引用本文： 刘小敏, 李敏玲, 李会玲, 宋晔, 李宁, 吕军. 危重患者口腔并发症高危风险评估量表的研制与应用. 中国循证医学杂志, 2017, 17(1): 108-112. doi: 10.7507/1672-2531.201610082 复制
口腔并发症指患者发生的口腔炎、牙龈出血、口腔菌斑、口腔黏膜糜烂及口腔溃疡。均按照口腔疾病诊断标准进行诊断[1-3]。正确全面的口腔评估对于护士认识危重患者口腔情况，进行有针对性的口腔护理，提高口腔护理的成效有重要意义。目前国内对危重患者口腔关注主要集中在口腔护理方法及溶液的选择上，而关于口腔并发症高危风险的评估方法研究相对较少，且没有统一明确的规范及评估标准[4,5]。国内护理教材中只有少数提及口腔护理前评估，主要涉及口、齿、唇、舌、黏膜及口腔气味等部分内容，且无统一评估的分级标准。
2014 年 3 月至 2015 年 10 月，我院课题小组通过查阅国内外大量文献[6-13]，结合头脑风暴和专家咨询，研制了“危重患者口腔并发症高危风险评估量表”（该量表包含口腔状况评估 7 方面、口腔 pH 值测定），并对其进行信效度和筛检相关指标分析，旨在为护士提供科学、量化、可信的口腔评估测量工具，通过对危重患者口腔状况进行评估，从而筛选口腔并发症高危患者，为今后该类患者的口腔护理方案的制定、选择和实施提供参考，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 专家咨询小组构成 急诊护理专家 2 名，危重症专家 2 名，护理管理专家 1 名，口腔专业专家 2 名。女性 6 名，男性 1 名，年龄 36～50 岁，中位数 40 岁。职称：主管护师 1 人，副主任护师 3 人，副主任医师 3 人。学历：本科 2 人，硕士 3 人，博士 2 人。2 名急诊护理专家从事急诊危重症护理 17～28 年，2 名危重症专家从事危重症护理 15～25 年，1 名管理专家从事护理管理工作 21 年，2 名口腔专业专家从事口腔专业 13～18 年。
1.1.2 ICU 护士纳入排除标准 我院 ICU 的护士。纳入标准：① 获得我国护士资格证书，并在 ICU 连续工作满 3 年；② 知情并同意参加研究。排除标准：调查期间因请假、外出培训、开会等不在岗位者。
入选 50 人，男性 5 人、女性 45 人；年龄 31.25±4.36 岁；所在科室：急诊科监护室 15 人，中心监护室 10 人，呼吸监护室 5 人，心内科监护室6 人，外科监护室 10 人，神经科监护室 4 人；职称：副主任护师及以上 2 人，主管护师 18 人，护师 23 人，护士 7 人；职务：护士长 4 人，护士 46 人；工作年限 3～29 年，平均 13.23 年；最高学历：硕士 8 人，本科 40 人，大专 2 人。
1.1.3 危重患者纳入排除标准 纳入标准：① 研究期间入院的患者；② 医嘱为病重或病危的患者；③ 患者或家属知情并同意参加研究。排除标准：患者病情极不稳定，正在实施抢救措施。
入选 100 例，男 53 例、女 47 例；年龄 56.78±5.73 岁；所在科室：急诊科监护室 25 例，中心监护室 13 例，呼吸监护室 15 例，心内科监护室 17 例，外科监护室 11 例，神经科监护室 10 例，其他 9 例。
1.2 方法
1.2.1 研究人员 课题小组成员共 5 人：副主任护师 2 人，主管护师 3 人。
1.2.2 国外口腔评估量表 查阅国内外文献[13-20]，参考国外相关评估量表：① 床旁口腔评估（Bedside Oral Exam，BOE）[6]；② BECK 口腔评分（Beck Oral Assessment Score，BECK）[7]；③ 简明口腔状况评估表（Brief Oral Health Status Examination，BOHSE）[8]；④ 口腔健康评估表（Oral Health Assessment Tool，OHAT）[9]。国外评估量表均从口唇、口腔黏膜、牙龈、唾液、牙齿、舌、口腔卫生等方面进行评分，其中 BOE、BECK、BOHSE 均按照总分累计进行分级处理，OHAT 按照条目单项评分进行评估和建议处理。
