引用本文： 刘毅, 杨德盛, 艾力·热黑, 叶远征, 曹力. 非手术治疗与关节镜手术治疗对退行性半月板撕裂患者治疗效果的系统评价. 中国循证医学杂志, 2016, 16(12): 1408-1413. doi: 10.7507/1672-2531.20160213 复制
关节镜下半月板部分切除术，是临床治疗退行性半月板撕裂的主要方式之一。有调查显示，全世界每年约有400万人接受关节镜下半月板部分切除术，给社会带来了巨大的经济负担 [1]，而骨性关节炎则是导致退行性半月板撕裂的主要原因之一。患者膝关节局部疼痛可能是骨性关节炎所致，亦可能与半月板撕裂存在一定联系 [2]。部分研究显示，针对上述退行性半月板撕裂患者，关节镜下半月板部分切除术可提高患者膝关节运动功能，减轻患者疼痛 [3, 4]。然而，仍有研究结果显示，关节镜下半月板部分切除术与非手术治疗相比患者预后并无明显差异 [5]。本研究旨在采用系统评价和Meta分析方法对关节镜手术治疗退行性半月板撕裂的有效性及安全性进行综合评价，以期为临床退行性半月板撕裂治疗方式的选择提供证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
以中、英文发表的随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
通过MRI检查确诊为退行性半月板撕裂的患者。
1.1.3 干预措施
试验组患者采用非手术治疗，对照组患者采用关节镜手术治疗。
1.1.4 结局指标
① 膝关节功能评分；② 疼痛评分。
1.1.5 排除标准
① 随机交叉试验；② 外伤所致半月板损伤患者；③ 近一年内行膝关节手术的患者；④ 合并严重神经、精神系统疾病的患者；⑤ 重复发表或结果报告不全的文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年7期）、CNKI、WanFang Data和CBM数据库，搜集有关非手术与关节镜手术治疗退行性半月板撕裂患者的RCT。检索时限均为从建库至2015年7月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。英文检索词包括：meniscal tear、meniscectomy、arthroscopic、randomized controlled trial等，中文检索词包括：半月板撕裂、半月板摘除术、关节镜手术、随机对照试验等。以PubMed数据库为例，检索策略见框1。
#1 menisci, tibial[MeSH Terms] #2 knee meniscus[Text Word] #3 meniscal tear[Text Word] #4 menisc*[Text Word] #5 #1 OR #2 OR #3 OR #4 #6 surgery[MeSH Terms] #7 surgical operation[MeSH Terms] #8 meniscectomy #9 arthroscopic debridement[MeSH Terms] #10 arthroscopic surgery[MeSH Terms] #11 arthroscopic*[Text Word] #12 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 #13 degenerative disease[Text Word] #14 degenerative[Text Word] #15 #13 OR #14 #16 #5 AND #15 #17 random*[Text Word] #18 random allocation[MeSH Terms] #19 randomized controlled trials[MeSH Terms] #20 randomized controlled trial[Publication Type] #21 #17 OR #18 OR #19 OR #20 #22 #12 AND #16 AND #21
