 一级预防的目的。
CVT 发病多见于老年人和产褥期妇女[1]，但是儿童受到妊娠、产褥期、口服避孕药等 CVT 诱因的影响较小[1,3]，因此，本研究按照年龄进行亚组分析。我们的结果发现，该突变仅与成人发病风险增加相关，与儿童发病风险无相关性。存在年龄差异的原因可能是：① FⅡ G20210A 突变引起的易栓倾向到 CVT 发病需要相对较长的时间，儿童中较难出现；② 儿童组样本量较小，检验效能较低；③ FⅡG20210A 突变确实不增加儿童组 CVT 发病风险。在文献筛选过程中，我们剔除了病例组和对照组中均未发现 FⅡG20210A 突变的研究[42,43]，因此我们未进一步对中国人群的研究进行评价，该突变在中国人群中较低[53,54]，其与中国人群 CVT 发病风险确实不存在相关性。
本 Meta 分析的局限性：① 由于 CVT 的低发病率，样本量难以达到理想水平，因此结论可能会受到一定影响；② 由于纳入研究中多数都来自高加索人群，本研究的结论可能仅适用于高加索人群；③ 由于 CVT 的低发病率，绝大部分研究未对 FⅡG20210A 突变杂合子和纯合子突变未加区分，我们未对等位基因模型、显性模型、隐性模型进行进一步分析。
综上所述，本研究提示 FⅡ G20210A 突变能增加 CVT 的发病风险。受纳入研究的数量和质量的限制，上述结论仍需要更多研究予以证实。