1.2.3 条目设立 结合头脑风暴法、专家咨询法确定条目池，建立了 7 个条目以覆盖口腔临床指征（口唇、牙齿、牙龈及组织、舌、唾液、口腔卫生、牙痛）。为了解其可行性，邀请 7 名专家进行评估，所有专家均认为 7 个条目与口腔评估内容高度相关，内容全面而且简单易记，实用性强。其中 1 名专家提出口腔评估还应该包括患者口腔 pH 值的测定，从而了解“口腔的酸碱度”。将此意见递交其他 6 名专家进行审查，全员通过。课题小组对初始条目进行集中讨论，从条目语义、语言表达、量表的编排、计分等角度进一步修改，形成包含两部分共 8 个条目的修订版量表，其中第一部分 7 个条目为单选（不同口腔临床指征），每个条目均分为 0～3 分，0 分代表口腔健康，1～3 分代表患者为潜在口腔并发症高危人群（1 分轻度异常、2 分中度异常、3 分重度异常），得分越高，发生口腔感染的危险越大。第二部分 1 个条目为填空（测定的口腔 pH 值），正常口腔 pH 值为 6.6～7.1[14]，口腔并发症与口腔 pH 值异常密切相关[15]。如果低于或超过这个范围（6.6～7.1）即为口腔 pH 值异常，认为可能是口腔并发症高危人群。
1.2.4 评估量表的信度、效度测定 调查前选取上述 7 名专家对量表条目与原定内容范围的吻合程度（相关性）、条目的形式、语言清晰度以及条目的完整性、全面性进行判断。通过 Email 向每位专家发送介绍信、研究介绍及内容评定问卷，说明研究的目的、内容和意义。在此过程中，如果专家有不同观点，需就此给出修改意见，并将其列出。本次内容评定问卷采用 5 分制的相关性评定，专家组成员根据每个条目与研究概念的关联性分别评分（5 分代表很相关，4 分代表相关，3 分代表一般相关，2 分代表不相关，1 分代表很不相关）。每一条目给出 4/5 评分的专家人数除以参评的专家总数即为条目水平的内容效度指数（I-CVI），将所有 I-CVI相加除以条目数即得到量表的内容效度指数（S-CVI/Ave）。
对 30 例患者的评估量表结果进行内部一致性信度检验，计算 Cronbach’s a 系数。
1.2.5 护士问卷调查 将量表中拟定的条目采用 Likert 5 点计分法[16]判定指标的重要性，即按很重要、重要、一般、不重要、很不重要分别按 5～1 分评定。采用整群随机抽样方法，选取本院 6 个科室 50 名护士，向其说明量表使用方法，并在临床工作中应用此量表。2 周后课题组派专人对 50 名护士进行问卷调查，就量表内容的实用性、有效性、准确性等方面进行评定。问卷填写遵循自愿、匿名的原则，20～30 分钟现场收回，统计分析并计算评分者信度。
1.2.6 患者口腔高危因素评估 选取 100 名危重患者，由责任护士和口腔专科医生按照不同的方法进行口腔高危因素评估。口腔专科医生按照口腔诊断标准进行检查评估[3]；而责任护士参照制定的“危重患者口腔并发症高危风险评估量表”完成患者口腔评估。评估前向责任护士说明研究的目的和意义，教会责任护士评估量表的使用方法，要求护士按照评估量表完成口腔评估。第一部分的 7 个条目，需要护士通过视觉观察、嗅觉排查、询问感受逐一进行条目评分，单项条目评分达到 1～3 分者，即被视为口腔并发症高危患者；第二部分进行口腔 pH 值测定，选择患者未漱口、饮水、进食时，采用精密试纸片贴于患者舌面正中及舌下，待纸片湿透后观察其颜色，判定 pH 值，并取 2 处平均值，如果 pH 值低于或超过 6.6～7.1 即被视为口腔并发症高危患者。最终将责任护士和口腔医生的评估结果进行汇总整理，绘制口腔并发症患者筛检试验四格表。