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由2位研究者严格按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险。如遇分歧，则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用提前制定的资料提取表进行资料提取，提取内容主要包括：① 一般资料，包括文题、作者姓名、发表时间；② 纳入研究的基本特征，包括试验组与对照组例数、性别、年龄、随访时间等；③ 干预措施的具体细节；④ 各随访时间点膝关节功能评分、疼痛评分；⑤ 偏倚风险评价的关键要素。采用Cochrane手册5.1.0 [6]针对RCT的偏倚风险评估工具对纳入研究的偏倚风险进行评价。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standard mean difference，SMD）作为其效应量，各效应量均给出其点估计值及其95%可信区间（CI）。采用卡方检验分析各研究结果间是否有统计学异质性，并结合I2定量判断异质性的大小。若P＞0.1且I2＜50%，则认为各研究结果间异质性较小，则选择固定效应模型进行合并分析；若P≤ 0.1或I2≥ 50%，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献190篇，剔重后剩余78篇，通过阅读题目及摘要检出14篇文献进一步阅读全文进行复筛，最终纳入Meta分析文献9篇 [7-15]，共计1 023例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 6个月内关节功能评分
共8个RCT [8-15]报告了患者6个月内关节功能评分，其中3个RCT [8, 11, 14]采用Lysholm膝关节功能评分进行评价，3个RCT [9, 10, 15]采用膝关节损伤与骨关节炎评分（KOOS评分）进行评价，另2个RCT分别采用机体活动评分 [12]、Oxford膝关节评分 [13]对患者膝关节功能进行评价。8个RCT共纳入927例患者。异质性检验结果显示，各研究间异质性较大（P＜0.000 1，I2=80%）。因Vermesan等 [13]的研究随访时间仅1个月，试验组仅采用关节腔类固醇激素注射进行干预，并未进行功能锻炼，可能是导致异质性过大的原因之一，因此我们剔除该研究进行敏感性分析，异质性明显降低（I2=55%）。对剩余的7个研究采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示非手术治疗组与关节镜手术组患者6个月内关节功能评分差异无统计学意义[SMD=0.12，95%CI（-0.11，0.35），P=0.30]（图 2）。
图2
非手术治疗组与关节镜手术组对患者6个月内关节功能评分影响的Meta分析
2.3.2 1年内关节功能评分
共5个RCT [9, 11, 13-15]报告了患者1年内关节功能评分，共计738例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，非手术治疗组与关节镜手术组患者1年内关节功能评分差异无统计学意义[SMD= -0.03，95%CI（-0.18，0.11），P=0.65]（图 3）。
图3
非手术治疗组与关节镜手术组对患者1年内关节功能评分影响的Meta分析
2.3.3 2年内关节功能评分
仅3个RCT [7, 14, 15]报告了患者2年内关节功能评分，共计238例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，非手术治疗组与关节镜手术组患者2年内关节功能评分差异无统计学意义[SMD= -0.07，95%CI（-0.32，0.19），P=0.61]（图 4）。
图4
非手术治疗组与关节镜手术组对患者2年内关节功能评分影响的Meta分析
2.3.4 疼痛评分
共5个RCT [7, 8, 10, 11, 14]报告了患者疼痛评分，均采用VAS评分进行评价，共计452例患者。依据不同随访时点进行亚组分析。固定效应模型Meta分析结果显示，非手术治疗组与关节镜手术组患者各随访时间点疼痛评分差异均无统计学意义[≤ 6个月：MD=0.30，95%CI（-0.10，0.70），P=0.14；1年：MD=0.10，95%CI（-0.40，0.60），P=0.70；2年：MD=0.02，95%CI（-0.52，0.92），P=0.90]（图 5）。
图5
非手术治疗组与关节镜手术组对患者各随访时点疼痛评分影响的Meta分析
3 讨论
