引用本文： 曲波, 王海琳, 马守叶. 间皮素在卵巢癌诊断中价值的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2017, 17(11): 1269-1275. doi: 10.7507/1672-2531.201611109 复制
卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，尽管目前卵巢癌的新治疗方法取得了很大进步，其5年存活率得到了提高，但卵巢癌死亡率仍居女性生殖系统肿瘤首位[1]，严重威胁女性身心健康。据统计，2013 年美国约有 22 240 名妇女被诊断为浸润性上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC），约 14 000 名 EOC 患者死亡[2]。上皮源性肿瘤是卵巢癌最常见的类型，约占乳腺癌的 90%，其死亡率在妇科恶性肿瘤也最高[3]。目前大量研究在寻找卵巢癌的早期诊断方法，而血液制品检测因其成本低、非侵入性的特点，可能会成为人群筛查卵巢癌的适宜方法。间皮素（mesothelin，MSLN）是一种分子量为 40 kDa 的细胞表面糖蛋白[4]，在多种肿瘤组织中高表达，但也可表达于正常胸膜、心包和腹膜的间皮细胞中，因而不是肿瘤特异性蛋白。目前有报道，间皮素阳性肿瘤的部分患者，血清中可检测到少量间皮素，故检测血清间皮素水平可能有助于这些患者的诊断。据报道，40%～67% 的卵巢癌患者血清中间皮素水平升高，且间皮素过度表达的卵巢癌患者往往临床疗效不佳[5]。目前对于间皮素是否可作为生物标志物来检测卵巢癌的结论尚不清楚，因此本研究收集目前已发表的间皮素与金标准（细胞学或病理学诊断）比较诊断卵巢癌的诊断性试验，系统评价间皮素在卵巢癌诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
国内外公开发表的间皮素诊断卵巢癌的诊断性试验。
1.1.2 研究对象
卵巢癌（交界性或卵巢肿瘤）、卵巢良性病变或正常健康人群；
1.1.3 诊断方法
待评价试验为间皮素诊断卵巢癌的诊断性试验，以细胞学或病理学诊断结果为金标准。
1.1.4 结局指标
敏感度（sensitivity，Sen）、特异度（specificity，Spe）、诊断比值比（diagnositic odds ratio，DOR）、汇总受试者工作特征曲线（SROC）下面积（area under curve，AUC）和 Q 指数。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 重复发表或资料雷同的研究取资料最详细者；③ 质量较差、不能获取全文、无法提取完整的四格表数据（真阳性值、假阳性值、假阴性值、真阴性值）的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 WanFang Data 数据库，搜集间皮素诊断卵巢癌的诊断性试验，检索时限均从建库至 2016 年 10 月，并同时追溯所获得文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式进行。中文检索词包括：卵巢癌、卵巢恶性肿瘤、间皮素；英文检索词包括：ovarian tumor、ovarian cancer、ovarian malignancy、ovarian neoplasms、mesothelin。以 PubMed 为例，其检索策略见框 1。
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇分歧，则与第三方共同讨论解决。按事先设计好的表格进行数据提取，必要时与文章原作者联系获得更详细资料。提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份、国家等；② 研究对象的基本特征，包括样本量、年龄等；③ 诊断试验的主要参数（真阳性、假阳性、真阴性、假阴性）等数据。采用 QUADAS（quality assessment for diagnostic accuracy studies）工具[6]评价纳入研究的偏倚风险。
1.4 统计分析
