引用本文： 陈青, 赵健, 王萍. 光固化复合树脂和玻璃离子水门汀用于楔状缺损充填术疗效的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2017, 17(1): 65-71. doi: 10.7507/1672-2531.201607088 复制
楔状缺损是指发生于唇、颊面牙体硬组织非龋性缓慢消耗所致的缺损，常呈楔形，多见于前磨牙及第一磨牙。刷牙摩擦力及咬合应力过大是导致其发生的主因。中老年人发病率高达 97% 以上[1,2]。楔状缺损可引发牙本质过敏、牙髓病和根尖周病等，甚至发生病理性牙折。因此，临床上应尽早对楔状缺损进行充填治疗。
玻璃离子水门汀与光固化复合树脂均为临床修复楔状缺损常用的充填材料[3,4]。前者具有刺激性小、能防止继发龋、良好的生物相容性、热膨胀系数接近牙体组织和高的氟离子释放能力等特性[5]，能使脱矿的牙体组织再矿化，阻止龋病发展，预防牙髓病变的发生[6-9]。后者采用无机颗粒填料作为增强材料，具有黏稠度适中、操作性能优良、耐磨性高、机械性能好、聚合收缩率低，可抛光性能好等特点[10-12]。
目前已发表多个玻璃离子水门汀和光固化复合树脂比较在楔状缺损充填术中的应用的临床研究，但结果不一，尚无一致结论。本研究旨在搜集国内外已发表的比较玻璃离子水门汀和光固化复合树脂用于楔状缺损充填术疗效的临床研究进行系统评价，以期为临床治疗提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象 楔状缺损的成年患者（年龄≥18 岁），无自发牙齿疼痛史、牙髓活力正常、无牙髓炎和根尖周炎症状。
1.1.3 干预措施 试验组以光固化复合树脂充填，对照组以玻璃离子水门汀充填。
1.1.4 结局指标 随访 2 年后的患牙充填效果：表面磨损率、脱落率、微渗漏或继发龋发生率及牙髓或根尖周病变发生率。具体判断标准：① 成功：充填体完整、与洞壁密合无缝隙、无继发龋、无牙髓及根尖周病变、无自发痛及牙髓炎等症状。② 失败：以上有任何一项不符则为失败。
1.1.5 排除标准 ① 非中、英文文献；② 重复发表的文献；③ 只有标题、摘要，无法获取全文的文献；④ 分析数据不全或不清晰，无法纳入 Meta 分析的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年 3 期）、EMbase、CNKI、CBM、VIP 及 WanFang Data 数据库，查找国内外发表的比较光固化复合树脂和玻璃离子水门汀用于楔状缺损充填术的 RCT，检索时限均为建库至 2016 年 4 月 5 日。英文检索词包括：wedge shaped defect、light cured composite resin、glass ionomer cement；中文检索词包括：楔状缺损、光固化复合树脂、玻璃离子水门汀。同时手工检索纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选及资料提取
由 2 位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或交由第三位研究者协助裁定。资料提取内容主要包括：第一作者姓名、出版年限、年龄、性别、样本大小、干预措施、临床特征、随访时间及结局指标。对于数据不完整的研究通过邮件与作者联系，获取完整的信息。
1.4 偏倚风险评价
由 2 名评价员采用 Cochrane 系统评价手册（5.1.0 版）推荐的 RCT 的偏倚风险评价工具[13] 对纳入研究的偏倚风险进行评价。具体评价条目包括：随机方法、分配隐藏、受试者和研究者盲法、结果测量者盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源 7 个条目。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.2 软件[14] 进行 Meta 分析。计数资料采用比值比（OR）作为效应统计量，并计算其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2 检验进行分析（检验水准设为α=0.1），并结合I2 定量判断异质性的大小[15]。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。对明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析进行处理，或只行描述性分析。Meta 分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出文献共 308 篇，经过逐层筛选，最终纳入 12 个 RCT[16-27]，其中光固化复合树脂组 1 439 例（表面磨损 33 例，充填体脱落 87 例，微渗漏或继发龋 43 例，牙髓或根尖周病变 60 例），玻璃离子水门汀组 1 433 例（表面磨损 112 例，充填体脱落 68 例，微渗漏或继发龋 23 例，牙髓或根尖周病变 20 例）。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *所检索的数据库及检出文献数具体如下：The Cochrane Library (n=0)、PubMed (n=0)、EMbase (n=0)、Web of Science (n=0)、CNKI (n=120)、VIP (n=49)、WanFang Data (n=71)、CBM (n=68)