退行性半月板撕裂，是骨性关节炎常见的并发症之一。据调查，50岁以上的人群中，半月板撕裂者高达35%，但其中2/3的患者无明显不适 [16]。临床通常对MRI确诊的半月板撕裂患者实施关节镜下半月板部分切除术。该手术方式主要通过修整半月板，使其边缘变得光滑、平整，从而达到降低患者疼痛，恢复患者膝关节活动功能的目的。然而，近期有研究显示，针对退行性半月板撕裂的患者，关节镜下半月板部分摘除术并未改善患者术后6个月膝关节活动功能。但值得注意的是，该研究中单纯物理治疗组内约30%的患者在6个月内选择手术治疗，但文献中并未提及患者更改治疗方式的具体原因。2013年，Herrlin等 [7]长达5年的随访研究显示，手术治疗组患者膝关节功能评分较单纯物理治疗组差异并无统计学意义。在并发症方面，Katz等 [9]研究显示，关节镜手术组患者下肢深静脉血栓发生率较单纯物理治疗组高，可能与患者术后制动存在一定联系。本Meta分析结果显示，两组患者6个月内、1年内、2年内膝关节功能评分相当，关节镜手术并未明显改善患者近期、远期膝关节运动功能。然而，Vermesan等 [13] 1个月随访结果显示，关节镜手术组患者膝关节功能评分明显高于关节腔内类固醇激素注射组（P=0.000 1），提示关节镜手术可在短期内恢复患者膝关节功能，但因该研究采用关节腔内类固醇激素注射作为对照组，且研究样本量较小，故与其他纳入研究存在明显临床异质性。在疼痛评分方面，非手术治疗组6个月内VAS疼痛评分略高于非手术组，但Meta结果显示两组差异无统计学意义。患者1年内、2年内VAS评分均未见明显统计学差异。上述结果提示关节镜手术治疗与非手术治疗相比并未明显改善患者预后。
本系统评价共纳入9个研究，所有研究均采用随机分组设计，5个研究采用分配隐藏，仅3个研究使用盲法，各研究质量不一，可能存在以下局限性：① 所纳入研究质量不一，可能影响Meta分析结果的可靠性。② 各纳入研究间非手术治疗方式、治疗时限等不尽相同，可能导致临床异质性的增加。③ 所纳入研究随访时限存在一定差异，亦可能导致临床异质性的增加。④ 各研究所采用膝关节功能评分并不完全一致，可能导致合并效应量发生改变。⑤ 本系统评价未查询相关灰色文献，故可能存在一定的发表偏倚。上述局限性均会对本系统评价结果的论证强度造成影响，为得到更加客观的结论，后续研究在增大样本量的同时更应注重研究设计的严谨性，适当延长随访时间，提高研究质量，从而降低各研究间的临床异质性。
综上所述，关节镜手术并未明显改善退行性半月板撕裂患者膝关节活动功能。但受原始研究样本量和随访时间限制，本研究结论尚需更多远期随访的大样本高质量研究加以证实或证伪。
关节镜下半月板部分切除术，是临床治疗退行性半月板撕裂的主要方式之一。有调查显示，全世界每年约有400万人接受关节镜下半月板部分切除术，给社会带来了巨大的经济负担 [1]，而骨性关节炎则是导致退行性半月板撕裂的主要原因之一。患者膝关节局部疼痛可能是骨性关节炎所致，亦可能与半月板撕裂存在一定联系 [2]。部分研究显示，针对上述退行性半月板撕裂患者，关节镜下半月板部分切除术可提高患者膝关节运动功能，减轻患者疼痛 [3, 4]。然而，仍有研究结果显示，关节镜下半月板部分切除术与非手术治疗相比患者预后并无明显差异 [5]。本研究旨在采用系统评价和Meta分析方法对关节镜手术治疗退行性半月板撕裂的有效性及安全性进行综合评价，以期为临床退行性半月板撕裂治疗方式的选择提供证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
以中、英文发表的随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
通过MRI检查确诊为退行性半月板撕裂的患者。
1.1.3 干预措施
试验组患者采用非手术治疗，对照组患者采用关节镜手术治疗。
1.1.4 结局指标
① 膝关节功能评分；② 疼痛评分。
1.1.5 排除标准
① 随机交叉试验；② 外伤所致半月板损伤患者；③ 近一年内行膝关节手术的患者；④ 合并严重神经、精神系统疾病的患者；⑤ 重复发表或结果报告不全的文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年7期）、CNKI、WanFang Data和CBM数据库，搜集有关非手术与关节镜手术治疗退行性半月板撕裂患者的RCT。检索时限均为从建库至2015年7月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。英文检索词包括：meniscal tear、meniscectomy、arthroscopic、randomized controlled trial等，中文检索词包括：半月板撕裂、半月板摘除术、关节镜手术、随机对照试验等。以PubMed数据库为例，检索策略见框1。
