引用本文： 李鸿斌, 冯海娟, 陈继华, 樊荷莲, 丁燕, 朱继华, 张小燕. 复苏技术降低中国新生儿窒息发生率和死亡率的系统评价. 中国循证医学杂志, 2016, 16(12): 1454-1464. doi: 10.7507/1672-2531.20160218 复制
新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫、智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统计数据表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息。1987年美国儿科学会（APP）、美国心脏协会（AHA）实施了新生儿复苏项目（NRP），其至少被译成24种语言在全球130个以上的国家推广，已成为国际知名的教育计划 [1]。推广新生儿复苏技术目的就是进一步提高复苏成功率、降低死亡率和伤残率。简单的复苏教育，基本的复苏步骤，即使在资源有限的环境中 [2]，也可影响新生儿发病率和病死率。快速评估和初步刺激不需要特殊的设备和高技能的医务人员就可以实现 [3]。但接受了新生儿复苏培训，并不意味着就有能力进行新生儿复苏 [1]。有研究表明，在高级生命支持培训中使用高仿真模型，有助于在课程结束时提高技能表现 [4]，新生儿复苏抢救模拟训练能较好地改进复苏综合技能、团队行为等 [5]，但这种改进并不一定全部能转移到临床实践中 [6]。因此，新生儿复苏项目的效果不能仅停留在通过复苏培训后提高理论知识和复苏技能考核得分上，而是要有效地降低新生儿窒息发生率和死亡率。虽然有研究报道了仿真模型急救干预 [7]、复苏现场模拟训练 [8]的研究，由于存在伦理学风险，目前尚缺乏更有针对性的随机对照试验 [3]。有研究提示，以医院为基础的研究表明复苏培训可使分娩相关足月儿死亡率降低30% [3]，而在发展中国家以社区为基础的研究也显示新生儿复苏培训有助于降低早期新生儿死亡率 [9]。在国内，虽然也有对复苏技术评估的Meta分析，但其将区域性与医院为基础的研究混合分析 [10]，在一定程度上影响其结论的可靠性。我国自2004年4月实施第一周期新生儿复苏项目，已有不少关于复苏技术救治新生儿窒息的研究，但已有研究结论不尽相同 [10-12]。由于我国幅员辽阔，地区差异明显，有的农村基层复苏项目推广并不理想 [12-15]。故提高深刻认识复苏技术的实际效果，将有助于提高项目推广的效率。为此，本研究采用Meta分析方法对我国实施新生儿复苏技术的相关研究结果进行综合评价，以期为向农村基层推广应用提供决策参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
比较新生儿复苏技术救治新生儿窒息的非随机对照研究。
1.1.2 研究对象
纳入我国某医院或区域内推广应用复苏技术前后在一定时期内住院分娩活产儿中的新生儿窒息患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
干预组：推广应用新生儿复苏技术，组织规范复苏培训、复训，使用《新生儿复苏教材》或执行“新生儿复苏指南”（6版或2011年北京修订，5版或2007年北京修订，4版、其他教材或试行稿）。对照组：没有推广新生儿复苏技术，或采用传统复苏方法、旧法复苏。
1.1.4 结局指标
① 新生儿窒息发生率，为新生儿窒息数与同期活产数的比值×100%（%），新生儿窒息采用单独Apgar评分判断，对生后即刻脐动脉血气分析不作特别要求；② 新生儿窒息死亡率，为新生儿窒息死亡数与同期活产数的比值×105/10万（1/10万）。
1.1.5 排除标准
① 新生儿复苏项目第一周期（2004年4月）启动之前的文献；② 尽管在第一周期启动之后发表，但反映第一周期之前复苏情况的文献；③ 仅评估复苏理论知识和操作技能考核效果的文献；④ 结局指标不明确的文献，无同期活产数的文献；⑤ 未开展规范化复苏培训的，无法确定复苏技术推广应用前后比较的文献；⑥ 评估新生儿复苏现状（培训、人员、制度、设备等方面）的文献；⑦ 反映新生儿复苏过程中复苏气囊、气管插管、氧气、药物使用等专业技术问题的文献；⑧ 重复性文献；⑨ 反映中国以外其他国家地区新生儿复苏效果的文献；⑩ 非中、英文文献。
1.2 文献检索
计算机检索WanFang Data、CNKI、VIP、江苏工程信息文献中心、PubMed、The Cochrane Library（2016年5期）等数据库，搜集复苏技术救治新生儿窒息的研究，检索时间均为建库至2016年6月1日。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式进行，中文检索词包括新生儿、复苏技术、新生儿窒息、效果、作用等，以CNKI为例，检索策略见框1。外文数据库检索词为neonatal resuscitation，再进一步排除针对其他国家的研究文献。
#1 新生儿 #2 复苏技术 #3 #1 AND #2 #4 新生儿窒息 #5 #4 AND #2 #6 #3 OR #5 #7 效果 #8 作用 #9 #7 OR #8 #10 #6 AND #9
1.3 文献筛选及数据提取