1.2.7 统计分析 将有效数据导入 SPSS 软件计算 S-CVI/Ave 以确定量表的效度；计算内部一致性信度检验 Cronbach’s a 系数以确定量表的信度。对护士完成的评估量表采用描述性统计方法。通过四格表，计算量表评估的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、粗一致性，用以确定该量表用于筛检口腔并发症患者的准确度。
2 结果
2.1 评估量表的信度、效度分析
首轮专家均对测试版评估量表有较高的认可度，参照其中 1 名专家的意见，增加了“口腔 pH 值测定”这一条目，再次送专家评定，专家全员通过，S-CVI/Ave 为 0.932。30 例患者的评估结果进行了内部一致性信度检验，一致性较高，Cronbach’s a 系数为 0.815。最终形成的评估量表内容见表 1。
表1
危重患者口腔并发症高危风险评估表
2.2 评估量表的适用性分析
50 名护士对评估量表 8 个条目的评定结果见表 2。从表 2 可见，91.2% 条目均定为很重要和重要。用 50 名护士评估的结果计算评分者信度，结果为 0.948。
表2
50 名护士对评估量表条目重要性的评价结果（例）
2.3 评估量表四格表
使用评估量表对 100 例危重患者进行口腔并发症高危患者筛查，结果见表 3。通过计算得出本评估量表的灵敏度为 97.53%、特异度为 94.11%、阳性预测值为 98.75%、阴性预测值为 88.89%、粗一致性为 95.00%。
表3
评估量表筛查 100 例危重患者口腔并发症高危情况（例）
3 讨论
3.1 量表设计的科学性
本次研究参考 BOE、ECK 口腔评分、BOHSE、OHAT 等国外口腔并发症量表，结合头脑风暴法、专家咨询、临床现状法等建立了“危重患者口腔并发症高危风险评估量表”，包括 7 个条目覆盖口腔临床指征（口唇、牙齿、牙龈及组织、舌、唾液、口腔卫生、牙痛），同时经过测定具有较好的信效度。一般认为总量表的 Cronbach’s a 系数 >0.80，分量表的 Cronbach’s a 系数 >0.70，可认为量表具有较好的内部一致性[17-19]。本量表对 30 例患者做内部一致性信度检验 Cronbach’s a 系数为 0.827，说明该量表内部一致性较好；50 名护士评估结果进行评分者信度计算，结果为 0.948，显示信度结果可靠。
关于量表的效度，Lynn[20]认为，当专家人数≤5 人时，I-CVI 应为 1.00，即全部专家均认为该条目与所要测量的概念内容有较好的关联性，才认为这个条目的内容效度较好；当专家人数是 6 人或更多时，标准可以降低，但要求 I-CVI 不低于 0.78。本研究经 7 名专家评定，量表的内容效度指数（Sr-CVI/Ave）为 0.932，表明本量表具有较好的效度。50 名护士测试认为 91% 的评估量表条目很重要和重要，绝大对数护士认为评估表所涵盖的评估内容全面，能准确了患者的口腔状况，进行口腔并发症高危患者筛选。
3.2 量表的筛查准确性
1951 年美国慢性病委员会提出，筛检是通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同可能无病的人区分开来。通过筛检可以及时发现某些疾病的高危个体，达到预防疾病的目的；或者早期发现患者，尽早采取相关干预措施，早期治疗。本研究通过使用评估量表完成口腔并发症高危患者的筛检试验，其灵敏度为 97.53%，特异度为 94.11%；试验阳性的对象，其患有口腔并发症的可能为 98.75%、试验阴性的对象，其不是口腔并发症患者的可能为 88.89%，因此该评估量表用于筛检口腔并发症具有较高的准确度，临床适用性强。同时，本研究中急诊及危重症护理专家对此评估量表认可度很高，建议课题组将此评估量表纳入危重患者口腔护理常规，帮助临床护士快速完成危重患者口腔状况的评估及口腔并发症高危患者的筛选，为该类患者的口腔护理方案的制定、选择和实施提供参考。
综上所述，“危重患者口腔并发症高危风险评估量表”是建立在适合临床护理实践需求的基础上，具有一定的科学性、可操作性和实用性。可用于危重患者口腔状况的评估及口腔并发症高危患者的筛选，然而口腔评估只是口腔关注的第一步，今后还需要进一步的探索、实践与完善，建立相关的干预措施，指导临床护士针对性的选取口腔干预措施，维护患者健康。