#1 menisci, tibial[MeSH Terms] #2 knee meniscus[Text Word] #3 meniscal tear[Text Word] #4 menisc*[Text Word] #5 #1 OR #2 OR #3 OR #4 #6 surgery[MeSH Terms] #7 surgical operation[MeSH Terms] #8 meniscectomy #9 arthroscopic debridement[MeSH Terms] #10 arthroscopic surgery[MeSH Terms] #11 arthroscopic*[Text Word] #12 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 #13 degenerative disease[Text Word] #14 degenerative[Text Word] #15 #13 OR #14 #16 #5 AND #15 #17 random*[Text Word] #18 random allocation[MeSH Terms] #19 randomized controlled trials[MeSH Terms] #20 randomized controlled trial[Publication Type] #21 #17 OR #18 OR #19 OR #20 #22 #12 AND #16 AND #21
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由2位研究者严格按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险。如遇分歧，则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用提前制定的资料提取表进行资料提取，提取内容主要包括：① 一般资料，包括文题、作者姓名、发表时间；② 纳入研究的基本特征，包括试验组与对照组例数、性别、年龄、随访时间等；③ 干预措施的具体细节；④ 各随访时间点膝关节功能评分、疼痛评分；⑤ 偏倚风险评价的关键要素。采用Cochrane手册5.1.0 [6]针对RCT的偏倚风险评估工具对纳入研究的偏倚风险进行评价。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standard mean difference，SMD）作为其效应量，各效应量均给出其点估计值及其95%可信区间（CI）。采用卡方检验分析各研究结果间是否有统计学异质性，并结合I2定量判断异质性的大小。若P＞0.1且I2＜50%，则认为各研究结果间异质性较小，则选择固定效应模型进行合并分析；若P≤ 0.1或I2≥ 50%，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献190篇，剔重后剩余78篇，通过阅读题目及摘要检出14篇文献进一步阅读全文进行复筛，最终纳入Meta分析文献9篇 [7-15]，共计1 023例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 6个月内关节功能评分
共8个RCT [8-15]报告了患者6个月内关节功能评分，其中3个RCT [8, 11, 14]采用Lysholm膝关节功能评分进行评价，3个RCT [9, 10, 15]采用膝关节损伤与骨关节炎评分（KOOS评分）进行评价，另2个RCT分别采用机体活动评分 [12]、Oxford膝关节评分 [13]对患者膝关节功能进行评价。8个RCT共纳入927例患者。异质性检验结果显示，各研究间异质性较大（P＜0.000 1，I2=80%）。因Vermesan等 [13]的研究随访时间仅1个月，试验组仅采用关节腔类固醇激素注射进行干预，并未进行功能锻炼，可能是导致异质性过大的原因之一，因此我们剔除该研究进行敏感性分析，异质性明显降低（I2=55%）。对剩余的7个研究采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示非手术治疗组与关节镜手术组患者6个月内关节功能评分差异无统计学意义[SMD=0.12，95%CI（-0.11，0.35），P=0.30]（图 2）。