由2名评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关文献后，进一步阅读全文，确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间等；② 研究对象的基本特征，包括各组的活产数、医院级别及所属区域、研究时间等；③ 干预措施的具体细节、新生儿复苏项目特色；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 新生儿窒息和死亡的诊断标准及其结果数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名评价员采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [16]评价纳入研究的偏倚风险，满分9分，评分≥ 7分为高质量研究。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）、相对危险度降低率（RRR）为效应指标，RRR=1-RR，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性或异质性较小（I2≤ 50%，P≥ 0.10），则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在明显的统计学异质性（I2＞50%，P＜0.10），则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只进行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献302篇，经逐层筛选后，最终纳入文献18篇，其中9篇为以医院为基础的研究 [11, 17-24]，9篇为区域性研究 [10, 25-32]，包括28 144例新生儿窒息患儿和32 636例对照、2 148例新生儿窒息死亡病例和1 679例对照。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
2.2.1 以医院为基础的纳入研究
关于新生儿窒息的诊断标准除张洁晶等 [17]未述及外，其他纳入研究均说明按Apgar评分诊断。申巧俐 [18]、谭玮 [19]等注明新生儿窒息死亡于复苏24小时内，覃超强 [20]、尹丽霞 [21]等注明为死于分娩现场，其他纳入研究未提及窒息死亡时间。候林霞等 [22]比较了结局指标的变化，选择复苏项目推广初期的2008年为对照组、推广后期的2010年为干预组；尹丽霞等 [21]报道了2001年、2004年、2005年结局指标变化，选择项目实施的2004～2005年为干预组、2001年为对照组；其他纳入研究均设立了明确的对照组。以医院为基础纳入研究的基本特征及偏倚风险评价得分见表 1。
表1
以医院为基础纳入研究的基本特征
2.2.2 区域性纳入研究
李明珠等 [25]报告了新疆在推广应用新生儿复苏项目期间新生儿窒息发生率和死亡率的变化，选择活产数、新生儿窒息数及死亡数齐全的2007年作为对照组、2012年为干预组。徐韬等 [10]报告了中国第一周期新生儿窒息复苏培训项目的中期效果，全国20个项目省每省随机抽取4所医院，省级医院35所、地市级医院37所、县级医院8所，文献报告了2003年至2006 年新生儿窒息发生率和死亡率情况，选择2006年为干预组、2003年为对照组。王颖等 [26]报告了浙江省探索第二周期新生儿复苏项目的管理模式，全省11个地市及90个县（市、区）546家助产机构产儿科、麻醉科医生及助产士接受了复苏培训，报告了2011至2013年新生儿窒息死亡率的变化，选择2013年为干预组、2011年为对照组。徐韬等 [27]报告了我国探索农村建立新生儿复苏长效机制试点干预的效果，在山东、黑龙江2省各选择经济水平相当的2个县级医院参加试点研究，比较了干预县和对照县2008～2010年间结局指标的变化，为横断面对照比较研究，干预县与对照县结局指标比较差异无统计学意义，选择干预县2010年为干预组、2008年为对照组。毛新梅等 [28]选择宁夏新生儿窒息死亡率较高的山区县和川区县共4家县区级以上医院（地市级2家、县区级2家）为研究地区，经济基础相当的山区县和川区县各1个为对照地区（医院级别同前），也为横断面研究，研究地区与对照地区结局指标比较差异无统计学意义，选择研究地区的2013年为对照组，2014年为干预组。高淑强等 [29]报告了2001～2006年间结局指标的变化，由于成都市于2002年向基层推广复苏技术，选择2001～2002年为对照组，2003～2006年为干预组。区域性纳入研究的基本特征及偏倚风险评价得分见表 2。
表2
区域性纳入研究基本特征
2.3 Meta分析结果
2.3.1 降低新生儿窒息发生率有效性
共纳入以医院为基础9个研究，包括病例干预组1 620例、对照组2 405例，各研究间异质性明显（P＜0.000 01，I2=83%）。逐一剔除单个研究，当剔除王凌云等 [11]的研究后，各研究间具有同质性（P=0.34，I2=12%），固定效应模型Meta分析结果显示，干预组和对照组比较差异有统计学意义[RR=0.59、95%CI（0.55，0.63），P＜0.000 01]（图 2）。剔除一个研究前后按医院等级、培训教材（执行指南）进行分组，Meta分析结果见表 3。共纳入区域性7个研究，包括病例干预组26 524例、对照组30 231例，各研究间异质性明显（P＜0.000 01，I2=100%）。按资料来源分组，通过项目专题调查的3个纳入研究具有同质性（P=0.87，I2=0%），干预组和对照组比较差异有统计学意义[RR=0.72、95%CI（0.69，0.75），P＜0.000 01]（图 3）；妇幼卫生监测地区各研究间异质性明显（P＜0.000 01，I2=100%），放弃采用随机效应模型进行Meta分析。