口腔并发症指患者发生的口腔炎、牙龈出血、口腔菌斑、口腔黏膜糜烂及口腔溃疡。均按照口腔疾病诊断标准进行诊断[1-3]。正确全面的口腔评估对于护士认识危重患者口腔情况，进行有针对性的口腔护理，提高口腔护理的成效有重要意义。目前国内对危重患者口腔关注主要集中在口腔护理方法及溶液的选择上，而关于口腔并发症高危风险的评估方法研究相对较少，且没有统一明确的规范及评估标准[4,5]。国内护理教材中只有少数提及口腔护理前评估，主要涉及口、齿、唇、舌、黏膜及口腔气味等部分内容，且无统一评估的分级标准。
2014 年 3 月至 2015 年 10 月，我院课题小组通过查阅国内外大量文献[6-13]，结合头脑风暴和专家咨询，研制了“危重患者口腔并发症高危风险评估量表”（该量表包含口腔状况评估 7 方面、口腔 pH 值测定），并对其进行信效度和筛检相关指标分析，旨在为护士提供科学、量化、可信的口腔评估测量工具，通过对危重患者口腔状况进行评估，从而筛选口腔并发症高危患者，为今后该类患者的口腔护理方案的制定、选择和实施提供参考，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 专家咨询小组构成 急诊护理专家 2 名，危重症专家 2 名，护理管理专家 1 名，口腔专业专家 2 名。女性 6 名，男性 1 名，年龄 36～50 岁，中位数 40 岁。职称：主管护师 1 人，副主任护师 3 人，副主任医师 3 人。学历：本科 2 人，硕士 3 人，博士 2 人。2 名急诊护理专家从事急诊危重症护理 17～28 年，2 名危重症专家从事危重症护理 15～25 年，1 名管理专家从事护理管理工作 21 年，2 名口腔专业专家从事口腔专业 13～18 年。
1.1.2 ICU 护士纳入排除标准 我院 ICU 的护士。纳入标准：① 获得我国护士资格证书，并在 ICU 连续工作满 3 年；② 知情并同意参加研究。排除标准：调查期间因请假、外出培训、开会等不在岗位者。
入选 50 人，男性 5 人、女性 45 人；年龄 31.25±4.36 岁；所在科室：急诊科监护室 15 人，中心监护室 10 人，呼吸监护室 5 人，心内科监护室6 人，外科监护室 10 人，神经科监护室 4 人；职称：副主任护师及以上 2 人，主管护师 18 人，护师 23 人，护士 7 人；职务：护士长 4 人，护士 46 人；工作年限 3～29 年，平均 13.23 年；最高学历：硕士 8 人，本科 40 人，大专 2 人。
1.1.3 危重患者纳入排除标准 纳入标准：① 研究期间入院的患者；② 医嘱为病重或病危的患者；③ 患者或家属知情并同意参加研究。排除标准：患者病情极不稳定，正在实施抢救措施。
入选 100 例，男 53 例、女 47 例；年龄 56.78±5.73 岁；所在科室：急诊科监护室 25 例，中心监护室 13 例，呼吸监护室 15 例，心内科监护室 17 例，外科监护室 11 例，神经科监护室 10 例，其他 9 例。
1.2 方法
1.2.1 研究人员 课题小组成员共 5 人：副主任护师 2 人，主管护师 3 人。
1.2.2 国外口腔评估量表 查阅国内外文献[13-20]，参考国外相关评估量表：① 床旁口腔评估（Bedside Oral Exam，BOE）[6]；② BECK 口腔评分（Beck Oral Assessment Score，BECK）[7]；③ 简明口腔状况评估表（Brief Oral Health Status Examination，BOHSE）[8]；④ 口腔健康评估表（Oral Health Assessment Tool，OHAT）[9]。国外评估量表均从口唇、口腔黏膜、牙龈、唾液、牙齿、舌、口腔卫生等方面进行评分，其中 BOE、BECK、BOHSE 均按照总分累计进行分级处理，OHAT 按照条目单项评分进行评估和建议处理。
