引用本文： 雷玉莹, 赵琼蕊, 孙哲. 淋巴结外软组织阳性对胃癌、食管癌和胃食管结合部癌预后影响的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2017, 17(4): 402-408. doi: 10.7507/1672-2531.201609069 复制
食管癌、胃癌以及胃食管结合部癌是全世界常见的恶性肿瘤，每年新增病人 1 407 000 例，死亡 1 123 000 例[1,2]。与胃癌相比，胃食管结合部癌是比较特殊类型的一类，预后较差。国际抗癌联盟（UICC）制订的 TNM 分期是评估胃癌、食管癌及胃食管结合部癌患者预后最经典的体系[3,4]。此外，诸如组织学分级，有无脉管癌栓浸润等其它预后因素也被视为评估患者预后的独立预测因子。因此，准确判断影响预后因素有助于临床医师评估患者病情并制订合理治疗方案。
淋巴结外软组织（extranodal extension，ENE）被定义为肿瘤细胞突破淋巴结囊到达肿瘤周围的脂肪组织[5,6]。肿瘤细胞突破淋巴结囊的能力被称之为肿瘤生物学行为的浸润性[5]。已有大量研究表明，在结直肠癌患者中，ENE 可用来评估患者预后，是独立的预测因子[6]，因此 ENE 被纳入到结直肠癌第 7 版 TNM 分期中[7]，在评价结直肠癌患者的预后中起着重要的作用。但是在胃癌、食管癌和胃食管结合部癌中，ENE 能否一样用来评估预后尚未可知。因此，本研究采用 Meta 分析的方法，对已发表的相关研究进行综合评价，以探讨 ENE 对胃癌、食管癌和胃食管连接部癌预后的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计 前瞻性和回顾性的队列研究。
1.1.2 研究对象 确诊为胃癌、食管癌和胃食管连接部癌的患者。
1.1.3 暴露因素 ENE状态。
1.1.4 结局指标 术后总体生存率（overall survival，OS）、无病生存率（disease free survival，DFS）和癌症特定生存率。
1.1.5 排除标准 ① 非中、英文文献；② 重复发表的文献；③ 有效数据无法提取的文献；④ 仅单因素分析的文献。
1.2 检索策略
计算机检索 EMbase、The Cochrane Library（2016 年 9 期）、PubMed、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 数据库，搜集 ENE 对胃癌、食管癌以及胃食管结合部癌预后有关的队列研究，检索年限均从建库至 2016 年 8 月。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词包括：淋巴结外软组织、胃癌、食管癌、胃食管结合部癌等；英文检索词包括：extranodal、pericapsular、extracapsular、perinodal、perilymphatic、gastric cancer、gastric tumor、stomach cancer、stomach tumor、esophageal cancer、esophageal tumor、gastroesophageal junction cancer、gastroesophageal junction tumor 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容如下：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者，国家及发表时间等；② 研究的基线资料，包括肿瘤的位置、设计类型、性别、年龄，T 分期、N 分期、随访时间等；③ 结局指标及相关数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由两名研究者按照 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评价纳入研究的偏倚风险[8]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.2 软件进行统计分析。生存分析资料采用风险比（HR）为效应指标[9]，各研究均给出点估计值和 95%CI。纳入研究间的异质性采用χ2 检验（检验水准设为α=0.1），并结合I2 定量判断异质性的大小[10]。若各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析，若各研究间存在明显统计学异质性，使用 Stata 12.0 软件进行 Meta 回归和亚组分析进一步探讨异质性来源[10,11]。此外，采用敏感性分析检验结果的稳定性，采用漏斗图分析发表偏倚的可能性[12]。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献 2 239 篇，经逐层筛选后，最终纳入 16 个队列研究[13-28]，共 9 445 例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 * 所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=794）、EMbase（n=1 080）、The Cochrane Library（n=13）、CBM（n=14）、CNKI（n=202）、VIP（n=29）、WanFang Data（n=97）
