引用本文： 杜兴, 欧云生, 朱勇, 赵增辉, 蒋电明. Dynesys动态稳定系统与腰后路椎间融合术治疗腰椎退行性变疗效的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(12): 1414-1422. doi: 10.7507/1672-2531.20160214 复制
腰后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）可通过一个切口一次性完成神经减压、滑脱椎体复位和椎间植骨融合三个关键步骤，能有效解除神经根受压、加强腰椎稳定性、有效缓解临床症状，其已成为临床上治疗腰椎退行性病变的“金标准” [1, 2]。但由于椎间融合术改变了脊柱正常的生物力学结构，也带来了一系列术后问题，如加速相邻节段退行性变，继发腰椎不稳、椎间盘突出、椎管狭窄等，这些被认为是疾病复发的重要因素 [3-7]。为解决上述问题，近年来越来越多的学者开始关注脊柱的非融合固定技术，其中动态中和固定系统（dynamic neutralization system，Dynesys）是临床应用较多的一种 [8-12]。目前，虽然已有不少学者报道了Dynesys系统和PLIF手术治疗腰椎退行性变疗效的差异，但目前仍存在较大争议。
因此，本研究通过搜集国内外关于比较Dynesys动态稳定系统与PLIF手术治疗腰椎退行性变术后疗效的相关研究，根据严格的纳入与排除标准筛选文献，提取相关数据进行Meta分析，对两种手术方式的疗效进行系统评价，以期为临床上治疗腰椎退行性变提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
比较Dynesys动态稳定系统与PLIF手术治疗腰椎退行性变术后疗效的随机对照试验（RCT）、临床对照试验和队列研究。
1.1.2 研究对象
纳入腰椎退行性病变患者，包括腰椎不稳、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症等，患者均有明显的下腰痛症状，且已通过CT或MRI等确诊，且已进行一段时间的保守治疗，但效果不佳。
1.1.3 干预措施
试验组采用Dynesys手术治疗，对照组采用PLIF手术治疗。
1.1.4 结局指标
① 有效性：手术时间、术中出血量、住院时间、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、术后手术节段腰椎活动度（range of motion，ROM）、术后手术相邻节段腰椎活动度；② 安全性：术后并发症。
1.1.5 排除标准
① 同一疾病的二次手术病例；② 患者合并有严重的腰椎畸形、骨质疏松或腰椎肿瘤等；③ 患者合并有严重的内科疾病，如高血压、糖尿病等；④ 无法提取数据的文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data数据库，搜集比较Dynesys动态稳定系统与PLIF治疗腰椎退行性变疗效的相关研究，检索时限均从建库至2016年5月31日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词与自由词相结合的方式。中文检索词包括动态固定、动态中和、非融合、Dynesys、腰椎退行性疾病、腰椎不稳、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、临床对照试验、随机对照试验；英文检索词包括Dynamic neutralization system、Dynesys、non-fusion、lumbar degenerative disease、lumbar instability、lumbar disc herniation、lumbar spinal stenosis、lumbar spondylolisthesis、clinical trial、comparative study。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
#1 "Dynamic neutralization system"[Title/Abstract] OR "Dynesys"[Title/Abstract] OR "non-fusion"[Title/Abstract] #2 "lumbar degenerative disease"[Title/Abstract] #3 "lumbar instability"[Title/Abstract] OR "lumbar disc herniation"[Title/Abstract] OR "lumbar spinal stenosis"[Title/Abstract] OR "lumbar spondylolisthesis" #4 #2 OR #3 #5 random*[Title/Abstract] #6 "randomized controlled trial"[Publication Type] OR "randomized controlled trials as topic"[Mesh] OR "controlled clinical trial"[Publication Type] #7 #5 OR #6 #8 #1 AND #4 AND #7