图2
医院为基础纳入研究干预组与对照组新生儿窒息发生率比较的Meta分析
图3
区域复苏项目专题调查干预组与对照组新生儿窒息发生率比较的Meta分析
表3
医院为基础纳入研究干预组与对照组新生儿窒息发生率比较的分组Meta分析
2.3.2 降低新生儿窒息死亡率有效性
共纳入以医院为基础9个研究，包括死亡病例干预组22例、对照组87例，各研究间具有同质性（P=0.70，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示，干预组与对照组比较差异有统计学意义[RR=0.26，95%CI（0.16，0.42）]，P＜0.000 01（图 4）。按医院等级、培训教材（执行指南）进行分组，Meta分组分析结果详见表 4。共纳入区域性9个研究，包括死亡病例干预组2 126例、对照组1 592例，各研究间有异质性（P=0.003，I2=66%），随机效应模型Meta分析结果显示，干预组与对照组比较差异有统计学意义[RR=0.65，95%CI（0.55，0.77），P＜0.000 01]（图 5）。按资料来源、培训教材（执行指南）进行分组，Meta分析结果见表 5。
图4
医院为基础纳入研究干预组与对照组新生儿窒息死亡率比较的Meta分析
图5
区域性纳入研究干预组与对照组新生儿窒息死亡率比较的Meta分析
表4
医院为基础纳入研究干预组与对照组新生儿窒息死亡率比较的分组Meta分析
表5
区域性纳入研究干预组与对照组新生儿窒息死亡率比较的分组Meta分析
2.4 发表偏倚
以医院为基础复苏技术降低新生儿窒息发生率的纳入研究，剔除一个研究前，被剔除文献位于倒漏斗图之外，剔除该文献后，分布基本散在，分布范围较窄，集中于倒漏斗图的上部，提示纳入研究的精度较高，存在发表偏倚的可能较小（图 6）；以医院为基础复苏技术降低新生儿窒息死亡率的纳入研究，在倒漏斗图中分布比较散在，存在发表偏倚的可能较小（图 7）。区域性纳入研究复苏技术降低新生儿窒息发生率，仅选择了3个项目专题调查进行Meta分析，不作漏斗图分析发表偏倚；区域性复苏技术降低新生儿窒息死亡率的纳入研究，集中在倒漏斗图的顶部，但分布明显不对称，提示存在发表偏倚的可能（图 8）。
图6
医院降低新生儿窒息发生率的漏斗图
图7
医院降低新生儿窒息死亡率的漏斗图
图8
区域降低新生儿窒息死亡率漏斗图
3 讨论
3.1 评价复苏技术效果的现实意义
国家卫生和计划生育委员会统计信息中心统计数据 [33]表明，至2016年3月底，全国医院27 989个，其中公立医院12 993个、民营医院14 996个，三级医院2 141个、二级医院7 634个、一级医院8 906个，另有基层乡镇卫生院36 767个，鉴于我国医院分布现状，把新生儿复苏技术推广应用到农村基层开展助产技术服务的医疗机构更有意义，这也是今后复苏项目推广应用的重点方向 [13]。事实上，我国新生儿复苏技术推广是从城市开始，第一周期复苏培训项目重点在省级、地市级和少数县级医院，第二周期向县乡基层发展 [13]，现已经进入第三周期。第一周期复苏培训项目中期评估抽样调查了80家二级以上医院，操作考核总合格率仅为72.2% [10]。第二周期全国新生儿复苏项目基线调查显示，一级医院培训率为62.5%，低于二级以上医院 [34]，复苏制度执行情况、设备配备率亦明显低于二级以上医院，有地区农村一级医院新生儿复苏现场操作合格率仅36.59% [14]。农村基层卫生资源配置远不及城市，复苏质量将很难达到二级以上医院的水平，第三周期复苏技术推广应用仍然任重而道远。在农村基层推广应用新生儿复苏技术必须率先解决思想认识和观念更新问题，评估复苏技术降低新生儿窒息发生率和死亡率的效果，有助于决策者和广大医务人员提高认识，形成共识，对于第三周期复苏项目推广应用有一定的现实意义。
3.2 复苏技术推广应用效果
以医院为基础9个复苏技术降低新生儿窒息发生率纳入研究具有明显异质性，亚组研究发现异质性来源于三级医院、使用5版培训教材的纳入研究，剔除一个研究后则具有同质性，该研究效应量最低，同时具有样本量大且新生儿窒息发生率低的特征，这与该研究所在医院有效落实了高危儿系列保障措施有关，故有别于其他纳入研究。另外异质性可能还与新生儿窒息的诊断有一定关系，单纯Apgar评分敏感性高而特异性低，常易导致窒息诊断扩大化，因干预组与对照组时间间隔长，在诊断标准的掌握尺度上可能不尽一致。7个区域性纳入研究异质性也非常明显，亚组研究发现妇幼卫生监测数据表现为明显的异质性，而项目专题调查数据表现为同质性，说明结局指标数据来源不同也是产生异质性的原因，可能与区域内农村基层医院尚未推广应用复苏技术或使用尚不规范及统计口径不一致等因素有关。以医院为基础的复苏技术使新生儿窒息发生率降低41%[RR=0.59，95%CI（0.55，0.63）]，区域性项目专题调查使新生儿窒息发生率降低28%[RR=0.72，95%CI（0.69，0.75）]。