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 OS 共纳入 13 个研究[13-22,24-26]，其中关于胃癌的有 9 篇[13,15,17-22,26]，食管癌与胃食管连接部癌的有 4 篇[14,16,24,25]。Meta 分析结果显示，胃癌患者中 ENE（+）患者的术后 OS 明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义 [HR=1.71，95%CI（1.42，2.04），P<0.000 01]。食管癌与胃食管连接部癌中 ENE（+）患者的术后 OS 明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义 [HR=1.84，95%CI（1.49，2.27），P<0.000 01]（图 2）。进一步亚组分析结果显示，不同地域 ENE（+）患者的术后 OS 均明显短于 ENE（–），见表 2。
图2
ENE（+）与 ENE（–）患者术后 OS 比较的 Meta 分析
表2
术后 OS 的亚组分析
2.3.2 DFS 共纳入 3 个研究[23,24,26]，其中 1 篇关于胃癌[26]，2 篇关于食管癌与胃食管连接部癌[23,24]。Meta 分析结果显示，胃癌患者中，ENE（+）患者的 DFS 明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义[HR=1.39，95%CI（1.12，1.73），P=0.003]。食管癌与胃食管连接部癌患者中，ENE（+）患者的 DFS 明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义[HR=2.18，95%CI（1.70，2.81），P<0.000 01]。
2.3.3 术后癌症特定生存期 共纳入 2 个研究[27,28]，其中 1 篇关于胃癌[27]，1 篇关于食管癌与胃食管连接部癌[28]。Meta 分析结果显示，胃癌患者中，ENE（+）患者的术后癌症特定生存时间明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义 [HR=1.52，95%CI（1.18，1.96），P=0.001]。食管癌与胃食管连接部癌患者中，ENE（+）患者的术后癌症特定生存时间明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义 [HR=1.73，95%CI（1.19，2.52），P=0.004]。
2.3.4 Meta 回归和亚组分析 采用 Meta 回归探索术后 OS 的异质性来源，以区域单个协变量进行 Meta 回归分析，结果显示纳入研究的区域为异质性的主要来源（P=0.021）。
2.3.5 敏感性分析 对于术后 DFS，我们逐一剔除单个研究进行敏感性分析，合并结果并未发生明显改变，说明该 Meta 分析的结果稳定。
2.3.6 发表偏倚 我们采用漏斗图对术后 OS 进行发表偏倚检验，结果显示漏斗图呈基本对称，提示无明显的发表偏倚存在，结果见图 3。
图3
ENE（+）与ENE（–）患者术后 OS 发表偏倚检测漏斗图
3 讨论
目前国际抗癌联盟在 N 分期方面只考虑转移淋巴结的数量，并未考虑转移淋巴结本身的特征。许多研究者呼吁将 ENE 纳入到 TNM 分期体系中，以更好地评估患者预后的独立预测因子。据报道，在头/颈部癌、肺癌、膀胱癌、阴道癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌中，ENE已被证实是预后的影响因素[6,29-34]。然而，ENE 对胃癌、食管癌以及胃食管连接部癌的影响尚不明确。因此，本研究通过 Meta 分析，排除混杂因素，以确定 ENE（+）的预后作用。
本研究共纳入 16 个队列研究，包括 9 445 例患者，其中 2 418 例呈 ENE（+）。研究结果显示 ENE（+）的患者在术后 OS、DFS 以及癌症特定生存期方面均比 ENE（–）的患者预后差，表明 ENE 在胃癌、食管癌以及胃食管结合部癌中发生率高，并且 ENE（+）患者预后差。ENE 导致患者预后差可能是因为：① 肿瘤细胞通过招募降解因子，突破淋巴结囊到达周围的脂肪组织，继续生长。这在一定程度上反应了原发肿瘤的生物学侵袭性、浸润性[5]。② ENE（+）在 T 分期越高，淋巴结转移以及低分化癌中越多见[13-15]。此外，本 Meta 分析中，术后 OS 合并效应量 HR 显示出高度的异质性，采用 Meta 回归探索异质性的来源，该结果提示纳入文献的区域是异质性的主要来源。但进一步亚组分析显示欧洲和亚洲的结果一致，提示 ENE 在评估胃癌、食管癌及胃食管连接部癌的预后中无种族差异。
本研究存在的局限性：① 纳入研究组间病例数差距悬殊（如：103vs. 1 864），可能对结果有一定影响；② 仅纳入中、英文文献，缺乏灰色文献，可能存在一定的选择偏倚；③ 纳入研究间存在明显的异质性，对结果的影响不可忽视。