1.3 文献筛选和资料提取
由两名评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本特征，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数，患者的年龄、性别和疾病状况等。③ 干预措施的具体细节、随访时间等；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由两名评价员独立评价纳入研究的偏倚风险，若存在分歧，则通过讨论或由第三位评价员决定。采用Cochrane协作网推荐的风险偏倚评估工具评价纳入RCT的偏倚风险 [13]。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评价纳入队列研究的偏倚风险 [14]，满分为9分，1～4分为低质量，5～9分为高质量。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献367篇，经逐层筛选后，共纳入22个研究 [15-36]，其中RCT 7个，队列研究15个，共1 482例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
* 具体检索的数据库和各数据库检出文献数如下：EMbase（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1，偏倚风险评价结果见表 2和表 3。纳入7个RCT的整体质量不高，大部分研究存在选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚较大可能性，见表 2。纳入15个队列研究的整体质量较高，其中2个为5分，4个为6分，6个为7分，3个为8分，结果见表 3。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入RCT的偏倚风险评价
表3
纳入队列研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术情况和住院时间
共17个研究 [15-17, 19-21, 24-32, 34, 36]报告了两种手术方式的手术时间。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys组手术时间较PLIF组短，其差异具有统计学意义[MD= -29.62，95%CI（-36.67，-22.57）]（表 4）。
表4
Meta分析结果汇总
共17个研究 [15-17, 19-21, 24-32, 34, 36]报告了两种手术方式的术中出血量。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys组术中出血量较PLIF组少，其差异具有统计学意义[MD= -112.10，95%CI（-130.60，-93.61）]（表 4）。
共6个研究 [16, 19, 28, 30, 32, 34]报告了两种手术方式的住院时间。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys组住院时间明显短于PLIF组，其差异具有统计学意义[MD= -2.62，95%CI（-4.96，-0.28）]（表 4）。
2.3.2 临床指标
共20个研究 [15-27, 30-36]比较了两种手术方式患者术后的ODI。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys与PLIF在改善患者术后ODI方面无明显差异[MD= -1.51，95%CI（-3.58，0.55）]（表 4）。
共9个研究 [16, 18, 22, 25, 32-36]比较了两种手术方式患者术后腰背部疼痛的VAS。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys与PLIF在改善患者术后腰背部疼痛方面无明显差异[MD= -0.15，95%CI（-0.38，0.08）]（表 4）。
共9个研究 [16, 18, 22, 25, 32-36]比较了两种手术方式患者术后腿痛的VAS。固定效应模型Meta分析结果显示，Dynesys与PLIF在改善患者术后腿痛方面无明显差异[MD= -0.09，95%CI（-0.22，0.04）]（表 4）。
2.3.3 影像学指标
共5个研究 [16, 19, 23, 25, 34]比较了两种手术方式术后手术节段的ROM。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys和PLIF相比，能一定程度保留术后手术节段的活动度[MD=3.53，95%CI（1.99，5.08）]（表 4）。