1.2.3 条目设立 结合头脑风暴法、专家咨询法确定条目池，建立了 7 个条目以覆盖口腔临床指征（口唇、牙齿、牙龈及组织、舌、唾液、口腔卫生、牙痛）。为了解其可行性，邀请 7 名专家进行评估，所有专家均认为 7 个条目与口腔评估内容高度相关，内容全面而且简单易记，实用性强。其中 1 名专家提出口腔评估还应该包括患者口腔 pH 值的测定，从而了解“口腔的酸碱度”。将此意见递交其他 6 名专家进行审查，全员通过。课题小组对初始条目进行集中讨论，从条目语义、语言表达、量表的编排、计分等角度进一步修改，形成包含两部分共 8 个条目的修订版量表，其中第一部分 7 个条目为单选（不同口腔临床指征），每个条目均分为 0～3 分，0 分代表口腔健康，1～3 分代表患者为潜在口腔并发症高危人群（1 分轻度异常、2 分中度异常、3 分重度异常），得分越高，发生口腔感染的危险越大。第二部分 1 个条目为填空（测定的口腔 pH 值），正常口腔 pH 值为 6.6～7.1[14]，口腔并发症与口腔 pH 值异常密切相关[15]。如果低于或超过这个范围（6.6～7.1）即为口腔 pH 值异常，认为可能是口腔并发症高危人群。
1.2.4 评估量表的信度、效度测定 调查前选取上述 7 名专家对量表条目与原定内容范围的吻合程度（相关性）、条目的形式、语言清晰度以及条目的完整性、全面性进行判断。通过 Email 向每位专家发送介绍信、研究介绍及内容评定问卷，说明研究的目的、内容和意义。在此过程中，如果专家有不同观点，需就此给出修改意见，并将其列出。本次内容评定问卷采用 5 分制的相关性评定，专家组成员根据每个条目与研究概念的关联性分别评分（5 分代表很相关，4 分代表相关，3 分代表一般相关，2 分代表不相关，1 分代表很不相关）。每一条目给出 4/5 评分的专家人数除以参评的专家总数即为条目水平的内容效度指数（I-CVI），将所有 I-CVI相加除以条目数即得到量表的内容效度指数（S-CVI/Ave）。
对 30 例患者的评估量表结果进行内部一致性信度检验，计算 Cronbach’s a 系数。
1.2.5 护士问卷调查 将量表中拟定的条目采用 Likert 5 点计分法[16]判定指标的重要性，即按很重要、重要、一般、不重要、很不重要分别按 5～1 分评定。采用整群随机抽样方法，选取本院 6 个科室 50 名护士，向其说明量表使用方法，并在临床工作中应用此量表。2 周后课题组派专人对 50 名护士进行问卷调查，就量表内容的实用性、有效性、准确性等方面进行评定。问卷填写遵循自愿、匿名的原则，20～30 分钟现场收回，统计分析并计算评分者信度。
1.2.6 患者口腔高危因素评估 选取 100 名危重患者，由责任护士和口腔专科医生按照不同的方法进行口腔高危因素评估。口腔专科医生按照口腔诊断标准进行检查评估[3]；而责任护士参照制定的“危重患者口腔并发症高危风险评估量表”完成患者口腔评估。评估前向责任护士说明研究的目的和意义，教会责任护士评估量表的使用方法，要求护士按照评估量表完成口腔评估。第一部分的 7 个条目，需要护士通过视觉观察、嗅觉排查、询问感受逐一进行条目评分，单项条目评分达到 1～3 分者，即被视为口腔并发症高危患者；第二部分进行口腔 pH 值测定，选择患者未漱口、饮水、进食时，采用精密试纸片贴于患者舌面正中及舌下，待纸片湿透后观察其颜色，判定 pH 值，并取 2 处平均值，如果 pH 值低于或超过 6.6～7.1 即被视为口腔并发症高危患者。最终将责任护士和口腔医生的评估结果进行汇总整理，绘制口腔并发症患者筛检试验四格表。
1.2.7 统计分析 将有效数据导入 SPSS 软件计算 S-CVI/Ave 以确定量表的效度；计算内部一致性信度检验 Cronbach’s a 系数以确定量表的信度。对护士完成的评估量表采用描述性统计方法。通过四格表，计算量表评估的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、粗一致性，用以确定该量表用于筛检口腔并发症患者的准确度。