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 表面磨损率 共纳入 11 个研究[16,17,19-27]，包括 2 638 颗患牙。固定效应模型 Meta 分析结果显示，光固化复合树脂组表面磨损率低于玻璃离子水门汀组，两组差异有统计学意义[Peto OR=0.31，95%CI（0.22，0.44），P<0.000 01]（图 2）。
2.3.2 脱落率 共纳入 12 个研究[16-27]，包括 2 872 颗患牙。纳入研究结果间存在明显异质性（P=0.02，I2=53%），根据不同玻璃离子水门汀类型（普通型和增强型）进行亚组分析。结果显示，无论普通型还是增强型玻璃离子水门汀，与光固化复合树脂组比较，两组差异均无统计学意义[OR=1.00，95%CI（0.56，1.80），P=0.99；OR=1.52，95%CI（0.56，4.10），P=0.41]（图 3）。
2.3.3 微渗漏或继发龋发生率 共纳入 10 个研究[16,17,19,20,22-27]，包括 2 376 颗患牙。固定效应模型 Meta 分析结果显示，光固化复合树脂组的微渗漏或继发龋发生率高于玻璃离子水门汀组，两组差异有统计学意义[OR=1.83，95%CI（1.11，3.01），P=0.02]（图 4）。
2.3.4 牙髓或根尖周病变发生率 共纳入 12 个研究[16-27]，包括 2 872 颗患牙。固定效应模型 Meta 分析结果显示，光固化复合树脂组的牙髓或根尖周病变发生率高于玻璃离子水门汀组，两组差异有统计学意义[Peto OR=2.84，95%CI（1.82，4.45），P<0.000 01]（图 5）。
图2
光固化复合树脂与玻璃离子水门汀充填楔状缺损的表面磨损率比较的 Meta 分析
图3
光固化复合树脂与玻璃离子水门汀充填楔状缺的损脱落率比较的 Meta 分析
图4
光固化复合树脂与玻璃离子水门汀充填楔状缺损的微渗漏或继发龋发生率比较的 Meta 分析
图5
光固化复合树脂与玻璃离子水门汀充填楔状缺损的牙髓或根尖周病变发生率比较的 Meta 分析
3 讨论
牙齿出现楔状缺损是由于在某些因素的长期影响下牙齿的牙颈部位逐渐丧失了硬组织，从而形成了两个光滑的斜面，并且随着患者的年龄增长，损害程度逐渐增加。所以，对楔状缺损的牙齿，要进行及早的治疗。然而，由于楔状缺损多位于牙颈部，在反复受力的作用下，材料容易出现脱落、磨损及微渗漏等，从而导致修复失败。
本次 Meta 分析结果显示：对于表面磨损率，光固化复合树脂组 2 年后出现磨损的牙齿是玻璃离子水门汀组的 31%，说明光固化复合树脂在耐磨性上优于玻璃离子水门汀；而对于 2 年后的微渗漏或继发龋发生率和牙髓或根尖周病变发生率，光固化复合树脂组分别是玻璃离子水门汀组的 1.83 倍和 2.84 倍，说明光固化复合树脂发生微渗漏或继发龋的机率高于玻璃离子水门汀，且对牙髓刺激程度比玻璃离子水门汀大；而在脱落率上，两种充填材料无明显差异。
玻璃离子水门汀与光固化复合树脂各有优缺点。前者对牙髓刺激小，具有良好的生物相容性，在固化后可持续释放氟离子，发挥一定的抗龋作用。但是玻璃离子水门汀材料的硬度不高，耐磨性较差，长时间后会发生修复体脱落，导致修复失败。后者耐磨性高、机械性好，酸蚀后使牙齿硬组织脱矿，使光滑的表面形成 5～50 μm 呈蜂窝状的微孔层，低黏度的树脂借助毛细作用深入微孔中，聚合后形成树脂突。树脂突通过投锚式嵌合作用或机械的扣锁作用而增强树脂与釉质的粘结强度。但光固化复合树脂固化时存在聚合体积收缩，导致复合树脂与牙体间形成边缘裂缝，使牙体组织与树脂之间不密合，从而使修复体出现松动脱落，并产生继发龋。
本研究的局限性在于：① 纳入的 12 个研究均未对分配隐藏及盲法进行描述，仅 4 个研究说明了采用的具体随机方法，其中 2 个为半随机方法，1 个描述为“随机抽样”，存在错误。因此纳入研究存在较大的选择性偏倚、实施性偏倚和测量性偏倚的可能性；② 研究对象的生活习惯特别是刷牙方式可能不同；③ 研究中材料来源于不同厂家；④ 玻璃离子水门汀类型不同。这些局限性均可能给Meta 分析结果带来影响，从而降低结论的可靠性。