采用 Meta-Disc1.4、RevMan 5.2 和 Stata 12.0 软件进行统计分析。首先采用 Spearman 相关分析检查是否存在阈值效应。当纳入研究间不存在阈值效应时，采用卡方检验分是否存在统计学异质性，并结合 I2 值定量判断异质性的大小，若 I2≤50% 则采用固定效应模型进行合并分析；反之，采用随机效应模型。当存在明显异质性时，仅进行定性描述。采用 Egger's 检验分析有无发表偏倚。检验水准均为 α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得 288 篇文献，根据纳入与排除标准，经逐层筛选后，最终纳入 17 个研究[7-23]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=76）、Web of Science（n=57）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=52）、WanFang Data（n=48）、CBM（n=47）
2.2 纳入研究的基本特征
共纳入了 17 个研究[7-23]，包括 2 052 例患者。其中 14 个研究[7-14, 18-23]是前瞻性研究，3 个是回顾性研究[15-17]。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
结果见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 阈值效应检测
由于间皮素检测卵巢癌临界值的不同，可导致阈值效应，因此，首先检验该诊断实验是否存在阈值效应。间皮素检测卵巢癌的 Spearman 相关系数=0.169，P=0.516，提示间皮素检测卵巢癌不存在阈值效应。
2.4.2 诊断价值
共纳入 17 个研究[7-23]。异质性检验结果显示所有结局指标 I2 均>50%，故采用随机效应模型进行合并分析。Meta 分析结果显示，间皮素诊断卵巢癌合并 Sen合并、Spe合并、DOR 分别为 0.63[95%（0.60，0.67）]、0.92[95%（0.90，0.93）]、26.62[95%（14.96，47.38）]，AUC 和Q 指数分别为 0.915 1、0.847 8。见图 2～5。
图2
间皮素诊断卵巢癌的合并敏感度的 Meta 分析
图3
间皮素诊断卵巢癌合并特异度的 Meta 分析
图4
间皮素诊断卵巢癌合并诊断优势比的 Meta 分析
图5
间皮素诊断卵巢癌的 SROC 曲线
2.4.3 发表偏倚
Egger's 检验结果 P<0.01，提示本研究结果可能存在发表偏倚。
3 讨论
间皮素的前体是一种在羧基端脱羧或被磷脂酰肌醇取代的具有疏水序列的多肽，通过糖化磷脂酰肌醇与胞膜相连。通常在卵巢癌、恶性间皮瘤、胰腺癌等肿瘤组织中高表达。有研究发现，间皮素和 CA 125 联合对于卵巢癌的早期诊断敏感度较高[11]。另有研究表明间皮素增多可以增强多种恶性肿瘤细胞的增殖、黏附能力[8, 24]，且能促使卵巢癌向腹膜转移[25]，但其确切机制还不为人所知[26]。
本研究共纳入了 17 个研究，其中包括 3 个回顾性研究和 14 个前瞻性研究，纳入研究整体质量较高。Meta 分析结果显示，间皮素诊断卵巢癌的 Sen合并 为 63%，Spe合并 为 92%，说明间皮素诊断卵巢癌误诊率较低，但漏诊率偏高。当 AUC 为 0.5 以下时，表示无诊断价值；0.5～0.7 时表示诊断价值较低；0.7～0.9 时表示诊断价值较高；0.9 以上时，诊断准确性最高[27]。本研究结果显示间皮素 AUC 达 0.915 1，说明诊断的准确性较高。Q 指数为最接近 SROC 曲线左上角的点的对应值，此时敏感度和特异度相等，Q 指数越大，表示诊断性试验的准确性越大。本研究的 Q 指数为 0.847 8，结合 AUC，说明间皮素诊断卵巢癌具有较好的诊断价值。但鉴于间皮素诊断敏感度较低，故临床在诊断卵巢癌时，仍最好结合其它标志物（如 CA125、HE4）进行联合检测。
本研究的局限性：① 纳入研究的研究设计不尽相同，可能对结果有一定影响。② 纳入研究的临界值不同，虽然 Spearman 相关系数提示并不存在阈值效应，但不同的临界值仍有可能影响间皮素诊断的敏感性和特异性。③ 本研究只纳入中、英文文献，可能存在语言偏倚。