2 结果
2.1 评估量表的信度、效度分析
首轮专家均对测试版评估量表有较高的认可度，参照其中 1 名专家的意见，增加了“口腔 pH 值测定”这一条目，再次送专家评定，专家全员通过，S-CVI/Ave 为 0.932。30 例患者的评估结果进行了内部一致性信度检验，一致性较高，Cronbach’s a 系数为 0.815。最终形成的评估量表内容见表 1。
表1
危重患者口腔并发症高危风险评估表
2.2 评估量表的适用性分析
50 名护士对评估量表 8 个条目的评定结果见表 2。从表 2 可见，91.2% 条目均定为很重要和重要。用 50 名护士评估的结果计算评分者信度，结果为 0.948。
表2
50 名护士对评估量表条目重要性的评价结果（例）
2.3 评估量表四格表
使用评估量表对 100 例危重患者进行口腔并发症高危患者筛查，结果见表 3。通过计算得出本评估量表的灵敏度为 97.53%、特异度为 94.11%、阳性预测值为 98.75%、阴性预测值为 88.89%、粗一致性为 95.00%。
表3
评估量表筛查 100 例危重患者口腔并发症高危情况（例）
3 讨论
3.1 量表设计的科学性
本次研究参考 BOE、ECK 口腔评分、BOHSE、OHAT 等国外口腔并发症量表，结合头脑风暴法、专家咨询、临床现状法等建立了“危重患者口腔并发症高危风险评估量表”，包括 7 个条目覆盖口腔临床指征（口唇、牙齿、牙龈及组织、舌、唾液、口腔卫生、牙痛），同时经过测定具有较好的信效度。一般认为总量表的 Cronbach’s a 系数 >0.80，分量表的 Cronbach’s a 系数 >0.70，可认为量表具有较好的内部一致性[17-19]。本量表对 30 例患者做内部一致性信度检验 Cronbach’s a 系数为 0.827，说明该量表内部一致性较好；50 名护士评估结果进行评分者信度计算，结果为 0.948，显示信度结果可靠。
关于量表的效度，Lynn[20]认为，当专家人数≤5 人时，I-CVI 应为 1.00，即全部专家均认为该条目与所要测量的概念内容有较好的关联性，才认为这个条目的内容效度较好；当专家人数是 6 人或更多时，标准可以降低，但要求 I-CVI 不低于 0.78。本研究经 7 名专家评定，量表的内容效度指数（Sr-CVI/Ave）为 0.932，表明本量表具有较好的效度。50 名护士测试认为 91% 的评估量表条目很重要和重要，绝大对数护士认为评估表所涵盖的评估内容全面，能准确了患者的口腔状况，进行口腔并发症高危患者筛选。
3.2 量表的筛查准确性
1951 年美国慢性病委员会提出，筛检是通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同可能无病的人区分开来。通过筛检可以及时发现某些疾病的高危个体，达到预防疾病的目的；或者早期发现患者，尽早采取相关干预措施，早期治疗。本研究通过使用评估量表完成口腔并发症高危患者的筛检试验，其灵敏度为 97.53%，特异度为 94.11%；试验阳性的对象，其患有口腔并发症的可能为 98.75%、试验阴性的对象，其不是口腔并发症患者的可能为 88.89%，因此该评估量表用于筛检口腔并发症具有较高的准确度，临床适用性强。同时，本研究中急诊及危重症护理专家对此评估量表认可度很高，建议课题组将此评估量表纳入危重患者口腔护理常规，帮助临床护士快速完成危重患者口腔状况的评估及口腔并发症高危患者的筛选，为该类患者的口腔护理方案的制定、选择和实施提供参考。
综上所述，“危重患者口腔并发症高危风险评估量表”是建立在适合临床护理实践需求的基础上，具有一定的科学性、可操作性和实用性。可用于危重患者口腔状况的评估及口腔并发症高危患者的筛选，然而口腔评估只是口腔关注的第一步，今后还需要进一步的探索、实践与完善，建立相关的干预措施，指导临床护士针对性的选取口腔干预措施，维护患者健康。
