本文参考 AGREEⅡ标准，从方法学角度对 2014 年聚焦心脏超声国际会议（the International Conference on Focused Cardiac UltraSound，IC-FoCUS）提出的《国际聚焦心脏超声循证建议》（International Evidence-Based Recommendations for Focused Cardiac Ultrasound）进行解读。
引用本文： 李乐, 周奇, 敦王青, 吴昊森, 王梦书, 雷军强, 陈耀龙. 2014 年《国际聚焦心脏超声循证建议》方法学解读. 中国循证医学杂志, 2017, 17(4): 463-469. doi: 10.7507/1672-2531.201606061 复制
超声心动图是应用超声波回声探查心脏和大血管以获取有关信息的一组无创性检查方法。综合的标准超声心动图（Comprehensive standard echocardiography）几乎包括了心脏形态和功能所有方面的信息，且可揭示出大量心血管生理的紊乱情况。使用便捷、诊断信息及时可得、成像质量高和并发症率低，这使得超声心动图在围手术期、重症监护、急诊医学中被广泛应用。
考虑到超声心动图对重症和急诊患者管理的益处，为帮助临床医生正确使用聚焦心脏超声这种更为简化和易用的技术，世界重症超声联盟（the World Interactive Network Focused on Critical UltraSound，WINFoCUS）在 2014 年进行了一次关于聚焦心脏超声（FoCUS）的国际化、多学科、循证、严谨方法学的共识会议，提出相关的推荐意见，以期让聚焦心脏超声的使用在世界各地更为规范和标准。本文将对此共识会议提出的《国际聚焦心脏超声循证建议》的制定过程进行方法学解读[1,2]。
1 制定方法
1.1 指南制定小组的构成
该指南中，指南制定小组的专家选择标准主要是过去 15 年中聚焦心脏超声国际会议收录的有关该主题摘要的投稿作者，或在 FoCUS 专业领域享有国际盛名的专家。专家组专业构成主要为麻醉学、心脏病学、危重症医学、急诊医学、小儿心脏科和小儿急诊科。此外还有国际心脏病学、超声心动图、急救护理和急诊医学团体的专家代表。该指南还纳入了指南制定和循证医学领域的方法学专家[3]。指南制定小组最终由 16 个国家的 33 名专家构成。
1.2 文献检索
该指南通过两种独立的方法来检索文献。第一种由临床专家进行检索，为了避免选择性偏倚，由至少两名或两名以上专家进行检索。第二种由一位流行病学家和一位专业图书管理员进行检索。文献纳入时间均为从 1980 年 1 月至 2012 年 6 月。同时分别于 2013 年 1 月和 9 月两次对检索到的文献进行更新。纳入文献语种设定为英语。检索的数据库包括：Books@Ovid、Journals@Ovid、Your Journals@Ovid、AMED （Allied and Complementary Medicine）、CAB Abstracts Archive、EMbase、ERIC、Google Scholar、MEDLINE、Health and Psychosocial Instruments、Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE、Ovid MEDLINE、Social Work Abstracts、NASW Clinical Register 14th Edition。涉及的英文检索词见表 1。
表1
制定指南的检索词
1.3 推荐意见的形成