以医院为基础的9个复苏技术降低新生儿窒息死亡率纳入研究具有同质性，而9个区域性研究具有一定的异质性，亚组研究发现异质性与数据来源有关，与死亡诊断或诊断时间的关系不明显。观察森林图，4个区域性和6个以医院为基础的纳入研究，95%可信区间横线与无效竖线相交，这些单个研究的干预组与对照组新生儿窒息死亡率比较差异无统计学意义，但合并统计量后差异有统计学意义，以医院为基础的复苏技术使新生儿窒息死亡率降低74%[RR=0.26，95%CI（0.16，0.42）]，区域性复苏技术使新生儿窒息死亡率降低35%[RR=0.65，95%CI（0.55，0.77）]。
复苏技术降低新生儿窒息发生率和死亡率的有效性，以医院为基础的相对危险度降低率均大于区域性研究，这与医院的级别有关，纳入研究均为二级以上医院且以三级医院为主。我国住院分娩率达99.5% [36]，区域性纳入研究更多地反映了农村或基层医院推广应用新生儿复苏技术的情况，间接说明农村基层医院复苏技术推广应用效果不及二级以上医院。
3.3 证据质量评价
纳入研究均为观察性研究，根据GRADE证据质量分级标准 [35]，属于低级证据。国内新生儿窒息诊断仍采用Apgar评分，且死亡诊断是一致的，结局指标的确定方法基本一致，有局限性但并不严重，结局指标一致，不涉及其他疾病，干预方法基本一致，不存在间接证据的比较，纳入文献质量评分不高但尚未达到降低证据质量等级的程度。复苏技术降低新生儿窒息发生率的Meta分析，以医院为基础的8篇纳入研究具有同质性，相对危险度0.59，其中5家三级医院、3家二级医院，纳入研究具有较好的一致性，证据质量为低级；3个区域性复苏项目专题调查无异质性，相对危险度0.72，具有较好的一致性，证据质量为低级。复苏技术降低新生儿窒息死亡率的Meta分析，以医院为基础的9个纳入研究，6家三级医院、3个二级医院，无异质性，相对危险度0.26，具有较好的一致性，且RR值低于0.5，证据质量升高一级为中级；区域性9个纳入研究中，3个为项目专题调查、6个为妇幼卫生监测地区，有较强的异质性，相对危险度0.65，一致性较差，证据质量降低一级为极低级。
3.4 与国外同类研究的比较
Lee等 [3]进行了新生儿复苏培训降低新生儿死亡率的效能分析，收集了中国城市地区、印度14所大学医院、保加利亚所有助产机构、津巴布韦18所城市医院等4个观察性研究，对后3个纳入研究进行Meta分析，中级质量证据表明复苏培训可以降低30%的分娩相关死亡，RR=0.70，95%CI（0.59，0.84），本研究以医院为基础的纳入文献较多，证据质量亦为中级，研究结果一致，但效应量明显低于该研究。Dempsey等 [9]进行了新生儿复苏项目降低新生儿死亡率和发病率的系统评价，对3个以社区为基础的纳入研究进行了Meta分析，分别是Carlo等 [37, 38]在6个发展中国家的农村社区使用世界卫生组织新生儿护理课程和改良的美国儿科学会新生儿复苏项目的培训模式，针对极低出生体重儿（VLBW）和非VLBW的两个研究；Gill等 [39]在赞比亚不发达农村地区家庭分娩的非盲法设计，对接生人员进行整群随机分组，干预组采用改良版的新生儿复苏技术加单剂量阿莫西林，对照组使用基本的产科技能和清洁的传递工具，中级证据质量显示新生儿复苏培训项目促进了早期新生儿死亡率的下降[RR=0.88，95%CI（0.78，1.00）]，与本文区域性纳入研究结果一致，效应量也低于该研究，但为极低级证据，主要原因是Dempsey的纳入文献为随机或半随机试验。无论以医院为基础还是区域性研究，我国复苏技术降低新生儿窒息死亡率的效应量均低于Lee等 [3]和Dempsey等 [9]的研究结果，说明我国推广应用新生儿复苏技术的实际效果优于国外，主要原因是在国外纳入研究中家庭分娩仍不同程度存在，而我国普及住院分娩，复苏技术的质量高于国外相关研究。
3.5 局限性
本系统评价存在一定的局限性：① 既往纳入研究质量不高，与诊断标准、地区差异、医院级别、数据来源等因素有关，但观察森林图所有纳入研究均提示复苏技术促进新生儿窒息发生率的下降，与Meta分析结果一致，质量评分对此未产生明显影响；新生儿窒息死亡诊断标准是统一的，纳入研究的活产数和窒息死亡数确切可信，质量评分也未影响到降低新生儿窒息死亡率的Meta分析结果。② 证据质量不高，由于伦理学风险，纳入研究无随机对照试验是主要原因，以医院为基础中级证据提示支持推广应用新生儿复苏技术降低新生儿窒息死亡率的弱推荐，而区域性极低级证据提示反对使用新生儿复苏技术降低新生儿窒息死亡率的强推荐，因为检测到发表偏倚而降低证据等级，不能因此而否认中级证据的结论，随着复苏技术的推广应用，新生儿窒息发生率和死亡率降低到基线水平后，差异将无统计学意义，不能因此而否认复苏技术的实际作用。
3.6 对未来的启示
鉴于本研究以医院为基础的中级证据，结合国外Lee等 [3]以医院为基础的中级证据、Dempsey等 [9]以社区为基础的中级证据，推荐继续深入持久推广应用新生儿复苏技术。建议把复苏技术推广应用到农村基层医院，并作为第三周期的工作重点；各级医院要建立复苏培训长效机制，致力于构建协作默契的复苏团队；建立区域性危重新生儿救治中心，构建复苏后救治体系；规范新生儿窒息的诊断，探索建立符合国情的诊断标准。关于今后研究改进方向，建议开展前瞻性多中心队列研究，进一步评估复苏技术的效果，寻找高级质量证据，同时开展复苏培训方法的随机对照试验，探索更为高效的复苏培训模式。