综上所述，在胃癌、食管癌以及胃食管结合部癌中，ENE（+）患者比 ENE（–）患者预后差。受纳入研究的质量及纳入病例数限制，上述结论仍需高质量研究加以验证。我们建议以后的病理报告中常规说明 ENE 是否为阳性，协助临床医生判断病情，以期利于未来的预后评估以及个体化治疗。
食管癌、胃癌以及胃食管结合部癌是全世界常见的恶性肿瘤，每年新增病人 1 407 000 例，死亡 1 123 000 例[1,2]。与胃癌相比，胃食管结合部癌是比较特殊类型的一类，预后较差。国际抗癌联盟（UICC）制订的 TNM 分期是评估胃癌、食管癌及胃食管结合部癌患者预后最经典的体系[3,4]。此外，诸如组织学分级，有无脉管癌栓浸润等其它预后因素也被视为评估患者预后的独立预测因子。因此，准确判断影响预后因素有助于临床医师评估患者病情并制订合理治疗方案。
淋巴结外软组织（extranodal extension，ENE）被定义为肿瘤细胞突破淋巴结囊到达肿瘤周围的脂肪组织[5,6]。肿瘤细胞突破淋巴结囊的能力被称之为肿瘤生物学行为的浸润性[5]。已有大量研究表明，在结直肠癌患者中，ENE 可用来评估患者预后，是独立的预测因子[6]，因此 ENE 被纳入到结直肠癌第 7 版 TNM 分期中[7]，在评价结直肠癌患者的预后中起着重要的作用。但是在胃癌、食管癌和胃食管结合部癌中，ENE 能否一样用来评估预后尚未可知。因此，本研究采用 Meta 分析的方法，对已发表的相关研究进行综合评价，以探讨 ENE 对胃癌、食管癌和胃食管连接部癌预后的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计 前瞻性和回顾性的队列研究。
1.1.2 研究对象 确诊为胃癌、食管癌和胃食管连接部癌的患者。
1.1.3 暴露因素 ENE状态。
1.1.4 结局指标 术后总体生存率（overall survival，OS）、无病生存率（disease free survival，DFS）和癌症特定生存率。
1.1.5 排除标准 ① 非中、英文文献；② 重复发表的文献；③ 有效数据无法提取的文献；④ 仅单因素分析的文献。
1.2 检索策略
计算机检索 EMbase、The Cochrane Library（2016 年 9 期）、PubMed、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 数据库，搜集 ENE 对胃癌、食管癌以及胃食管结合部癌预后有关的队列研究，检索年限均从建库至 2016 年 8 月。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词包括：淋巴结外软组织、胃癌、食管癌、胃食管结合部癌等；英文检索词包括：extranodal、pericapsular、extracapsular、perinodal、perilymphatic、gastric cancer、gastric tumor、stomach cancer、stomach tumor、esophageal cancer、esophageal tumor、gastroesophageal junction cancer、gastroesophageal junction tumor 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容如下：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者，国家及发表时间等；② 研究的基线资料，包括肿瘤的位置、设计类型、性别、年龄，T 分期、N 分期、随访时间等；③ 结局指标及相关数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由两名研究者按照 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评价纳入研究的偏倚风险[8]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.2 软件进行统计分析。生存分析资料采用风险比（HR）为效应指标[9]，各研究均给出点估计值和 95%CI。纳入研究间的异质性采用χ2 检验（检验水准设为α=0.1），并结合I2 定量判断异质性的大小[10]。若各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析，若各研究间存在明显统计学异质性，使用 Stata 12.0 软件进行 Meta 回归和亚组分析进一步探讨异质性来源[10,11]。此外，采用敏感性分析检验结果的稳定性，采用漏斗图分析发表偏倚的可能性[12]。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献 2 239 篇，经逐层筛选后，最终纳入 16 个队列研究[13-28]，共 9 445 例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 * 所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=794）、EMbase（n=1 080）、The Cochrane Library（n=13）、CBM（n=14）、CNKI（n=202）、VIP（n=29）、WanFang Data（n=97）