共15个研究 [15-16, 18-19, 21, 23-27, 29, 32, 34-36]比较了两种手术方式术后手术相邻节段的ROM。随机效应模型Meta分析结果显示：Dynesys和PLIF相比，能一定程度降低术后手术相邻节段的活动度[MD= -1.29，95%CI（-1.72，-0.86）]（表 4）。按随访时间分为短期（＜1年）、中期（1～2年）及长期（＞2年）进行亚组分析，其结果显示术后1年内二者手术相邻节段ROM无差异[MD= -1.04，95%CI（-2.32，0.24）]，但在中长期随访中发现，PLIF术后手术相邻节段ROM较Dynesys大[术后1～2年：MD= -1.21，95%CI（-1.87，-0.54）；术后2年以上：MD= -1.67，95%CI（-2.47，-0.88）]。
2.3.4 并发症
共11个研究 [16-18, 22, 25-26, 28, 33-36]报告了两种手术方式的术后并发症。固定效应模型Meta分析结果显示：Dynesys术后并发症较PLIF无统计学差异[OR=0.69，95%CI（0.45，1.06）]（表 4）。按术后并发症分为脑脊液漏、螺钉松动或断裂、切口感染、再手术率进行亚组分析，结果显示二者在各种并发症方面无统计学差异[脑脊液漏：OR=0.53，95%CI（0.21，1.34）；螺钉松动或断裂：OR=1.06，95%CI（0.54，2.07）；切口感染：OR=0.44，95%CI（0.12，1.59）；再手术率：OR=0.54，95%CI（0.22，1.31）]。
2.4 发表偏倚
采用漏斗图探讨发表偏倚，结果如下：① 手术时间漏斗图大致对称，提示无明显发表偏倚（图 2）；② 术后手术相邻节段ROM漏斗图大致对称，提示无明显发表偏倚（图 3）；③ 术后并发症漏斗图大致对称，提示无明显发表偏倚（图 4）。
图2
基于手术时间的漏斗图
图3
基于术后手术相邻节段ROM的漏斗图
图4
基于术后并发症发发生率的漏斗图
3 讨论
PLIF作为目前治疗腰椎退行性变的经典术式，在有效解除神经根压迫，加强腰椎稳定性的同时也带来了相邻节段椎间盘退变加速、腰椎活动度下降、慢性下腰痛等问题 [37]。近年来，随着对融合区邻近节段退行性变认识的深入，研究者已认识到腰椎病变节段的异常滑动、应力传导方式的改变而非应力的大小是腰椎退行性变引起疼痛的重要原因，故疼痛程度与腰椎退变的严重程度不成正比 [38]。因此，探索一种更符合生理需要的手术方式，即脊柱的非融合固定技术逐渐成为脊柱外科领域的热点。Dynesys系统是一种经椎弓根固定的腰后路非融合手术方式，最早是由Stoll等 [39]在1994年改良Graf系统后提出的，主要由钛合金椎弓根螺钉、合成聚酯套管和聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）绳索组成，又称为“动态中和稳定系统”。自从Dynesys系统应用于临床以来，许多学者对其临床疗效进行了报道。在手术细节方面，Dynesys系统较PLIF手术能有效缩短手术时间、减少术中出血量这一观点得到了广大学者的普遍认同 [40-44]。而在改善患者术后腰部功能、减轻疼痛症状以及保留手术节段活动度、降低相邻节段活动度方面，目前仍存在较大争议。
目前，最新的一个Meta分析探讨了Dynesys与PLIF治疗腰椎退行性疾病的疗效 [45]，但其未纳入2016年新发表的文献 [35, 36]，而这些新研究有可能为临床提供新的证据。且由于该Meta分析纳入的研究数量有限（仅7篇），纳入病例数较少（共506例），无法进行亚组分析，对于腰椎活动度随时间的变化、并发症的种类等无法进行分析。因此，我们设计并实施了本Meta分析。
3.1 Dynesys手术的疗效分析
3.1.1 手术情况及住院时间
Meta分析结果显示，Dynesys手术在缩短手术时间、减少术中出血量、缩短住院时间方面较PLIF手术有明显优势。我们分析原因可能是：① 行PLIF手术时，其整体操作步骤相对较繁琐，术中需要彻底切除软骨板，显露终板，同时需要植骨、置入椎间融合器，而Dynesys手术则不需要植骨融合，且Dynesys装置的PET绳索、聚酯套管也较PLIF术中钛金属连接棒易于安装；② PLIF手术术中出血量较Dynesys手术多，这与PLIF手术时间较长有关，此外，与PLIF需要彻底切除软骨板，导致椎体间渗血也有一定关系。③ Dynesys手术患者住院时间短可能与手术时间短、出血量少，患者术后恢复快有关。纳入研究的结果间异质性较大，分析可能与手术医生手术熟练程度、手术方式（如剥离椎旁肌肉、处理椎间隙的方法等）的不同有关。
3.1.2 临床指标