综上所述，复苏技术对降低了我国新生儿窒息发生率和死亡率有效，且二级以上医院复苏技术实施效果大于区域性纳入研究。基于当前研究的局限性，需要开展前瞻性多中心队列研究，寻找高级质量证据。
新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫、智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统计数据表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息。1987年美国儿科学会（APP）、美国心脏协会（AHA）实施了新生儿复苏项目（NRP），其至少被译成24种语言在全球130个以上的国家推广，已成为国际知名的教育计划 [1]。推广新生儿复苏技术目的就是进一步提高复苏成功率、降低死亡率和伤残率。简单的复苏教育，基本的复苏步骤，即使在资源有限的环境中 [2]，也可影响新生儿发病率和病死率。快速评估和初步刺激不需要特殊的设备和高技能的医务人员就可以实现 [3]。但接受了新生儿复苏培训，并不意味着就有能力进行新生儿复苏 [1]。有研究表明，在高级生命支持培训中使用高仿真模型，有助于在课程结束时提高技能表现 [4]，新生儿复苏抢救模拟训练能较好地改进复苏综合技能、团队行为等 [5]，但这种改进并不一定全部能转移到临床实践中 [6]。因此，新生儿复苏项目的效果不能仅停留在通过复苏培训后提高理论知识和复苏技能考核得分上，而是要有效地降低新生儿窒息发生率和死亡率。虽然有研究报道了仿真模型急救干预 [7]、复苏现场模拟训练 [8]的研究，由于存在伦理学风险，目前尚缺乏更有针对性的随机对照试验 [3]。有研究提示，以医院为基础的研究表明复苏培训可使分娩相关足月儿死亡率降低30% [3]，而在发展中国家以社区为基础的研究也显示新生儿复苏培训有助于降低早期新生儿死亡率 [9]。在国内，虽然也有对复苏技术评估的Meta分析，但其将区域性与医院为基础的研究混合分析 [10]，在一定程度上影响其结论的可靠性。我国自2004年4月实施第一周期新生儿复苏项目，已有不少关于复苏技术救治新生儿窒息的研究，但已有研究结论不尽相同 [10-12]。由于我国幅员辽阔，地区差异明显，有的农村基层复苏项目推广并不理想 [12-15]。故提高深刻认识复苏技术的实际效果，将有助于提高项目推广的效率。为此，本研究采用Meta分析方法对我国实施新生儿复苏技术的相关研究结果进行综合评价，以期为向农村基层推广应用提供决策参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
比较新生儿复苏技术救治新生儿窒息的非随机对照研究。
1.1.2 研究对象
纳入我国某医院或区域内推广应用复苏技术前后在一定时期内住院分娩活产儿中的新生儿窒息患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
干预组：推广应用新生儿复苏技术，组织规范复苏培训、复训，使用《新生儿复苏教材》或执行“新生儿复苏指南”（6版或2011年北京修订，5版或2007年北京修订，4版、其他教材或试行稿）。对照组：没有推广新生儿复苏技术，或采用传统复苏方法、旧法复苏。
1.1.4 结局指标
① 新生儿窒息发生率，为新生儿窒息数与同期活产数的比值×100%（%），新生儿窒息采用单独Apgar评分判断，对生后即刻脐动脉血气分析不作特别要求；② 新生儿窒息死亡率，为新生儿窒息死亡数与同期活产数的比值×105/10万（1/10万）。
1.1.5 排除标准
① 新生儿复苏项目第一周期（2004年4月）启动之前的文献；② 尽管在第一周期启动之后发表，但反映第一周期之前复苏情况的文献；③ 仅评估复苏理论知识和操作技能考核效果的文献；④ 结局指标不明确的文献，无同期活产数的文献；⑤ 未开展规范化复苏培训的，无法确定复苏技术推广应用前后比较的文献；⑥ 评估新生儿复苏现状（培训、人员、制度、设备等方面）的文献；⑦ 反映新生儿复苏过程中复苏气囊、气管插管、氧气、药物使用等专业技术问题的文献；⑧ 重复性文献；⑨ 反映中国以外其他国家地区新生儿复苏效果的文献；⑩ 非中、英文文献。
1.2 文献检索
计算机检索WanFang Data、CNKI、VIP、江苏工程信息文献中心、PubMed、The Cochrane Library（2016年5期）等数据库，搜集复苏技术救治新生儿窒息的研究，检索时间均为建库至2016年6月1日。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式进行，中文检索词包括新生儿、复苏技术、新生儿窒息、效果、作用等，以CNKI为例，检索策略见框1。外文数据库检索词为neonatal resuscitation，再进一步排除针对其他国家的研究文献。
#1 新生儿 #2 复苏技术 #3 #1 AND #2 #4 新生儿窒息 #5 #4 AND #2 #6 #3 OR #5 #7 效果 #8 作用 #9 #7 OR #8 #10 #6 AND #9
1.3 文献筛选及数据提取