该指南推荐意见的形成过程中，使用了 GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Develo-pment，and Evaluation）与 RAND 方法[4,5]。GRADE 方法主要用于：① 对现有证据的质量进行初步分级（高、中、低共 3 级）；② 对随后形成的推荐意见进行分级（强弱两级）。RAND 方法主要用于推荐意见的共识，其中既包括基于证据的推荐意见共识，也包括单纯基于专家意见的其他共识，如相关术语等。该指南制定过程中，遵循了 2011 年 IOM（Institute of Medicine of the National Academies）提出的高质量指南的 8 条标准[6,7]。指南证据质量和推荐强度的定义见表 2 和表 3。
表2
证据质量等级
表3
推荐意见的强度分级
1.4 专家小组会议、投票及推荐意见的制定
专家小组共进行了四次面对面会议，分别是在新德里（2011 年 11 月）、波士顿（2012 年 5 月）、米兰（2012 年 5 月）和巴塞罗那（2012 年 10 月）。通过网络会议系统，不能够亲自出席会议的专家也参与到会议的讨论当中。在会议开始之前，专家组成员预先起草了讨论文稿，以便提高会议效率。大会的每个领域均分配有专家组的工作小组，在不同的会议上对不同的领域进行了讨论和投票。在每一次全体会议上，由每个工作小组的代表提交可能引起争论的议题和几个批次的草案声明及推荐意见。小组通过改良的德尔菲法进行了两轮面对面讨论。在每轮 GRADE 评估结束以后，通过在会议场所或安全的电子远程投票系统进行匿名投票，随后循证医学委员会将每轮投票结果运用 RAND 方法，对同意或不同意，以及同意的程度进行评估，根据每条推荐意见的评估结果，给出推荐意见的等级（弱推荐或有条件推荐，以及强推荐）。达成一条推荐意见，至少需要 70% 的专家共识，强推荐则需 80% 的专家共识。
1.5 资金及利益冲突
该指南所有成员均声明了利益冲突。WINFoCUS，一家致力于在超声领域教育、循证研究和国际交流的非营利性科研组织，承担了本指南的主要推动和服务工作。在整个制定过程中，所有经费注入到世界重症超声联盟后，进行了统一支配，尽管也有医疗企业的资金，但没有对该指南的制定产生任何利益相关的影响。
2 具体的推荐意见
该指南分别在 10 个领域提出了针对 FoCUS 的推荐意见。这 10 方面分别为：术语确定、设备技术要求、操作者技术要求、临床整合、临床结果、风险确定、成本效益和社会经济、教育、认证与培训、儿科应用。推荐意见总数为 108 条，其中强推荐 96 条、弱推荐 2 条、具有异议的声明 10 条（具体情况见表 4）。推荐意见证据等级及专家共识度与推荐强度对应情况见表 5。
表4
指南推荐意见
表5
推荐意见证据等级及专家共识度与推荐强度对应情况
3 该指南的 AGREEⅡ评价
该指南的 AGREEⅡ[9]评价结果为：在领域 1 范围与目的方面，该指南在 3 个条目上均具有较详细的阐述；在领域 2 参与人员方面，均满足其 3 个条目的要求，且该指南明确说明有方法学家的参与，及在形成推荐意见时考虑了患者的偏好与价值观；在领域 3 严谨性方面，该指南均满足该领域的 8 个条目，证据的获取和整合过程、对指南更新的方法等均有说明；在领域 4 清晰性方面，指南的语言表达、呈现形式均符合要求；在领域 5 应用性方面，该指南均满足该领域的 4 个条目；在领域 6 独立性方面，该指南明确声明了利益冲突，且赞助单位的观点不影响指南的内容。
本文解读的《国际聚焦心脏超声循证建议》具有以下五个特点：① 应用了 GRADE 系统对证据质量和推荐强度进行分级；② 除关注临床诊疗，其推荐意见还覆盖了成本效果，以及聚焦超声的教育、培训等多个领域，更具系统性和全面性；③ 每个领域先提出需要解决的关键问题，然后给出推荐意见，并针对绝大多数推荐意见撰写了说明和解释文字；④ 指南最后部分提出了研究与实践的“缺口”，即部分推荐意见的证据缺乏或质量低下，缺乏系统评价等证据[10]，也指出一些亟待解决和值得探索的领域，例如急救中成本效果方面的数据、基于 FoCUS 的早期目标导向在感染性休克、心源性休克、创伤管理、和呼吸困难管理中影响评估的探索等；⑤ 明确提出指南更新的时间，即最长 4 年需要更新，也报告了将由一名专业的图书馆文献检索专家每年检索和评估新出现的证据，并提交给指南小组和主席；此外，也要求指南制定小组的其他人员，如果发现有新的证据，可及时向主席提供。同时，该指南也存在以下局限性：① 有 83 条强推荐意见基于 B 或 C 级证据，但未按照 GRADE 的标准详细给出低质量证据进行强推荐的原因；② 对大量的专家共识进行了证据质量分级，但这并不符合 GRADE 系统的原则和规范。