图2
非手术治疗组与关节镜手术组对患者6个月内关节功能评分影响的Meta分析
2.3.2 1年内关节功能评分
共5个RCT [9, 11, 13-15]报告了患者1年内关节功能评分，共计738例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，非手术治疗组与关节镜手术组患者1年内关节功能评分差异无统计学意义[SMD= -0.03，95%CI（-0.18，0.11），P=0.65]（图 3）。
图3
非手术治疗组与关节镜手术组对患者1年内关节功能评分影响的Meta分析
2.3.3 2年内关节功能评分
仅3个RCT [7, 14, 15]报告了患者2年内关节功能评分，共计238例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，非手术治疗组与关节镜手术组患者2年内关节功能评分差异无统计学意义[SMD= -0.07，95%CI（-0.32，0.19），P=0.61]（图 4）。
图4
非手术治疗组与关节镜手术组对患者2年内关节功能评分影响的Meta分析
2.3.4 疼痛评分
共5个RCT [7, 8, 10, 11, 14]报告了患者疼痛评分，均采用VAS评分进行评价，共计452例患者。依据不同随访时点进行亚组分析。固定效应模型Meta分析结果显示，非手术治疗组与关节镜手术组患者各随访时间点疼痛评分差异均无统计学意义[≤ 6个月：MD=0.30，95%CI（-0.10，0.70），P=0.14；1年：MD=0.10，95%CI（-0.40，0.60），P=0.70；2年：MD=0.02，95%CI（-0.52，0.92），P=0.90]（图 5）。
图5
非手术治疗组与关节镜手术组对患者各随访时点疼痛评分影响的Meta分析
3 讨论
退行性半月板撕裂，是骨性关节炎常见的并发症之一。据调查，50岁以上的人群中，半月板撕裂者高达35%，但其中2/3的患者无明显不适 [16]。临床通常对MRI确诊的半月板撕裂患者实施关节镜下半月板部分切除术。该手术方式主要通过修整半月板，使其边缘变得光滑、平整，从而达到降低患者疼痛，恢复患者膝关节活动功能的目的。然而，近期有研究显示，针对退行性半月板撕裂的患者，关节镜下半月板部分摘除术并未改善患者术后6个月膝关节活动功能。但值得注意的是，该研究中单纯物理治疗组内约30%的患者在6个月内选择手术治疗，但文献中并未提及患者更改治疗方式的具体原因。2013年，Herrlin等 [7]长达5年的随访研究显示，手术治疗组患者膝关节功能评分较单纯物理治疗组差异并无统计学意义。在并发症方面，Katz等 [9]研究显示，关节镜手术组患者下肢深静脉血栓发生率较单纯物理治疗组高，可能与患者术后制动存在一定联系。本Meta分析结果显示，两组患者6个月内、1年内、2年内膝关节功能评分相当，关节镜手术并未明显改善患者近期、远期膝关节运动功能。然而，Vermesan等 [13] 1个月随访结果显示，关节镜手术组患者膝关节功能评分明显高于关节腔内类固醇激素注射组（P=0.000 1），提示关节镜手术可在短期内恢复患者膝关节功能，但因该研究采用关节腔内类固醇激素注射作为对照组，且研究样本量较小，故与其他纳入研究存在明显临床异质性。在疼痛评分方面，非手术治疗组6个月内VAS疼痛评分略高于非手术组，但Meta结果显示两组差异无统计学意义。患者1年内、2年内VAS评分均未见明显统计学差异。上述结果提示关节镜手术治疗与非手术治疗相比并未明显改善患者预后。
本系统评价共纳入9个研究，所有研究均采用随机分组设计，5个研究采用分配隐藏，仅3个研究使用盲法，各研究质量不一，可能存在以下局限性：① 所纳入研究质量不一，可能影响Meta分析结果的可靠性。② 各纳入研究间非手术治疗方式、治疗时限等不尽相同，可能导致临床异质性的增加。③ 所纳入研究随访时限存在一定差异，亦可能导致临床异质性的增加。④ 各研究所采用膝关节功能评分并不完全一致，可能导致合并效应量发生改变。⑤ 本系统评价未查询相关灰色文献，故可能存在一定的发表偏倚。上述局限性均会对本系统评价结果的论证强度造成影响，为得到更加客观的结论，后续研究在增大样本量的同时更应注重研究设计的严谨性，适当延长随访时间，提高研究质量，从而降低各研究间的临床异质性。
综上所述，关节镜手术并未明显改善退行性半月板撕裂患者膝关节活动功能。但受原始研究样本量和随访时间限制，本研究结论尚需更多远期随访的大样本高质量研究加以证实或证伪。