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 OS 共纳入 13 个研究[13-22,24-26]，其中关于胃癌的有 9 篇[13,15,17-22,26]，食管癌与胃食管连接部癌的有 4 篇[14,16,24,25]。Meta 分析结果显示，胃癌患者中 ENE（+）患者的术后 OS 明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义 [HR=1.71，95%CI（1.42，2.04），P<0.000 01]。食管癌与胃食管连接部癌中 ENE（+）患者的术后 OS 明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义 [HR=1.84，95%CI（1.49，2.27），P<0.000 01]（图 2）。进一步亚组分析结果显示，不同地域 ENE（+）患者的术后 OS 均明显短于 ENE（–），见表 2。
图2
ENE（+）与 ENE（–）患者术后 OS 比较的 Meta 分析
表2
术后 OS 的亚组分析
2.3.2 DFS 共纳入 3 个研究[23,24,26]，其中 1 篇关于胃癌[26]，2 篇关于食管癌与胃食管连接部癌[23,24]。Meta 分析结果显示，胃癌患者中，ENE（+）患者的 DFS 明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义[HR=1.39，95%CI（1.12，1.73），P=0.003]。食管癌与胃食管连接部癌患者中，ENE（+）患者的 DFS 明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义[HR=2.18，95%CI（1.70，2.81），P<0.000 01]。
2.3.3 术后癌症特定生存期 共纳入 2 个研究[27,28]，其中 1 篇关于胃癌[27]，1 篇关于食管癌与胃食管连接部癌[28]。Meta 分析结果显示，胃癌患者中，ENE（+）患者的术后癌症特定生存时间明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义 [HR=1.52，95%CI（1.18，1.96），P=0.001]。食管癌与胃食管连接部癌患者中，ENE（+）患者的术后癌症特定生存时间明显短于 ENE（–）患者，且差异具有统计学意义 [HR=1.73，95%CI（1.19，2.52），P=0.004]。
2.3.4 Meta 回归和亚组分析 采用 Meta 回归探索术后 OS 的异质性来源，以区域单个协变量进行 Meta 回归分析，结果显示纳入研究的区域为异质性的主要来源（P=0.021）。
2.3.5 敏感性分析 对于术后 DFS，我们逐一剔除单个研究进行敏感性分析，合并结果并未发生明显改变，说明该 Meta 分析的结果稳定。
2.3.6 发表偏倚 我们采用漏斗图对术后 OS 进行发表偏倚检验，结果显示漏斗图呈基本对称，提示无明显的发表偏倚存在，结果见图 3。
图3
ENE（+）与ENE（–）患者术后 OS 发表偏倚检测漏斗图
3 讨论
目前国际抗癌联盟在 N 分期方面只考虑转移淋巴结的数量，并未考虑转移淋巴结本身的特征。许多研究者呼吁将 ENE 纳入到 TNM 分期体系中，以更好地评估患者预后的独立预测因子。据报道，在头/颈部癌、肺癌、膀胱癌、阴道癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌中，ENE已被证实是预后的影响因素[6,29-34]。然而，ENE 对胃癌、食管癌以及胃食管连接部癌的影响尚不明确。因此，本研究通过 Meta 分析，排除混杂因素，以确定 ENE（+）的预后作用。
本研究共纳入 16 个队列研究，包括 9 445 例患者，其中 2 418 例呈 ENE（+）。研究结果显示 ENE（+）的患者在术后 OS、DFS 以及癌症特定生存期方面均比 ENE（–）的患者预后差，表明 ENE 在胃癌、食管癌以及胃食管结合部癌中发生率高，并且 ENE（+）患者预后差。ENE 导致患者预后差可能是因为：① 肿瘤细胞通过招募降解因子，突破淋巴结囊到达周围的脂肪组织，继续生长。这在一定程度上反应了原发肿瘤的生物学侵袭性、浸润性[5]。② ENE（+）在 T 分期越高，淋巴结转移以及低分化癌中越多见[13-15]。此外，本 Meta 分析中，术后 OS 合并效应量 HR 显示出高度的异质性，采用 Meta 回归探索异质性的来源，该结果提示纳入文献的区域是异质性的主要来源。但进一步亚组分析显示欧洲和亚洲的结果一致，提示 ENE 在评估胃癌、食管癌及胃食管连接部癌的预后中无种族差异。
本研究存在的局限性：① 纳入研究组间病例数差距悬殊（如：103vs. 1 864），可能对结果有一定影响；② 仅纳入中、英文文献，缺乏灰色文献，可能存在一定的选择偏倚；③ 纳入研究间存在明显的异质性，对结果的影响不可忽视。
综上所述，在胃癌、食管癌以及胃食管结合部癌中，ENE（+）患者比 ENE（–）患者预后差。受纳入研究的质量及纳入病例数限制，上述结论仍需高质量研究加以验证。我们建议以后的病理报告中常规说明 ENE 是否为阳性，协助临床医生判断病情，以期利于未来的预后评估以及个体化治疗。