ODI及VAS评分是判断患者术后腰部功能恢复及手术疗效的重要指标。Schnake等 [40]应用Dyenesys系统治疗椎管狭窄和退行性脊柱滑脱患者共26例，在术后2年的随访中发现患者的疼痛明显缓解，其中62.5%的患者恢复了以前的工作。Lee等 [42]对20例经Dynesys手术治疗的患者进行了平均27个月的随访，结果发现患者术后ODI、VAS评分均有明显改善。Stoll等 [39]进行了一个关于Dynesys系统治疗腰椎不稳的安全性及有效性的多中心回顾性研究，结果发现ODI由术前55.4%降低到术后22.9%。Grob等 [46]回顾性分析了31例经Dynesys系统治疗的患者，并进行了平均约40个月的随访，结果发现有19%（6/31）的患者需要进行翻修手术，由此他们认为Dynesys系统与融合术相比并不存在显著优势。Bothmann等 [47]对经Dynesys系统治疗的40例患者进行了16个月的随访，发现73%的患者在腰腿痛及日常生活方面得到了明显改善，但与融合术相比并无明显优势。
Meta分析结果显示，Dynesys手术和PLIF手术相比，术后患者ODI及VAS评分均无明显差异，我们分析主要的原因可能是：腰椎退行性变患者下腰痛症状的缓解及腰部功能的恢复主要取决于受累神经根的减压是否彻底，而与手术节段是否融合没有太大关系。
3.1.3 影像学指标
术后手术节段ROM及术后手术相邻节段ROM被认为是决定疾病复发的关键因素，也是目前关于Dynesys临床疗效的主要争议点。一个纳入31篇文献的Meta分析显示Dynesys系统能有效降低术后相邻节段的退变 [48]。Cakir等 [49]的回顾性研究表明与椎间融合相比，Dynesys系统对邻近节段活动度的影响并不显著。而Schaeren等 [50]进行的一项关于Dynesys系统治疗的26例患者随访4年的研究显示，47%的患者在随访期间出现了一个或多个相邻节段的退行性变。Vaga等 [51]研究结果表明，Dynesys系统虽能部分逆转固定节段椎间盘的退变，但由于邻近节段应力负荷的增加，腰椎力学环境发生改变，可能会增加邻近节段退变的风险。国内学者张阳等 [52]的研究则表明Dynesys内固定能导致相邻节段活动度增加，导致近端相邻节段负荷增加，从而增加相邻节段退变的风险。而对此持反对意见的学者则认为，邻近节段的退变是腰椎疾病自然发展的结果，而不能简单地归因于实施了Dynesys手术 [5-7]。
Meta分析结果显示，Dynesys手术和PLIF手术相比，能部分保留术后手术节段ROM，同时降低术后手术相邻节段的ROM。亚组分析显示术后一年内Dynesys和PLIF相比，手术相邻节段ROM无差异，这可能与随访时间过短有关。在中长期随访中发现，PLIF术后手术相邻节段ROM较Dynesys大，这也证实了Dynesys能降低手术相邻节段的活动度，从而一定程度延缓手术相邻节段的退变 [48]。我们分析原因可能有：① Dynesys和正常脊柱的弹性系数接近，重建后脊柱稳定性接近正常 [53]；② Dynesys在消除腰椎病变节段异常滑动的同时保留了该节段部分ROM，而邻近节段ROM并无明显增加，腰椎整体ROM也没有明显改变 [49]；③ Dynesys还可以改变异常应力传导，卸载椎间盘、关节突关节的过度负荷，并阻止椎间盘退变，且具有部分修复功能 [51]。
3.1.4 术后并发症
大量国内外文献报道显示，Dynesys术后常见并发症为螺钉松动、螺钉断裂、椎弓根爆裂、钉道错位等，其中螺钉松动是最常见的并发症，其发生率为17.5%～19.7%，且患者年龄越大，螺钉松动发生率越高，这可能与患者骨质疏松有关。Sapkas等 [54]对114例行Dynesys系统治疗的患者进行了平均约2年的随访，发现22例（20.6%）出现了螺钉松动，且3例（2.8%）进行了翻修手术。Ko等 [55]回顾性分析了71例行Dynesys手术患者术后螺钉松动情况以及对临床结局的影响，结果发现14例（19.7%）发生了螺钉松动，但他们认为螺钉松动并未对患者带来严重影响。
本次Meta分析的结果表明，Dynesys术后并发症较PLIF无明显差异，与Pham等 [56]最新的文献综述的结论一致。本研究显示，Dynesys与PLIF术后并发症发生率分别为3.97%和5.76%，明显低于大量文献报道的Dynesys术后并发症发生率（17.55%～19.7%），这可能与本研究仅分析了4种术后并发症（即脑脊液漏、螺钉松动或断裂、切口感染、再手术率）以及随访时间较短有关。亚组分析结果显示Dynesys与PLIF在4种并发症发生率方面无统计学差异，这一结论也与Pham等 [55]一致。
3.2 本研究的局限性
本研究的局限性主要在于：① 检索文献时未将处于发表状态及未发表的手稿考虑到纳入标准中；② 未明确提供纳入与排除研究的清单；③ 纳入研究数量虽然较多，但各研究的病例数较少，随访时间较短，且纳入研究的质量不高；④ 纳入研究之间异质性较大；⑤ 未考虑其他影响临床手术方式选择的因素，如手术费用、患者病情严重程度（单节段或多节段退变）等。
综上所述，当前证据显示：Dynesys和PLIF在改善患者术后VAS和ODI评分，降低术后并发症方面具有相同效果；但Dynesys在缩短手术时间，减少术中出血量，缩短住院时间方面较PLIF有明显优势，同时Dynesys可有效保留手术节段的活动度，并减缓手术相邻节段活动度的增加。作为一种较成熟的腰椎非融合技术，Dynesys在5年以内的短期及中期随访过程中取得了满意的临床疗效，但目前尚缺乏5年以上长期随访的资料，因此Dynesys手术的远期疗效尚需更多高质量临床研究来进一步证实。