由2名评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关文献后，进一步阅读全文，确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间等；② 研究对象的基本特征，包括各组的活产数、医院级别及所属区域、研究时间等；③ 干预措施的具体细节、新生儿复苏项目特色；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 新生儿窒息和死亡的诊断标准及其结果数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名评价员采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [16]评价纳入研究的偏倚风险，满分9分，评分≥ 7分为高质量研究。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）、相对危险度降低率（RRR）为效应指标，RRR=1-RR，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性或异质性较小（I2≤ 50%，P≥ 0.10），则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在明显的统计学异质性（I2＞50%，P＜0.10），则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只进行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献302篇，经逐层筛选后，最终纳入文献18篇，其中9篇为以医院为基础的研究 [11, 17-24]，9篇为区域性研究 [10, 25-32]，包括28 144例新生儿窒息患儿和32 636例对照、2 148例新生儿窒息死亡病例和1 679例对照。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
2.2.1 以医院为基础的纳入研究
关于新生儿窒息的诊断标准除张洁晶等 [17]未述及外，其他纳入研究均说明按Apgar评分诊断。申巧俐 [18]、谭玮 [19]等注明新生儿窒息死亡于复苏24小时内，覃超强 [20]、尹丽霞 [21]等注明为死于分娩现场，其他纳入研究未提及窒息死亡时间。候林霞等 [22]比较了结局指标的变化，选择复苏项目推广初期的2008年为对照组、推广后期的2010年为干预组；尹丽霞等 [21]报道了2001年、2004年、2005年结局指标变化，选择项目实施的2004～2005年为干预组、2001年为对照组；其他纳入研究均设立了明确的对照组。以医院为基础纳入研究的基本特征及偏倚风险评价得分见表 1。
表1
以医院为基础纳入研究的基本特征
2.2.2 区域性纳入研究
李明珠等 [25]报告了新疆在推广应用新生儿复苏项目期间新生儿窒息发生率和死亡率的变化，选择活产数、新生儿窒息数及死亡数齐全的2007年作为对照组、2012年为干预组。徐韬等 [10]报告了中国第一周期新生儿窒息复苏培训项目的中期效果，全国20个项目省每省随机抽取4所医院，省级医院35所、地市级医院37所、县级医院8所，文献报告了2003年至2006 年新生儿窒息发生率和死亡率情况，选择2006年为干预组、2003年为对照组。王颖等 [26]报告了浙江省探索第二周期新生儿复苏项目的管理模式，全省11个地市及90个县（市、区）546家助产机构产儿科、麻醉科医生及助产士接受了复苏培训，报告了2011至2013年新生儿窒息死亡率的变化，选择2013年为干预组、2011年为对照组。徐韬等 [27]报告了我国探索农村建立新生儿复苏长效机制试点干预的效果，在山东、黑龙江2省各选择经济水平相当的2个县级医院参加试点研究，比较了干预县和对照县2008～2010年间结局指标的变化，为横断面对照比较研究，干预县与对照县结局指标比较差异无统计学意义，选择干预县2010年为干预组、2008年为对照组。毛新梅等 [28]选择宁夏新生儿窒息死亡率较高的山区县和川区县共4家县区级以上医院（地市级2家、县区级2家）为研究地区，经济基础相当的山区县和川区县各1个为对照地区（医院级别同前），也为横断面研究，研究地区与对照地区结局指标比较差异无统计学意义，选择研究地区的2013年为对照组，2014年为干预组。高淑强等 [29]报告了2001～2006年间结局指标的变化，由于成都市于2002年向基层推广复苏技术，选择2001～2002年为对照组，2003～2006年为干预组。区域性纳入研究的基本特征及偏倚风险评价得分见表 2。
表2
区域性纳入研究基本特征
2.3 Meta分析结果
2.3.1 降低新生儿窒息发生率有效性
共纳入以医院为基础9个研究，包括病例干预组1 620例、对照组2 405例，各研究间异质性明显（P＜0.000 01，I2=83%）。逐一剔除单个研究，当剔除王凌云等 [11]的研究后，各研究间具有同质性（P=0.34，I2=12%），固定效应模型Meta分析结果显示，干预组和对照组比较差异有统计学意义[RR=0.59、95%CI（0.55，0.63），P＜0.000 01]（图 2）。剔除一个研究前后按医院等级、培训教材（执行指南）进行分组，Meta分析结果见表 3。共纳入区域性7个研究，包括病例干预组26 524例、对照组30 231例，各研究间异质性明显（P＜0.000 01，I2=100%）。按资料来源分组，通过项目专题调查的3个纳入研究具有同质性（P=0.87，I2=0%），干预组和对照组比较差异有统计学意义[RR=0.72、95%CI（0.69，0.75），P＜0.000 01]（图 3）；妇幼卫生监测地区各研究间异质性明显（P＜0.000 01，I2=100%），放弃采用随机效应模型进行Meta分析。