综上所述，当前证据显示，玻璃离子水门汀用于楔状缺损充填术的 2 年后磨损程度高于光固化复合树脂，但发生微渗漏或继发龋的机率及对牙髓刺激程度比光固化复合树脂小。但受纳入研究质量的限制，上述结论可能存在偏倚，需开展更多高质量的研究予以验证。
楔状缺损是指发生于唇、颊面牙体硬组织非龋性缓慢消耗所致的缺损，常呈楔形，多见于前磨牙及第一磨牙。刷牙摩擦力及咬合应力过大是导致其发生的主因。中老年人发病率高达 97% 以上[1,2]。楔状缺损可引发牙本质过敏、牙髓病和根尖周病等，甚至发生病理性牙折。因此，临床上应尽早对楔状缺损进行充填治疗。
玻璃离子水门汀与光固化复合树脂均为临床修复楔状缺损常用的充填材料[3,4]。前者具有刺激性小、能防止继发龋、良好的生物相容性、热膨胀系数接近牙体组织和高的氟离子释放能力等特性[5]，能使脱矿的牙体组织再矿化，阻止龋病发展，预防牙髓病变的发生[6-9]。后者采用无机颗粒填料作为增强材料，具有黏稠度适中、操作性能优良、耐磨性高、机械性能好、聚合收缩率低，可抛光性能好等特点[10-12]。
目前已发表多个玻璃离子水门汀和光固化复合树脂比较在楔状缺损充填术中的应用的临床研究，但结果不一，尚无一致结论。本研究旨在搜集国内外已发表的比较玻璃离子水门汀和光固化复合树脂用于楔状缺损充填术疗效的临床研究进行系统评价，以期为临床治疗提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象 楔状缺损的成年患者（年龄≥18 岁），无自发牙齿疼痛史、牙髓活力正常、无牙髓炎和根尖周炎症状。
1.1.3 干预措施 试验组以光固化复合树脂充填，对照组以玻璃离子水门汀充填。
1.1.4 结局指标 随访 2 年后的患牙充填效果：表面磨损率、脱落率、微渗漏或继发龋发生率及牙髓或根尖周病变发生率。具体判断标准：① 成功：充填体完整、与洞壁密合无缝隙、无继发龋、无牙髓及根尖周病变、无自发痛及牙髓炎等症状。② 失败：以上有任何一项不符则为失败。
1.1.5 排除标准 ① 非中、英文文献；② 重复发表的文献；③ 只有标题、摘要，无法获取全文的文献；④ 分析数据不全或不清晰，无法纳入 Meta 分析的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年 3 期）、EMbase、CNKI、CBM、VIP 及 WanFang Data 数据库，查找国内外发表的比较光固化复合树脂和玻璃离子水门汀用于楔状缺损充填术的 RCT，检索时限均为建库至 2016 年 4 月 5 日。英文检索词包括：wedge shaped defect、light cured composite resin、glass ionomer cement；中文检索词包括：楔状缺损、光固化复合树脂、玻璃离子水门汀。同时手工检索纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选及资料提取
由 2 位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或交由第三位研究者协助裁定。资料提取内容主要包括：第一作者姓名、出版年限、年龄、性别、样本大小、干预措施、临床特征、随访时间及结局指标。对于数据不完整的研究通过邮件与作者联系，获取完整的信息。
1.4 偏倚风险评价
由 2 名评价员采用 Cochrane 系统评价手册（5.1.0 版）推荐的 RCT 的偏倚风险评价工具[13] 对纳入研究的偏倚风险进行评价。具体评价条目包括：随机方法、分配隐藏、受试者和研究者盲法、结果测量者盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源 7 个条目。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.2 软件[14] 进行 Meta 分析。计数资料采用比值比（OR）作为效应统计量，并计算其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2 检验进行分析（检验水准设为α=0.1），并结合I2 定量判断异质性的大小[15]。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。对明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析进行处理，或只行描述性分析。Meta 分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出文献共 308 篇，经过逐层筛选，最终纳入 12 个 RCT[16-27]，其中光固化复合树脂组 1 439 例（表面磨损 33 例，充填体脱落 87 例，微渗漏或继发龋 43 例，牙髓或根尖周病变 60 例），玻璃离子水门汀组 1 433 例（表面磨损 112 例，充填体脱落 68 例，微渗漏或继发龋 23 例，牙髓或根尖周病变 20 例）。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *所检索的数据库及检出文献数具体如下：The Cochrane Library (n=0)、PubMed (n=0)、EMbase (n=0)、Web of Science (n=0)、CNKI (n=120)、VIP (n=49)、WanFang Data (n=71)、CBM (n=68)