腰后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）可通过一个切口一次性完成神经减压、滑脱椎体复位和椎间植骨融合三个关键步骤，能有效解除神经根受压、加强腰椎稳定性、有效缓解临床症状，其已成为临床上治疗腰椎退行性病变的“金标准” [1, 2]。但由于椎间融合术改变了脊柱正常的生物力学结构，也带来了一系列术后问题，如加速相邻节段退行性变，继发腰椎不稳、椎间盘突出、椎管狭窄等，这些被认为是疾病复发的重要因素 [3-7]。为解决上述问题，近年来越来越多的学者开始关注脊柱的非融合固定技术，其中动态中和固定系统（dynamic neutralization system，Dynesys）是临床应用较多的一种 [8-12]。目前，虽然已有不少学者报道了Dynesys系统和PLIF手术治疗腰椎退行性变疗效的差异，但目前仍存在较大争议。
因此，本研究通过搜集国内外关于比较Dynesys动态稳定系统与PLIF手术治疗腰椎退行性变术后疗效的相关研究，根据严格的纳入与排除标准筛选文献，提取相关数据进行Meta分析，对两种手术方式的疗效进行系统评价，以期为临床上治疗腰椎退行性变提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
比较Dynesys动态稳定系统与PLIF手术治疗腰椎退行性变术后疗效的随机对照试验（RCT）、临床对照试验和队列研究。
1.1.2 研究对象
纳入腰椎退行性病变患者，包括腰椎不稳、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症等，患者均有明显的下腰痛症状，且已通过CT或MRI等确诊，且已进行一段时间的保守治疗，但效果不佳。
1.1.3 干预措施
试验组采用Dynesys手术治疗，对照组采用PLIF手术治疗。
1.1.4 结局指标
① 有效性：手术时间、术中出血量、住院时间、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、术后手术节段腰椎活动度（range of motion，ROM）、术后手术相邻节段腰椎活动度；② 安全性：术后并发症。
1.1.5 排除标准
① 同一疾病的二次手术病例；② 患者合并有严重的腰椎畸形、骨质疏松或腰椎肿瘤等；③ 患者合并有严重的内科疾病，如高血压、糖尿病等；④ 无法提取数据的文献。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data数据库，搜集比较Dynesys动态稳定系统与PLIF治疗腰椎退行性变疗效的相关研究，检索时限均从建库至2016年5月31日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词与自由词相结合的方式。中文检索词包括动态固定、动态中和、非融合、Dynesys、腰椎退行性疾病、腰椎不稳、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、临床对照试验、随机对照试验；英文检索词包括Dynamic neutralization system、Dynesys、non-fusion、lumbar degenerative disease、lumbar instability、lumbar disc herniation、lumbar spinal stenosis、lumbar spondylolisthesis、clinical trial、comparative study。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
#1 "Dynamic neutralization system"[Title/Abstract] OR "Dynesys"[Title/Abstract] OR "non-fusion"[Title/Abstract] #2 "lumbar degenerative disease"[Title/Abstract] #3 "lumbar instability"[Title/Abstract] OR "lumbar disc herniation"[Title/Abstract] OR "lumbar spinal stenosis"[Title/Abstract] OR "lumbar spondylolisthesis" #4 #2 OR #3 #5 random*[Title/Abstract] #6 "randomized controlled trial"[Publication Type] OR "randomized controlled trials as topic"[Mesh] OR "controlled clinical trial"[Publication Type] #7 #5 OR #6 #8 #1 AND #4 AND #7