超声心动图是应用超声波回声探查心脏和大血管以获取有关信息的一组无创性检查方法。综合的标准超声心动图（Comprehensive standard echocardiography）几乎包括了心脏形态和功能所有方面的信息，且可揭示出大量心血管生理的紊乱情况。使用便捷、诊断信息及时可得、成像质量高和并发症率低，这使得超声心动图在围手术期、重症监护、急诊医学中被广泛应用。
考虑到超声心动图对重症和急诊患者管理的益处，为帮助临床医生正确使用聚焦心脏超声这种更为简化和易用的技术，世界重症超声联盟（the World Interactive Network Focused on Critical UltraSound，WINFoCUS）在 2014 年进行了一次关于聚焦心脏超声（FoCUS）的国际化、多学科、循证、严谨方法学的共识会议，提出相关的推荐意见，以期让聚焦心脏超声的使用在世界各地更为规范和标准。本文将对此共识会议提出的《国际聚焦心脏超声循证建议》的制定过程进行方法学解读[1,2]。
1 制定方法
1.1 指南制定小组的构成
该指南中，指南制定小组的专家选择标准主要是过去 15 年中聚焦心脏超声国际会议收录的有关该主题摘要的投稿作者，或在 FoCUS 专业领域享有国际盛名的专家。专家组专业构成主要为麻醉学、心脏病学、危重症医学、急诊医学、小儿心脏科和小儿急诊科。此外还有国际心脏病学、超声心动图、急救护理和急诊医学团体的专家代表。该指南还纳入了指南制定和循证医学领域的方法学专家[3]。指南制定小组最终由 16 个国家的 33 名专家构成。
1.2 文献检索
该指南通过两种独立的方法来检索文献。第一种由临床专家进行检索，为了避免选择性偏倚，由至少两名或两名以上专家进行检索。第二种由一位流行病学家和一位专业图书管理员进行检索。文献纳入时间均为从 1980 年 1 月至 2012 年 6 月。同时分别于 2013 年 1 月和 9 月两次对检索到的文献进行更新。纳入文献语种设定为英语。检索的数据库包括：Books@Ovid、Journals@Ovid、Your Journals@Ovid、AMED （Allied and Complementary Medicine）、CAB Abstracts Archive、EMbase、ERIC、Google Scholar、MEDLINE、Health and Psychosocial Instruments、Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE、Ovid MEDLINE、Social Work Abstracts、NASW Clinical Register 14th Edition。涉及的英文检索词见表 1。
表1
制定指南的检索词
1.3 推荐意见的形成
该指南推荐意见的形成过程中，使用了 GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Develo-pment，and Evaluation）与 RAND 方法[4,5]。GRADE 方法主要用于：① 对现有证据的质量进行初步分级（高、中、低共 3 级）；② 对随后形成的推荐意见进行分级（强弱两级）。RAND 方法主要用于推荐意见的共识，其中既包括基于证据的推荐意见共识，也包括单纯基于专家意见的其他共识，如相关术语等。该指南制定过程中，遵循了 2011 年 IOM（Institute of Medicine of the National Academies）提出的高质量指南的 8 条标准[6,7]。指南证据质量和推荐强度的定义见表 2 和表 3。