总之，间皮素对卵巢癌的诊断具有高特异度和低敏感度，可作为卵巢癌诊断和鉴别诊断的一项参考指标，但其不能单独作为生物标志物用于卵巢癌检测，应与其它标志物进行联合检测。受纳入研究数量和质量的限制，今后需要大量高质量研究来进一步探讨其联合诊断的应用价值。
卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，尽管目前卵巢癌的新治疗方法取得了很大进步，其5年存活率得到了提高，但卵巢癌死亡率仍居女性生殖系统肿瘤首位[1]，严重威胁女性身心健康。据统计，2013 年美国约有 22 240 名妇女被诊断为浸润性上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC），约 14 000 名 EOC 患者死亡[2]。上皮源性肿瘤是卵巢癌最常见的类型，约占乳腺癌的 90%，其死亡率在妇科恶性肿瘤也最高[3]。目前大量研究在寻找卵巢癌的早期诊断方法，而血液制品检测因其成本低、非侵入性的特点，可能会成为人群筛查卵巢癌的适宜方法。间皮素（mesothelin，MSLN）是一种分子量为 40 kDa 的细胞表面糖蛋白[4]，在多种肿瘤组织中高表达，但也可表达于正常胸膜、心包和腹膜的间皮细胞中，因而不是肿瘤特异性蛋白。目前有报道，间皮素阳性肿瘤的部分患者，血清中可检测到少量间皮素，故检测血清间皮素水平可能有助于这些患者的诊断。据报道，40%～67% 的卵巢癌患者血清中间皮素水平升高，且间皮素过度表达的卵巢癌患者往往临床疗效不佳[5]。目前对于间皮素是否可作为生物标志物来检测卵巢癌的结论尚不清楚，因此本研究收集目前已发表的间皮素与金标准（细胞学或病理学诊断）比较诊断卵巢癌的诊断性试验，系统评价间皮素在卵巢癌诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
国内外公开发表的间皮素诊断卵巢癌的诊断性试验。
1.1.2 研究对象
卵巢癌（交界性或卵巢肿瘤）、卵巢良性病变或正常健康人群；
1.1.3 诊断方法
待评价试验为间皮素诊断卵巢癌的诊断性试验，以细胞学或病理学诊断结果为金标准。
1.1.4 结局指标
敏感度（sensitivity，Sen）、特异度（specificity，Spe）、诊断比值比（diagnositic odds ratio，DOR）、汇总受试者工作特征曲线（SROC）下面积（area under curve，AUC）和 Q 指数。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 重复发表或资料雷同的研究取资料最详细者；③ 质量较差、不能获取全文、无法提取完整的四格表数据（真阳性值、假阳性值、假阴性值、真阴性值）的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 WanFang Data 数据库，搜集间皮素诊断卵巢癌的诊断性试验，检索时限均从建库至 2016 年 10 月，并同时追溯所获得文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式进行。中文检索词包括：卵巢癌、卵巢恶性肿瘤、间皮素；英文检索词包括：ovarian tumor、ovarian cancer、ovarian malignancy、ovarian neoplasms、mesothelin。以 PubMed 为例，其检索策略见框 1。
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇分歧，则与第三方共同讨论解决。按事先设计好的表格进行数据提取，必要时与文章原作者联系获得更详细资料。提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份、国家等；② 研究对象的基本特征，包括样本量、年龄等；③ 诊断试验的主要参数（真阳性、假阳性、真阴性、假阴性）等数据。采用 QUADAS（quality assessment for diagnostic accuracy studies）工具[6]评价纳入研究的偏倚风险。
1.4 统计分析