1.3 文献筛选和资料提取
由两名评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本特征，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数，患者的年龄、性别和疾病状况等。③ 干预措施的具体细节、随访时间等；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由两名评价员独立评价纳入研究的偏倚风险，若存在分歧，则通过讨论或由第三位评价员决定。采用Cochrane协作网推荐的风险偏倚评估工具评价纳入RCT的偏倚风险 [13]。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评价纳入队列研究的偏倚风险 [14]，满分为9分，1～4分为低质量，5～9分为高质量。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献367篇，经逐层筛选后，共纳入22个研究 [15-36]，其中RCT 7个，队列研究15个，共1 482例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
* 具体检索的数据库和各数据库检出文献数如下：EMbase（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1，偏倚风险评价结果见表 2和表 3。纳入7个RCT的整体质量不高，大部分研究存在选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚较大可能性，见表 2。纳入15个队列研究的整体质量较高，其中2个为5分，4个为6分，6个为7分，3个为8分，结果见表 3。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入RCT的偏倚风险评价
表3
纳入队列研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术情况和住院时间
共17个研究 [15-17, 19-21, 24-32, 34, 36]报告了两种手术方式的手术时间。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys组手术时间较PLIF组短，其差异具有统计学意义[MD= -29.62，95%CI（-36.67，-22.57）]（表 4）。
表4
Meta分析结果汇总
共17个研究 [15-17, 19-21, 24-32, 34, 36]报告了两种手术方式的术中出血量。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys组术中出血量较PLIF组少，其差异具有统计学意义[MD= -112.10，95%CI（-130.60，-93.61）]（表 4）。
共6个研究 [16, 19, 28, 30, 32, 34]报告了两种手术方式的住院时间。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys组住院时间明显短于PLIF组，其差异具有统计学意义[MD= -2.62，95%CI（-4.96，-0.28）]（表 4）。
2.3.2 临床指标
共20个研究 [15-27, 30-36]比较了两种手术方式患者术后的ODI。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys与PLIF在改善患者术后ODI方面无明显差异[MD= -1.51，95%CI（-3.58，0.55）]（表 4）。
共9个研究 [16, 18, 22, 25, 32-36]比较了两种手术方式患者术后腰背部疼痛的VAS。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys与PLIF在改善患者术后腰背部疼痛方面无明显差异[MD= -0.15，95%CI（-0.38，0.08）]（表 4）。
共9个研究 [16, 18, 22, 25, 32-36]比较了两种手术方式患者术后腿痛的VAS。固定效应模型Meta分析结果显示，Dynesys与PLIF在改善患者术后腿痛方面无明显差异[MD= -0.09，95%CI（-0.22，0.04）]（表 4）。
2.3.3 影像学指标
共5个研究 [16, 19, 23, 25, 34]比较了两种手术方式术后手术节段的ROM。随机效应模型Meta分析结果显示，Dynesys和PLIF相比，能一定程度保留术后手术节段的活动度[MD=3.53，95%CI（1.99，5.08）]（表 4）。