表2
证据质量等级
表3
推荐意见的强度分级
1.4 专家小组会议、投票及推荐意见的制定
专家小组共进行了四次面对面会议，分别是在新德里（2011 年 11 月）、波士顿（2012 年 5 月）、米兰（2012 年 5 月）和巴塞罗那（2012 年 10 月）。通过网络会议系统，不能够亲自出席会议的专家也参与到会议的讨论当中。在会议开始之前，专家组成员预先起草了讨论文稿，以便提高会议效率。大会的每个领域均分配有专家组的工作小组，在不同的会议上对不同的领域进行了讨论和投票。在每一次全体会议上，由每个工作小组的代表提交可能引起争论的议题和几个批次的草案声明及推荐意见。小组通过改良的德尔菲法进行了两轮面对面讨论。在每轮 GRADE 评估结束以后，通过在会议场所或安全的电子远程投票系统进行匿名投票，随后循证医学委员会将每轮投票结果运用 RAND 方法，对同意或不同意，以及同意的程度进行评估，根据每条推荐意见的评估结果，给出推荐意见的等级（弱推荐或有条件推荐，以及强推荐）。达成一条推荐意见，至少需要 70% 的专家共识，强推荐则需 80% 的专家共识。
1.5 资金及利益冲突
该指南所有成员均声明了利益冲突。WINFoCUS，一家致力于在超声领域教育、循证研究和国际交流的非营利性科研组织，承担了本指南的主要推动和服务工作。在整个制定过程中，所有经费注入到世界重症超声联盟后，进行了统一支配，尽管也有医疗企业的资金，但没有对该指南的制定产生任何利益相关的影响。
2 具体的推荐意见
该指南分别在 10 个领域提出了针对 FoCUS 的推荐意见。这 10 方面分别为：术语确定、设备技术要求、操作者技术要求、临床整合、临床结果、风险确定、成本效益和社会经济、教育、认证与培训、儿科应用。推荐意见总数为 108 条，其中强推荐 96 条、弱推荐 2 条、具有异议的声明 10 条（具体情况见表 4）。推荐意见证据等级及专家共识度与推荐强度对应情况见表 5。
表4
指南推荐意见
表5
推荐意见证据等级及专家共识度与推荐强度对应情况
3 该指南的 AGREEⅡ评价
该指南的 AGREEⅡ[9]评价结果为：在领域 1 范围与目的方面，该指南在 3 个条目上均具有较详细的阐述；在领域 2 参与人员方面，均满足其 3 个条目的要求，且该指南明确说明有方法学家的参与，及在形成推荐意见时考虑了患者的偏好与价值观；在领域 3 严谨性方面，该指南均满足该领域的 8 个条目，证据的获取和整合过程、对指南更新的方法等均有说明；在领域 4 清晰性方面，指南的语言表达、呈现形式均符合要求；在领域 5 应用性方面，该指南均满足该领域的 4 个条目；在领域 6 独立性方面，该指南明确声明了利益冲突，且赞助单位的观点不影响指南的内容。
本文解读的《国际聚焦心脏超声循证建议》具有以下五个特点：① 应用了 GRADE 系统对证据质量和推荐强度进行分级；② 除关注临床诊疗，其推荐意见还覆盖了成本效果，以及聚焦超声的教育、培训等多个领域，更具系统性和全面性；③ 每个领域先提出需要解决的关键问题，然后给出推荐意见，并针对绝大多数推荐意见撰写了说明和解释文字；④ 指南最后部分提出了研究与实践的“缺口”，即部分推荐意见的证据缺乏或质量低下，缺乏系统评价等证据[10]，也指出一些亟待解决和值得探索的领域，例如急救中成本效果方面的数据、基于 FoCUS 的早期目标导向在感染性休克、心源性休克、创伤管理、和呼吸困难管理中影响评估的探索等；⑤ 明确提出指南更新的时间，即最长 4 年需要更新，也报告了将由一名专业的图书馆文献检索专家每年检索和评估新出现的证据，并提交给指南小组和主席；此外，也要求指南制定小组的其他人员，如果发现有新的证据，可及时向主席提供。同时，该指南也存在以下局限性：① 有 83 条强推荐意见基于 B 或 C 级证据，但未按照 GRADE 的标准详细给出低质量证据进行强推荐的原因；② 对大量的专家共识进行了证据质量分级，但这并不符合 GRADE 系统的原则和规范。