采用 Meta-Disc1.4、RevMan 5.2 和 Stata 12.0 软件进行统计分析。首先采用 Spearman 相关分析检查是否存在阈值效应。当纳入研究间不存在阈值效应时，采用卡方检验分是否存在统计学异质性，并结合 I2 值定量判断异质性的大小，若 I2≤50% 则采用固定效应模型进行合并分析；反之，采用随机效应模型。当存在明显异质性时，仅进行定性描述。采用 Egger's 检验分析有无发表偏倚。检验水准均为 α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得 288 篇文献，根据纳入与排除标准，经逐层筛选后，最终纳入 17 个研究[7-23]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=76）、Web of Science（n=57）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=52）、WanFang Data（n=48）、CBM（n=47）
2.2 纳入研究的基本特征
共纳入了 17 个研究[7-23]，包括 2 052 例患者。其中 14 个研究[7-14, 18-23]是前瞻性研究，3 个是回顾性研究[15-17]。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
结果见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 阈值效应检测
由于间皮素检测卵巢癌临界值的不同，可导致阈值效应，因此，首先检验该诊断实验是否存在阈值效应。间皮素检测卵巢癌的 Spearman 相关系数=0.169，P=0.516，提示间皮素检测卵巢癌不存在阈值效应。
2.4.2 诊断价值
共纳入 17 个研究[7-23]。异质性检验结果显示所有结局指标 I2 均>50%，故采用随机效应模型进行合并分析。Meta 分析结果显示，间皮素诊断卵巢癌合并 Sen合并、Spe合并、DOR 分别为 0.63[95%（0.60，0.67）]、0.92[95%（0.90，0.93）]、26.62[95%（14.96，47.38）]，AUC 和Q 指数分别为 0.915 1、0.847 8。见图 2～5。
图2
间皮素诊断卵巢癌的合并敏感度的 Meta 分析
图3
间皮素诊断卵巢癌合并特异度的 Meta 分析
图4
间皮素诊断卵巢癌合并诊断优势比的 Meta 分析
图5
间皮素诊断卵巢癌的 SROC 曲线
2.4.3 发表偏倚
Egger's 检验结果 P<0.01，提示本研究结果可能存在发表偏倚。
3 讨论
间皮素的前体是一种在羧基端脱羧或被磷脂酰肌醇取代的具有疏水序列的多肽，通过糖化磷脂酰肌醇与胞膜相连。通常在卵巢癌、恶性间皮瘤、胰腺癌等肿瘤组织中高表达。有研究发现，间皮素和 CA 125 联合对于卵巢癌的早期诊断敏感度较高[11]。另有研究表明间皮素增多可以增强多种恶性肿瘤细胞的增殖、黏附能力[8, 24]，且能促使卵巢癌向腹膜转移[25]，但其确切机制还不为人所知[26]。
本研究共纳入了 17 个研究，其中包括 3 个回顾性研究和 14 个前瞻性研究，纳入研究整体质量较高。Meta 分析结果显示，间皮素诊断卵巢癌的 Sen合并 为 63%，Spe合并 为 92%，说明间皮素诊断卵巢癌误诊率较低，但漏诊率偏高。当 AUC 为 0.5 以下时，表示无诊断价值；0.5～0.7 时表示诊断价值较低；0.7～0.9 时表示诊断价值较高；0.9 以上时，诊断准确性最高[27]。本研究结果显示间皮素 AUC 达 0.915 1，说明诊断的准确性较高。Q 指数为最接近 SROC 曲线左上角的点的对应值，此时敏感度和特异度相等，Q 指数越大，表示诊断性试验的准确性越大。本研究的 Q 指数为 0.847 8，结合 AUC，说明间皮素诊断卵巢癌具有较好的诊断价值。但鉴于间皮素诊断敏感度较低，故临床在诊断卵巢癌时，仍最好结合其它标志物（如 CA125、HE4）进行联合检测。
本研究的局限性：① 纳入研究的研究设计不尽相同，可能对结果有一定影响。② 纳入研究的临界值不同，虽然 Spearman 相关系数提示并不存在阈值效应，但不同的临界值仍有可能影响间皮素诊断的敏感性和特异性。③ 本研究只纳入中、英文文献，可能存在语言偏倚。
总之，间皮素对卵巢癌的诊断具有高特异度和低敏感度，可作为卵巢癌诊断和鉴别诊断的一项参考指标，但其不能单独作为生物标志物用于卵巢癌检测，应与其它标志物进行联合检测。受纳入研究数量和质量的限制，今后需要大量高质量研究来进一步探讨其联合诊断的应用价值。