共15个研究 [15-16, 18-19, 21, 23-27, 29, 32, 34-36]比较了两种手术方式术后手术相邻节段的ROM。随机效应模型Meta分析结果显示：Dynesys和PLIF相比，能一定程度降低术后手术相邻节段的活动度[MD= -1.29，95%CI（-1.72，-0.86）]（表 4）。按随访时间分为短期（＜1年）、中期（1～2年）及长期（＞2年）进行亚组分析，其结果显示术后1年内二者手术相邻节段ROM无差异[MD= -1.04，95%CI（-2.32，0.24）]，但在中长期随访中发现，PLIF术后手术相邻节段ROM较Dynesys大[术后1～2年：MD= -1.21，95%CI（-1.87，-0.54）；术后2年以上：MD= -1.67，95%CI（-2.47，-0.88）]。
2.3.4 并发症
共11个研究 [16-18, 22, 25-26, 28, 33-36]报告了两种手术方式的术后并发症。固定效应模型Meta分析结果显示：Dynesys术后并发症较PLIF无统计学差异[OR=0.69，95%CI（0.45，1.06）]（表 4）。按术后并发症分为脑脊液漏、螺钉松动或断裂、切口感染、再手术率进行亚组分析，结果显示二者在各种并发症方面无统计学差异[脑脊液漏：OR=0.53，95%CI（0.21，1.34）；螺钉松动或断裂：OR=1.06，95%CI（0.54，2.07）；切口感染：OR=0.44，95%CI（0.12，1.59）；再手术率：OR=0.54，95%CI（0.22，1.31）]。
2.4 发表偏倚
采用漏斗图探讨发表偏倚，结果如下：① 手术时间漏斗图大致对称，提示无明显发表偏倚（图 2）；② 术后手术相邻节段ROM漏斗图大致对称，提示无明显发表偏倚（图 3）；③ 术后并发症漏斗图大致对称，提示无明显发表偏倚（图 4）。
图2
基于手术时间的漏斗图
图3
基于术后手术相邻节段ROM的漏斗图
图4
基于术后并发症发发生率的漏斗图
3 讨论
PLIF作为目前治疗腰椎退行性变的经典术式，在有效解除神经根压迫，加强腰椎稳定性的同时也带来了相邻节段椎间盘退变加速、腰椎活动度下降、慢性下腰痛等问题 [37]。近年来，随着对融合区邻近节段退行性变认识的深入，研究者已认识到腰椎病变节段的异常滑动、应力传导方式的改变而非应力的大小是腰椎退行性变引起疼痛的重要原因，故疼痛程度与腰椎退变的严重程度不成正比 [38]。因此，探索一种更符合生理需要的手术方式，即脊柱的非融合固定技术逐渐成为脊柱外科领域的热点。Dynesys系统是一种经椎弓根固定的腰后路非融合手术方式，最早是由Stoll等 [39]在1994年改良Graf系统后提出的，主要由钛合金椎弓根螺钉、合成聚酯套管和聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）绳索组成，又称为“动态中和稳定系统”。自从Dynesys系统应用于临床以来，许多学者对其临床疗效进行了报道。在手术细节方面，Dynesys系统较PLIF手术能有效缩短手术时间、减少术中出血量这一观点得到了广大学者的普遍认同 [40-44]。而在改善患者术后腰部功能、减轻疼痛症状以及保留手术节段活动度、降低相邻节段活动度方面，目前仍存在较大争议。
目前，最新的一个Meta分析探讨了Dynesys与PLIF治疗腰椎退行性疾病的疗效 [45]，但其未纳入2016年新发表的文献 [35, 36]，而这些新研究有可能为临床提供新的证据。且由于该Meta分析纳入的研究数量有限（仅7篇），纳入病例数较少（共506例），无法进行亚组分析，对于腰椎活动度随时间的变化、并发症的种类等无法进行分析。因此，我们设计并实施了本Meta分析。
3.1 Dynesys手术的疗效分析
3.1.1 手术情况及住院时间
Meta分析结果显示，Dynesys手术在缩短手术时间、减少术中出血量、缩短住院时间方面较PLIF手术有明显优势。我们分析原因可能是：① 行PLIF手术时，其整体操作步骤相对较繁琐，术中需要彻底切除软骨板，显露终板，同时需要植骨、置入椎间融合器，而Dynesys手术则不需要植骨融合，且Dynesys装置的PET绳索、聚酯套管也较PLIF术中钛金属连接棒易于安装；② PLIF手术术中出血量较Dynesys手术多，这与PLIF手术时间较长有关，此外，与PLIF需要彻底切除软骨板，导致椎体间渗血也有一定关系。③ Dynesys手术患者住院时间短可能与手术时间短、出血量少，患者术后恢复快有关。纳入研究的结果间异质性较大，分析可能与手术医生手术熟练程度、手术方式（如剥离椎旁肌肉、处理椎间隙的方法等）的不同有关。
3.1.2 临床指标
ODI及VAS评分是判断患者术后腰部功能恢复及手术疗效的重要指标。Schnake等 [40]应用Dyenesys系统治疗椎管狭窄和退行性脊柱滑脱患者共26例，在术后2年的随访中发现患者的疼痛明显缓解，其中62.5%的患者恢复了以前的工作。Lee等 [42]对20例经Dynesys手术治疗的患者进行了平均27个月的随访，结果发现患者术后ODI、VAS评分均有明显改善。Stoll等 [39]进行了一个关于Dynesys系统治疗腰椎不稳的安全性及有效性的多中心回顾性研究，结果发现ODI由术前55.4%降低到术后22.9%。Grob等 [46]回顾性分析了31例经Dynesys系统治疗的患者，并进行了平均约40个月的随访，结果发现有19%（6/31）的患者需要进行翻修手术，由此他们认为Dynesys系统与融合术相比并不存在显著优势。Bothmann等 [47]对经Dynesys系统治疗的40例患者进行了16个月的随访，发现73%的患者在腰腿痛及日常生活方面得到了明显改善，但与融合术相比并无明显优势。