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 表面磨损率 共纳入 11 个研究[16,17,19-27]，包括 2 638 颗患牙。固定效应模型 Meta 分析结果显示，光固化复合树脂组表面磨损率低于玻璃离子水门汀组，两组差异有统计学意义[Peto OR=0.31，95%CI（0.22，0.44），P<0.000 01]（图 2）。
2.3.2 脱落率 共纳入 12 个研究[16-27]，包括 2 872 颗患牙。纳入研究结果间存在明显异质性（P=0.02，I2=53%），根据不同玻璃离子水门汀类型（普通型和增强型）进行亚组分析。结果显示，无论普通型还是增强型玻璃离子水门汀，与光固化复合树脂组比较，两组差异均无统计学意义[OR=1.00，95%CI（0.56，1.80），P=0.99；OR=1.52，95%CI（0.56，4.10），P=0.41]（图 3）。
2.3.3 微渗漏或继发龋发生率 共纳入 10 个研究[16,17,19,20,22-27]，包括 2 376 颗患牙。固定效应模型 Meta 分析结果显示，光固化复合树脂组的微渗漏或继发龋发生率高于玻璃离子水门汀组，两组差异有统计学意义[OR=1.83，95%CI（1.11，3.01），P=0.02]（图 4）。
2.3.4 牙髓或根尖周病变发生率 共纳入 12 个研究[16-27]，包括 2 872 颗患牙。固定效应模型 Meta 分析结果显示，光固化复合树脂组的牙髓或根尖周病变发生率高于玻璃离子水门汀组，两组差异有统计学意义[Peto OR=2.84，95%CI（1.82，4.45），P<0.000 01]（图 5）。
图2
光固化复合树脂与玻璃离子水门汀充填楔状缺损的表面磨损率比较的 Meta 分析
图3
光固化复合树脂与玻璃离子水门汀充填楔状缺的损脱落率比较的 Meta 分析
图4
光固化复合树脂与玻璃离子水门汀充填楔状缺损的微渗漏或继发龋发生率比较的 Meta 分析
图5
光固化复合树脂与玻璃离子水门汀充填楔状缺损的牙髓或根尖周病变发生率比较的 Meta 分析
3 讨论
牙齿出现楔状缺损是由于在某些因素的长期影响下牙齿的牙颈部位逐渐丧失了硬组织，从而形成了两个光滑的斜面，并且随着患者的年龄增长，损害程度逐渐增加。所以，对楔状缺损的牙齿，要进行及早的治疗。然而，由于楔状缺损多位于牙颈部，在反复受力的作用下，材料容易出现脱落、磨损及微渗漏等，从而导致修复失败。
本次 Meta 分析结果显示：对于表面磨损率，光固化复合树脂组 2 年后出现磨损的牙齿是玻璃离子水门汀组的 31%，说明光固化复合树脂在耐磨性上优于玻璃离子水门汀；而对于 2 年后的微渗漏或继发龋发生率和牙髓或根尖周病变发生率，光固化复合树脂组分别是玻璃离子水门汀组的 1.83 倍和 2.84 倍，说明光固化复合树脂发生微渗漏或继发龋的机率高于玻璃离子水门汀，且对牙髓刺激程度比玻璃离子水门汀大；而在脱落率上，两种充填材料无明显差异。
玻璃离子水门汀与光固化复合树脂各有优缺点。前者对牙髓刺激小，具有良好的生物相容性，在固化后可持续释放氟离子，发挥一定的抗龋作用。但是玻璃离子水门汀材料的硬度不高，耐磨性较差，长时间后会发生修复体脱落，导致修复失败。后者耐磨性高、机械性好，酸蚀后使牙齿硬组织脱矿，使光滑的表面形成 5～50 μm 呈蜂窝状的微孔层，低黏度的树脂借助毛细作用深入微孔中，聚合后形成树脂突。树脂突通过投锚式嵌合作用或机械的扣锁作用而增强树脂与釉质的粘结强度。但光固化复合树脂固化时存在聚合体积收缩，导致复合树脂与牙体间形成边缘裂缝，使牙体组织与树脂之间不密合，从而使修复体出现松动脱落，并产生继发龋。
本研究的局限性在于：① 纳入的 12 个研究均未对分配隐藏及盲法进行描述，仅 4 个研究说明了采用的具体随机方法，其中 2 个为半随机方法，1 个描述为“随机抽样”，存在错误。因此纳入研究存在较大的选择性偏倚、实施性偏倚和测量性偏倚的可能性；② 研究对象的生活习惯特别是刷牙方式可能不同；③ 研究中材料来源于不同厂家；④ 玻璃离子水门汀类型不同。这些局限性均可能给Meta 分析结果带来影响，从而降低结论的可靠性。
综上所述，当前证据显示，玻璃离子水门汀用于楔状缺损充填术的 2 年后磨损程度高于光固化复合树脂，但发生微渗漏或继发龋的机率及对牙髓刺激程度比光固化复合树脂小。但受纳入研究质量的限制，上述结论可能存在偏倚，需开展更多高质量的研究予以验证。