图2
医院为基础纳入研究干预组与对照组新生儿窒息发生率比较的Meta分析
图3
区域复苏项目专题调查干预组与对照组新生儿窒息发生率比较的Meta分析
表3
医院为基础纳入研究干预组与对照组新生儿窒息发生率比较的分组Meta分析
2.3.2 降低新生儿窒息死亡率有效性
共纳入以医院为基础9个研究，包括死亡病例干预组22例、对照组87例，各研究间具有同质性（P=0.70，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示，干预组与对照组比较差异有统计学意义[RR=0.26，95%CI（0.16，0.42）]，P＜0.000 01（图 4）。按医院等级、培训教材（执行指南）进行分组，Meta分组分析结果详见表 4。共纳入区域性9个研究，包括死亡病例干预组2 126例、对照组1 592例，各研究间有异质性（P=0.003，I2=66%），随机效应模型Meta分析结果显示，干预组与对照组比较差异有统计学意义[RR=0.65，95%CI（0.55，0.77），P＜0.000 01]（图 5）。按资料来源、培训教材（执行指南）进行分组，Meta分析结果见表 5。
图4
医院为基础纳入研究干预组与对照组新生儿窒息死亡率比较的Meta分析
图5
区域性纳入研究干预组与对照组新生儿窒息死亡率比较的Meta分析
表4
医院为基础纳入研究干预组与对照组新生儿窒息死亡率比较的分组Meta分析
表5
区域性纳入研究干预组与对照组新生儿窒息死亡率比较的分组Meta分析
2.4 发表偏倚
以医院为基础复苏技术降低新生儿窒息发生率的纳入研究，剔除一个研究前，被剔除文献位于倒漏斗图之外，剔除该文献后，分布基本散在，分布范围较窄，集中于倒漏斗图的上部，提示纳入研究的精度较高，存在发表偏倚的可能较小（图 6）；以医院为基础复苏技术降低新生儿窒息死亡率的纳入研究，在倒漏斗图中分布比较散在，存在发表偏倚的可能较小（图 7）。区域性纳入研究复苏技术降低新生儿窒息发生率，仅选择了3个项目专题调查进行Meta分析，不作漏斗图分析发表偏倚；区域性复苏技术降低新生儿窒息死亡率的纳入研究，集中在倒漏斗图的顶部，但分布明显不对称，提示存在发表偏倚的可能（图 8）。
图6
医院降低新生儿窒息发生率的漏斗图
图7
医院降低新生儿窒息死亡率的漏斗图
图8
区域降低新生儿窒息死亡率漏斗图
3 讨论
3.1 评价复苏技术效果的现实意义
国家卫生和计划生育委员会统计信息中心统计数据 [33]表明，至2016年3月底，全国医院27 989个，其中公立医院12 993个、民营医院14 996个，三级医院2 141个、二级医院7 634个、一级医院8 906个，另有基层乡镇卫生院36 767个，鉴于我国医院分布现状，把新生儿复苏技术推广应用到农村基层开展助产技术服务的医疗机构更有意义，这也是今后复苏项目推广应用的重点方向 [13]。事实上，我国新生儿复苏技术推广是从城市开始，第一周期复苏培训项目重点在省级、地市级和少数县级医院，第二周期向县乡基层发展 [13]，现已经进入第三周期。第一周期复苏培训项目中期评估抽样调查了80家二级以上医院，操作考核总合格率仅为72.2% [10]。第二周期全国新生儿复苏项目基线调查显示，一级医院培训率为62.5%，低于二级以上医院 [34]，复苏制度执行情况、设备配备率亦明显低于二级以上医院，有地区农村一级医院新生儿复苏现场操作合格率仅36.59% [14]。农村基层卫生资源配置远不及城市，复苏质量将很难达到二级以上医院的水平，第三周期复苏技术推广应用仍然任重而道远。在农村基层推广应用新生儿复苏技术必须率先解决思想认识和观念更新问题，评估复苏技术降低新生儿窒息发生率和死亡率的效果，有助于决策者和广大医务人员提高认识，形成共识，对于第三周期复苏项目推广应用有一定的现实意义。
3.2 复苏技术推广应用效果
以医院为基础9个复苏技术降低新生儿窒息发生率纳入研究具有明显异质性，亚组研究发现异质性来源于三级医院、使用5版培训教材的纳入研究，剔除一个研究后则具有同质性，该研究效应量最低，同时具有样本量大且新生儿窒息发生率低的特征，这与该研究所在医院有效落实了高危儿系列保障措施有关，故有别于其他纳入研究。另外异质性可能还与新生儿窒息的诊断有一定关系，单纯Apgar评分敏感性高而特异性低，常易导致窒息诊断扩大化，因干预组与对照组时间间隔长，在诊断标准的掌握尺度上可能不尽一致。7个区域性纳入研究异质性也非常明显，亚组研究发现妇幼卫生监测数据表现为明显的异质性，而项目专题调查数据表现为同质性，说明结局指标数据来源不同也是产生异质性的原因，可能与区域内农村基层医院尚未推广应用复苏技术或使用尚不规范及统计口径不一致等因素有关。以医院为基础的复苏技术使新生儿窒息发生率降低41%[RR=0.59，95%CI（0.55，0.63）]，区域性项目专题调查使新生儿窒息发生率降低28%[RR=0.72，95%CI（0.69，0.75）]。