Meta分析结果显示，Dynesys手术和PLIF手术相比，术后患者ODI及VAS评分均无明显差异，我们分析主要的原因可能是：腰椎退行性变患者下腰痛症状的缓解及腰部功能的恢复主要取决于受累神经根的减压是否彻底，而与手术节段是否融合没有太大关系。
3.1.3 影像学指标
术后手术节段ROM及术后手术相邻节段ROM被认为是决定疾病复发的关键因素，也是目前关于Dynesys临床疗效的主要争议点。一个纳入31篇文献的Meta分析显示Dynesys系统能有效降低术后相邻节段的退变 [48]。Cakir等 [49]的回顾性研究表明与椎间融合相比，Dynesys系统对邻近节段活动度的影响并不显著。而Schaeren等 [50]进行的一项关于Dynesys系统治疗的26例患者随访4年的研究显示，47%的患者在随访期间出现了一个或多个相邻节段的退行性变。Vaga等 [51]研究结果表明，Dynesys系统虽能部分逆转固定节段椎间盘的退变，但由于邻近节段应力负荷的增加，腰椎力学环境发生改变，可能会增加邻近节段退变的风险。国内学者张阳等 [52]的研究则表明Dynesys内固定能导致相邻节段活动度增加，导致近端相邻节段负荷增加，从而增加相邻节段退变的风险。而对此持反对意见的学者则认为，邻近节段的退变是腰椎疾病自然发展的结果，而不能简单地归因于实施了Dynesys手术 [5-7]。
Meta分析结果显示，Dynesys手术和PLIF手术相比，能部分保留术后手术节段ROM，同时降低术后手术相邻节段的ROM。亚组分析显示术后一年内Dynesys和PLIF相比，手术相邻节段ROM无差异，这可能与随访时间过短有关。在中长期随访中发现，PLIF术后手术相邻节段ROM较Dynesys大，这也证实了Dynesys能降低手术相邻节段的活动度，从而一定程度延缓手术相邻节段的退变 [48]。我们分析原因可能有：① Dynesys和正常脊柱的弹性系数接近，重建后脊柱稳定性接近正常 [53]；② Dynesys在消除腰椎病变节段异常滑动的同时保留了该节段部分ROM，而邻近节段ROM并无明显增加，腰椎整体ROM也没有明显改变 [49]；③ Dynesys还可以改变异常应力传导，卸载椎间盘、关节突关节的过度负荷，并阻止椎间盘退变，且具有部分修复功能 [51]。
3.1.4 术后并发症
大量国内外文献报道显示，Dynesys术后常见并发症为螺钉松动、螺钉断裂、椎弓根爆裂、钉道错位等，其中螺钉松动是最常见的并发症，其发生率为17.5%～19.7%，且患者年龄越大，螺钉松动发生率越高，这可能与患者骨质疏松有关。Sapkas等 [54]对114例行Dynesys系统治疗的患者进行了平均约2年的随访，发现22例（20.6%）出现了螺钉松动，且3例（2.8%）进行了翻修手术。Ko等 [55]回顾性分析了71例行Dynesys手术患者术后螺钉松动情况以及对临床结局的影响，结果发现14例（19.7%）发生了螺钉松动，但他们认为螺钉松动并未对患者带来严重影响。
本次Meta分析的结果表明，Dynesys术后并发症较PLIF无明显差异，与Pham等 [56]最新的文献综述的结论一致。本研究显示，Dynesys与PLIF术后并发症发生率分别为3.97%和5.76%，明显低于大量文献报道的Dynesys术后并发症发生率（17.55%～19.7%），这可能与本研究仅分析了4种术后并发症（即脑脊液漏、螺钉松动或断裂、切口感染、再手术率）以及随访时间较短有关。亚组分析结果显示Dynesys与PLIF在4种并发症发生率方面无统计学差异，这一结论也与Pham等 [55]一致。
3.2 本研究的局限性
本研究的局限性主要在于：① 检索文献时未将处于发表状态及未发表的手稿考虑到纳入标准中；② 未明确提供纳入与排除研究的清单；③ 纳入研究数量虽然较多，但各研究的病例数较少，随访时间较短，且纳入研究的质量不高；④ 纳入研究之间异质性较大；⑤ 未考虑其他影响临床手术方式选择的因素，如手术费用、患者病情严重程度（单节段或多节段退变）等。
综上所述，当前证据显示：Dynesys和PLIF在改善患者术后VAS和ODI评分，降低术后并发症方面具有相同效果；但Dynesys在缩短手术时间，减少术中出血量，缩短住院时间方面较PLIF有明显优势，同时Dynesys可有效保留手术节段的活动度，并减缓手术相邻节段活动度的增加。作为一种较成熟的腰椎非融合技术，Dynesys在5年以内的短期及中期随访过程中取得了满意的临床疗效，但目前尚缺乏5年以上长期随访的资料，因此Dynesys手术的远期疗效尚需更多高质量临床研究来进一步证实。