以医院为基础的9个复苏技术降低新生儿窒息死亡率纳入研究具有同质性，而9个区域性研究具有一定的异质性，亚组研究发现异质性与数据来源有关，与死亡诊断或诊断时间的关系不明显。观察森林图，4个区域性和6个以医院为基础的纳入研究，95%可信区间横线与无效竖线相交，这些单个研究的干预组与对照组新生儿窒息死亡率比较差异无统计学意义，但合并统计量后差异有统计学意义，以医院为基础的复苏技术使新生儿窒息死亡率降低74%[RR=0.26，95%CI（0.16，0.42）]，区域性复苏技术使新生儿窒息死亡率降低35%[RR=0.65，95%CI（0.55，0.77）]。
复苏技术降低新生儿窒息发生率和死亡率的有效性，以医院为基础的相对危险度降低率均大于区域性研究，这与医院的级别有关，纳入研究均为二级以上医院且以三级医院为主。我国住院分娩率达99.5% [36]，区域性纳入研究更多地反映了农村或基层医院推广应用新生儿复苏技术的情况，间接说明农村基层医院复苏技术推广应用效果不及二级以上医院。
3.3 证据质量评价
纳入研究均为观察性研究，根据GRADE证据质量分级标准 [35]，属于低级证据。国内新生儿窒息诊断仍采用Apgar评分，且死亡诊断是一致的，结局指标的确定方法基本一致，有局限性但并不严重，结局指标一致，不涉及其他疾病，干预方法基本一致，不存在间接证据的比较，纳入文献质量评分不高但尚未达到降低证据质量等级的程度。复苏技术降低新生儿窒息发生率的Meta分析，以医院为基础的8篇纳入研究具有同质性，相对危险度0.59，其中5家三级医院、3家二级医院，纳入研究具有较好的一致性，证据质量为低级；3个区域性复苏项目专题调查无异质性，相对危险度0.72，具有较好的一致性，证据质量为低级。复苏技术降低新生儿窒息死亡率的Meta分析，以医院为基础的9个纳入研究，6家三级医院、3个二级医院，无异质性，相对危险度0.26，具有较好的一致性，且RR值低于0.5，证据质量升高一级为中级；区域性9个纳入研究中，3个为项目专题调查、6个为妇幼卫生监测地区，有较强的异质性，相对危险度0.65，一致性较差，证据质量降低一级为极低级。
3.4 与国外同类研究的比较
Lee等 [3]进行了新生儿复苏培训降低新生儿死亡率的效能分析，收集了中国城市地区、印度14所大学医院、保加利亚所有助产机构、津巴布韦18所城市医院等4个观察性研究，对后3个纳入研究进行Meta分析，中级质量证据表明复苏培训可以降低30%的分娩相关死亡，RR=0.70，95%CI（0.59，0.84），本研究以医院为基础的纳入文献较多，证据质量亦为中级，研究结果一致，但效应量明显低于该研究。Dempsey等 [9]进行了新生儿复苏项目降低新生儿死亡率和发病率的系统评价，对3个以社区为基础的纳入研究进行了Meta分析，分别是Carlo等 [37, 38]在6个发展中国家的农村社区使用世界卫生组织新生儿护理课程和改良的美国儿科学会新生儿复苏项目的培训模式，针对极低出生体重儿（VLBW）和非VLBW的两个研究；Gill等 [39]在赞比亚不发达农村地区家庭分娩的非盲法设计，对接生人员进行整群随机分组，干预组采用改良版的新生儿复苏技术加单剂量阿莫西林，对照组使用基本的产科技能和清洁的传递工具，中级证据质量显示新生儿复苏培训项目促进了早期新生儿死亡率的下降[RR=0.88，95%CI（0.78，1.00）]，与本文区域性纳入研究结果一致，效应量也低于该研究，但为极低级证据，主要原因是Dempsey的纳入文献为随机或半随机试验。无论以医院为基础还是区域性研究，我国复苏技术降低新生儿窒息死亡率的效应量均低于Lee等 [3]和Dempsey等 [9]的研究结果，说明我国推广应用新生儿复苏技术的实际效果优于国外，主要原因是在国外纳入研究中家庭分娩仍不同程度存在，而我国普及住院分娩，复苏技术的质量高于国外相关研究。
3.5 局限性
本系统评价存在一定的局限性：① 既往纳入研究质量不高，与诊断标准、地区差异、医院级别、数据来源等因素有关，但观察森林图所有纳入研究均提示复苏技术促进新生儿窒息发生率的下降，与Meta分析结果一致，质量评分对此未产生明显影响；新生儿窒息死亡诊断标准是统一的，纳入研究的活产数和窒息死亡数确切可信，质量评分也未影响到降低新生儿窒息死亡率的Meta分析结果。② 证据质量不高，由于伦理学风险，纳入研究无随机对照试验是主要原因，以医院为基础中级证据提示支持推广应用新生儿复苏技术降低新生儿窒息死亡率的弱推荐，而区域性极低级证据提示反对使用新生儿复苏技术降低新生儿窒息死亡率的强推荐，因为检测到发表偏倚而降低证据等级，不能因此而否认中级证据的结论，随着复苏技术的推广应用，新生儿窒息发生率和死亡率降低到基线水平后，差异将无统计学意义，不能因此而否认复苏技术的实际作用。
3.6 对未来的启示
鉴于本研究以医院为基础的中级证据，结合国外Lee等 [3]以医院为基础的中级证据、Dempsey等 [9]以社区为基础的中级证据，推荐继续深入持久推广应用新生儿复苏技术。建议把复苏技术推广应用到农村基层医院，并作为第三周期的工作重点；各级医院要建立复苏培训长效机制，致力于构建协作默契的复苏团队；建立区域性危重新生儿救治中心，构建复苏后救治体系；规范新生儿窒息的诊断，探索建立符合国情的诊断标准。关于今后研究改进方向，建议开展前瞻性多中心队列研究，进一步评估复苏技术的效果，寻找高级质量证据，同时开展复苏培训方法的随机对照试验，探索更为高效的复苏培训模式。
综上所述，复苏技术对降低了我国新生儿窒息发生率和死亡率有效，且二级以上医院复苏技术实施效果大于区域性纳入研究。基于当前研究的局限性，需要开展前瞻性多中心队列研究，寻找高级质量证据。
